3. maí 2023 Félags- og vinnumarkaðsráðuneytið

Mál nr. 66/2023-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 66/2023

Miðvikudaginn 3. maí 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 1. febrúar 2023, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. nóvember 2022 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 31. október 2022. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. nóvember 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 1. febrúar 2023. Með bréfi, dags. 3. febrúar 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 20. febrúar 2023, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi, dags. 22. febrúar 2023. Athugasemdir bárust frá kæranda 28. febrúar 2023 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. mars 2023. Með bréfi, dags. 20. mars 2023, barst viðbótargreinargerð frá Tryggingastofnun ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi, dags. 22. mars 2023. Athugasemdir bárust frá kæranda 4. apríl 2023 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. apríl 2023. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. nóvember 2022, verði felld úr gildi.

Í kæru greinir kærandi frá því að hafa tvívegis sótt um örorku. Í fyrra skiptið hafi Tryggingastofnun synjað umsókn hennar með ákvörðun, dags. 18. júní 2019, og í seinna skiptið með ákvörðun, dags. 10. nóvember 2022. Í synjun Tryggingastofnunar, dags. 10. nóvember 2022, hafi verið veittur sá knappi rökstuðningur að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og varanleiki skertrar starfsgetu lægi ekki fyrir.

Kærandi hafi lagt fram fyrri umsókn um örorku 10. mars 2019. Meðfylgjandi umsókn hafi verið læknisvottorð, dags. 4. mars 2019, ritað af kvensjúkdómalækni á Landspítalanum. Þar hafi komið fram kærandi væri haldin endómetríósu sem ekki hefði lagast með aðgerðum. Læknirinn hafi hvorki talið kæranda vinnufæra né óvinnufæra, en að búast mætti við að færni gæti aukist eftir læknismeðferð, endurhæfingu eða með tímanum.

Kærandi hafi lagt fram seinni umsókn um örorku 31. október 2022. Í læknisvottorði, dags. 13. október 2022, sem hafi fylgt með umsókn hennar um örorku hafi sjúkdómsgreining um endómetríósu verið merkt sem helsti liður í færniskerðingu kæranda. Fram hafi komið í lýsingu á sjúkrasögu að kærandi hefði mikinn verkjavanda vegna sjúkdómsins sem hefði aukið á streitu og vanlíðan í starfi hennar. Í vottorðinu hafi komið fram að kærandi hafi ekki treyst sér á vinnumarkað og að ekki væri útlit fyrir að staðan myndi breytast um fyrirsjáanlega framtíð. Læknir hafi lagt til að hætta þjónustu hjá VIRK þar sem starfsendurhæfing væri fullreynd sem úrræði við umræddum hindrunum, sem væru auk þess […] nýrnabilun og félagslegir erfiðleikar. Læknir hafi vísað til þess að það væri einnig mat sérfræðinga VIRK að starfsendurhæfing væri fullreynd. Niðurstaðan í læknisvottorðinu hafi því ótvírætt verið sú að kærandi teldist óvinnufær og hefði raunar verið það frá 18. ágúst 2021. Ekki hafi verið búist við að færni gæti aukist. Niðurlag vottorðsins hafi verið að ekki væru líkur á að kærandi kæmist á vinnumarkað úr þessu.

Á tíma hinnar kærðu ákvörðunar hafi kærandi hlotið endurhæfingarlífeyri í 15 mánuði, eða allt frá 1. september 2021. Á tíma uppkvaðningar úrskurðar úrskurðarnefndar velferðarmála í máli hennar hafi verið fyrirséð að hún muni hafa hafa fullnýtt hinn almenna tímaramma sem endurhæfingarlífeyrir sé veittur samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Kærandi byggi á því að hún eigi rétt til örorkulífeyris með vísan til 1. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Mat Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn hennar og að synja henni um örorku þar sem ekki væri tímabært að taka afstöðu til mögulegrar örorku, hafi verið gert án nægjanlegrar rannsóknar á málsatvikum, sbr. 38. gr. laga um almannatryggingar og 10. gr. stjórnsýslulaga. Afstaða Tryggingastofnunar hafi gengið þvert á þær upplýsingar sem hafi komið fram í læknisvottorði, dags. 10. nóvember 2022, án skýringa á því af hvaða orsökum Tryggingastofnun teldi endurhæfingu ekki fullreynda, þvert á mat heimilislæknis og lækna VIRK.

Fyrst veki það athygli kæranda að í synjun Tryggingastofnunar sé vísað til þess að hún hafi aðeins nýtt 15 af 36 mánuðum á endurhæfingarlífeyri. Kærandi byggi á því að almennt sé heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Sé ætlunin að framlengja greiðslu endurhæfingarlífeyris umfram 18 mánuði þurfi sérstakar aðstæður að vera fyrir hendi, sbr. 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Meta þurfi hvort slíkar aðstæður séu fyrir hendi hverju sinni, en ekki afgreiða umsókn kæranda án sérstaks mats.

Tryggingastofnun ríkisins hafi ekki vísað til þess að sérstakar aðstæður væru fyrir hendi í tilviki kæranda sem réttlættu ákvörðun stofnunarinnar fyrir fram um framlengingu endurhæfingarlífeyris í stað þess að heimila henni að gangast undir örorkumat. Kærandi telji í því sambandi að Tryggingastofnun hafi heimild til að setja skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar áður en til örorkumats komi, en aðeins þegar skilyrðum ákvæðis 7. gr. laga um félagslega aðstoð er fullnægt, sbr. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Tryggingastofnun hafi því ekki viðhaft nauðsynlegt og lögbundið mat á aðstæðum kæranda í þessu tilviki.

Þannig telji kærandi að sérstakt og skyldubundið mat Tryggingastofnunar verði að liggja fyrir til að synja umsókn hennar um örorkulífeyri að nýttum almennum 18 mánuðum á endurhæfingarlífeyri, sbr. meginreglu stjórnsýsluréttar um skyldubundið mat og 10. gr. stjórnsýslulaga, sbr. einnig þáverandi 38. gr. laga um almannatryggingar, sem kveði á um að öll nauðsynleg gögn og upplýsingar skuli liggja fyrir við ákvörðun um bótarétt einstaklings og 47. gr. sömu laga um gildissvið stjórnsýslulaga. Kærandi vísi í því samhengi til dóms Hæstaréttar í máli nr. 768/2016 frá 1. júní 2017 þar sem talið hafi verið að velferðarsvið sveitarfélags hefði ekki vegið og metið aðstæður tiltekins umsækjanda um þjónustu áður en umþrættar matskenndar ákvarðanir hafi verið teknar, í andstöðu við 10. gr. stjórnsýslulaga. Kærandi telji að sambærilegar aðstæður séu fyrir hendi í þessu máli.

Í synjunarbréfi Tryggingastofnunar til kæranda, dags. 10. nóvember 2022, sé hvergi vísað til þess hverjar hinar sérstöku aðstæður séu sem réttlæti að umsækjanda sé synjað um örorkumat og ákvörðun sé tekin um áframhaldandi greiðslu endurhæfingarlífeyris. Tryggingastofnun vísi ekki til gagna eða sérstaks mats sem styðji niðurstöðu stofnunarinnar um að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Kærandi bendi á að til grundvallar ákvörðun um áframhaldandi greiðslu endurhæfingarlífeyris verði að standa líkur til þess að endurhæfing kunni að bera árangur, sbr. niðurstöðu úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 214/2022. Í málinu hafi komið fram í vottorði að búast megi við að færni geti aukist með tímanum og því hafi synjun um örorkulífeyri verið staðfest. Hið sama eigi ekki við í máli kæranda, heldur sé því öfugt farið þar sem fram komi í læknisvottorði, dags. 13. október 2022, með óyggjandi hætti að ekki megi búast við að færni aukist. Virðist því liggja fyrir að færni kæranda hafi farið hrakandi frá fyrri umsókn hennar um örorku og mat í læknisvottorði, dags. 13. október 2022. Óvinnufærni vegna sjúkleika hennar hafi þannig verið staðfest.

Þá vísi kærandi til starfsgetumats VIRK, dags. 12. október 2022, um að starfsendurhæfing teljist fullreynd. Þar komi fram að ekki sé raunhæft fyrir kæranda að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði og að heilsubrestur sé til staðar sem valdi óvinnufærni. Þar komi skýrt fram að verkir fyrirbyggi þátttöku á almennum vinnumarkaði og svari ekki endurhæfingu. Um sjúkdómshorfur og mat læknis hjá VIRK segi að talið sé líklegast að færni haldist mikið til óbreytt og að fagaðili sé sammála mati kæranda á eigin starfsgetu. Lokaorð læknis hjá VIRK í samantekt hafi verið að hindrandi þættir til atvinnuþátttöku séu legslímuflakk, […] nýrnabilun og félagslegir erfiðleikar en engin þeirra hindrana svari vel til endurhæfingar. Hún treysti sér ekki á vinnumarkað eins og staðan sé í dag og ekki útlit fyrir að staðan breytist um fyrirsjáanlega framtíð. Það sé því lagt til að hætta þjónustu hjá VIRK, enda starfsendurhæfing fullreynd sem úrræði við þeim hindrunum.

Niðurstaða fagaðila á vegum VIRK sé því hin sama og hjá heimilislækni kæranda í vottorði, þ.e. bæði gögnin beri um óyggjandi niðurstöður um óvinnufærni kæranda og að endurhæfing teljist fullreynd. Kærandi vísi til niðurstöðu úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 318/2021 þar sem nefndin hafi sent mál til endurákvörðunar hjá Tryggingastofnun þar sem misræmi hafi verið á milli mats og framlagðs læknisvottorðs um afleiðingar endómetríósu og mögulegra áhrifa sjúkdómsins á lífsgæði og færni umsækjanda. Kærandi telji að sama misræmi sé fyrir hendi í máli þessu þar sem ákvörðun Tryggingastofnunar leiði til þveröfugrar niðurstöðu við það sem fram komi í framlögðum gögnum kæranda með umsókn sinni til Tryggingastofnunar. Kærandi skuli þannig njóta sambærilegrar meðferðar og kærandi í fyrrnefndu máli, þ.e. hljóta skoðun hjá lækni Tryggingastofnunar, með vísan til framlagðra gagna þar sem borið sé um tiltekin sjúkdómseinkenni kæranda sem skerði færni hennar.

Loks vísi kærandi til þess að sjúklingar með endómetríósu skuli njóta sambærilegrar meðferðar og njóta sambærilegra réttinda og aðrir sem hafi sjúkleika sem valdi örorku. Af jafnræðisreglu 65. gr. stjórnarskrárinnar, sbr. einnig 11. gr. stjórnsýslulaga og meginreglu 76. gr. stjórnarskrárinnar um að öllum skuli vera tryggðum í lögum réttur til aðstoðar vegna sjúkleika, leiði að ríkisstofnunum beri að veita umsóknum hennar, byggðum á sjúkleika og greiningu um endómetríósu, sömu meðferð og öðrum skilgreindum sjúkdómum sem valdið geti örorku. Þá komi fram í 11. gr. alþjóðasamnings um efnahagsleg og félagsleg réttindi að íslenska ríkinu beri að viðurkenna rétt sérhvers manns til að njóta líkamlegrar og andlegrar heilsu að hæsta marki sem unnt sé.

Með vísan til framangreindra ákvæða byggi kærandi á því að óheimilt sé að veita erindi hennar lakari rétt til stjórnsýslulegrar meðferðar, þ.e. að mál hennar sé ekki rannsakað nægjanlega og að stjórnvaldsákvörðun sé tekin þvert á efni fyrirliggjandi gagna og án skyldubundins mats Tryggingastofnunar, vegna mögulegrar vanþekkingar eða fordóma í garð alvarleika sjúkdómsins endómetríósu. Kærandi vísi til þess sem fram komi í niðurstöðu úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 422/2017 að miklir hagsmunir séu því tengdir fyrir kæranda hvort skilyrði örorkulífeyris séu uppfyllt. Kærandi telji ótækt að ekkert mat stofnunarinnar liggi til grundvallar ákvörðun um framlengingu endurhæfingarlífeyris og að henni hafi ekki verið boðið að gangast undir læknisskoðun til athugunar á réttmæti örorkumats, þrátt fyrir skýrar og ótvíræðar niðurstöður framangreindra læknisfræðilegra gagna.

Með vísan til 38. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga um félagslega aðstoð, 10. gr. stjórnsýslulaga, meginreglu stjórnsýsluréttar um skyldubundið mat stjórnvalda og jafnræðisreglu, byggi kærandi á því að Tryggingastofnun hafi ekki rannsakað málsatvik vegna umsóknar kæranda með fullnægjandi hætti áður en ákvörðun um synjun hafi verið tekin. Sérstakt tilefni hefði verið til rökstuðnings um hvernig komist hafi verið að niðurstöðunni um að endurhæfing væri áfram möguleg þegar fyrirliggjandi læknisvottorð og önnur gögn hafi borið um að endurhæfing væri fullreynd og ekki væri útlit fyrir að kærandi næði bata. Tryggingastofnun hefði borið að meta örorkustig kæranda vegna þessa. Synjun Tryggingastofnunar sé því ólögmæt og beri að ógilda ákvörðunina og leggja fyrir stofnunina að taka aðra ákvörðun.

Í athugasemdum kæranda, dags. 28. febrúar 2023, geri hún í fyrsta lagi athugasemdir við lýsingu Tryggingastofnunar ríkisins í greinargerð vegna vottorðs heimilislæknis kæranda, dags. 13. október 2022, þar sem að mati stofnunarinnar sé í vottorðinu ekki lagt annað mat á stöðu kæranda en fram komi í skilagerðinni frá VIRK. Undir vottorðið riti C, heimilislæknir á Heilsugæslunni K, sem vísi til þess að mat læknisins sé að kærandi sé óvinnufær. Heimilislæknirinn skýri nánar álit sitt á vinnufærni þannig að ekki séu líkur til þess að kærandi komist á vinnumarkað úr þessu miðað við sjúkdómssögu. Hann vísi til þess að kærandi hafi komið erindi sínu vel á framfæri, að hún hafi verið skoðuð af lækninum og að niðurstaðan sé að til staðar sé heilsubrestur sem valdi óvinnufærni. Hann vísi jafnframt til þess að niðurstaða VIRK sé hin sama.

Í öðru lagi vísi kærandi til samhljóma mats heimilislæknis hennar á M, D, dags. 4. nóvember 2022, sem Tryggingastofnun vísi til í greinargerð sinni. Læknisvottorðsins hafi verið aflað vegna umsóknar kæranda um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri á meðan skorið yrði úr um niðurstöðu Tryggingastofnunar vegna umsóknar kæranda um örorku. Í læknisvottorðinu komi fram að kærandi hafi um nokkurra ára skeið verið greind óvinnufær, meðal annars hafi hún glímt við verkjavanda vegna endómetríósu og farið í legnám í lok árs X vegna þess. Í gegnum árin hafi hún þurft á tíðum innlögnum að halda til verkjastillinga. Þá tiltaki læknir að VIRK hafi útskrifað kæranda úr endurhæfingu án starfsgetu. Að mati læknis séu hindrandi þættir til atvinnuþátttöku meðal annars legslímuflakk, auk annarra atriða en engin þeirra hindrana svari vel til endurhæfingar. Í læknisvottorðinu segi enn fremur að kærandi treysti sér ekki á vinnumarkað eins og staðan sé í dag og ekki sé útlit fyrir að staðan breytist um fyrirsjáanlega framtíð. Læknirinn telji kæranda hafa fína innsýn í eigin vanda. Loks tiltaki læknirinn sérstaklega að sótt hafi verið um örorku fyrir kæranda í ljósi þess. Til viðbótar komi fram í samantekt læknis um meginforsendur fyrir tillögu um meðferð að kærandi hefði verið óvinnufær í fleiri mánuði fyrir endurhæfingu hjá VIRK árið 2021 og að mat læknis um framtíðarvinnufærni væri óvinnufær sem stendur. Í samantekt segi læknir að kærandi sé óvinnufær vegna endómetríósu, andlegrar líðanar og […] nýrnabilunar. Áætlun varðandi endurkomu til vinnu hafi ekki verið að ganga eftir vegna veikinda og það sjái ekki fyrir endann á endómetríósu sjúkdómi hennar. Því sé kærandi ekki orðin vinnufær, enda sé endómetríósa ekki læknanlegur sjúkdómur þar sem vandinn taki sig ítrekað upp aftur. Sem dæmi um það sé að þó að kærandi hafi farið í legnám árið X hafi hún þurft að fara í aðra kviðsjáraðgerð á L í X, þar sem hún hafi enn verið þjökuð af sjúkdóminum.

Framangreinds læknisvottorðs og umsóknar um endurhæfingarlífeyri hafi þannig verið aflað og skilað inn til Tryggingastofnunar þar sem kærandi hafi séð fram á tekjuleysi ef umsókn hennar um örorkulífeyri yrði ekki samþykkt og ef töf yrði á mati á áframhaldandi endurhæfingarlífeyri. Í því samhengi sé vísað til þess að kærandi sé […] með X börn og lítið svigrúm sé til tekjuleysis. Hún hafi þess vegna leitað til læknis þar sem nauðsynlegt hafi verið að tryggja samfellu í lífeyrisgreiðslum.

Í þriðja lagi hafi endurhæfingaráætlun, dags. 2. desember 2022, verið sótt og lögð fram til Tryggingastofnunar af brýnni nauðsyn og sem eðlileg afleiðing synjunar stofnunarinnar á umsókn kæranda um örorku, dags. 10. nóvember 2022. Í áætluninni reki D heimilislæknir, sem hafi metið kæranda óvinnufæra í fyrra vottorði frá 4. nóvember 2022, að kærandi hafi verið óvinnufær síðustu árin vegna endómetríósu og langvarandi streitu. Þá vísi heimilislæknirinn til þess að kærandi hafi verið með heilsubrest sem hafi ekki verið talinn endurhæfingarbær, meðal annars með vísan til útskriftar frá VIRK án árangurs. Læknirinn vísi enn á ný til þess að starfsendurhæfing hjá VIRK sé talin fullreynd og að ekki sé talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði. Heimilislæknirinn reki að nýju að legslímuflakkið sé hindrandi þáttur til atvinnuþátttöku sem svari endurhæfingu illa. Kærandi treysti sér ekki á vinnumarkað og hafi læknirinn ekki talið útlit fyrir að staðan myndi breytast um fyrirsjáanlega framtíð. Læknirinn hafi vísað til þess að fyrirhuguð kviðsjáraðgerð hjá L myndi kalla á endurhæfingu, enda veigamikil aðgerð. Umfjöllun læknisins hafi þó ekki verið á þann veg að slík endurhæfing myndi skila kæranda út á vinnumarkað heldur til þess að sjúkdómur kæranda væri viðráðanlegri. Læknirinn hafi vísað til þess þar sem um endurhæfingaráætlun væri að ræða, að langtímamarkmið væri að kærandi færi aftur til VIRK eða metið yrði hvort starfsendurhæfing yrði talin tæk og þá skoðaðir möguleikar þess að sækja um örorku. Læknirinn hafi þannig ekki talið ljóst að endurhæfing væri rökrétt en vísað hafi verið til þess að áætlað væri að hefja aftur starfsendurhæfingu hjá VIRK ef skammtímamarkmið næðust og geta til starfsendurhæfingar yrði til staðar. Að mati kæranda hafi endurhæfingaráætlunin þannig verið skýrlega skrifuð út frá því að ljóst hafi verið að hún væri ekki orðin vinnufær og óljóst væri um möguleika til endurhæfingar en kærandi hafi ekki átt annarra kosta völ eftir synjun Tryggingastofnunar en að skila inn slíkri áætlun, ella missa tekjur til eigin framfærslu og barna sinna.

Í fjórða lagi sé læknisvottorð D heimilislæknis, dags. 14. febrúar 2023, af sama meiði. Þar reki læknirinn sambærileg atriði og vísi til þess að kærandi hafi verið og sé á þeim tíma metin óvinnufær og óvíst sé um framhaldið en lagt sé til að endurhæfing vari næstu fjóra mánuði, enda sé kæranda synjað um örorku. Það byggi undir málsstað kæranda að Tryggingastofnun beri að meta örorku kæranda sem fyrst þar sem það þjóni engum læknisfræðilegum tilgangi að skylda hana á endurhæfingarlífeyri í aðra 16 mánuði, þ.e. hámarkslengd endurhæfingarlífeyris. Það valdi kæranda streitu að lifa í óvissu um afkomu sína til framtíðar.

Í fimmta lagi leggi kærandi fram nýtt gagn, vottorð E sjúkraþjálfara, dags. 17. febrúar 2023. Þar komi fram að frá 11. janúar hafi kærandi sinnt sjúkraþjálfun vikulega og að þörf hennar á meðferð sé mikil þar sem hún sé með virkan sjúkdóm og einkenni, auk þess sem líklegt sé að meðferð dragist á langinn þótt kærandi sinni fyrirmælum sjúkraþjálfara vel. Meðferðin hafi verið til þess fallin að bæta lífsgæði og fækka slæmum verkjaköstum. Ljóst sé að vandinn sé þannig viðvarandi og meðferð sjúkraþjálfara beinist því að því að bæta lífsgæði en ekki lækna vanda eða að hann geti liðið hjá vegna endurhæfingar.

Með vísan til framangreinds mats sjúkraþjálfara og heimilislækna sem allir hafi einróma staðfest verkjavanda og þá sjúkdóma sem hrjái kæranda, mats heilbrigðisstarfsfólks á því að ekki sé ljóst að endurhæfing skili nokkru á þessum tímapunkti þar sem kærandi sé enn metin óvinnufær, auk þeirra gagna um endurhæfingu sem hafi verið aflað vegna þeirra afleiðinga að Tryggingastofnun hafi synjað umsókn kæranda um örorku og þar sem hún hafi viljað girða fyrir tekjurof, verði að telja tímabært að Tryggingastofnun meti sjálfstætt heilsufar kæranda og hleypi henni að í örorkumat. Í framangreindum gögnum sé ekki vísað til mögulegrar tiltekinnar endurhæfingar sem kærandi geti undirgengist, enda hafi heimilislæknir sett fyrirvara við getu hennar til frekari endurhæfingar hjá VIRK.

Í athugasemdum kæranda, dags. 4. apríl 2023, mótmæli hún framkomnum viðbótarathugasemdum Tryggingastofnunar, dags. 20. mars 2023. Kærandi mótmæli því sérstaklega að í læknisvottorði, dags. 13. október 2022, afriti læknirinn niðurstöður VIRK. Kærandi telji að læknir eigi að framkvæma sjálfstætt, læknisfræðilegt mat á heilsufari sjúklinga og honum sé í því skyni hvergi óheimilt að vísa meðal annars til fyrirliggjandi gagna frá öðrum heilsustofnunum við mat sitt.

Framangreint sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins gangi í berhögg við sjónarmið stofnunarinnar þar sem stofnunin rökstyðji efni annars læknisvottorðs, dags. 4. nóvember 2022, um endurhæfingarmöguleika kæranda á þann veg að frá sjónarhorni Tryggingastofnunar séu upplýsingar í læknisvottorðum hlutlæg læknisfræðileg sjónarmið, óháð því hver tilgangur vottorðs sé. Þannig ætti Tryggingastofnun að leggja sama mat á læknisvottorð, dags. 13. október 2022, sem hlutlægt, óháð vottorð byggðu á læknisfræðilegum sjónarmiðum en ekki á afritunum eingöngu í stöku tilvikum.

Til viðbótar við fyrri gögn hafi kærandi aflað annars hlutlægs læknisfræðilegs mats frá F, sérfræðingi í fæðinga- og kvensjúkdómalækningum, sem hafi framkvæmt aðgerð á kæranda í X. Í vottorði, dags. 2. apríl 2023, staðfesti læknirinn að í umræddri aðgerð hafi fundist endómetríósa og við síðustu skoðun hans þann X 2023 hafi kærandi enn verið með verki. Læknirinn hafi þannig ákveðið að skrifa út fyrir hana lyfið Baklofen sem gefið sé til að sporna við fyrri vöðvakrömpum en sé ekki verkjastillandi. Læknirinn reki langa sjúkrasögu kæranda, meðal annars fyrri kviðsjáraðgerðir, legnám og fjarlægingu eggjaleiðara. Þá staðfesti hann að sumir sjúklinga nái aldrei bata af sjúkdóminum, þrátt fyrir að gangast undir fjölda aðgerða. Sjúkdómurinn endómetríósa geti valdið varanlegum taugaskemmdum og geti þá reynst erfitt að uppræta verkjaeinkenni um ókomna tíð. Endurhæfing geti hjálpað í vissum tilfellum en alls ekki alltaf. Þá dragi hann saman að í tilfelli kæranda fari líkurnar á því þverrandi miðað við krónísk einkenni, þrátt fyrir endurteknar aðgerðir og lyfjagjafir.

Þannig kristallist læknisfræðileg sjónarmið um að sjúkdómurinn endómetríósa geti verið alvarlegur sjúkdómur sem geti valdið örorku þar sem sjúkdómurinn geti valdið svo langvarandi vanda að endurhæfing dugi skammt. Kærandi ítreki að endurhæfing sé ólíkleg til að skila árangri og sé því fullreynd.

III. Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærandi hafi sótt um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn, dags. 31. október 2022, en hafi verið synjað með bréfi, dags. 10. nóvember 2022. Áður hafi kærandi sótt um örorkulífeyri 10. mars 2019, en verið synjað þann 18. júní 2019.

Í báðum tilvikum hafi synjun Tryggingastofnunnar verið reist á því að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing væri ekki fullreynd og að varanleiki skertrar starfsgetu lægi ekki fyrir.

Kærandi krefjist þess að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. nóvember 2022, verði felld úr gildi.

Ágreiningur málsins lúti þannig að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Málavextir séu reifaðir í kæru af lögmanni kæranda, en nauðsynlegt sé að bæta við þá lýsingu til að gefa fyllri mynd af málinu.

Þann 12. október 2022 hafi VIRK starfsendurhæfing framkvæmt starfsgetumat þar sem hindrandi þættir til atvinnuþátttöku hafi verið tilgreindir sem legslímuflakk (e. endometriosis of uterus), […] nýrnabilun og félagslegir erfiðleikar. Vegna þeirra þátta hafi umsækjanda verið vísað frá starfsendurhæfingu hjá VIRK eftir samtals 16 mánuði. Í vottorði læknis Heilsugæslunnar K vegna umsóknar um örorkulífeyri, dags. 13. október 2022, sé í raun ekki lagt annað mat á stöðu umsækjanda en það sem fram komi í skilagerðinni frá VIRK.

Umsókn kæranda um örorku hafi verið synjað 1. nóvember 2022 á þeim grundvelli að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing væri ekki fullreynd

Kærandi hafi í kjölfarið sótt um endurhæfingarlífeyri þann 11. nóvember 2022. Í læknisvottorði heimilislæknis kæranda á M vegna þeirrar umsóknar, dags. 4. nóvember 2022, segi að umsækjandi sé óvinnufær eins og standi vegna legslímuflakks, andlegrar líðanar og […] nýrnabilunar. Einnig komi fram að kærandi sé í virkri meðferð hjá nýrnalæknum vegna nýrnabilunarinnar.

Á grundvelli endurhæfingaráætlunar sama heimilislæknis, dags. 2. desember 2022, þar sem átta atriði læknisfræðilegrar meðferðar og endurhæfingar séu tiltekin, hafi verið samþykkt að veita kæranda endurhæfingarlífeyri frá 1. desember 2022 til 28. febrúar 2023. Áætlunin hafi meðal annars falið í sér sjúkraþjálfun sem kærandi hafi verið á biðlista fyrir og aðgerð vegna legslímuflakks þann 21. desember 2022.

Í vottorði heimilislæknis, dags. 14. febrúar 2023, vegna endurnýjaðrar umsóknar um endurhæfingarlífeyri, komi fram að kærandi hafi farið í aðgerð vegna legslímuflakks þann […] hjá F, kvensjúkdómalækni á L. Í læknisvottorðinu komi fram að kærandi hafi verið slæm af verkjum í janúar og að kvensjúkdómalæknirinn muni endurmeta málið í […] við næstu endurkomu, þar á meðal með tilliti til lyfjameðferðar í kjölfar aðgerðarinnar. Að auki sé tekið fram í læknisvottorðinu að kærandi hafi verið í þéttri eftirfylgni á vegum á Landspítala vegna nýrnabilunar árið á undan, að enn sé ekki komið jafnvægi og að vegna þessa sé áframhaldandi vinnsla nauðsynleg. Hnykkt sé á því að kærandi þurfi að halda áfram í endurhæfingu.

Varðandi framtíðarvinnufærni segi síðan í læknisvottorðinu að kærandi sé óvinnufær eins og standi. Hún hafi verið í virkri endurhæfingu frá því í nóvember 2022 og gengið vel. Þurfi að halda áfram í endurhæfingu með það að leiðarljósi að ná upp þoli og styrk til að snúa aftur á vinnumarkað.

Í endurhæfingaráætlun vegna hinnar nýju umsóknar um endurhæfingarlífeyri, dags. 14. febrúar 2023, segi meðal annars að kærandi þurfi á áframhaldandi endurhæfingu að halda sem taki mið af því sem á undan sé gengið og gefi kæranda rými til að vinna með grunnþætti í lífi sínu. Í því sambandi séu nefndir átta liðir endurhæfingar sem lagt sé til að kærandi sinni.

Liður í verklagi Tryggingastofnunar við afgreiðslu umsókna um örorkulífeyri sé að skoða hvort endurhæfing sé fullreynd áður en til örorkumats komi. Við mat á færniskerðingu umsækjenda og möguleikum þeirra til endurhæfingar skoði læknar og aðrir sérfræðingar Tryggingastofnunar málið á heildstæðan hátt á grundvell framlagðra gagna, auk þess að leggja sjálfstætt mat á gögnin. Þar af leiðandi sé stofnunin ekki bundin af áliti í læknisvottorðum eða umsögnum einstaka endurhæfingaraðila við ákvörðun um hvort samþykkja eigi eða synja umsókn um örorkulífeyri. Ýmislegt hafi áhrif við mat á vægi sérfræðiálita, ekki síst gæði rökstuðnings.

Stjórnsýsluframkvæmd við ákvörðun um örorkulífeyri eigi meðal annars stoð í 2. mgr. 18. gr. almannatryggingalaga, sem hljóði svo:

„[TR] metur örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Ráðherra setur reglugerð um örorkustaðalinn að fengnum tillögum [TR]. Heimilt er að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð [nr. 99/2007].“

Sú ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins að synja kæranda um örorkulífeyri á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd og að varanleiki skertrar starfsgetu lægi ekki fyrir, hafi byggst á heildstæðu mati á færniskerðingu, heilsufarssögu og sjúkdómsgreiningu kæranda, auk upplýsinga um endurhæfingu sem kærandi hafi sinnt eða geti undirgengist. Við matið verði Tryggingastofnun að fara að reglum stjórnsýsluréttar, þar á meðal jafnræðisreglu stjórnsýsluréttar, sbr. 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, sem kveði á um að stjórnvöld skuli gæta samræmis og jafnræðis. Við ákvörðun um örorkulífeyri líti Tryggingastofnun í hvívetna til þeirrar stjórnsýsluframkvæmdar sem hafi mótast, þannig að sambærileg mál séu meðhöndluð með sambærilegum hætti.

Í því máli, sem hér um ræði, bendi þeir málavextir sem raktir séu hér að ofan eindregið til þess að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja um örorkumat og benda á áframhaldandi endurhæfingu hafi verið málefnaleg og réttmæt. Læknisfræðilegri meðferð hafi ekki verið lokið og því ekki tímabært að meta varanlega starfsgetu. Tilvitnuð ummæli í læknisvottorðum í tengslum við umsóknir kæranda um endurhæfingarlífeyri, dags. 4. nóvember 2022 og 14. febrúar 2023, svo og endurhæfingaráætlunum frá 2. desember 2022 og 14. febrúar 2023, staðfesti í raun niðurstöðu lækna og annarra sérfræðinga Tryggingastofnunar um að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og að varanleiki skertrar starfsgetu lægi ekki fyrir. Síðan eigi eftir að koma í ljós hvort kærandi verði að lokinni endurhæfingu samkvæmt endurhæfingaráætlun læknis síns, fær til þess að halda áfram eiginlegri starfsendurhæfingu.

Reglur um endurhæfingarlífeyri sé að finna í 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Lög nr. 124/2022, sem hafi tekið gildi 1. janúar 2023, hafi breytt þeim reglum. Nú sé heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði, sbr. 1. mgr. 7. gr. laganna, auk þess sem heimilt sé að framlengja greiðslutímabilið um allt að 24 mánuði, sbr. 2. mgr. 7. gr. laganna, ef starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku sé enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila. Í synjunarbréfi Tryggingastofnunar um örorku, dags. 10. nóvember 2022, hafi kæranda verið bent á reglur um endurhæfingarlífeyri og kærandi verið hvött til að hafa samband við heimilislækni sinn til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem í boði væru. Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri sem hafi verið samþykktur með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 20. desember 2022. Veiting endurhæfingarlífeyris sé sjálfstæð ákvörðun þar sem rannsóknarreglu og öðrum reglum stjórnsýsluréttar sé fylgt. Afgreiðsla á umsókn um endurhæfingarlífeyri byggist einkum á upplýsingum í læknisvottorði og endurhæfingaráætlun sem lögð séu fram með umsókn. Endurhæfingaráætlunin frá 2. desember 2022, sem skilað hafi verið inn í tengslum við umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri þann 11. nóvember sama ár, hafi verið metin trúverðug og raunhæf af Tryggingastofnun, enda hefði endurhæfingarlífeyrir annars ekki verið samþykktur. Eins og áður segi styðji sú áætlun, ásamt læknisvottorðinu frá 4. nóvember 2022, það mat Tryggingastofnunar að möguleiki hafi verið á frekari endurhæfingu og að ekki væri tímabært að meta skerta starfsgetu.

Það sé mat lækna og annarra sérfræðinga Tryggingastofnunar að endurhæfing kæranda hafi ekki verið fullreynd og af þeim sökum hafi ekki verið tímabært að samþykkja umsókn hennar um örorkulífeyri. Þá sé það einnig niðurstaða stofnunarinnar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sem geri ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals.

Með framangreindum rökstuðningi telji Tryggingastofnun ákvörðun sína frá 10. nóvember 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri, vera faglega og réttmæta. Fyrir nefndinni fari Tryggingastofnun því fram á staðfestingu á ákvörðuninni.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. mars 2023, segi að kærandi geri athugasemdir við greinargerð Tryggingastofnunar varðandi læknisvottorð heimilislæknis kæranda vegna umsóknar um örorkulífeyri, dags. 13. október 2022, þar sem að mati stofnunarinnar sé í vottorðinu í raun ekki lagt annað mat á stöðu kæranda en það sem fram komi í skilagerðinni frá VIRK. Tryggingastofnun standi við þá röksemd, enda afriti læknirinn niðurstöðu VIRK og bæti við að kærandi teljist því enn óvinnufær.

Kærandi reki ýmsar niðurstöður í læknisvottorði vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri, dags. 4. nóvember 2022, og nefni að umræddu vottorði hafi verið skilað inn vegna þess að umsókn um örorkulífeyri hafi verið synjað. Frá sjónarhorni Tryggingastofnunar séu upplýsingar í læknisvottorðum hlutlæg læknisfræðileg sjónarmið, óháð því hver tilgangur vottorðs sé, og telji teymi lækna og annarra sérfræðinga Tryggingastofnunar að læknisvottorðið staðfesti niðurstöðu stofnunarinnar um að synja kæranda um örorkulífeyri, enda sé endurhæfing ekki fullreynd og þannig ekki tímabært að framkvæma örorkumat.

Kærandi nefni einnig að endurhæfingaráætlun, dags. 2. desember 2022, hafi verið lögð fram af brýnni nauðsyn og sem eðlileg afleiðing synjunar Tryggingastofnunar á umsókn kæranda um örorku. Tryggingastofnun rengi ekki að endurhæfingaráætlunin hafi verið lögð fram af brýnni nauðsyn, en gera verði ráð fyrir að þær upplýsingar sem veittar séu í henni séu marktækar og ekki óeðlilegt að slíkar upplýsingar séu nefndar til stuðnings ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um örorkulífeyri.

Þrátt fyrir að slíkar síðari upplýsingar styðji ákvörðun Tryggingastofnunar um synjun, þá verði að hafa í huga að niðurstaða stofnunarinnar þess efnis að endurhæfing sé ekki fullreynd og því ekki tímabært að framkvæma örorkumat, byggist á mati sérfræðinga Tryggingastofnunar á þeim gögnum sem fylgt hafi upprunalegu umsókn kæranda um örorkulífeyri. Tryggingastofnun beri að leggja sjálfstætt læknisfræðilegt mat á þau gögn, auk þess að gæta að reglum stjórnsýsluréttar, ekki síst jafnræðisreglunni, um að sambærileg mál eigi að fá sambærilega úrlausn.

Í endurhæfingaráætlun sjúkraþjálfara sem hafi borist með athugasemdum kæranda, dags. 17. febrúar 2023, segi orðrétt: „Ljóst er að þörfin á áframhaldandi sjúkraþjálfun er mikil og ekki fyrirséð um lok meðferðar að svo stöddu. Þar sem hún er með virkan sjúkdóm og einkenni og meðferð byggja á því þá getur verið að meðferð dragist á langinn.“ Síðan segi: „Hún er dugleg að fylgja því eftir sem hún getur sjálf sinnt í sinni meðferð og fær fræðslu og leiðbeiningar frá sjúkraþjálfara með það samhliða meðferðartímanum sem hún sækir. Unnið er markvisst að því að bæta lífsgæði hennar sem felast m.a. í því að minnka verki og fækka slæmum verkjaköstum.“ Að mati sérfræðinga Tryggingastofnunnar sé textinn í áætluninni enn frekari staðfesting á því að endurhæfing sé ekki fullreynd og því sé ekki tímabært að framkvæma örorkumat.

Hins vegar hafi kærandi þann möguleika að sækja á ný um örorkulífeyri í framtíðinni og væri slík umsókn ef til vill skynsamleg ef núverandi endurhæfingu lyki án árangurs, enda ykjust þá líkur á því að endurhæfing teldist fullreynd þannig að sannarlega yrði tímabært að framkvæma örorkumat.

Mikilvægt sé að hafa í huga að lög og reglur um örorkulífeyri og möguleika á starfsendurhæfingu þjóni því markmiði að einstaklingar fái ekki samþykktan örorkulífeyri ef enn séu taldar nokkrar líkur á farsælli málalokum, þ.e. að endurhæfing skili þeim árangri að viðkomandi geti snúið aftur á vinnumarkað.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. nóvember 2022 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt þágildandi 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í þágildandi 1. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda var læknisvottorð C, dags. 13. október 2022. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„MIXED ANXIETY AND DEPRESSIVE DISORDER

ENDOMETRIOSIS OF UTERUS

STREITURÖSKUN EFTIR ÁFALL

NÝRNABILUN, ÓTILGREIND

FIBROMYALGIA“

Þá segir svo um heilsuvanda og færniskerðingu nú:

„X ára kona sem hefur verið greind óvinnufær síðustu árin

Átt við mikla streitu að stríða, hefur unnið sem […], er X barna móðir.

Einnig endometriosis verkjavandi sem hefur aukið á streitu og vanlíðan.

Verið í endurhæfingu hjá VIRK síðustu mánuðí. Þeirra niðurstaða er óvinnufærni.

[…]

Verið í Starfsendurhæfingu í 16 mánuði og farið 2x á bið annars vegar vegna legnáms og hins vegar […] nýrnabilunar sem krafðist innlagnar í um tvær vikur. Hindrandi þættir til atvinnuþátttöku eru legslímuflakk, […] nýrnabilun og félagslegir erfiðleikar en engin þessara hindrana svara vel endurhæfingu. Treystir sér ekki á vinnumarkað eins og staðan er í dag og ekki útlit fyrir að staðan breytist um fyrirsjáanlega framtíð.

Það er því lagt til að hætta þjónustu hjá Virk enda starfsendurhæfing fullreynd sem úrræði við þessum hindrunum.

Niðurstaða: Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd.

Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

[…]

Hún telst því enn óvinnufær.

Höndlar ekki lengur miðað við hennar líðan að sinna starfis sínu og er orðin óvinnufær.“

Lýsing læknisskoðunar í vottorðinu er svohljóðandi:

„X ára kvk. Eðlileg hyrt og snyrt. Greinir vel frá sér og gefur ágætann kontak. Spennt og óróleg. En heldur vel þræði og kemur sínu erindi vek á framfæri. Sýnilega lækkað geðslag. Ekki ranghygmyndir né ofskynjanir. Ekki lífshætta

H 164 Þ: 72 kg. Bþ: 126/87 P- 68 reglulegur

Hjarta-lungu: Eðlileg hlustun. sýnilega verkjuð við hreyfingar. Festumein og myalgiur.

Einnig lýst nær viðvarandi verk i kvið. Ekki skoðað nánar nú.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 18. ágúst 2021 og að ekki megi búast við að færni aukist.

Í starfsgetumati VIRK, dags. 12. október 2022, segir svo í samantekt og áliti:

„X ára gömul kona með sögu um endometriosu og álag í félagsumhverfi. Vann síðast fullt starf sem […] í […] 2018. Ekki unnið síðan vegna meðgangna, fósturmissis og verkja frá endometriosu.

Einkenni endometriosu byrjuðu sennilega þegar hún var X ára en var ekki greind fyrr en 2014-´15. Búið að klára að fara gegnum þau hormónalyf sem gætu mögulega gagnast án teljandi árangurs. Fór í legnám í […] 2021, var þokkaleg af verkjum í X mánuði á eftir en svo komu verkirnir aftur með sama mynstri eins og fyrir aðgerð. Verkjavandi sem hefur aukið á streitu og vanlíðan. Hún fær verki í tengslum við egglos yfirleitt í 5-9 daga í röð og kemur þá þessu nauðsynlegasta í verk en gerir ekkert meira en það vegna verkja. A á bókaðan tíma hjá F kvensjúkdómalæknir.

Meltingareinkenni, hún lýsir því að fá kviðverki eftir allar máltíðir. Hún hefur prófað ýmis mataræði og reynt að finna útúr því hvað veldur en ekki orðið neins vísari. Ekki reynt FODMAP eða heyrt um það, fær upplýsingar um það í matsviðtali. Þessir verkir eru frá því að vera væg óþægindi yfir í að vera verulega hindrandi. A hefur ekki hitt meltingarlækni í viðtali en það er búið að spegla bæði ristil í fyrra og maga fyrir mörgum árum.

[…] nýrnabilun, […] 2022 lá inni á kvensjúkdómadeild í um tvær vikur. Var gerð ástunga á nýra til að sækja nálarsýni og kom í ljós vefjaskaði sem talinn var vera á grunni […]. Var sett á stera sem er enn verið að trappa niður. Nýrun hafa ekki verið að svara sterum eins og áætlað var og þess vegna verður mögulega skipt yfir lyf sem A veit ekki hvað heitir en G nýrnalæknir fylgir henni eftir.

[…]

Fyrir liggur að kærandi sótti um áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris með umsókn, dags. 11. nóvember 2022, í kjölfar þess að hafa verið synjað um örorku með hinni kærðu ákvörðun. Meðfylgjandi umsókninni fylgdi læknisvottorð D, dags. 4. nóvember 2022, og endurhæfingaráætlun, dags. 2. desember 2022. Með bréfi, dags. 20. desember 2022, samþykkti Tryggingastofnun ríkisins áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris til kæranda frá 1. desember 2022 til 28. febrúar 2023.

Í læknisvottorði D, dags. 4. nóvember 2022, segir að sjúkdómsgreining kæranda sé endómetríósa.

Þá segir svo um sjúkrasögu kæranda:

„X ára kona sem hefur verið greind óvinnufær síðustu árin. Átt við mikla streitu að stríða, hefur unnið sem […], er X barna móðir. Einnig endometriosis verkjavandi, legnám í […] 2021 vegna þessa og tíðar innlagnir til verkjastillingar í gegnum árin. Verið í endurhæfingu hjá VIRK síðustu mánuði en nýlega útskrifuð þaðan, án starfsgetu. Verið í Starfsendurhæfingu í 16 mánuði og farið 2x á bið annars vegar vegna legnáms og hins vegar […] nýrnabilunar sem krafðist innlagnar í um tvær vikur nú í haust.Hún er enn á lyfjameðferð sem er í niðurtröppun vegna þessa máls, eftirfylgd af hálfu nýrnalækna á Landspitala með reglulegum blóðprufum og þéttu eftirliti. Hindrandi þættir til atvinnuþátttöku eru legslímuflakk, […] nýrnabilun og félagslegir erfiðleikar en engin þessara hindrana svara vel endurhæfingu. Treystir sér ekki á vinnumarkað eins og staðan er í dag og ekki útlit fyrir að staðan breytist um fyrirsjáanlega framtíð. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði. Sótt hefur verið um örorku fyrir A í ljosi þessa. En Endurhæfingaráætlun VIRK rennur út nú á næstu vikum. Gerum því nýja endurhæfingaráætlun héðan af Heilsugæslunni.“

Samkvæmt endurhæfingaráætlun, dags. 2. desember 2022, eru skammtímamarkmið endurhæfingar þau að kærandi nái andlegu og líkamlegu jafnvægi eftir bráð og alvarleg veikindi, trappa niður lyf vegna nýrnabilunar og langvarandi verkjakasta vegna legslímuflakks. Þá segir að skammtímamarkmið kæranda sé einnig að halda daglegri virkni og rútínu, ná að sinna heimili og börnum, fara í aðgerð […] 2022 og hefja meðferð hjá sjúkraþjálfara. Langtímamarkmið er að komast á ný inn í starfsendurhæfingu VIRK með það fyrir augum að komast út í atvinnulífið á ný. Í áætluninni segir að langtímamarkmiðið þurfi þó að meta með tilliti til framgöngu og bata af völdum endómetríósu. Samkvæmt áætluninni var endurhæfing fyrirhuguð frá 1. nóvember 2022 til 31. mars 2023. Í endurhæfingaráætlun segir:

„Vinna að andlegu og líkamlegu jafnvægi, viðhalda daglegri rútínu þegar heilsa leyfir.

Halda áfram niðurtröppun á lyfjum vegna nýrnabilunar í ágúst, reglulegar blóðprufur og þétt eftirlit lækna vegna afleiðinga nýrnabilunar.

Fara í aðgerð vegna endometriosis […] 2022

Fara í sjúkraþjálfun og fylgja eftir ráðleggingum sjúkraþjálfara. Beiðni um sjúkraþjálfun liggur fyrir og er á biðlista hjá E, sjúkraþjálfun M. Áætlað að hún komist fljótlega að.

Sinna líkamsrækt og almennri styrktar þjálfun eftir getu á hverjum tíma með það að markmiði að endurhæfa þol og þrek eftir langvarandi verkjavanda og veikindi.

Regluleg viðtöl við D, heimilislækni M. Áhersla á að fylgja eftir líkamlegum og læknisfræðilegum þáttum.

Viðtal við H, félagsráðgjafa M einu sinni í mánuði. Áhersla á að meta líðan og meta framgang endurhæfingaráæltunar.

Hefja starfsendurhæfingu hjá Virk starfsendurhæfingu á ný, ef að skammtímamarkmið nást og geta til starfsendurhæfingar verður til staðar.“

Þá liggur fyrir að kærandi sótti á ný um áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris með umsókn, dags. 26. janúar 2023. Meðfylgjandi umsókninni var D, dags. 14. febrúar 2023. Með bréfi, dags. 22. febrúar 2023, samþykkti Tryggingastofnun ríkisins áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris til kæranda frá 1. mars 2023 til 31. júlí 2023.

Samkvæmt læknisvottorði D, dags. 14. febrúar 2023, er sjúkdómsgreining kæranda endómetríósa.

Þá segir svo í samantekt vottorðsins:

„Núverandi vinnufærni: Starfsendurhæfing hófst hjá VIRK 14.11.2021 - en hafði þá verið óvinnufær í fleiri mánuði fyrir þann tíma.

Framtíðar vinnufærni: Óvinnufær eins ogstendur.Hefur verið í virkri endurhæfingu frá því í nóvember 2022 og gengið vel. Þarf að halda áfram í endurhæfingu með það það að leiðarljósti að ná upp þoli og styrk til að snúa aftur á atvinnumarkað.

Samantekt: X ára kvk sem er óvinnufær vegna Endometriosis, andlegrar líðan og nú […] nýrnabilunar sem setti verulegt strik í reikninginn með hennar starfendurhæfingu. Áætlun varðandi endurkomu til vinnu hefur ekki verið að ganga eftir vegna veikinda. Hún er ennþá í virkri meðferð nýrnalækna að auki við sinn endometriosu sjúkdóm sem ekki sér fyrir endann á og því sem stendur. Áframhaldandi endurhæfing nauðsynleg.“

Fyrir liggur endurhæfingaráætlun, dags. 14. febrúar 2023. Þar segir að skammtímamarkmið endurhæfingar sé að halda áfram að vinna að bata vegna endómetríósu, halda daglegri virkni og rútínu. Enn fremur að taka þátt í endurhæfingu og auka kraft og þol. Varðandi langtímamarkmið kemur fram að það sé að komast á ný inn í starfsendurhæfingu VIRK með það fyrir augum að komast út í atvinnulífið á ný. Langtímamarkmiðið þurfi þó að meta með tilliti til framgöngu og bata af völdum endómetríósu. Samkvæmt áætluninni er endurhæfing fyrirhuguð frá 1. apríl 2023 til 31. júlí 2023. Í endurhæfingaráætlun segir:

„Halda áfram að vinna að andlegu og líkamlegu jafnvægi, viðhalda daglegri rútínu þegar heilsa leyfir.

Áframhaldandi eftirlit og meðferð vegna nýrnabilunar (Landspítali)

Áframhaldandi eftirfylgd og meðferð vegna endometriosis aðgerðar. Hefja lyfjameðferð ef þörf verður á – metið í X

Áframhaldandi sjúkraþjálfun 2x í viku og fylgja eftir ráðleggingum sjúkraþjálfara.

Sinna líkamsrækt og almennri styrktar þjálfun eftir getu á hverjum tíma með það að markmiði að endurhæfa þol og þrek eftir langvarandi verkjavanda og veikindi.

Regluleg viðtöl við D, heimilislækni M. Áhersla á að fylgja eftir líkamlegum og læknisfræðilegum þáttum.

Viðtal við H, félagsráðgjafa M einu sinni í mánuði. Áhersla á að meta líðan og meta framgang endurhæfingaráæltunar.

Hefja starfsendurhæfingu hjá Virk starfsendurhæfingu á ný, ef að skammtímamarkmið nást og geta til starfsendurhæfingar verður til staðar.“

Í bréfi E sjúkraþjálfara, dags. 17. febrúar 2023, segir:

„A hefur komið 1-2x í viku í sjúkraþjálfun frá því að meðferðarlota hófst. Ljóst er að þörfin á áframhaldandi sjúkraþjálfun er mikil og ekki fyrirséð um lok meðferðar að svo stöddu. Þar sem hún er með virkan sjúkdóm og einkenni og meðferð byggja á því þá getur verið að meðferð dragist á langinn. Hún er dugleg að fylgja því eftir sem hún getur sjálf sinnt í sinni meðferð og fær fræðslu og leiðbeiningar frá sjúkraþjálfara með það samhliða meðferðartímunum sem hún sækir. Unnið er markvisst að því að bæta lífsgæði hennar sem felast m.a. í því að minnka verki og fækka slæmum verkjaköstum.“

Í læknisvottorði F, dags. 2. apríl 2023, segir:

„Það vottast hér með að viðkomandi er fór í aðgerð hjá undirrituðum vegna endometríósu þann […]. Hún hefur langa verkjasögu, greindist með legslímuflakk 2015 í kviðsjáraðgerð hjá J. Átti seinna barn X. Hefur prófað sjúkraþjálfun vegna grindarbotns en það hjálpaði ekki mikið. Fór í legnám í […] 2021 á LSP þar sem var tekið legið og eggjaleiðarar. Var góð í X mánuði en var svo með mikla verki eftir það. Var innlögð í X og aftur í […] 2022, fékk nýrnabilun eftir […] og hefur verið á sterum vegna þessa en hefur verið að trappa þá niður. Hefur prófað ýmsar hormónameðferðir án árangurs. Í aðgerðinni sem var gerð í X fannst endometriosa sem var fjarlægð og greiningin staðfest í vefjagreiningu.

Við síðustu skoðun þann X er hún því miður enn með verki í hæ neðri quadrant og setti ég hana á baklofen til reynslu. Ef skurðaðgerð er vel gerð fá flestar konur talsverðan bata og sumar algjöran bata. Hins vegar verða sumar konur því miður ekki betri eftir aðgerð. Endometriosis er krónískur sjúkdómur sem getur tekið sig upp aftur og getur einnig valdið varanlegum taugakemmdum í völdum tilfellum og getur þá reynst erfitt að uppræta verkjaeinkenni hjá þessum sjúklingum, stundum til lífstíðar. Endurhæfing getur hjálpað í vissum tilfellum en alls ekki alltaf. Í tilfelli A fara líkurnar á því þverrandi miðað við krónísk einkenni þrátt fyrir endurteknar aðgerðir og lyfjagjafir.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar sem kærandi lagði fram með umsókn sinni um örorkumat, dags. 31. október 2022, svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Í lýsingu á heilsuvanda nefnir kærandi endómetríósu, nýrnabilun og andlega heilsu í kjölfar áfalla. Þá greinir hún frá því að hún sé á biðlista hjá N fyrir greiningu á vefjagigt. Kærandi greinir frá ýmsum líkamlegum vandamálum í svörum við spurningum um færniskerðingu. Hvað varðar andlega færni greinir kærandi frá því að hún hafi verið kvíðin og þunglynd síðasta ár og það hafi verið miklar breytingar í lífi hennar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt þágildandi 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint um að sækja um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni.

Fyrir liggur að kærandi býr við vandamál af líkamlegum og andlegum toga. Í læknisvottorði C, dags. 13. október 2022, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist. Í læknisvottorði D, dags. 14. febrúar 2023, segir að kærandi hafi farið í aðgerð vegna endómetríósu þann […] 2022 en hún hafi verið slæm af verkjum í X 2023 og muni læknirinn endurmeta málið í Xmeð tilliti til lyfjameðferðar. Þá segir að hún sé í þéttri eftirfylgni og áframhaldandi vinnslu á vegum Landspítala vegna nýrnabilunar. Einnig kemur fram að kærandi hafi verið í virkri endurhæfingu frá því í nóvember 2022 sem hafi gengið vel og að hún þurfi að halda áfram í endurhæfingu með það að leiðarljósi að ná upp þoli og styrk til að snúa aftur á vinnumarkað. Enn fremur kemur fram að áframhaldandi endurhæfing sé nauðsynleg. Í bréfi E sjúkraþjálfara, dags. 17. febrúar 2023, segir meðal annars að ljóst sé að þörf kæranda á áframhaldandi sjúkraþjálfun sé mikil og ekki sé fyrirséð um lok meðferðar að svo stöddu. Þá segir að unnið sé markvisst að því að bæta lífsgæði hennar með því að minnka verki og fækka slæmum verkjaköstum. Í læknisvottorði F, dags. 2. apríl 2023, segir að endurhæfing geti í vissum tilfellum hjálpað þegar um endómetríósu sé að ræða en alls ekki alltaf. Í tilfelli kæranda fari líkurnar á því þverrandi miðað við krónísk einkenni, þrátt fyrir endurteknar aðgerðir og lyfjagjafir.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af framangreindu að starfsendurhæfing hjá VIRK sé óraunhæf en að ekki verður dregin sú ályktun af starfsgetumatinu að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi. Fyrir liggur að kærandi var í starfsendurhæfingu og hafði fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í 15 mánuði þegar hin kærða ákvörðun var tekin og fékk svo samþykktar áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris í þrjá mánuði, sbr. ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. desember 2022. Þá liggur fyrir að kærandi sótti á ný um áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris með umsókn, dags. 26. janúar 2023, og fékk samþykktar áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris í þrjá mánuði, sbr. ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. febrúar 2023. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekki verði ráðið af þeim upplýsingum sem fram komi í læknisvottorðum C, F og D eða af eðli veikinda kæranda að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Þá liggur fyrir að heimilt var að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar hin kærða ákvörðun var tekin samkvæmt þágildandi 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á áframhaldandi endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Kærandi byggir á því að Tryggingastofnun hafi brotið gegn rannsóknarskyldu sinni þar sem stofnunin hafi metið umsókn hennar um örorku án nægjanlegrar rannsóknar á málsatvikum, sbr. þáverandi 38. gr. laga um almannatryggingar og 10. gr. stjórnsýslulaga. Samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Í því felst að mál telst nægilega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem nauðsynlegar eru til þess að hægt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í málinu. Samkvæmt þáverandi 38. gr. laga um almannatryggingar skal Tryggingastofnun sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun um bótarétt er tekin, þar á meðal að öll nauðsynleg gögn og upplýsingar liggi fyrir. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að fullnægjandi gögn hafi legið fyrir í málinu til þess að Tryggingastofnun hafi getað tekið efnislega rétta ákvörðun. Þá hafa ítarleg læknisfræðileg gögn borist úrskurðarnefndinni undir rekstri kærumálsins. Úrskurðarnefndin telur því að ekki komi til álita að fella hina kærðu ákvörðun úr gildi með vísan til þeirrar málsástæðu kæranda að Tryggingastofnun hafi brotið gegn rannsóknarskyldu sinni.

Kærandi byggir jafnframt á því að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins brjóti gegn jafnræðisreglu 65. gr. stjórnarskrárinnar, sbr. einnig 11. gr. stjórnsýslulaga og meginreglu 76. gr. stjórnarskrárinnar um að öllum skuli vera tryggður í lögum réttur til aðstoðar vegna sjúkleika. Kærandi vísar til þess að sjúklingar með endómetríósu skuli njóta sambærilegrar meðferðar og sambærilegra réttinda og aðrir sem haldnir séu sjúkleika sem valdi örorku. Í 1. mgr. 11. gr. stjórnsýslulaga segir að við úrlausn mála skulu stjórnvöld gæta samræmis og jafnræðis í lagalegu tilviki. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að niðurstaða Tryggingastofnunar ríkisins hafi verið í samræmi við þau lagaskilyrði sem fram koma í þágildandi 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Þá telur úrskurðnefndin ekkert benda til þess að Tryggingastofnun hafi ekki gætt samræmis og jafnræðis í málinu. Því fellst úrskurðarnefndin ekki á að stofnunin hafi brotið gegn jafnræðisreglu stjórnarskrárinnar, sbr. einnig 11. gr. stjórnsýslulaga og 76. gr. stjórnarskrárinnar.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. nóvember 2022, um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir

Efnisorð

Úrskurðarnefnd velferðarmála - Almannatryggingar