Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 502/2022

Miðvikudaginn 7. desember 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 13. október 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 7. október 2022 á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 7. október 2022, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. október 2022, var samþykkt greiðsluþátttaka vegna tanna nr. 11, 12, 13, 14, 21, 22, 23, 24, 25, 31, 32, 33, 41, 42, 43 og 48 en synjað var um greiðsluþátttöku vegna tanna nr. 15, 16, 17, 34, 35, 36, 37, 45, 46 og 47 á þeirri forsendu að ekki yrði ráðið af gögnum málsins að tannvandi kæranda varðandi þær tennur væri alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss, sbr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. október 2022. Með bréfi, dags. 17. október 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Þann 20. október 2022 barst úrskurðarnefndinni bréf Sjúkratrygginga Íslands til kæranda, dags. 18. október 2022, þar sem skýring er gefin á gildistíma samþykktar Sjúkratrygginga Íslands og tekið fram að stofnunin muni framlengja gildistíma á samþykktri meðferð verði henni ekki að fullu lokið áður en gildistíminn rennur út. Úrskurðarnefndin óskaði eftir afstöðu kæranda til framangreinds bréfs Sjúkratrygginga Íslands með bréfi nefndarinndar, dags. 20. október 2022. Með bréfi kæranda, dagsettu sama dag, óskaði hún eftir að nefndin tæki kæru hennar til skoðunar og gerði athugasemdir við bréf Sjúkratrygginga Íslands. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, voru athugasemdir kæranda sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 26. október 2022, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. október 2022. Athugasemdir bárust með ódagsettu bréfi kæranda sem barst nefndinni þann 9. nóvember 2022 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. nóvember 2022. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar þess að afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hennar um greiðsluþátttöku í tannlækningum verði endurskoðuð, auk þess sem gildistími niðurgreiðslunnar verði lengdur.

Kærandi greinir frá því í kæru að í byrjun október hafi tannlæknir hennar, B B hjá C, sótt um niðurgreiðslu tannlæknakostnaðar vegna sjúkdóma. Þann 7. október 2022 hafi borist bréf frá tryggingayfirtannlækni þar sem hann hafi einungis samþykkt hluta umsóknarinnar en hafnað hluta þar sem ekki væri sannað að þær tennur sem hann hafni niðurgreiðslu fyrir hafi orðið fyrir skemmdum vegna sjúkdóms.

Kærandi vilji alfarið mótmæla þessu og svo að hún vitni í orð B tannlæknis þá sé þessi ákvörðun óskiljanleg.

Kærandi hafi glímt við þunglyndi og kvíða frá því að hún muni eftir sér en hafi fyrst fengið greiningu hjá geðlækni árið X. Sumarið X hafi síðan hafist glíma hennar við átröskun. Í mikilli vanlíðan hafi hún byrjað að framkalla uppköst og hafi barist við sjúkdóminn búlimíu allt til ársins X þegar hún hafi komist að í meðferð hjá átröskunarteymi Landspítala og hafi hún verið í góðum bata síðan. Gögn um þetta hafi verið send til tryggingayfirtannlæknis.

Samkvæmt því sem tannlæknir hennar segi megi ætla að á þeim árum sem kærandi hafi framkallað uppköst vegna sjúkdómsins búlimíu hafi eyðing tanna hennar verið 5-7 sinnum hraðari en í eðlilegu tilviki. Þetta hafi gert það að verkum að bitið hafi lækkað töluvert og megi sjá eyðingu á öllum tönnum í munni kæranda en ekki bara þeim sem tryggingayfirtannlæknir hafi samþykkt niðurgreiðslu fyrir. Myndir sem sýni þetta hafi fylgt umsókninni til tryggingayfirtannlæknis.

Tanngnístran hafi einnig verið stór áhrifaþáttur í því hvernig komið sé fyrir tönnum kæranda. Árið X hafi kærandi búið í D og þá hafi verið ráðist í lagfæringar á þeim tönnum sem tryggingayfirlæknir hafi samþykkt niðurgreiðslu fyrir. Þær hafi verið síkkaðar og reynt að hækka bitið með því að bæta aftan á augntennur. Lagfæringin á neðri tönnum hafi enst í tvo mánuði. Kærandi sé nú komin í gegnum efnið á efri tönnum og inn í glerung og búin að brjóta úr fjórum þeirra, bitið hafi þar með lækkað aftur og bitskinnan sem hún sofi með og hafi átt að endast í tíu ár sé orðin götótt á þeim stöðum sem tanngnístranin sé mest.

Vegna þunglyndis og kvíða sé það kæranda lífsnauðsynlegt að taka inn lyf við hæfi. Hún hafi reynt nokkur lyf en lyfið Sertral hafi reynst henni best í að halda sér í góðu jafnvægi svo að hún geti tekið þátt í lífi og starfi en hún sé […]. Hún hafi nú verið á Sertral í um X ár. Eftir heimsókn til B tannlæknis vegna þessarar umsóknar hafi hún farið að skoða þau lyf sem hún sé á með tilliti til aukaverkana. Hún hafi komist að því að ein af algengum aukaverkunum Sertral sé tanngnístran, þ.e. kemur fyrir hjá á milli 1 og 10 af hverjum 100 sjúklingum. Kærandi hafi ekki gert sér grein fyrir þessu en muni í framhaldinu skoða með sínum lækni hvort það sé möguleiki að skipta um lyf.

Þá vilji kærandi einnig benda á að vegna sjúkdóma taki hún lyfin Noritren (vegna óhefðbundins mígrenis, greint af háls-, nef- og eyrnalækni) og Metoprolol (vegna hraðsláttar, greint af hjartalækni) og bæði þessi lyf séu með munnþurrk sem skráða aukaverkun.

Ástandið á öllum tönnum kæranda sé svo sannarlega afleiðing sjúkdóma; búlimíu, þunglyndis og kvíða, óhefðbundins mígrenis og hraðsláttar. Það sé því ósk kæranda að ákvörðun tryggingayfirtannlæknis verði endurskoðuð.

Kærandi óski einnig eftir því að gildistími niðurgreiðslunnar verði lengdur. Hún hafi fyrir því heimildir að yfirleitt fái fólk tólf mánuði til að vinna í svona málum en henni séu gefnir tveir og hálfur mánuður. Þetta sé alltof knappur tími og einnig óskiljanleg ákvörðun hjá tryggingayfirtannlækni.

Í bréfi kæranda, dags. 20. október 2022, segir að hún óski nú eftir endurskoðun á aðalhluta kærunnar, sem snúi að því að hún fái einungis niðurgreitt fyrir viðgerðir á hluta af tönnunum. Svo sannarlega megi rekja ástand allra tanna hennar til sjúkdóma og lyfja sem séu henni lífsnauðsynleg vegna þessara sjúkdóma.

Sjúkdómurinn búlimía lýsi sér í því að sjúklingurinn framkalli meðal annars uppköst og þannig hafi sjúkdómurinn lýst sér hjá henni. Ælan fari ekki bara um framtennurnar heldur um allan munn, munnurinn sé í raun baðaður í sýru. Þannig sé ekki hægt að rökstyðja það að einungis framtennurnar hafi orðið fyrir skaða af völdum sjúkdómsins. Ofan á þessa glerungseyðingu bætist svo gnístrið og munnþurrkurinn sem megi rekja til aukaverkana lyfja sem séu henni nauðsynleg vegna sjúkdóma. Séu skoðaðar myndir af henni fyrir þann tíma sem sjúkdómurinn búlimía geri vart við sig og hún svo greinist með fleiri sjúkdóma megi sjá að tennurnar hafi verið mjög fínar. Myndir til samanburðar fylgdu umsókninni frá tannlækninum.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er tekið fram að kærandi sé að glíma við þrjá mismunandi sjúkdóma sem saman hafi haft þær afleiðingar að tennur hennar séu meira eða minna ónothæfar. Búlimían sem hún hafi glímt við í tæplega tíu ár hafi valdið glerungseyðingu og tannátu. Síðan hafi bæst við munnþurrkur og gnístran sem rekja megi til lyfja sem hún taki lífsnauðsynlega vegna hraðsláttar hjarta annars vegar og þunglyndis og kvíða hins vegar. Bent er á að kærandi hafi verið greind af sérfræðingi í hjartalækningum og geðlækni. Kærandi skilji að búlimía ein og sér hafi mögulega ekki valdið öllum þeim vandamálum sem hún standi frammi fyrir í munni en þetta þrennt saman hafi gert það að verkum að:

1. Kærandi glími við glerungseyðingu og tannátu á flestum tönnum sem hafi gert þær einstaklega viðkvæmar fyrir gnístran og munnþurrki.

2. Jaxlar hafi eyðst þannig, vegna samspils tannátu og gnístran, að bitið sé orðið alltof lágt (samkvæmt B tannlækni) sem hafi aftur mikil áhrif á framtennur. Bakhliðar efri framtanna séu ónýtar því að þær nuddist við tennur í neðri gómi og sama hvernig reynt sé að bæta ofan á framtennur í neðri gómi þá brotni það strax í burtu.

3. Allar viðgerðir sem gerðar hafi verið vegna skemmda í jöxlum hafi brotnað vegna gnístranar og á endanum hafi kærandi þurft að láta draga þá úr. Nú síðast hafi verið gert við jaxl nr. 36 í júlí árið 2020 og tveimur árum seinna sé kærandi búin að brjóta þá viðgerð. Þeir jaxlar sem hafi verið fjarlægðir hafi allir verið fjarlægðir eftir árið 2003.

Samkvæmt því sem tannlæknir kæranda segi sé um að ræða mjög alvarlegar afleiðingar sjúkdóma sem mikilvægt sé að gera við heildrænt. Viðgerðir á einungis framtönnum sé eins og að pissa í skóinn sinn. Það þurfi að byrja á því að lyfta bitinu til að gnístranin hafi ekki þau áhrif að kærandi brjóti allt sem gert sé við. Það sé víst gert með því að hækka jaxlana, setja brýr þar sem þurfi og setja postulín á tennurnar. Þá fyrst hafi verið gert við afleiðingar sjúkdómanna í heild. Sé aðeins gert við framtennur verði kærandi í nákvæmlega sömu sporum og nú fyrr en seinna.

Loks greinir kærandi frá því að það hafi fyrst verið þegar hún hafi hitt B tannlækni sem hún hafi fengið fræðslu um munnþurrk og gnístran og hvernig hún geti brugðist við þeim til að bæta tannheilsu. Hefði kærandi fengið þessa fræðslu þegar hún hafi fyrst hafi verið sett á lyfin sem hún sé á hefði mjög líklega mátt koma í veg fyrir stóran hluta þessa vanda með tennur hennar. Hún telur það óyggjandi sýna fram á þessi vandi falli í heild undir lög nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í bréfi Sjúkratrygginga Íslands til kæranda, dags. 18. október 2022, segir að skýring sé á því að gildistími samþykktar stofnunarinnar á umsókn um þátttöku í kostnaði við nauðsynlega meðferð hjá tannlækni vegna glerungseyðingar nái aðeins til og með 31. desember 2022.

Á því sé sú skýring að þann 1. janúar 2023 taki gildi ný gjaldskrá vegna samnings um nauðsynlegar tannlækningar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Hefði gildistími samþykktar á umsókn kæranda verið látinn ná fram yfir áramótin og meðferðinni ekki verið lokið fyrir þann tíma hefði kærandi ekki fengið rétta endurgreiðslu vegna meðferðar sem fram hefði farið eftir áramótin. Það hafi því miður láðst að geta þess í svarbréfinu að verði meðferðinni ekki að fullu lokið fyrir áramótin þá muni Sjúkratryggingar Íslands framlengja gildistíma á samþykktri meðferð samkvæmt nýrri gjaldskrá, verði eftir því leitað.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 7. október 2022 hafi stofnunin móttekið umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við gerð króna og brúa á flestar tennur, auk úrdráttar tanna 36 og 48. Umsóknin hafi verið afgreidd sama dag.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar séu heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga, þar með talið tannréttinga, í reglugerð nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar, með síðari breytingum. Í III. kafla reglugerðarinnar séu ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla eða sjúkdóma svo sem rangstæðra tanna sem valdið hafa eða séu líklegar til að valda alvarlegum skaða.

Kærandi tilheyri ekki þeim hópum sem tilgreindir séu í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna. Til álita sé þá hvort kærandi eigi rétt samkvæmt 2. málsl. greinarinnar. Þar eð ákvæði 2. málsl. sé undantekning frá þeirri meginreglu að aðeins börn og lífeyrisþegar eigi rétt á kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga, beri að túlka það þröngt.

Í umsókn segi:

„Sótt er um postulínskrónur á tennur #14,13,12,11,21,22,23,24,25,34,33,32,31, 41,42,43,44. Brú á tennur 15-17,35-37,45-47. Vegna glerungseyðingar, sjá meðfylgjandi læknabréf. EXA þarf tönn #36, EXA þarf tönn #48 vegna sistu og hún kemst ekki upp.“

Með umsókninni hafi fylgt yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda og kjálkum, ljósmyndir af tönnum og læknabréf.

Við afgreiðslu málsins hafi verið lagt mat á tannvanda kæranda og líklega orsök hans, byggt á innsendum gögnum. Talið hafi verið að vandi kæranda vegna tanna nr. 11, 12, 13, 14, 21, 22, 23, 24, 25, 31, 32, 33, 41, 42, og 43 væri alvarlegur og afleiðing bakflæðis sýru upp í munn vegna sjúkdóms. Samþykkt hafi verið þátttaka í kostnaði við gerð steyptra króna, gjnr. 614, og tannsmíðakostnaði, gjnr. 614T, vegna þeirra. Að auki hafi verið samþykkt þátttaka í kostnaði við úrdrátt tannar 48 vegna rangstöðu hennar og ígerðar í kjálka umhverfis tönnina.

Hins vegar hafi verið synjað um þátttöku í kostnaði við úrdrátt tannar 36, gjnr. 501, og gerð steyptra króna og brúa á tennur nr. 15, 16, 17, 34, 35, 36, 37, 45, 46 og 47. Vandi kæranda vegna þessara tanna teljist ekki vera sannanlega afleiðing sjúkdómsins (tap tannar 46 og illa skemmd tönn 36 sem ætlunin sé að fjarlægja) eða alvarlegur í skilningi 20. gr. sjúkratryggingalaganna, eins og fram hafi komið í svarbréfi Sjúkratrygginga Íslands við umsókn:

„Samkvæmt 20. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 er Sjúkratryggingum Íslands aðeins heimilt að taka þátt í kostnaði þínum við tannlækningar ef tannvandi þinn er alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss. Af gögnum málsins verður ekki ráðið að svo sé varðandi þær tennur sem synjað er um þátttöku.“

Bakflæði sýru valdi því að glerungur tanna og tannbein leysist upp. Þær hliðar tanna, sem sýran nái að leika um, þynnist því. Þetta megi meðal annars sjá á framtönnum efri góms á ljósmyndum af tönnum kæranda. Það sé hins vegar ákaflega mikill vafi talinn vera á því í fræðunum að bakflæði valdi tannátu eða tanntapi. 

Ekki komi fram í gögnum málsins hvenær eða hvers vegna tennur 16 og 46 hafi verið fjarlægðar. Umsókn varðandi brýr til að bæta tap þeirra hafi því verið synjað. Það sama eigi við um tönn 36, þ.e. að afar ólíklegt væri að hún hafi skemmst vegna afleiðinga sjúkdóms kæranda og hafi því verið synjað um þátttöku í kostnaði við úrdrátt hennar og gerð brúar til að bæta tapið.  Eins og sjá megi á ljósmyndum 3 og 4 sé glerungseyðing, sem kunni að stafa af bakflæði sýru, lítil sem engin á öðrum tönnum sem synjað hafi verið um þátttöku í kostnaði við meðferð. Vandi kæranda hafi því ekki verið talinn alvarlegur í skilningi 20. greinar laga nr. 112/2008. 

Aðrar heimildir hafi ekki verið fyrir hendi og umsókn kæranda hafi því afgreidd á framangreindan hátt.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja þeim hluta umsóknar kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum sem varðar úrdrátt einnar tannar og gerð steyptra króna og brúa á tíu tennur.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Samkvæmt gögnum málsins tilheyrir kærandi ekki þeim hópum sem tilgreindir eru í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og kemur því til álita hvort hún kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 2. málsl. sömu málsgreinar.

Í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Í 11. gr. reglugerðarinnar eru tiltekin eftirfarandi tilvik þar sem greiðsluþátttaka er fyrir hendi vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla eða sjúkdóma:

„1.  Meðfæddrar vöntunar einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla, sbr. þó 14. gr.

2.    Vansköpunar fullorðinstanna framan við endajaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starf­rænna truflana tyggingarfæra.

3.    Rangstæðra tanna sem hafa valdið eða eru líklegar til að valda alvarlegum skaða.

4.    Alvarlegra einkenna frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

5.    Alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

6.    Alvarlegs niðurbrots á stoðvefjum tanna framan við endajaxla.

7.    Alvarlegra tannskemmda sem leiða af varanlegri alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrens-sjúkdóms eða lyfja. Mæling á magni og samsetningu munn­vatns skal fylgja umsókn.

8.    Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika.“ 

Við úrlausn þessa máls kemur til skoðunar hvort tilvik kæranda falli undir framangreinda 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst svo:

„Sótt er um postulínskrónur á tennur #14,13,12,11,21,22,23,24,25,34,33, 32,31,41,42,43,44. Brú á tennur 15-17,35-37,45-47. Vegna glerungseyðingar, sjá meðfylgjandi læknabréf. EXA þarf tönn #36, EXA þarf tönn #48 vegna sistu og hún kemst ekki upp.“

Í gögnum málsins er einnig að finna afrit af röntgenmynd af tönnum og kjálkum kæranda, auk ljósmynda af tönnum hennar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af þeim að vandi vegna tanna nr. 36, 15, 16, 17, 34, 35, 36, 37, 45, 46 og 47 falli undir einhvern af töluliðum 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Nefndin telur afar ólíklegt að tennur 16 og 46, sem hafi verið fjarlægðar, og tönn 36, sem ætlunin sé að fjarlægja, hafi skemmst vegna afleiðinga sjúkdóms kæranda. Að mati úrskurðarnefndarinnar liggja ekki nægjanlega gagnreyndar vísindalegar sönnur fyrir því að bakflæði geti valdið tannátu eða tanntapi. Bakflæði sýru veldur því hins vegar að glerungur tanna og tannbein leysast upp. Af gögnum málsins verður ráðið að glerungseyðing vegna bakflæði sýru sé lítil sem engin á tönnum nr. 15, 17, 34, 35, 37, 45 og 47. Að virtum gögnum málsins, þar á meðal ljósmyndum af tönnum kæranda, telur úrskurðarnefnd velferðarmála að tannvandi kæranda vegna framangreindra tanna geti ekki talist alvarlegur samkvæmt 20. gr. laga nr. 112/2008.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku í kostnaði við úrdrátt tannar nr. 36 og gerð steyptra króna og brúa á tennur nr. 15, 16, 17, 34, 35, 36, 37, 45, 46 og 47. Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson