Nýtt og sanngjarnara greiðsluþátttökukerfi lyfja tók gildi 4. maí sl.
Með nýju greiðsluþátttökukerfi sitja allir við sama borð þar sem fólki er ekki mismunað eftir því hvaða sjúkdóma það glímir við og hvaða lyf það notar. Allir greiða upp að ákveðnu marki eftir sömu reglum en eru vel varðir fyrir miklum lyfjakostnaði þurfi þeir á mörgum eða dýrum lyfjum að halda, andstætt því sem var í gamla kerfinu.
Í gamla kerfinu gat kostnaður fólks sem notaði lyf að staðaldri og þurfti jafnvel á mörgum lyfjum að halda orðið mjög mikill, því ekkert hámark var á lyfjakostnaði einstaklinga. Í nýja kerfinu greiðir fólk að fullu fyrir lyf sín upp að 24.075 krónum. Eftir það greiðir fólk 15% af verði lyfja sem það kaupir þar til að útgjöld einstaklingsins hafa samanlagt náð 34.908 kr. Eftir það greiðir fólk aðeins 7,5% af verði lyfja sem það kaupir þar til samanlögð útgjöld þess ná 69.416 kr. Þá á fólk rétt á lyfjaskírteini og greiðir ekkert fyrir lyf sín það sem eftir lifir 12 mánaða tímabils.
Greiðsluþátttaka aldraðra, öryrkja og barna vegna lyfja er mun lægri en að framan greinir. Þessir hópar greiða lyf sín að fullu upp að 16.050 kr. Eftir það einungis 15% af verði lyfja þar til samanlögð útgjöld viðkomandi ná 23.273 kr. Þá lækkar greiðsluþátttaka einstaklingsins niður í 7,5% þar til útgjöld hans ná 46.277 kr. að hann getur fengið lyfjaskírteini og greiðir þá ekkert fyrir lyf sín það sem eftir lifir 12 mánaða tímabils frá því að hann keypti fyrst lyf í nýju greiðsluþátttökukerfi. Þetta þýðir að komið er betur til móts lyfjakostnað aldraðra, barna og öryrkja, þau komast fyrr upp í greiðsluþrep og hámarksþak og sjúkratryggingar greiða þannig meira af þeirra kostnaði.
Almennt má segja að þeir sem hingað til hafa greitt mikið fyrir lyf munu nú greiða minna en áður og þeir sem lítið þurfa á lyfjum að halda munu greiða meira en áður. Í fyrra greiddu Sjúkratryggingar niður lyf hjá um 198.000 einstaklingum. Af þeim notuðu gróft reiknað um 106.000 manns lítið að lyfjum eða ódýr lyf og þeirra kostnaður mun hækka lítillega í nýja kerfinu. Það sama má segja um 55.000 einstaklinga sem notuðu í meðallagi mikið af lyfjum, þeirra kostnaður getur hækkað. Lyfjakostnaður hjá um 37.000 einstaklingum sem notaði mikið af lyfjum eða dýr lyf lækkar hins vegar í nýju kerfi og í sumum tilfellum all verulega. Nýtt greiðsluþátttökukerfi var ekki sett á fót til þess að spara útgjöld hins opinbera vegna greiðsluþátttöku í lyfjakostnaði. Útgjöld sjúkratrygginga verða svipuð og áður en þeir munu njóta mestrar niðurgreiðslu sem veikastir eru og þurfa á mörgum eða dýrum lyfjum að halda. Ef fólk er reiðubúið að skoða málið af sanngirni hljóta flestir að komast að þeirri niðurstöðu að nýtt kerfi sé betra og réttlátara en það gamla.
Staða sykursjúkra í nýju lyfjagreiðsluþátttökukerfi
Að undanförnu hafa greinarskrif og mótmæli vegna „alvarlegs brots gegn fólki með sykursýki“ sem sagt er felast í nýja greiðsluþátttökukerfinu. Í þessum skrifum er dregin upp afar dökk mynd af aðstæðum fólks með sykursýki í nýju kerfi vegna þess að útgjöld þess muni aukast verulega. Meðal annars er fullyrt að vegna kostnaðar verði nú einna verst að greinast með sykursýki á Íslandi af öllum ríkjum Evrópu og langdýrast í samanburði við aðrar Norðurlandaþjóðir. Þessar fullyrðingar eru báðar rangar, auk þess sem rakin eru tilbúin dæmi um aukin útgjöld sykursjúkra í nýju kerfi sem ekki fá staðist eins og rakið verður nánar hér á eftir.
Rangar fullyrðingar um lyfjanotkun sykursjúkra
Í fyrrnefndum greinaskrifum er fullyrt að fullorðið fólk með sykursýki muni greiða 69.000 kr. fyrir lyf sín á hverju ári en börn, ungmenni, aldraðir og öryrkjar 45.000 kr. Hér er greinilega miðað við að lyfjakostnaður fólks með sykursýki nái undantekningalaust hámarksþakinu sem er fjarri lagi. Fyrirliggjandi upplýsingar hjá Sjúkratryggingum Íslands (SÍ) um lyfjanotkun sykursjúkra sýna að miðað við meðalnotkun verði greiðsluþátttaka almenns notanda í nýja greiðsluþátttökukerfinu rúmar 31.000 kr. á ári en tæpar 24.000 kr. á ári hjá börnum, ungmennum, öldruðum og öryrkjum. SÍ tóku líka saman raunveruleg dæmi um sykursjúka með óvenju mikla lyfjanotkun þar sem heildarverð lyfjanna fer í 150.000 kr. á ári sem er langt umfram meðaltal. Í því dæmi verða heildarútgjöld einstaklingsins tæpar 40.000 kr. á ári í nýju kerfi en tæpar 30.000 kr. hjá börnum, ungmennum og lífeyrisþegum.
Barnafjölskyldur vel varðar gegn háum útgjöldum
Bent hefur verið á að mörg dæmi séu um að fleiri einstaklingar í sömu fjölskyldu séu með sykursýki, til dæmis foreldri og systkini. Í nýja kerfinu er sérstaklega tekið tillit til barnafjölskyldna. Ef systkini, tvö eða fleiri, þurfa á lyfjum að halda reiknast greiðsluþátttakan eins og um eitt barn væri að ræða. Þegar samanlagður kostnaður lyfja fyrir tvö eða fleiri systkini nær 16.050 kr. greiða foreldrar aðeins 15% af heildarverði lyfja, síðan 7,5% og loks ekkert fari kostnaðurinn upp í hámarksþakið sem er rúmar 46.000 kr. á mánuði. Þetta fyrirkomulag mun tvímælalaust koma sér vel fyrir barnafjölskyldur. Þá skiptir miklu máli að sýklalyf sem allir þurftu að greiða að fullu í gamla kerfinu er nú niðurgreitt fyrir börn á sömu forsendum og önnur lyf sem falla undir nýja greiðsluþátttökukerfið.
Umönnunarbætur
Foreldrar sykursjúkra barna að 18 ára aldri fá greiddar umönnunarbætur frá Tryggingastofnun ríkisins sem nema 34.053 kr. á mánuði. Þessi mánaðarlega fjárhæð er hærri en nemur árlegum heildarlyfjakostnaði eins eða fleiri systkina vegna sykursýki í nýja greiðsluþátttökukerfinu. Að jafnaði er mánaðarlegur kostnaður barns með sykursýki vegna hjálpartækja um 5.000 kr. á mánuði án tillits til afslátta. Umönnunarbæturnar gera gott betur en að mæta þeim kostnaði og eiga því að verja barnafjölskyldur mjög vel fyrir þessum og öðrum útgjöldum sem tengjast því að bera þennan sjúkdóm.
Endurgreiðslur vegna mikils kostnaðar vegna lyfja og heilbrigðisþjónustu
Þeir sem eru tekjulágir og bera mikinn kostnað vegna lyfja og annarra heilbrigðisþjónustu eiga rétt á endurgreiðslum sem sótt er um til Tryggingastofnunar ríkisins (TR). Ný reglugerð um slíkar endurgreiðslur tók gildi 4. maí og fól í sér umtalsverðar hækkanir á tekjumörkum og þar með fjölgar þeim sem eiga rétt til slíkra endurgreiðslna. Dæmi má nefna að hjón með 2 börn og hafa meðaltekjur upp á 320.000 kr. á mánuði og greiða upp í þak 69.000 kr. rúmar getur fengið u.þ.b. 43.000 kr. endurgreiðslu á kostnaði. Sjá upplýsingar og umsókn á vef TR.
Greiðsludreifing
Mikið hefur verið rætt um aðstæður fólks sem gæti átt í erfiðleikum með upphafskostnað vegna lyfjakaupa í nýja kerfinu. Við þessu hefur verið brugðist eins og lofað var þannig að fólk á kost á greiðsludreifingu sér að kostnaðarlausu ef þörf krefur. Sjá upplýsingar um greiðsludreifingu.
Kostnaður fullorðinna með sykursýki
Það er rétt að fullorðið fólk með sykursýki greiddi ekkert fyrir sykursýkislyf í gamla kerfinu en munu nú taka þátt í lyfjakostnaði eins og skýrt hefur verið hér að framan. Greiðslur fyrir nauðsynleg hjálpartæki eins og forðahylki og slöngusett verða með sömu greiðsluþátttöku sjúkratrygginga og verið hefur þannig að sjúklingurinn greiðir 5% af heildarverði. Meðalkostnaður einstaklinga vegna þessa er um það bil 5.500 kr. á mánuði án tillits til afslátta. Ráðherra hefur óskað eftir því að Sjúkratryggingar Íslands skoði möguleika á breytingum til að koma betur til móts við aðstæður sykursjúkra í þessum efnum. Jafnframt verður reynt að bregðast við sambærilegum tilfellum sem geta komið upp vegna vegna annarra sjúkdóma.
Afgerandi trygging gegn háum lyfjaútgjöldum
Í gagnrýni fólks á nýtt greiðsluþátttökukerfi er yfirleitt einblínt á aðstæður fólks sem í gamla kerfinu hefur fengið tiltekin lyf greidd að fullu vegna ákveðins sjúkdóms og meðferðar við honum. Þá er yfirleitt horft fram hjá því að í mörgum tilfellum býr fólk við fleiri heilsufarsvandamál og þarf að taka ýmis önnur lyf hvort heldur tímabundið eða að jafnaði. Í gamla kerfinu var ekki tekið tillit til slíkra aðstæðna og þess vegna gat heildarlyfjakostnaður fólks rokið upp og í verstu dæmum farið yfir hundruð þúsunda króna á ári. Í nýju kerfi er fólk tryggt fyrir því að svona geti ekki farið. Á tólf mánaða tímabili mun fólk aldrei greiða meira en nemur tæplega 5.800 kr. á mánuði að jafnaði fyrir lyf með greiðsluþátttöku almannatrygginga, eða tæpar 3.860 kr. á mánuði ef í hlut eiga börn, ungmenni, aldraðir eða öryrkjar. Það liggur hins vegar fyrir að þetta er kostnaður sem tiltölulega fáir lyfjanotendur munu þurfa að greiða, þar sem einungis mun reyna á útgjaldaþakið hjá þeim sem nota mörg eða mjög dýr lyf.