Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 609/2020

Miðvikudaginn 10. mars 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 23. nóvember 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. október 2020 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 14. október 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. október 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að læknisfræðileg meðferð og endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. nóvember 2020. Með bréfi, dags. 24. nóvember 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Þann 11. desember 2020 barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Af kæru má ráða að farið sé fram á að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um örorkulífeyri verði endurskoðuð.

Í kæru kemur fram að rök Tryggingastofnunar fyrir kærðri ákvörðun eigi ekki við og þá virðist sem stofnunin hafi ekki kynnt sér fyrirliggjandi gögn.

Í ákvörðun Tryggingastofnunar komi fram að samkvæmt gögnum væri ekki tímabært að taka afstöðu til örorku þar sem læknisfræðileg meðferð og endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Hvað varði þau rök Tryggingastofnunar um að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd hafi heimilislæknir kæranda, B, sent beiðni fyrir hann til Tryggingastofnunar. Kærandi hafi áður sótt um hjá VIRK endurhæfingu en þeirra mat hafi verið að veikindi hans væru ekki á þeirra sviði og því hafi umsókn verið hafnað. Samkvæmt B séu ekki fyrirliggjandi endurhæfingarúrræði fyrir kæranda og hafi Tryggingastofnun haft upplýsingar um að endurhæfing hjá VIRK væri ekki í boði.

Hvað varði þau rök Tryggingastofnunar að læknisfræðileg meðferð hafi ekki verið fullreynd sé það að segja að kærandi sé hjá C taugalækni og meðferð hafi falist í ýmsum lyfjum og einnig botox sprautum á höfuðsvæði. Hingað til hafi meðferðir ekki virkað.

Kærandi glími við mjög erfitt krónískt mígreni. Í nokkur ár hafi ekki komið upp sá dagur þar sem hann þurfi ekki að glíma við þetta. Kærandi hafi ekki haft getu til að stunda vinnu vegna veikinda. Seinasta sumar hafi kærandi fengið sumarvinnu hjá X en þrátt fyrir mikla tillitssemi hjá yfirmönnum hafi hann eftir stuttan tíma þurft að hætta vegna veikindanna. Haustið X hafi kærandi byrjað í háskólanámi í [...], fyrst í um hálfu námi sem hafi ekki gengið upp vegna veikindanna. Í dag sé kærandi að reyna að taka eitt fag á önn, sem sé samt mjög erfitt því að hann sé alla daga með mígreni. Kærandi hafi hvorki launatekjur né eigi hann rétt á námslánum.

Svör Tryggingastofnunar hafi ekki verið rökstudd. Hvorki hafi komið fram í svari stofnunarinnar hvaða endurhæfing það væri sem hafi ekki verið fullreynd né heldur hvað sé átt við með að læknisfræðileg meðferð hafi ekki verið fullreynd eða hvaða læknisfræðilegu meðferð eigi eftir að fullreyna.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kærð sé ákvörðun um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi. Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri hjá Tryggingastofnun með umsókn, dags. 14. október 2020. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 22. október 2020, hafi kæranda verið tilkynnt að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku hans þar sem endurhæfing væri ekki fullreynd, sbr. 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Beiðni um örorkumat hafi því verið synjað en kæranda hafi hins vegar verið bent á reglur um endurhæfingarlífeyri og hann hvattur til að hafa samband við heimilislækni sinn til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem í boði séu.

Til grundvallar ákvörðun Tryggingastofnunar hafi legið fyrir spurningalisti, dags. 2. október 2020, læknisvottorð, dags. 18. ágúst 2020, og umsókn, dags. 14. október 2020.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorðum B, dags. 19. ágúst og 17. nóvember 2020, og svörum kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 2. október 2020.

Beiðni um þjónustu hafi verið send VIRK þann 15. október 2019. Í kæru til úrskurðarnefndar segi að VIRK hafi hafnað þeirri beiðni þar sem veikindi kæranda væru ekki á þeirra sviði. Í framangreindu læknisvottorði, dags. 17. nóvember 2020, komi einnig fram að þessari beiðni hafi verið hafnað. Í athugasemdum læknis komi hins vegar fram ósk um að Tryggingastofnun endurskoði synjun á umsókn um örorkulífeyri frá 22. október 2020 eða kanni rétt kæranda til að fara á endurhæfingarlífeyri.

Eins og áður segi hafi umsókn kæranda um örorkulífeyri verið synjað með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 22. október 2020. Í bréfinu hafi verið vísað til 18. gr. laga um almannatryggingar þar sem segi að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi. Samkvæmt meðfylgjandi gögnum sé ekki tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem læknisfræðileg meðferð og endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Vísað hafi verið til upplýsinga í læknisvottorði um að slæmt mígreni hái honum fyrst og fremst. Hann sé einnig meðhöndlaður við kvíða og ADHD og verið sé að leita leiða til að bæta líðan hans með tilliti til þess heilsufarsvanda sem helst hái honum. Starfsgeta gæti aukist með tímanum og betri meðferð.

Að mati Tryggingastofnunar sé ekki útséð um að finna megi með aðstoð fagaðila viðeigandi úrræði að teknu tilliti heilsufars og ungs aldurs kæranda sem stuðlað geti að starfshæfni hans. Á grundvelli 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys.

Það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna og aðra fagaðila hverju sinni að koma þeim einstaklingum sem ekki séu settir í örorkumat samkvæmt ákvörðun Tryggingastofnunar í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og vísa þess í stað á viðeigandi úrræði innan ramma reglna um endurhæfingarlífeyri hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. október 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í málinu liggur fyrir læknisvottorð B, dags. 19. ágúst 2020. Í vottorðinu eru tilgreindar eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„[Mixed anxiety and depressive disorder

Disturbance of activity and attention

Migraine with aura [classical migraine]]“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Kvíði og félagsfærni sem hefur þróast líklega vegna hans migrenis. Þurft í gegnum tíðina að draga sig úr samskiptum við félaga og ekki getað tekið þátt í félagslífi , íþróttum eða [námi] o.sv.frv. Einangrast mikið heima vegna þessa. Núna eftir að X lauk verið í hægferð í Háskóla og býr hjá X.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir:

„A er með krónískt migreni , suma mánuði allt að 20 daga með einkenni. Stundum meira augneinkenni , sér þá mjög illa og getur ekki gert neitt að viti, ekki lesið eða verið á ferðinni, en svo fær hann höfuðverki stundum með uppköstum en það gerist oftast ekki nema x2-3 í mánuði.

Fær sem sagt mjög tíð migrenisköst , komst loks til taugasérfræðings í byrjun árs 2019 sem hefur verið að sinna honum og núna að gefa mótefnasprautur, fyrirbyggjandi ,ofl. hafði mikil og góð áhrif fyrstu 2 mán en minnkað eitthvað eftir það. Sprautar sig sjálfur með Aimvieg á 3 vi fresti. Auk þess reynt mörg önnur lyf gegn migreni.

Tekjulítill , er í [...] í X en tekur einhverja hægferð , núna bara í 2 áföngum.Verið í kvíðavandamálum alla tíð og greindur með ADHD , Verið á Ritalin . Einnig á Sertral. Verið greindur hjá sálfræðingi með athyglisbrest fyrir nokkrum árum, sem unglingur. Öðlaðist betra líf við að fara á Ritalin. Var hjá D  sem gerði sálfræðipróf sem bentu sterkt til athyglisbrests. Einnig var hann hjá E barnalækni/sérfr í taugasjúkdómum barna sem setti hann fyrst á Ritalin . Gengur mun betur á Ritalini .

Almenn sómatísk skoðun er eðlileg. Er samt dálítið óöruggur og kvíðinn í framkomu og X hefur meira orð fyrir hann.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær að hluta frá 18. febrúar 2015 og óvinnufær að fullu frá 1. janúar 2019 en að búast megi við að færni aukist með tímanum. Í frekara áliti læknis á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Óvíst hvernig framtíðin þróast en vonandi koma hlé í migrenið sem er hann aðal vandamál. Er í hægferð í háskóla.“

Í athugasemdum segir í vottorðinu:

„Verið að fá sprautumeðferð með Aimovig 70 mg á 3 vikna fresti. Því stjórnar hans taugasérfræðingur , C Tekur Sertral 100 mg á dag . Hittir Neurolog og heimilislækni annað slagið. 2 áfangar á námsönn í háskóla , [...]. Þarf enn að vera á örorku , óska eftir mati til 3 ára hið minnsta. Gat ekki unnið neina sumarvinnu , migrenið með verra móti, og býr í [...].“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð B, dags. 17. nóvember 2020, sem er samhljóða vottorði hans frá 19. ágúst 2020 ef frá er talin viðbót í athugasemdum en þar segir:

„Ath . Virk hafnaði honum sem kandidat til endurhæfingar. Verið er þó að reyna lyfjameðferð gegn hans mígreni en illa gengur að halda migrenisköstunum frá og enginn atvinnurekandi getur treyst á hann til vinnu. Svo er hann bara að taka fáeina áfanga í háskóla sem reyndar getur talist einskonar endurhæfing.

Viljiði frekar að sótt verði um endurhæfingarlífeyri og þá að hann sé reglulega hjá taugalækni að reyna lyfjameðferðina og svo í hálskólaeiningum , sem er minna en á hálfum venjulegri ferð í gegnum hálskóla. Einnig reglulegt samband við heimilislækni. . Vinsamlega endurskoða úrskurðinn, eða breyta þessu I endurhæfingarlífeyri ef það má!!!!“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Í svörum kæranda varðandi líkamlega færni kemur fram að í tengslum við hans migreni geti hann átt erfitt með að eiga samræður. Einnig greinir kærandi frá því að heyrnin bagi hann ekki en vegna migrenis fái hann óþægindi eða skyntruflanir þegar hann upplifi hávaða. Hvað varðar andlega færni merkir kærandi við að hann glími ekki við geðræn vandamál en að hann taki lyf við kvíða

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing sé ekki fullreynd. Í bréfinu er kærandi hvattur til að hafa samband við heimilislækni sinn til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem í boði eru.

Fyrir liggur að kærandi býr við vandamál af líkamlegum og andlegum toga. Í læknisvottorði B, dags. 19. ágúst 2020, er greint frá krónísku mígreni kæranda sem hann fái suma mánuði í 20 daga með einkennum svo sem sjóntruflunum og uppköstum. B greinir frá því að kærandi hafi byrjað í meðhöndlun hjá taugasérfræðingi sem hafi haft góð áhrif fyrstu tvo mánuðina en hafi minnkað eftir það. Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála með hliðsjón af framangreindu og eðli veikinda kæranda að starfsendurhæfing sé ekki raunhæf í tilviki kæranda. Úrskurðarnefndin telur því rétt að Tryggingastofnun ríkisins meti örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli að undangenginni læknisskoðun.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er felld úr gildi sú ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. október 2020, að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Málinu er vísað til Tryggingastofnunar á ný til mats á örorku kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er felld úr gildi. Málinu er vísað til Tryggingastofnunar ríkisins til mats á örorku.

Rakel Þorsteinsdóttir