Úrskurður nr. 252/2003 - tannlækningar

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Ludvig Guðmundsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með kæru til Úrskurðarnefndar almannatrygginga dags. 15. september 2003 kærir A meðferð Trygginga­stofnunar ríkisins á umsókn um endurgreiðslu vegna tannaðgerða.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir að þann 3. júlí 2003 barst Tryggingastofnun ríkisins umsókn kæranda dags. 12. júní 2003 um þátttöku í kostnaði við úrdrátt sex tanna, bráðabirgða­króna á 8 tennur og tvær steyptar brýr, samtals þrettán liði. Umsókn var endursend óafgreidd sbr. bréf stofnunarinnar til kæranda dags. 10. júlí 2003. Ástæðan var tilgreind sú að Tryggingastofnun hefði hafnað samskonar umsókn 9. október 1996 og ekkert nýtt hefði komið fram sem hefði afgerandi áhrif á fyrri ákvörðun.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir:

„ Kærandi greindist með tannholdsbólgu (Juvenile Periodontis) í lok árs 1994. Tryggingastofnun tók þátt í meðferðinni sem fylgdi á eftir með tilvísun í reglur 56/1994.

Árið 1996 sótti kærandi um greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar v/tannsmíða enda ljóst að framtennur væru að detta úr. Þeirri umsókn var hafnað með tilvísun í sömu reglur og studdu samþykkt fyrri umsóknar. Rökstuðningur var sá að umsækjandi hefði verið orðinn 25 ára þegar sjúkdómurinn greindist.

Í nóvember síðastliðinn tók við ný reglugerð um endurgreiðslu tannlækna­kostnaðar en þar fellur undir kostnaður v/”Alvarlegt niðurbrot á stoðvefjum tanna einstaklinga 30 ára og yngri. Reglurnar sem vísað var í við synjun umsóknar frá 1996 miðuðu við 25 ára aldur.

Í ljósi breyttra reglna var lögð inn ný umsókn, en hún var endursend óafgreidd þrátt fyrir að ákvæðið sem synjunin byggði á væri fallið út/breytt. Rökin voru þau að afgreiðsla væri óheimil v/fyrri synjunar.

Eðlilegast er að skilja ákvæðið í reglugerðinni sem svo að miðað sé við aldurinn þegar niðurbrotið á sér stað frekar en aldurinn þegar sótt er um endurgreiðslu.

Í bréfi tryggingayfirtannlæknis dags. 10.07.03 er vísað í stjórnsýslulög nr. 37/1993 sem heimila ekki afgreiðslu mála sem áður hafa verið afgreidd með synjun nema fram komi nýjar upplýsingar eða gögn. Það að reglugerðin sem í gildi er þegar smíðin á sér stað sé breytt frá því fyrri umsókn var lögð inn hlýtur að teljast “nýjar upplýsingar eða gögn“.”

Úrskurðarnefndin óskaði með bréfi dags. 25. september 2003 eftir greinargerð Tryggingastofnunar. Greinargerðin er dags. 8. október 2003. Þar segir m.a.:

„Umsóknin var endursend óafgreidd þann 10. júlí 2003 með þeim skýringum að umsókn um sömu meðferð hefði verið synjað þann 9. október 1996 og að ekki hefðu komið fram neinar nýjar upplýsingar, sem ekki lágu fyrir við afgreiðslu þeirrar umsóknar, sem haft hefðu afgerandi áhrif á afgreiðsluna hefðu þær legið fyrir þá. Bent var á sínum tíma á kæruheimild til tryggingaráðs en sú kæruheimild var ekki nýtt. Þessa niðurstöðu kærir A nú

Kæra dags. 25. september 2003 barst úrskurðarnefnd almannatrygginga sama dag. Kærufrestur var þá liðinn. Litið er svo á að ákvörðun frá í október 1996 sé kærð enda er synjun á endurupptöku máls ekki kæranleg til úrskurðarnefndarinnar sbr. 7. gr. almannatryggingalaga nr. 117/1993 en þar kemur fram að kæranlegur sé ágreiningur um grundvöll, skilyrði eða upphæð bóta skv. almannatryggingalögum. Ekki er þar kveðið á um endurupptöku. Samkvæmt 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 ber að vísa kæru frá ef hún berst að liðnum kærufresti nema annað hvort verði talið afsakanlegt að kæran hafi ekki borist fyrr eða veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Ekki verður séð að nein rök mæli með því að í þessu máli verði vikið frá meginreglu 28. gr. stjórnsýslulaga um að kæru sem berst að liðnum kærufresti skuli vísað frá.”

Greinargerðin var send kæranda með bréfi dags. 9. október 2003 og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Með umsókn dags. 12. júní 2003 sótti kærandi, sem um árabil hefur þjáðst af tannholdsbólgu, um þátttöku í kostnaði við úrdrátt sex tanna, bráðabirgðakróna á 8 tennur og tvær steyptar brýr, samtals þrettán liði. Samkvæmt bréfi B dags. 14. ágúst 2003 segir að flestar tennur kæranda sem dæmdar voru hæpnar eða vonlausar voru s.l. sumar enn í munni kæranda en ljóst að komið væri að því að fjarlægja þær og bæta upp tannmissi með tanngervasmíði af einhverju tagi. Tryggingastofnun endursendi umsóknina óafgreidda þar sem stofnunin hefði synjað samhljóða umsókn 9. október 1996.

Í rökstuðningi fyrir kæru er vísað til nýrra reglna og þess að eðlilegast sé að miða við aldur þegar niðurbrot á stoðvefjum tanna á sér stað í stað þess að miða við aldur þegar sótt er um kostnaðarþátttöku. Kærandi hafi verið undir 30 ára aldri þegar niðurbrotið átti sér stað.

Þann 1. desember 2002 tók gildi reglugerð nr. 815/2002. Samkvæmt reglugerðinni er aldursviðmið 30 ár.

Í greinargerð Tryggingastofnunar segir að umsókn um sömu meðferð hafi verið synjað 9. október 1996 og engar nýjar upplýsingar hefðu komið fram sem hefðu haft afgerandi áhrif á þá afgreiðslu þannig að skilyrði til endurupptöku væru fyrir hendi. Getið hefði verið um kærufrest á sínum tíma og kærufrestur væri löngu liðinn.

Kærufrestur til úrskurðarnefndar er þrír mánuðir frá því að aðila máls var tilkynnt um ákvörðun sbr. 7. gr. a laga nr. 117/1993 um almannatryggingar ásamt síðari breytingum. Kærufrestur vegna synjunar árið 1996 er því löngu liðinn. Það er hinsvegar álit úrskurðarnefndar að líta beri á umsókn dags. 12. júní 2003 sem nýja umsókn sem taka ber til efnislegrar umfjöllunar enda langt um liðið frá fyrri umsókn. Málinu er því vísað á ný til Tryggingastofnunar til efnislegrar afgreiðslu á grundvelli nýrra reglna.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Máli A er vísað aftur til Tryggingastofnunar til efnislegrar meðferðar á grundvelli nýrra reglna.

___________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson

__________________________ _________________________

Ludvig Guðmundsson Þuríður Árnadóttir