Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 37/2024

Miðvikudaginn 15. maí 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 22. desember 2023, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. desember 2023, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi X. Tilkynning um slys barst Sjúkratryggingum Íslands þann 3. september 2020 sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 7. september 2020, mat stofnunin varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 8%. Kærandi óskaði endurupptöku málsins með framlagningu örorkumatsgerðar C læknis, dags. 17. mars 2022. Með endurákvörðun, dags. 13. desember 2023, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku 8%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. janúar 2024. Með bréfi, dags. 24. janúar 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 6. febrúar 2024, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. febrúar 2024. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku verði endurskoðuð og að tekið verði mið af matsgerð C læknis og lagt til grundvallar að varanleg læknisfræðileg örorka sé 10%.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir vinnuslysi þann X í starfi sínu hjá D. Slysið hafi orðið með þeim hætti að hann hafi verið að ganga frá sápubrúsa eftir þrif. Brúsinn hafi skollið ofan í kassa við frágang með þeim afleiðingum að það hafi skvest upp úr brúsanum þar sem tappinn hafi verið lausskrúfaður. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands með tilkynningu sem send hafi verið 24. ágúst 2020. Með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 10. maí 2022, hafi verið tilkynnt sú ákvörðun stofnunarinnar að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða í tilviki kæranda, þar sem örorka hans vegna slyssins hafi verið metin minni en 10%, eða 8%. Meðfylgjandi hafi verið matsniðurstaða E, tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Þann 12. maí 2022 hafi kærandi óskað eftir endurupptöku þeirrar ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands með tilliti til matsgerðar C læknis þar sem matsniðurstaða þeirrar matsgerðar hafi verið 10%. Með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 13. desember 2023, hafi borist endurákvörðun þar sem örorka kæranda hafi áfram talist vera hæfilega metin 8%.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji afleiðingar slyssins hafa verið of lágt metnar af tryggingalækni stofnunarinnar. Máli sínu til stuðnings leggi hann áherslu á eftirfarandi atriði.

Í matsgerð C hafi verið vísað til kafla I.B. í miskatöflum örorkunefndar og heildarmiski metinn 10%. Í matsgerð C séu varanlegar heilsufarslegar afleiðingar slyssins taldar vera talsverð sjónskerðing á vinstra auga auk þurrks, verkja í auganu og útlitslýtis. Bæði skoðun á matsfundi sem og gögn málsins sýni fram á að í mati C sé litið til allra þeirra áverka og einkenna sem kærandi hafi hlotið í umræddu slysi og þeir réttilega heimfærðir undir miskatöflur örorkunefndar.

Í matsgerð Sjúkratrygginga Íslands sé einungis litið til töflu í kafla I.B. í miskatöflum örorkunefndar og sjón miðuð við 6/24 á öðru auga, full sjón á hinu auganu. Þá sé ekki tekið nægilegt tillit til þeirra viðbótareinkenna sem kærandi hafi hlotið í umræddu slysi líkt og C geri í matsniðurstöðu sinni. Kærandi byggi á því að eðlilegast hefði verið að leggja mat á öll þau atriði sem metin hafi verið í matsgerð C.

Í matsgerð C sé að finna mikið nákvæmari læknisskoðun þar sem greint sé frá því að kærandi sjái mjög lítið með vinstra auganu og sjái almennt illa yfir til vinstri. Þá kveði hann þetta há honum mest við að […], en einnig við að horfa á sjónvarp eða keyra í dimmu. Kærandi kveðst stundum fá stingandi verki í vinstra augað sem geti staðið yfir í nokkrar klukkustundir. Einnig upplifi hann útlitslegar breytingar á vinstra auganu sem talsvert lýti og kveði augað yfirleitt mjög þurrt.

Með vísan til ofangreinds telji kærandi óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu örorkumats tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Frekar skuli taka mið af matsgerð C læknis við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda, þ.e. 10%.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 3. september 2020 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tilkynning um slys sem kærandi hafi orðið fyrir þann X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 7. september 2020, að um bótaskylt slys væri að ræða.

Með ákvörðun, dags. 28. apríl 2022, hafi læknisfræðileg örorka kæranda verið ákveðin 8%. Ákvörðunin hafi verið byggð á tillögu að örorkumati frá E lækni sem Sjúkratryggingar Íslands hafi beðið hann fyrir. Tillagan hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Að mati stofnunarinnar hafi það verið niðurstaða stofnunarinnar að í tillögunni hafi forsendum örorkumats verið rétt lýst og að rétt hafi verið metið með vísan til miskataflna örorkunefndar. Þann 12. maí 2022 hafi verið lögð fram matsgerð C læknis af hálfu kæranda og óskað eftir endurupptöku á mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku. Þann 13. desember 2023 hafi verið ákvarðað að nýju í málinu. Sú ákvörðun sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu E læknis. Örorkumatstillaga E hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögu E sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar auk þess sem mat E sé rökstutt með útskýringu. Tillagan hafi því verið grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé ákveðin 8%.

Þess hafi verið krafist í kæru að tekið yrði mið af matsgerð C læknis á varanlegri læknisfræðilegri örorku. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé niðurstaða E vel rökstudd. Í tillögu E komi fram að:

„Aðspurður um hvort [kærandi] hafi vandamál í dag þá segir hann að hann sjái mjög óskýrt með vinstra auganu. Augað er þurrt og þarf hann að nota augndropa alla daga. Hefur sjaldan verki, þreytist í auganu en finnst sjón ekki verulega sködduð. Honum finnst þó staðan vera versnandi undanfarið.“

Skoðun hafi farið fram hjá E þann 12. janúar 2022 þar sem fram hafi komið að:

„[Kærandi] kveðst vera X cm á hæð og X kg. Skoðun snýst nú augu. Það er sjáanlegt bæði nær og fjær að vinstri lithimna er daufari en sú hægri. Augnhreyfingar eru eðlilegar. Viðbrögð sjáaldra við birtu eru eins á hægri og vinstri og teljast eðlileg. Vinstra augnlok er aðeins sigið miðað við það hægra og það er greinilegur roði á allri hvítu vinstra auga, en ekki hægra. Sjónskerpa er mæld og mælist á hægra auga 6/5, á vinstra auga 6/25, þ.e. sjón mælist í dag um 20-25%. Sjónsvið er eðlilegt.“

Niðurstaða sé 8% varanleg læknisfræðileg örorka. Til stuðnings niðurstöðu sinni komi fram útskýring í tillögu E, þ.e.:

„Hér vísast í töflur Örorkunefndar kafli B, í töflu er sjón miðuð við 6/24 á öðru auga, full sjón á hinu auganu. Í læknabréfi F dags. 24.6.2021 mælir hann sjónskerpuna 0,5 eða 6/12 og telur líklegast að sjón verði á bilinu 0,4-0,6. Í göngudeildarnótu F við eftirlitsskoðun X kemur fram að sjón sé svipuð að sögn A og skoðun læknisins á auga er lýst eins og hún var áður eða í júnímánuði. Þegar metin er sjónskerpa getur verið um að ræða dagsform og breytingar frá morgni til kvölds. Augnlæknir hefur metið sjónskerpuna til 0,5 eða 6/12 og telur að þegar uppi er staðið verði skerpan á bilinu 0,4-0,6. Við mælingu á matsfundi í dag er skerpan 6/24 eða 25%. Sjónskerpa gæti allt eins verið 6/18 og 5% miskatala en hér finnst undirrituðum hæfilegt að miða við 6/24 þar sem um er að ræða viðbótareinkenni við skerta sjónskerpu, það er um að ræða viðkvæmni í auga í slímhimnu augans, roða á hvítu augans, óþægindi og augndropa notkun alla daga.“

Í matsgerð C læknis, dags. 17. mars 2022, komi fram að:

„Í viðtali við undirritaðan kemur fram hjá [kæranda] að við frekara eftirlit á augndeildinni hafi sjón á vinstra auganu mælst 30-40%. Hann kveðst sjá mjög lítið með vinstra auganu og almennt sjá illa yfir til vinstri. Þetta háir honum mest við að […], en einnig við að horfa á sjónvarp eða keyra í dimmu. Sjón á hægra auganu er hins vegar góð. Hann fær stundum stingandi verki í vinstra augað, einkum á eða eftir […], sem getur þá staðið í nokkrar klst. Augað verður oft rautt, sérstaklega eftir […], en einnig þegar hann vaknar að morgni. Hann upplifir útlitslegar breytingar á vinstra auganu sem talsvert lýti. Augað er yfirleitt mjög þurrt Hann þarf því að setja Optagel augndropa í augað sex sinnum eða oftar á dag og Opnol dropa kvölds og morgna. Þegar slysið átti sér stað átti A eftir þrjá daga af sumarvinnunni og ekki varð af frekari vinnu og ekki stóð til hjá honum að vinna með námi um veturinn. Hann hafði lokið grunnskólaprófi um vorið og hóf nám á almennri braut við G á tilsettum tíma um haustið og missti ekki neitt úr skóla nema vegna heimsókna á göngudeild augndeildarinnar. Hann er núna þar á öðru námsári á […]. Hann segir námið ganga vel og afleiðingar slyssins ekki há sér þar. Þær hái honum hins vegar talsvert í aðal áhugamáli hans, sem er […]. Hann þyki mjög efnilegur þar og […]. Þátttaka hans í heimilisstörfum er áfram góð.“

Við skoðun hjá C þann 16. mars 2022 komi fram að kærandi komi:

„eðlilega fyrir og gefur greinargóðar upplýsingar. Vinstra augað er dálítið innfallið og vægt sig á efra augnlokinu. Það er áberandi grámi á auganu. Sjón á vinstra auganu mælist 0.3, en 1.0 á því hægra. Bein ljóssvörun vinstra augans er nánast upphafin og sama gildir um óbeina ljóssvörun sjáaldurs hægra augans.“

Í samantekt og niðurstöðum hjá C komi fram upplýsingar úr fyrirliggjandi gögnum um slysið og meðferðina og að:

„Varanlegar heilsufarslegar afleiðingar slyssins eru talsvert skert sjón á vinstra auganu auk þurrks og verkja í auganu og útlitslýtis. Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er tekið mið af töflu örorkunefndar frá júní 2020, lið I.B. og þykir varanlega örorka hæfilega metin 10% (tíu af hundraði).“

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé niðurstaða tillögu E læknis, sem hafi legið til grundvallar ákvörðunum stofnunarinnar, dags. 28. apríl 2022 og 13. desember 2023, sé vel rökstudd en að niðurstaða C sé í raun ekki rökstudd. Það sé mat stofnunarinnar að í tillögunni frá E, sem unnin hafi verið að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar.

Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í hinni kærðu ákvörðun þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þarf afstöðu til.

Með vísan til ofangreinds ber að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 13. desember 2023, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 8%.

Í göngudeildarskrá H augnlæknis frá X segir um slysið:

„X ára strákur sem fær klórblandaða sápu í vinstra augað. Það skvettist uppúr brúsa sem hann leggur frá sér en hafði annars nýtekið af sér hlífðargleraugu. Þau töldu magn í upphafi lítið og A í raun fann ekkert nema sviða umhverfis augað. Þau skola strax með saltvatni og leita læknis í I. Þar er morgan linsu komið upp og haldið áfram að skola á meðan kallað er eftir sjúkrabíl sem færir hann til skoðunar á augndeild LSH.

Við komu hefur verið skolað með 2-3L NaCl og er A nær einkennalaus. Fjarlægi því morgan linsu og tek pH sem reynist um 7.2.

OD: 1.0 SC.

OS: HH

IOP: x/x

SLE OS: Fölhvítt auga. Sciera þrútin og bungar limbalt aðeins út. Engar limbal æðar greinilegar. HH fölgrá, epithel hálf liquefyað og virðist liggja lauslega yfir mest allri hh, einstaka lítil rifukennd sár sem litast á superior helming. Iris rétt greinanleg fyrir innan en frekari innsýn ómögulega. Neðri tarsal conjunctiva gríðarlega hyperemisk og særð en engir samvextir í dag.

Á/P:

- Ræði mál meðÍ vakthafandi ásamt F hh sérfræðing. Slæmar horfur miðað við útlit í dag. Hefjum meðferð í von um að minnka bólgu og varna honum frá sýkingum hvað helst (sjá bréf til sjúklings varðandi meðferð). Brýni fyrir foreldrum að hafa samband fari hann að fá verki/einkenni. Ef aðstæður heima fyrir verði erfiðar mæli ég með innlögn. Daglegt eftirlit næstu daga.“

Í tillögu E læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna slyss, dags. 24. janúar 2022, segir svo um skoðun á kæranda 12. janúar 2022:

„A kveðst vera X cm á hæð og X kg. Skoðun snýst nú augu. Það er sjáanlegt bæði nær og fjær að vinstri lithimna er daufari en sú hægri. Augnhreyfingar eru eðlilegar. Viðbrögð sjáaldra við birtu eru eins á hægri og vinstri og teljast eðlileg. Vinstra augnlok er aðeins sigið miðað við það hægra og það er greinilegur roði á allri hvítu vinstra auga, en ekki hægra. Sjónskerpa er mæld og mælist á hægra auga 6/5, á vinstra auga 6/25, þ.e. sjón mælist í dag um 20-25%. Sjónsvið er eðlilegt.“

Niðurstaða E er 8% varanleg læknisfræðileg örorka og segir svo í útskýringu örorkumatstillögunnar:

„Hér vísast í töflur Örorkunefndar kafli B, í töflu er sjón miðuð við 6/24 á öðru auga, full sjón á hinu auganu. Í læknabréfi F dags. X mælir hann sjónskerpuna 0,5 eða 6/12 og telur líklegast að sjón verði á bilinu 0,4-0,6. Í göngudeildarnótu F við eftirlitsskoðun 22.09.2021 kemur fram að sjón sé svipuð að sögn A og skoðun læknisins á auga er lýst eins og hún var áður eða í júní mánuði. Þegar megin er sjónskerpa getur verið um að ræða dagsform og breytingar frá morgni til kvölds. Augnlæknir hefur metið sjónskerpuna til 0,5 eða 6/12 og telur að þegar uppi er staðið verði skerpan á bilinu 0,4-0,6. Við mælinu á matsfundi í dag er skerpan 6/24 eða 25%. Sjónskerpa gæti allt eins verið 6/18 og 5% miskatala en hér finnst undirrituðum hæfilegt að miða við 6/24 þar sem um er að ræða viðbótareinkenni við skerta sjónskerpu, það er um að ræða viðkvæmni í auga á slímhimnu augans, roða á hvítu augans, óþægindi og augndropa notkun alla daga.“

Í örorkumatsgerð C læknis, dags. 17. mars 2022, vegna slyssins þann X, segir svo um skoðun á kæranda 16. mars 2022:

„A kemur eðlilega fyrir og gefur greinargóðar upplýsingar. Vinstra augað er dálítið innfallið og vægt sig á efra augnlokinu. Það er áberandi grámi á auganu. Sjón á vinstra auganu mælist 0.3, en 1.0 á því hægra. Bein ljóssvörun vinstra augans er nánast upphafin og sama gildir um óbeina ljóssvörun sjáaldurs hægra augans.“

Í samantekt og niðurstöðum örorkumatsins segir svo:

„Þann X var A sem sumarafleysingamaður að þvo […] með basískri sápu og var á meðan hann var að því með hlífðargleraugu. Hann hafði tekið þau af sér og var að ganga frá verfærum eftir verklok og var að ganga frá sápubrúsa í vagni er hann missti brúsann og við það skvettist upp úr honum í vinstra auga A. Augað var strax skolað og A síðan fluttur á J og þaðan með sjúkrabíl á bráðamóttöku og síðan augndeild Landspítalans. Hann fékk hefðbundna fyrstu meðferð á bráðamóttökunni og síðan áframhaldandi meðferð á augndeildinni. Eftir það voru endurteknar komur á göngudeild augndeildarinnar í eftirlit og meðferð. Ekki er frekari meðferð í boði og ástand talið vera varanlegt.

[…]

Varanlegar heilsufarslegar afleiðingar slyssins eru talsvert skert sjón á vinstra auganu auk þurrks og verkja í auganu og útlitslýtis. Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er tekið mið af töflu örorkunefndar frá júní 2020, lið I.B. og þykir varanleg örorka hæfilega metin 10% (tíu af hundraði).“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að kærandi varð fyrir því að fá basíska sápu í auga þann X. Í kjölfarið hlaut hann skerta sjónskerpu sem mældist 6/24 hjá öðrum matsmanni en hjá hinum  0.3 (6/18). Samkvæmt lið I.B. í miskatöflunum leiðir skert sjón sem mælist 6/18 til 5% örorku en 6/24 leiðir til 8% örorku. Kærandi er hins vegar með roða í auga, óþægindi í auganu og þarf augndropa. Grundvallað á því telur úrskurðarnefnd í ljósi aukinna óþæginda sé nær að miða við 6/24 sjónskerðingu, sbr. kafla I.B. í miskatöflunum. Að þessu virtu þykir varanleg læknisfræðileg örorka kæranda rétt metin 8%.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

                                                     Ú R S K U R Ð A R O R Р                                 

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson