Nr. 69/2019 - Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 69/2019

Miðvikudaginn 10. júlí 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 13. febrúar 2019, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 15. nóvember 2018 á umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 17. maí 2018, vegna tjóns sem hann telur að rekja megi til þess að hann hafi hætt í eftirliti hjá [...] á C sökum [...] og þurft að skipta um lækni. Í kjölfarið, með nýjum lækni, hafi lyfjaskammtur verið stækkaður og ekkert eftirlit verið til staðar sem leitt hafi til þess að kærandi hafi fengið [...] og orðið fárveikur.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 15. nóvember 2018, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. febrúar 2019. Með bréfi, dags. 14. febrúar 2019, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 8. mars 2019. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. mars 2019, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki sérstaka kröfu í málinu en líta verður svo á að með kærunni sé þess krafist að synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. nóvember 2018, um bætur úr sjúklingatryggingu verði felld úr gildi.

Í kæru er greint frá því að kærandi sé [...], hann hafi verið greindur X gamall með [...]. Þetta þýði að hann þurfi að [...]. Lyfin sem hann taki í dag heiti: [...]. Hann hafi áður verið á [...] en umsókn kæranda til Sjúkratrygginga Íslands snúi að ofskömmtun á [...]. 

Þá kemur fram að hann hafi verið í meðhöndlun á [...] C eða allt til X ára aldurs. Á [...] hafi hann farið reglulega í [...] á um það bil X mánaða fresti til að athuga hvort hann væri að fá réttan lyfjaskammt. Ef breyta hafi þurft lyfjaskammtinum þá hafi hann farið oftar í [...] þar sem hann hafi hvorki mátt fá of mikið né of lítið af lyfjunum. Kærandi hafi verið í góðu eftirliti á [...] C og allt hafi gengið vel. Þegar hann varð X ára hafi hann útskrifast af [...], eftirlit verið flutt yfir á [...] og nýr læknir, D, hafi tekið við honum. Fljótlega hafi hann hækkað lyfjaskammt kæranda umtalsvert, [...] og þar af leiðandi hafi engin markviss eftirfylgni verið til staðar sem leiddi til þess að X voru mjög erfiðir fyrir kæranda. Í dag sé kærandi ennþá að kljást við afleiðingar vegna hækkunar á lyfinu [...] og skorts á eftirfylgni. Ekki hafi enn þá náðst að stemma lyfin hans af eins og hafi verið gert með góðum árangri á [...] C allt til X ára aldurs. 

Þá er greint frá því í kæru að í göngudeildarnótu D, dags. X telji hann „ekki æskilegt að gefa mun meiri [...]“ en þá hafi kærandi verið að fá X mg af [...]. X síðar eða samkvæmt göngudeildarnótuC, dags. X, hafi D hins vegar hækkað lyfjaskammtinn af [...] úr X mg í X mg. Í kjölfarið hafi kærandi farið að fá [...] sem sé afleiðing ofskömmtunar á [...]. Í göngudeildarnótu C, dags. X, kvarti kærandi um [...]. E læknir hafi talað um klára vísbendingu um ofskömmtun [...] og minnkaði skammtinn því niður í X mg. Kærandi hafi hitt næst F samkvæmt göngudeildarnótu C, dags. X, sem hafi talið að kærandi hafi enn umtalsverð merki ofskömmtunar, [...]. F hafi því minnkað [...] niður í X mg. Samkvæmt göngudeildarnótu, dags. X, þá hafi kærandi aftur hitt E sem hafi sagt að ennþá væru merki um ofskömmtun. Hafi hann ákveðið að taka kæranda af [...] og setja hann á [...]. Ljóst sé að eftirfylgnin hafi mátt vera miklu betri. Kærandi hafi verið settur á X mg af [...] í X og þrátt fyrir að vera komin niður í X mg í X [og X seinna] hafi kærandi enn sýnt merki um ofskömmtun.

Þá segir að kærandi hafi verið til meðferðar hjá F sem hafi farið síðan [...] eftir að hann hafði hækkað skammtinn af [...]. Kærandi hafi verið óöruggur, þ.e. hvert hann ætti að leita til þess að fá niðurstöður rannsókna og yfir höfuð hvert hann ætti að leita varðandi skammtastærðir og svo framvegis. Augljóst sé að reglubundnum eftirlitstímum hafi fækkað umtalsvert eftir að kærandi fór [...] og yfir á [...]. E segi í greinargerð sinni, dags. X: ,,Erlendar leiðbeiningar hvetja heilbrigðiskerfi til þess að vera með sérstakar [...] til þess að auðvelda [...] fólki með [...] þetta tímabil breytinga.“ Kærandi telur að ekki hafi verið haldið nógu vel utan um flutninginn frá [...] yfir á [...]. E segir einnig í greinargerðinni að stærstur hluti G hefði í raun verið án [...] á þessum tíma og ekki mögulegt að veita þá þjónustu sem æskilegt var. Kærandi sé með [...] sjúkdóm sem þurfi að fylgjast vel með og þar af leiðandi hafi hann þurft að hafa gott teymi í kringum sig til þess að meðhöndla sjúkdóminn. Skortur á læknum sé því algjörlega óforsvaranlegt ástand.

Í niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands sé talað um að veikindi kæranda tímabilið X-X hafi ekki stafað af mistökum við lyfjafyrirmæli, heldur af því að kærandi hafi vanrækt að taka [...] reglulega. Það að kærandi hafi ekki tekið [...] sé ekki til umræðu, heldur sé það ofskömmtun á lyfinu [...].

[...] sem hafi komið vegna ofskömmtunar [...] muni ekki hverfa í framtíðinni, en hugsanlega muni þau dofna með tímanum. Kærandi sitji því uppi með [...] vegna ofskömmtunar [...]. Sé hér um ræða augljós mistök þar sem kærandi hafi þurft mikla eftirfylgni þegar breyta átti lyfjaskammti. Kærandi hafi því þurft að þola aukaverkanir vegna lyfs sem gefið hafi verið í óforsvaranlega stórum skömmtum. Kærandi eigi því rétt á bótum úr sjúklingatryggingu Sjúkratrygginga Íslands.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir meðal annars að í hinni kærðu ákvörðun stofnunarinnar komi fram:

„Ljóst er samkvæmt gögnum málsins að frá X fram til X eru umtalsverð samskipti [kæranda] eða [...] við sérfræðilækna, auk þess sem meðferðarlæknar ráðfærðu sig við hvern annan vegna lyfjameðferðarinnar. Það ber ekki vott um vanrækslu eða skort um eftirfylgni í þjónustu við [kæranda]. H hóf meðferð með [...], sem er algengt meðferðarform, [...].^[1] Lyfjaskammturinn var X mg á dag, sem telst algeng skammtastærð, þótt stundum henti stærri eða minni skammtar.

D læknir ákvað að auka [...] skammtinn í X mg þann X þar sem [...] voru í hærra lagi. Ekki verður fundið að þeirri ákvörðun, þótt þessi skammtur hafi síðar reynst of stór. Sjúkragögn C og nóta F læknis X bera með sér, að bráð veikindi [kæranda] X – X stöfuðu ekki af mistökum við lyfjafyrirmæli, heldur af því að hann hafði vanrækt að taka [...] reglulega.  Ekkert bendir til, að um [...] hafi verið að ræða.

Á næstu mánuðum kom í ljós, að lyfjaskammtur [kæranda] af [...] var of hár. Það er þekkt að [...] er sveiflukennd og að það geti tekið tíma að finna heppilegustu skammtana. Færir sérfræðingar í [...] ráðlögðu að skammturinn yrði minnkaður og síðan að hætt yrði við [...] og [...] ávísað í staðinn.

Með vísan í framangreint er ljóst að ekkert í gögnum málsins bendir til þess að meðferð hafi ekki verið háttað með fullnægjandi hætti og verður ekki fallist á að skortur hafi verið á eftirliti með [kæranda].

Með vísan til þessa eru skilyrði 1. – 4. tl. 2. gr. laganna ekki uppfyllt.“

Með bréfi lögmanns til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. desember 2018, hafi verið spurt hvort tilvikið félli undir X. tölul. X. gr., þ.e. að aukaverkanir ([...]) væru svo sjaldgæfar og miklar að kærandi ætti ekki að þola það bótalaust. Fyrirspurninni hafi verið svarað í tölvupósti, dags. X, þar sem fram hafi komið að samkvæmt 3. mgr. 3. gr. laga um sjúklingatryggingu greiðist bætur ekki samkvæmt lögunum ef rekja megi tjón til eiginleika lyfs sem notað sé við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

Í greinargerð Sjúkratrygginga segir að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í upphaflegri ákvörðun og með svari við fyrirspurn lögmanns þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram hafi komið í fyrirliggjandi ákvörðun frá 15. nóvember 2018. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun á bótum á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna tjóns sem kærandi telur að rekja megi til ofskömmtunar á [...] og skorts á eftirfylgni í framhaldinu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar, sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs, eru þannig ekki bótaskyldar, en aftur á móti getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi telur að tjón hans hafi komið til í kjölfar þess að hann útskrifaðist af [...] C og eftirlit var flutt yfir á [...] og nýr læknir hafi tekið við honum. Læknirinn hafi hækkað skammt [...] og síðan [...]. Af þeim sökum sé kærandi að kljást við afleiðingar þessarar hækkunar á lyfjaskammti og skorts á eftirfylgni í kjölfarið.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Í niðurstöðu álits E [læknis], dags. X, vegna kvörtunar kæranda til I segir eftirfarandi:

„Það er auðvelt að vera vitur eftirá. Það er mitt mat að hér séu margir samverkandi þættir sem hafa saman leitt til tímabundinnar ofskömmtunar [...] með tilheyrandi aukverkunum. Ég tel það sem hér gerðist megi ekki rekja til eins ákveðins einangraðs orsakaþáttar eða vanrækslu. Hvorki af hálfu J né heilbrigðisstarfsfólks. Sem betur fer er líklegast að þessi óheppilegu sýnilegu áhrif dvíni verulega með tímanum og sem dæmi er líklegt að [...].

Ég dreg þannig í efa að það hefði verið hægt að afstýra þessari atburðarrás við þær aðstæður sem þarna ríktu. Stærstur hluti G var í raun án [...] á þessum tíma og ekki mögulegt að veita þá þjónustu sem æskilegust væri. Staðan er reyndar enn þannig að erfitt er að halda uppi þjónustu.“

Í umsögn K, sérfræðings í [...], dags. X, sem rituð var vegna sömu kvörtunar, fjallar hún meðal annars í áliti sínu um eftirlit með kæranda eftir að ákveðið var að hækka hjá honum skammt [...] í X mg:

„Ef miðað er við eftirlit á X mánaða fresti hefði næsta heimsókn átt að vera X en í X leitar [kærandi] á slysadeild með alvarlegan [...] sem bendir ekki til ofskömmtunar. Jafnframt kemur fram í nótum að hann hafi ekki tekið lyfin reglulega („viðurkennir að hann hafi tekið [...], mjög stopult“). Þarna er því ekki tilefni til að minnka fasta skammta af [...] úr X mg.“

Í samantekt umsagnarinnar segir síðan:

„Sjúklingur fær þekktan fylgikvilla af [...] sem er afar hvimleiður og erfitt er að lagfæra. Við yfirferð á gögnum er þó erfitt að sjá hvernig koma hefði mátt í veg fyrir þetta. [...] virðast hafa þróast á mjög skömmum tíma, aðeins X mánuðum (X - X) án þess að notaðir væru óeðlilega stórir lyfjaskammtar (miðað við leiðbeiningar almennt).“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að sú ákvörðun að hækka tímabundið skammt [...] í X mg í X hafi verið í samræmi við einkenni kæranda og þróun þeirra sem og niðurstöður þeirra rannsókna sem gerðar höfðu verið hjá kæranda og fyrir lágu á þeim tíma. Af fyrirliggjandi gögnum fær nefndin ráðið að eftirlit með þeirri meðferð hafi síðan um skeið verið ófullnægjandi að því leyti að kærandi komst ekki tímanlega að hjá [lækni]. Hins vegar liggur fyrir það álit sérfræðings í [...] að þéttara eftirlit hefði ekki leitt til þess að skammtar lyfsins hefðu verið lækkaðir fyrr sem hefði hugsanlega getað dregið úr eða jafnvel komið í veg fyrir aukaverkanir af lyfinu. Þótt meðferð hafi að þessu leyti ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið miðað við aðstæður og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði er það ekki orsökin fyrir því tjóni sem kærandi hefur orðið fyrir. Bótaskylda verður því ekki byggð á 1. tölulið 2. gr. laganna. Tjón kæranda hefur hlotist af vel þekktum aukaverkunum langtímameðferðar með [...]. Eins og fram kemur í 3. mgr. 3. gr. laganna greiðast bætur ekki ef tjón má rekja til eiginleika lyfs sem notað er við rannsóknir eða sjúkdómsmeðferð. Að öllu því virtu, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. nóvember 2018, þar sem kæranda var synjað um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótum til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson