Þriðjudaginn 8. ágúst 2006

161/2006

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Hjördís Stefánsdóttir, lögfræðingur.

Með bréfi til úrskurðarnefndar almannatrygginga dags. 30. maí 2006 kærir A synjun Tryggingastofnunar ríkisins um endurgreiðslu kostnaðar vegna komu til hjartalæknis.

Málavextir eru þeir að kærandi leitaði þann 24. apríl 2006 á stofu til hjartalæknis.  Þann 2. maí 2006 gaf heilsugæslulæknir út tilvísun vegna heimsóknarinnar.  Kærandi óskaði endurgreiðslu Tryggingastofnunar á útlögðum kostnaði, en stofnunin synjaði með bréfi dags. 16. maí 2006 þar sem tilvísun hafi ekki verið í gildi þann dag, sem læknisverk fór fram.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir:

 „Óskar undirritaður eftir að mál þetta verði endurmetið á þeim forsendum að sem hluta af almannatryggingarkefi landsins skuli Tryggingarstofnun taka þátt í læknisverkum sérfræðinga sem og annarra lækna.

Tilvísun heimilislæknis til hjartalæknis var útgefin eftir að læknaverk fór fram en heimilislæknir hafði vísað undirrituðum bæði fyrir um þrem árum til sama hjartalæknis og einnig munnlega fyrir nokkrum mánuðum. Heimilislæknir vísar undirrituðum til hjartasérfræðings vegna hárrar stöðu blóðfitu og hjartsláttartruflana. Það er ekki til sóma að sjúklingar lendi í miðri þeirri deilu sem sérfræðingar og Tryggingarstofnun eiga í þessa mánuðina. Því er farið fram á að Úrskurðarnefnd almannatrygginga taki vel á þessari beiðni.”

Úrskurðarnefndin óskaði með bréfi dags. 6. júní 2006 eftir greinargerð Trygginga­stofnunar.  Greinargerðin er dags. 13. júní 2006.  Þar segir m.a.:

„ Samkvæmt l. mgr. b-liðar 36. gr. laga um almannatryggingar nr. 117/1993 taka sjúkratryggingar þátt í að greiða nauðsynlegar rannsóknir og meðferð hjá sérgreinalæknum sem starfa samkvæmt samningi sem samninganefnd heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra hefur gert.

   Hjartalæknar sögðu sig af samningi við Tryggingastofnun (sem samninganefnd ráðherra hafði gert) og tóku uppsagnirnar gildi þann 1. apríl 2006. Til að Tryggingastofnun væri unnt að greiða reikninga frá sjúklingum sem þurftu á þjónustu hjartalækna að halda setti heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra reglugerð um greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar ríkisins vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sérfræðinga í hjartalækningum, reglugerð nr. 241/2006, sem tók gildi 1. apríl 2006. Í reglugerðinni er gengið út frá að heimilis- og heilsugæslulæknar sinni þeim sjúklingum sem þeir geta en vísi öðrum til hjartalækna. Þannig segir í 2. mgr. 1. gr. reglugerðarinnar: „Í samræmi við markmið um fagleg samskipti milli heilsugæslulækna, heimilislækna og sérfræðinga í hjartalækningum sem eru án samninga við heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra miðar reglugerð þessi við að samskipti sjúkratryggðs einstaklings og læknis hefjist hjá heilsugæslulækni eða heimilislækni."

Í 1. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar segir síðan: „Skilyrði fyrir endurgreiðslu sjúkratrygginga almannatrygginga á hluta kostnaðar sjúkratryggðra einstaklinga við þjónustu sjálfstætt starfandi sérfræðinga í hjartalækningum utan sjúkrahúsa sem starfa án samnings við heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra er að fyrir liggi tilvísun á sérfræðiþjónustuna frá heilsugæslulækni eða heimilislækni. Hafi sjúkratryggður einstaklingur ekki slíka tilvísun taka sjúkratryggingar almannatrygginga ekki þátt í kostnaði við þjónustuna.”

Samkvæmt framangreindri reglugerð er það skilyrði fyrir greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar vegna þjónustu hjartalækna að fyrir liggi tilvísun frá heilsugæslulækni eða heimilislækni til hjartalæknisins. Ljóst er að ekki nægir að gefa slíka tilvísun eftir að þjónustunnar er leitað enda væri þá því markmiði reglugerðarinnar sem fram kemur í 2. mgr. 1. gr. ekki náð. Kærandi leitaði til hjartalæknis sem starfar án samnings sem samninganefnd ráðherra hefur gert. Hann fékk ekki tilvísun fyrr en eftir að þjónustunnar var leitað og var honum því synjað um endurgreiðslu.”

Greinargerðin var send kæranda með bréfi dags. 15. júní 2006 og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum.  Athugasemdir kæranda eru dags. 23. júní 2006.  Þær hafa verið kynntar Tryggingastofnun sem í framhaldinu sendi bréf dags. 28. júní 2006.  Það hefur verið kynnt kæranda.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins um endurgreiðslu reiknings vegna komu kæranda á stofu til hjartalæknis þann 24. apríl 2006.

Í rökstuðningi sínum vísar kærandi til þess að heimilislæknir hafi munnlega fyrir nokkrum mánuðum vísað kæranda til sérfræðings vegna hárrar stöðu blóðfitu og hjartsláttartruflana.  Það sé hluti af almannatryggingakerfi landsins að taka þátt í kostnaði við læknisverk sérfræðinga. Sjúklingar eigi ekki að gjalda deilna sérfræðinga og Tryggingastofnunar.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er vísað til 36. gr. laga nr. 117/1993 þar sem segir að sjúkratryggingar taki þátt í að greiða nauðsynlegar rannsóknir og meðferð hjá sérgreinalæknum sem starfa samkvæmt samningi sem samninganefnd heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra hefur gert. Samningur hafi ekki verið við hjartalækna frá 1. apríl 2006. Þá er vísað til reglugerðar nr. 241/2006. Samkvæmt henni sé það skilyrði fyrir greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar vegna þjónustu hjartalækna að fyrir liggi tilvísun frá heilsugæslulækni eða heimilislækni til hjartalæknis. Kærandi hafi fengið tilvísun eftir að hann fór til hjartalæknis og því hafi verið synjað um endurgreiðslu.

Samkvæmt 36. gr. sbr. og 39. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar er það lögbundin forsenda fyrir þátttöku Tryggingastofnunar í kostnaði við sérfræðilæknishjálp að í gildi sé samningur milli sérgreinalæknis þess sem leitað er til og Tryggingastofnunar.  Á þeim tíma sem kærandi leitaði til sérfræðings þ.e. 24. apríl 2006 var ekki í gildi samningur milli hjartalækna og Tryggingastofnunar.  Við þær aðstæður er það meginregla að sjúklingar þurfa að bera allan kostnað af sérfræðilæknishjálp sjálfir.

Hins vegar segir í lokamálsgrein 36. gr. laga nr. 117/1993 að með reglugerð sé heimilt að ákveða frekari kostnaðarþátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í heilbrigðisþjónustu en mælt er fyrir um í greininni.  Hefur það verið gert með reglugerð nr. 241/2006 um greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar ríkisins vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sérfræðinga í hjartalækningum. Með reglugerðinni hafa verið settar reglur um greiðsluþáttöku Tryggingastofnunar þrátt fyrir að samningar séu ekki í gildi og fer þá um þátttökuna eftir því sem segir í reglugerðinni.

Í 1. mgr. 6. gr. reglugerðarinnar segir:

,,Heilsugæslulæknir eða heimilislæknir sem gefur út tilvísun ákveður gildistíma tilvísunarinnar en þó skal gildistími aldrei vera lengri en fjórir mánuðir í senn. Gildistími tilvísunar miðast við dagsetningu hennar.

Heilsugæslulæknir eða heimilislæknir sem gefur út tilvísun skal kynna sérstaklega fyrir sjúkratryggðum einstaklingi hvenær gildistíma tilvísunar lýkur.”

Kærandi var ekki með tilvísun er hann fór til hjartalæknis 24. apríl 2006. Hins vegar fékk hann tilvísun hjá heilsugæslulækni þann 2. maí 2006. Samkvæmt 6. gr. reglugerðar nr. 241/2006 miðast gildistími tilvísunar við dagsetningu hennar og því hafði tilvísun kæranda ekki tekið gildi þann 24. apríl 2006. Greiðsluþátttaka vegna komu kæranda til hjartalæknis áður en tilvísun hafði tekið gildi er því ekki heimil sbr. 1. mgr. 6. gr. reglugerðar nr. 241/2006.

Tryggingastofnun hefur afgreitt beiðni kæranda samkvæmt reglugerð nr. 241/2006 og er synjun um endurgreiðslu staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Synjun Tryggingastofnunar um greiðsluþátttöku í reikningi A vegna komu til hjartalæknis 24. apríl 2006 er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

______________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson

formaður