Úrskurður nr. 24/2008 Tannmál

Miðvikudaginn 28. maí 2008

24/2008

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með kæru, sem móttekin var 20. janúar 2008, kærir A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn um þátttöku í kostnaði við brottnám tveggja endajaxla.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með umsókn til Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 3. janúar 2008, var sótt um þátttöku almannatrygginga í kostnaði við brottnám tanna nr. 38 og 48.

Um greiningu, sjúkrasögu og meðferð segir í umsókn:

„Imp. 38. Fjarl 38 – 48. Glaðloftsgjöf.”

Umsókn var synjað með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 8. janúar 2008.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir:

„Óumdeilt er væntanlega að tennur sem eru skakkar og þrýsti á aðrar aðlægar tennur séu meðfæddur galli.

Hversu alvarlegur sá galli er má deila um. Í mínu tilfelli var um síendurtekna höfuð- og andlitsverki að ræða vikum saman. Alloft fékk ég sýkingar í endajaxlana með tilheyrandi sýklalyfjagjöf. Þannig sýking getur í versta falli sýkt kjálkabeinið, valdið graftarkýlamyndun í eitlum á svæðinu eða jafnvel valdið blóðsýkingu sem getur verið lífshættuleg. Þetta tel ég vera alvarlegan sjúkdóm og er því ekki sammála mati tryggingayfirtannlæknis.”

Úrskurðarnefndin óskaði greinargerðar Tryggingastofnunar með bréfi, dags. 22. janúar 2008. Barst greinargerð, dags. 1. febrúar 2008, þar sem segir m.a.:

„Í 38. og 42. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007 er heimild til Tryggingastofnunar til kostnaðarþátttöku vegna tannmeðferðar. Í 42. gr. kemur fram heimild Tryggingastofnunar til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 38. gr. kemur fram að það sé hlutverk sjúkratrygginga að veita styrk til aðgerða hjá tannlækni umfram það sem 42. gr. nær til vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Með stoð í 3. mgr. 38. gr. lokamálsgrein 41. 42. og 70. gr. almannatryggingalaga voru settar reglur nr. 576/2005 um þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við tannlækningar. Í 9. gr. reglnanna eru ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra tilvika.

A var orðin 22 ára gömul þegar umsókn hennar barst Tryggingastofnun. Hún á því ekki rétt á greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar samkvæmt 42. gr. laganna. Til álita kemur þá hvort hann á slíkan rétt samkvæmt 38. gr.

Í umsókn segir aðeins: „Imp 38. Fjarl 38, 48, glaðloftsfgjöf.” Ekki er getið um neinn vanda sem úrdrætti jaxlanna kann að vera ætlað að leysa.

Af myndum sem fylgdu umsókninni sáust engar sjúklegar breytingar umhverfis jaxlana. Jaxlarnir virtust fullkomlega eðlilegir, þótt uppkoma þeirra væri mislangt á veg komin, en annar jaxlinn var nær alveg kominn á sinn stað og ekki varð annað séð en að hinn væri á sömu leið.

Afar góð samsvörun er í öllum marktækum rannsóknum og samantektum á úrdrætti endajaxla á því að hættan á myndun alvarlegra sjúklegra breytinga vegna óuppkominna endajaxla er hverfandi. (sjá m.a. tilvitnun 1 og 2 í meðfylgjandi samantekt).

Hvorki í umsókn né kæru er getið um að upp hafi verið kominn vandi, hvað þá að hann hafi verið orðinn alvarlegur, sé kominn upp við endajaxla A. Ekki sáust heldur sjúklegar breytingar umhverfis endajaxlana á röntgenmyndum né ábendingar um yfirvofandi hættu á slíkum breytingum.

Á seinustu árum hefur gagnreynd læknisfræði (e. Evidence Based Medicine) rutt sér ört til rúms. Gagnreynd læknisfræði byggir á kerfisbundinni þekkingarleit (e. Systematic Review). Niðurstöður kerfisbundinnar þekkingarleitar teljast æðsta stig vísindalegrar þekkingar. Á grundvelli kerfisbundinnar þekkingarleitar hafa verið gefnar út klínískar leiðbeiningar til þess að auðvelda læknum og tannlæknum ákvarðanatöku í tilteknum tilvikum. Markmið slíkra leiðbeininga er að hafa áhrif á val lækna á meðferð og bæta árangur meðferðar.

Nýverið hafa verið gerðar a.m.k. þrjár slíkar úttektir á þeirri vísindalegu þekkingu sem til er um úrdrátt endajaxla. Niðurstöðurnar eru allar á einn veg og má þar meðal annars lesa, í lauslegri þýðingu, eftirfarandi um úrdrátt endajaxla í forvarnarskyni eins og hér er til skoðunar:

“Ekki er hægt að réttlæta úrdrátt endajaxla í því skyni að fyrirbyggja síðari þrengsli framtanna neðri góms. Úrdráttur endajaxla í neðri kjálka kemur ekki í veg fyrir eða lagar skörun á framtönnum neðri góms. Hætta ætti úrdrætti endajaxla í forvarnarskyni þar eð engar vísindalegar sönnur finnast fyrir því að slík meðferð gagnist sjúklingum og vegna þess að við slíka aðgerð er sjúklingurinn settur í hættu af ónauðsynlegri skurðaðgerð. Meðal annars getur slík aðgerð leitt til taugaskaða, skaða á öðrum tönnum, sýkingar, blæðingar, bólgu, verkja eða annarra alvarlegra skaða.”

Úrdráttur eðlilegra endajaxla læknar engan sjúkdóm né heldur kemur hann í veg fyrir óuppkominn vanda. Meðferðin er því hvorki lækning né forvörn. Þá fylgja meðferðinni verulegar hættur sem óforsvaranlegt er að leggja sjúkling í vegna ónauðsynlegrar meðferðar. Af þessum sökum telur Tryggingastofnun sér óheimilt að taka þátt í að greiða kostnað af meðferðinni samkvæmt 42. gr. laga um almannatryggingar.

Eins og fyrr segir á A ekki heldur rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga við úrdrátt endajaxlanna á grundvelli 38. gr. almannatryggingalaga þar eð ekki er um að ræða alvarlegan vanda sem rakinn verður til meðfædds galla, sjúkdóms eða slyss.

Aðrar heimildir eru ekki fyrir hendi og var umsókninni því synjað.”

Greinargerðin var send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 6. febrúar 2008 og gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

Málið var tekið fyrir á fundi úrskurðarnefndar þann 15. apríl 2008. Ákveðið var að fresta ákvörðun í málinu og gefa kæranda kost á að leggja fram læknisvottorð til staðfestingar á því sem fram kom í kæru hennar, þ.e. að hún hafi verið með síendurtekna höfuð- og andlitsverki og að hún hafi alloft fengið sýkingar í endajaxlana.

Með bréfi, dags. 8. maí 2008, barst úrskurðarnefnd svofellt bréf frá föður kæranda, B:

„Ég undirritaður faðir A svara hér með fyrir hennar hönd bréfi dags 23. apríl 2008. ...

Ég votta hér með að A hefur á sl. 2 árum fyrir aðgerðina á endajöxlunum endurtekið haft höfuð- og andlitsverki sem hún setti í samband við umrædda endajaxla. Þessir verkir hafa nú horfið eftir tanntökuna.

Ég votta einnig að hún hefur amk. einu sinni þurft að taka sýklalyf vegna sýkingar í eða aðlægt umræddum endajöxlum sem lagaðist við lyfjameðferðina. Hugsanlegt er að hún hafi einu sinni að auki tekið sýklalyfjakúr vegna þessa en ég get þó ekki staðfest það með fullri vissu.

Undirritaður er læknir með fullt lækningaleyfi.“

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar umsókn um þátttöku almannatrygginga í kostnaði vegna brottnáms tveggja endajaxla, þ.e. tanna nr. 38 og 48, hjá 22 ára gamalli konu.

Í rökstuðningi með kæru segir kærandi að í hennar tilviki hafi verið um að ræða síendurtekna höfuð- og andlitsverki, alloft hafi hún fengið sýkingar í endajaxlana með tilheyrandi sýklalyfjagjöf. Slíkar sýkingar geti í versta falli sýkt kjálkabeinið, valdið graftarkýlamyndun í eitlum á svæðinu eða jafnvel valdið blóðsýkingu sem geti verið lífshættuleg. Þetta telji hún vera alvarlegan sjúkdóm.

Í greinargerð Tryggingastofnunar segir að hvorki í umsókn né kæru sé getið um að upp hafi verið kominn vandi, hvað þá að hann hafi verið orðinn alvarlegur, við endajaxla kæranda. Ekki hafi heldur sést sjúklegar breytingar umhverfis endajaxlana á röntgenmyndum né ábendingar um yfirvofandi hættu á slíkum breytingum. Kærandi eigi ekki rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga við úrdrátt endajaxlanna á grundvelli 38. gr. almannatryggingalaga þar eð ekki hafi verið um að ræða alvarlegan vanda sem rakinn verði til meðfædds galla, sjúkdóms eða slyss.

Lög nr. 100/2007 um almannatryggingar gera almennt ekki ráð fyrir kostnaðarþátttöku almannatrygginga í tannlæknaþjónustu fyrir aðra en börn og lífeyrisþega sbr. 42. gr. Undantekning frá þeirri meginreglu kemur fram í c. lið 1. mgr. 38. gr. þar sem segir að veita skuli styrk vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Um undantekningartilvik er að tefla sem túlka ber þröngt samkvæmt almennum lögskýringasjónarmiðum.

Í gildandi reglugerð nr. 576/2005 um þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við tannlækningar er sérstaklega fjallað um nauðsynlegar tannlækningar vegna rangstæðra tanna. Þar segir í 9. gr.:

„Tryggingastofnun ríkisins greiðir 80% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá ráðherra við nauðsynlegar tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna eftirtalinna tilvika, enda sé um sannanlegar alvarlegar afleiðingar fæðingargalla eða sjúkdóma að ræða:

(.......)

Rangstæðar tennur sem líklegar eru til að valda alvarlegum skaða.”

Samkvæmt tilvitnuðum ákvæðum takmarkast kostnaðarþátttaka Tryggingastofnunar við tannlækningar vegna alvarlega afleiðinga fæðingargalla, sjúkdóma eða slysa. Því er jafnan ekki um kostnaðarþátttöku Tryggingastofnunar að ræða vegna fyrirbyggjandi aðgerða.

Skoða verður hvert tilvik sérstaklega með tilliti til þess hvort skilyrði almannatryggingalaga og reglugerðar nr. 576/2005 séu uppfyllt. Ekkert kemur fram í fyrirliggjandi umsókn tannlæknis þess efnis að endajaxlar kæranda hafi valdið útlitslýti eða starfrænum truflunum, eða að rangstaða þeirra hafi getað valdið kæranda alvarlegum skaða.

Að mati úrskurðarnefndar fellur tilvik kæranda ekki undir fæðingargalla samkvæmt almennum skilningi þess orðs. Eðli málsins samkvæmt vaxa tennur upp með mismunandi hætti og í mismunandi stöðu. Til þess að um fæðingagalla sé að ræða verður að vera um veruleg frávik að tefla frá því sem almennt er talið eðlilegt. Að mati nefndarinnar er svo ekki í tilviki kæranda. Lýsing C, tannlæknis í umsókn þar sem segir: ,, Imp. 38. Fjarl 38 – 48. Glaðloftsgjöf.” fellur ekki undir skilyrði um alvarlegar afleiðingar fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss. Þá telur úrskurðarnefndin að af hálfu kæranda hafi ekki verið sýnt fram á það með vottorði föður hennar að framangreind skilyrði fyrir kostnaðarþátttöku Tryggingastofnunar hafi verið uppfyllt. Lítur nefndin til þess að ekki er um samtímavottorð að tefla frá tannlækni kæranda eða öðrum meðferðaraðila.

Úrskurðarnefnd almannatrygginga telur því lagaheimild og skilyrði til kostnaðarþátttöku Tryggingastofnunar ekki vera uppfyllt og er synjun Tryggingastofnunar ríkisins um kostnaðarþátttöku staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Staðfest er synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn A, um endurgreiðslu á kostnaði við brottnám tanna nr. 38 og 48.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

_____________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður