Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 130/2024

Þriðjudaginn 25. júní 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 13. mars 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 27. febrúar 2024 um synjun bóta til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 7. júlí 2022, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 14. júlí 2022, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítalanum þann 28. janúar 2015. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 27. febrúar 2024, á þeim grundvelli að krafa um bætur úr sjúklingatryggingu væri fyrnd samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. mars 2024. Með bréfi, dags. 14. mars 2024, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 26. mars 2024. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. mars 2024, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 13. mars 2024 verði endurskoðuð.

Í kæru segir að upphaf málsins verði rakið til augasteinaskipta á hægra auga á Landspítalanum í upphafi árs 2015. Sú aðgerð hafi mistekist þar sem viðkomandi augnlæknir hafi misreiknað styrkleika á þeim augasteini sem notaður hafi verið í skiptunum. Þetta hafi komið strax í ljós í skoðun daginn eftir skiptin. Í framhaldinu hafi verið tekin ákvörðun um að setja leiðréttingarlinsu undir hornhimnuna yfir augasteininn og hafi það verið gert um þremur mánuðum frá fyrri aðgerð. Því miður hafi sú aðgerð ekki dugað nema í liðlega tvö ár.

Hefði seinni aðgerðin ekki mistekist einnig og linsan haldið sér á þeim stað sem henni hafi verið ætlaður, hefði máli þessu lokið á þeim tíma. Hins vegar hafi þurft að opna augað þrisvar til viðbótar og hafi lokaaðgerðin farið fram á Landspítala í febrúar 2021. Það sé því vegna þessara seinni aðgerða sem hafi lokið með talsvert áhættusamari aðgerð 2021 sem kærandi hafi óskað eftir því við Sjúkratryggingar Íslands að málið verði skoðað heildstætt og tekið til efnismeðferðar.

Tekið sé fram að kvörtun hafi verið send til Landlæknis 11. maí 2020. Vitað sé að embættið hafi aflað talsverða gagna í máli þessu.

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fyrnist kröfur um bætur samkvæmt lögunum þegar fjögur ár séu liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Með vísan til þess sem að framan sé rakið hafi kærandi ekki fengið vitneskju um tjón sitt fyrr en lokaaðgerðin hafi farið fram í febrúar 2021. Fram að þeim tíma hafi kærandi og þeir sérfræðingar sem að málinu komu talið að unnt væri að leiðrétta þau mistök sem hafi orðið við upphaflega augasteinaskiptaaðgerð á árinu 2015.

Samkvæmt framansögðu hafi tjón kæranda og umfang þess ekki komið fram fyrr en eftir lokaaðgerðina, en þá fyrst hafi orðið ljóst að ekki væri unnt að lagfæra umrædd mistök og að um varanlegt mein væri að ræða. Fyrr hafi enginn grundvöllur verið fyrir kæranda að setja fram kröfu sína um bætur vegna sjúklingatryggingaratviksins. Upphafstíma fyrningar beri því að miða við lokaaðgerðina í febrúar 2021 og sé krafan þar af leiðandi ekki fyrnd, enda stöðugleikatímapunkti ekki náð fyrr en á því tímamarki, þ.e. þegar ljóst hafi orðið að allar aðgerðir fram að lokaaðgerð hafi ekki skilað tilætluðum árangri. Til hliðsjónar um þetta vísi kærandi til dóma Hæstaréttar í málum nr. 536/2008, nr. 661/2007 og nr. 17/2016.

Ógerningur hafi verið að sjá málið fyrir á árinu 2015. Því sé niðurstaða Sjúkratrygginga kærð til úrskurðanefndar velferðarmála og óskað eftir endurupptöku málsins.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 14. júlí 2022. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar á Landspítala þann 28. janúar 2015. Umsóknin hafi verið til skoðunar hjá stofnuninni og hafi málið verið að fullu talið upplýst. Með ákvörðun, dags. 27. febrúar 2024, hafi umsókn kæranda verið synjað á þeim grundvelli að bótakrafan væri fyrnd samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 27. febrúar 2024. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Þó sé rétt að benda á varðandi athugasemd í kæru um fyrningu að í 1. mgr. 19. gr. komi fram að kröfur um bætur úr sjúklingatryggingu fyrnist þegar fjögur ár séu liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Fyrningarfrestur byrji að líða strax og sjúklingi megi vera ljóst að hann hafi orðið fyrir tjóni samkvæmt orðalagi ákvæðisins. Hvenær sjúklingi sé nákvæmlega ljóst um umfang tjónsins hafi ekki þýðingu samkvæmt ákvæðinu. Í því sambandi sé jafnframt rétt að benda á að úrskurðarnefndin hafi margoft staðfest að það ráði ekki úrslitum hvenær kæranda hafi orðið afleiðingar ljósar að fullu, heldur hvenær kærandi hafi mátt vita af því að hann hefði orðið fyrir tjóni, óháð því hversu miklar eða varanlegar afleiðingarnar kynnu að vera. Megi þar til að mynda nefna úrskurði í málum nr. 168/2016, 172/2016, 285/2016, 338/2017 og 603/2022.

Samkvæmt framangreindu, verði upphafsfrestur fyrningar því ekki miðaður við hvenær kærandi hafi vitað hvert tjón sitt væri, þ.e. umfang þess, heldur verði að miða við hvenær hann hafi fengið eða mátt fá vitneskju um tjón sitt. Það hafi, líkt og fram komi í ákvörðun, dags. 27. febrúar 2024, verið stuttu eftir aðgerðina þann 28. janúar 2015 þegar hann hafi kvartað undan því að sjá ekki vel og hafi fundið fyrir mun á sjóninni og í síðasta lagi þann 12. maí 2015 þegar hann hafi þurft að fara í lagfæringaraðgerð.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Til álita kemur í máli þessu hvort kærandi geti átt rétt til bóta úr sjúklingatryggingu vegna meints sjúklingatryggingaratviks sem hafi átt sér stað við meðferð kæranda á Landspítalanum 28. janúar 2015. Með hinni kærðu ákvörðun var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að fyrningarfrestur 19. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi verið liðinn þegar tilkynning hafi borist Sjúkratryggingum Íslands.

Í 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu segir að kröfur um bætur samkvæmt lögunum fyrnist þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. 19. gr. segir að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem tjón hafði í för með sér.

Til álita kemur í máli þessu frá hvaða tíma kærandi fékk eða mátti fá vitneskju um meint tjón sitt, sbr. 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Að mati úrskurðarnefndar er með tjóni í ákvæðinu átt við afleiðingar sjúklingatryggingaratviks.

Sjúkratryggingum Íslands barst umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu 14. júlí 2022. Sjúkratryggingar Íslands telja að kæranda hafi mátt vera tjón sitt ljóst stuttu eftir augasteinaskiptin þann 28. janúar 2015 þegar hann kvartaði undan því að sjá ekki vel og fann fyrir mun á sjóninni eða í síðasta lagi þann 12. maí 2015 þegar hann þurfti að fara í lagfæringaraðgerð.

Kærandi byggir á því að miða eigi upphafstíma fyrningar við lokaaðgerðina í febrúar 2021 en þá hafi orðið ljóst að ekki væri unnt að lagfæra umrædd mistök og að um varanlegt mein væri að ræða.

Eins og áður hefur komið fram miðast upphaf fyrningarfrests 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu við það tímamark þegar tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Það ræður hins vegar ekki úrslitum hvenær kæranda urðu afleiðingarnar ljósar að fullu heldur hvenær hann hafi mátt vita að hann hefði orðið fyrir tjóni, óháð því hversu miklar eða varanlegar afleiðingarnar kynnu að hafa verið.

Fyrir liggur að kærandi gekkst undir augasteinaskipti á Landspítala þann 28. janúar 2014. Eftir aðgerðina fann kærandi mun á sjón milli augna og fannst það valda sér óþægindum og óöryggi. Þann 12. maí 2015 var því framkvæmd lagfæringaraðgerð og linsa sett undir hornhimnu yfir augastein. Sú leiðrétting dugði hins vegar ekki og var ítrekað reynt að lagfæra augað þar til kærandi gekkst undir augasteinaskipti á ný þann 4. febrúar 2021. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að á þessum tíma hafi kæranda mátt vera ljóst tjón sitt, en samkvæmt 1. mgr. 19. gr. hefur ekki þýðingu hvenær kæranda hafi orðið ljóst umfang tjónsins.

Í ljósi alls framangreinds telur úrskurðarnefndin að miða skuli upphaf fyrningarfrests á bótakröfu kæranda í málinu vegna afleiðinga meðferðar á Landspítalanum þann 28. janúar 2015 við 12. maí 2015 þegar kærandi gekkst undir lagfæringaraðgerð og honum mátti vera ljóst að hann hefði orðið fyrir meintu tjóni. Umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu barst Sjúkratryggingum Íslands 14. júlí 2022 þegar liðin voru sjö ár og tveir mánuðir frá því að hann fékk vitneskju um tjónið.

Með vísan til framangreinds er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að Sjúkratryggingum Íslands hafi verið rétt að synja umsókn kæranda um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu þar sem umsóknin hafi ekki verið lögð fram innan þess fyrningarfrests sem 19. gr. laga nr. 111/2000 kveður á um og sé því fyrnd. Bótaskylda samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu vegna þess atviks er því ekki fyrir hendi.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson