Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 7/2023

Miðvikudaginn 28. júní 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 4. janúar 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 5. desember 2022, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. desember 2022, var umsókninni synjað á þeirri forsendu að ekki hefði verið sýnt fram á að tannvandi kæranda væri sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 4. janúar 2023. Með bréfi, dags. 5. janúar 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 22. maí 2023, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óski eftir endurskoðun á synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

Í kæru greinir kærandi frá því að hún hafi fengið læknisvottorð frá heimilislækni sínum og kjálkasérfræðingur hafi sent það til Sjúkratrygginga Íslands, en því hafi verið hafnað. Tennur hennar hafi hrunið nú á tveimur árum vegna óvenjumikils bakflæðis og hún sé búin að panta tíma hjá magasérfræðingi en fái ekki tíma fyrr en 15. mars 2023.

Kærandi sé nú með átta tennur í neðri gómi og tvo litla jaxla. Hún sé sjálf búin að borga fyrir krónur yfir sjö tennur, ein tönn sé með gamla krónu sem sé í lagi og litlu jaxlarnir séu uppbyggðir með bráðabirgðafyllingu.

Í efri gómi sé kærandi með þrjár fremstu með brú sem hún hafi látið setja árið 2020 og sé búin að borga. Hægra megin við brúna séu þrjár tennur ónýtar og þurfi tvö innplönt og brú yfir það. Við hliðina á þeim sé lítill jaxl og vinstra megin sé ein ónýt tönn og þar þurfi tvö innplönt og brú yfir. Það séu innplöntin sem kærandi ráði ekki við fjárhagslega. Kærandi sé öryrki á bótum og sé að reyna að vinna hlutastarf […] en skammist sín mikið þegar hún gleymi sér og brosi og fólk hrökklist aftur á bak þegar það sjái tannleysið hennar.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 7. desember 2022 hafi stofnunin móttekið umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við úrdrátt tannar 23 og ígræðslu tannplanta í hennar stað sem og  planta í tannlaust stæði tannar 24. Umsókninni hafi verið synjað 13. desember 2022.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar séu heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga, svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar, með síðari breytingum. Í III. kafla reglugerðarinnar sé ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla eða sjúkdóma, svo sem alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

Fram kemur að kærandi sé öryrki og eigi sem slíkur rétt á 60.000 króna styrk upp í kostnað við föst tanngervi og tannplanta eins og bent hafi verið á í synjunarbréfi Sjúkratrygginga Íslands. Þar sé reyndar vísað í 3. gr. gjaldskrár nr. 305/2014 en rétt tilvísun eigi að vera í inngangsorð kafla um munn- og kjálkaskurðlækningar og krónu- og brúargerð í gjaldskrá samnings um tannlækningar fyrir aldraða og öryrkja.

Til álita hafi verið hvort kærandi ætti rétt samkvæmt 2. málsl. 20. gr. laga nr. 112/2008.

Í umsókn segi:

„Sjúkl. með mikið bakflæði og munnþurrk. Tennur hafa vegna þessa skemmst og tapast. Núna er tönn 23 dæmd ónýt og stendur til að fjarlægja hana og setja tannplanta 23 og 24.“

Með umsókn hafi fylgt vottorð B heimilislæknis, dags. 29. nóvember 2022. Þar segi:

„Það vottast hér að viðkomandi er með slæmt vélindabakflæði og fær mikil óþægindi afmagasýrum í munnholi, sem hefur stuðlað að tannskemmdum.“

Engin gögn hafi verið lögð fram varðandi meintan munnþurrk kæranda. Með umsókninni hafi einnig fylgt yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda. Myndin sýni að kærandi hafi tapað 15 tönnum auk þess sem til standi að fjarlægja tönn 23 samkvæmt umsókninni. Allar eftirstandandi tennur kæranda séu mikið viðgerðar eða skemmdar og níu þeirra rótfylltar.

Við afgreiðslu málsins hafi verið lagt mat á tannvanda kæranda og líklega orsök hans, byggt á innsendum gögnum. Talið hafi verið að vandi kæranda væri ekki afleiðing bakflæðis sýru upp í munn vegna vélindabakflæðis. Bakflæði sýru valdi því að glerungur tanna og tannbein leysist upp. Þær hliðar tanna, sem sýran nái að leika um, þynnist því. Það sé hins vegar ákaflega mikill vafi talinn leika á því í fræðunum að bakflæði valdi tannátu eða tanntapi. Fullyrðing tannlæknis um að tennur kæranda hafi skemmst og tapast vegna bakflæðis fái því ekki staðist.

Vandi kæranda hafi því ekki verið talinn afleiðing sjúkdóms samkvæmt 20. gr. laga nr. 112/2008.

Kærand hafi verið bent á hugsanlegan rétt sinn til styrks upp í kostnað við föst tanngervi og tannplanta um leið og umsókn um frekari greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands hafi verið synjað.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði við úrdrátt tannar 23 og ígræðslu tannplanta í hennar stað sem og  planta í tannlaust stæði tannar 24.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Þar sem kærandi er öryrki er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlækninga hennar á grundvelli 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og II. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Til álita kemur hvort hún kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar.

Í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Í 11. gr. reglugerðarinnar eru tiltekin eftirfarandi tilvik þar sem greiðsluþátttaka er fyrir hendi vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla eða sjúkdóma:

„1.  Meðfæddrar vöntunar einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla, sbr. þó 14. gr.

2.    Vansköpunar fullorðinstanna framan við endajaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starf­rænna truflana tyggingarfæra.

3.    Rangstæðra tanna sem hafa valdið eða eru líklegar til að valda alvarlegum skaða.

4.    Alvarlegra einkenna frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

5.    Alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

6.    Alvarlegs niðurbrots á stoðvefjum tanna framan við endajaxla.

7.    Alvarlegra tannskemmda sem leiða af varanlegri alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrens-sjúkdóms eða lyfja. Mæling á magni og samsetningu munn­vatns skal fylgja umsókn.

8.    Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika.“ 

Við úrlausn þessa máls kemur til skoðunar hvort tilvik kæranda falli undir framangreinda 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst svo:

„Sjúkl. með mikið bakflæði og munnþurrk. Tennur hafa vegna þessa skemmst og tapast. Núna er tönn 23 dæmd ónýt og stendur til að fjarlægja hana og setja tannplanta 23 og 24.“

Þá liggur fyrir vottorð B heimilislæknis, dags. 29. nóvember 2022, þar sem segir:

„Það vottast hér að viðkomandi er með slæmt vélindabakflæði og fær mikil óþægindi afmagasýrum í munnholi, sem hefur stuðlað að tannskemmdum.“

Í gögnum málsins er einnig að finna afrit af yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af þeim að vandi kæranda falli undir einhvern af töluliðum 1-7 í 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Þá telur nefndin að ekki verði séð að vandi kæranda sé svo alvarlegur að hann gæti talist sambærilegur við þau vandamál sem tilgreind eru í 1.-7. tölulið. Því getur 8. töluliður ekki heldur átt við um kæranda. Að mati úrskurðarnefndarinnar liggja ekki nægjanlega gagnreyndar vísindalegar sönnur fyrir því að bakflæði geti valdið tannátu eða tanntapi. Bakflæði sýru veldur því hins vegar að glerungur tanna og tannbein leysast upp. Af gögnum málsins, þar á meðal yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda, fær úrskurðarnefnd velferðarmála því ekki ráðið að tannvandi kæranda sé afleiðing bakflæðis. Ljóst er því, að mati úrskurðarnefndarinnar, að greiðsluþátttaka getur ekki fallið undir 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar þar sem ákvæðið á eingöngu við þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku í kostnaði við úrdrátt tannar 23 og ígræðslu tannplanta í hennar stað, sem og planta í tannlaust stæði tannar 24. Ákvörðun stofnunarinnar um að synja umsókn kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson