Úrskurður nr. 141/2003 - Tannlækningar

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með ódagsettri kæru til Úrskurðarnefndar almannatrygginga móttekinni 5. júní 2003 kærir A endurgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins á kostnaði vegna tannaðgerða.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir að með umsókn til Tryggingastofnunar ríkisins dags. 12. desember 2002 sótti kærandi um endurgreiðslu vegna tannaðgerða. Sjúkrasaga var:

„ Ég vísa til umsóknar sem samþykkt var 16.08.82.

Traumabrotin tönn 21, sem þurfti að rótfylla.

Nú er tönnin orðin óþolandi dökk og ljót í ásjónu A og þörf orðin að ráða bót á því.

Ráðgert að gera stifti og postulínskrónu yfir það.”

Tegund meðferðar:

„ a) stifti í tönn 21

b) postulínskróna þar yfir.”

Áætlaður kostnaður var kr. 88.000.- Tryggingastofnun samþykkti þann 16. desember 2002 80% endurgreiðslu af kr. 80.075.- skv. gjaldskrá nr. 42/1999. Verkið var síðan unnið í mars, apríl og maí 2003. Þegar reikningnum var framvísað hjá Trygginga­stofnun var endurgreiðsla miðuð við gjaldskrá nr. 898/2002 sem tók gildi 1. janúar 2003.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir:

„ Mér finnst þetta mál vera mikið óréttlæti. Þeir hljóta að þurfa að standa við eigin úrskurð sem gildir til 2004. Þetta munar 20.000 kr. fyrir mig eru það miklir peningar þar sem ég er með tæplega 55.000 kr. í bætur á mán frá þeim eftir bílslys. Mér finnst að þeir verði að standa við það sem þeir sögðu í desember og er samþykkt á blaði sem ég læt fylgja með.”

Úrskurðarnefndin óskaði með bréfi dags. 6. júní 2003 eftir greinargerð Trygginga­stofnunar. Greinargerðin er dags. 20. júní 2003. Þar segir:

„Tryggingastofnun ríkisins móttók 13. desember 2002 umsókn B tannlæknis um greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar í tannmeðferð fyrir A vegna steyptrar uppbyggingar og krónu á tönn # 21. Tryggingayfirtannlæknir samþykkti umsóknina 16. desember 2002. Verkið var síðan unnið í mars, apríl og maí 2003. Endurgreiðslan var þá í samræmi við gjaldskrá er tók gildi 1. janúar 2003 og gilti er verkið var unnið. Þá endurgreiðsluþátttöku kærir A til úrskurðarnefndarinnar. Þann 1. janúar 2003 tók gildi ný gjaldskrá nr. 898/2002 fyrir tannlækningar veittar sjúklingum sem tryggðir eru samkvæmt almannatryggingalögum sem sett er með stoð í 27., 37. og c-lið 33. gr., síðustu málsgrein 36. og 66. gr. almannatryggingalaga nr. 117/1993. Jafnframt féll úr gildi gjaldskrá 42/1999 með síðari breytingum.

Tryggingastofnun samþykkti umsókn kæranda þann 16. desember 2002 í samræmi við þær reglur sem þá giltu þannig að samþykkt var 80% greiðsluþátttaka skv. gjaldskrá 42/1999 af áætluðum kostnaði sem var kr. 80.075. Þann 1. janúar 2003 tók gildi ný ofangreind gjaldskrá nr. 898/2002. Reikningum til endurgreiðslu var framvísað hjá Tryggingastofnun í byrjun júní 2003 vegna verks sem var unnið í mars, apríl og maí 2003 og hafði því ný gjaldskrá tekið gildi frá samþykkt umsóknar og þar til verk var innt af hendi. Greiðsluþátttaka stofnunarinnar til kæranda var því í samræmi við nýja gjaldskrá. Greiðsluþátttaka stofnunarinnar miðast ávallt við gildandi reglur þegar verk var unnið og fékk kærandi því greiðslur til samræmis við það.

Það skal tekið fram að eðli máls samkvæmt breytast reglur um greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar mjög ört og til þess að gæta jafnræðis viðskiptavinanna er ofangreind regla nauðsynleg. Það má og getur ekki verið tilviljunum háð hvaða endurgreiðslur stofnunin innir af hendi í hvert sinn.”

Greinargerðin var send kæranda með bréfi dags. 23. júní 2003 og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða frekari gögnum. Slíkt hefur ekki borist.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Tryggingastofnun samþykkti þann 16. desember 2002 þátttöku í kostnaði kæranda við gerð stiftis í tönn 21 og postulínskrónu þar yfir. Samþykkt var án fyrirvara 80% af kr. 80.075.- samkvæmt gjaldskrá nr. 42/1999. Þegar verk var unnið hafði ný gjaldskrá með breyttum forsendum tekið gildi. Tryggingastofnun vildi leggja nýju gjaldskrána til grundvallar við endurgreiðslu kostnaðar.

Gera verður þá kröfu til stjórnvalda að ákvarðanir þeirra séu skýrar og ótvíræðar sbr. stjórnsýslulög nr. 37/1993 og þeim megi treysta þegar þær eru komnar til vitundar hlutaðeigandi. Rísi ágreiningur um ákvörðun verður að túlka vafa þeim í hag sem fær ívilnandi ákvörðun. Úrskurðarnefndin lítur svo á í máli þessu að um fullnaðarafgreiðslu málsins hafi verið að ræða af hálfu Tryggingastofnunar í desember 2002. Allar forsendur liggja ljósar fyrir og greiðsluþátttaka er samþykkt miðað við þágildandi reglur. Samkvæmt 2. mgr. 6. gr. reglugerðar nr. 815/2002 um þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við tannlækningar gildir samþykkt stofnunarinnar á umsókn um styrk vegna tannlækninga í eitt ár nema annað komi fram í ákvörðun stofnunarinnar um bótagreiðslu. Ekki verður séð að svo hafi verið í máli þessu. Tekin var ívilnandi stjórnvaldsákvörðun um kostnaðarþátttöku sem Tryggingastofnun er bundin af. Ekki er á það fallist að heimilt sé með íþyngjandi hætti að endurskoða ákvörðunina þó svo að reglur um kostnaðarþátttöku hafi breyst þegar aðgerð er framkvæmd.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Ákvörðun Tryggingstofnunar frá 16. desember 2002 skal gilda við endurgreiðslu tannlækniskostnaðar A vegna tannar 21.

F.h. Úrskurðarnefndar almannatrygginga

_______________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður