Úrskurður nr. 193/2003 - slysatrygging - slysahugtakið
A
gegn
Tryggingastofnun ríkisins
Ú r s k u r ð u r.
Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.
Með bréfi til Úrskurðarnefndar almannatrygginga dags. 21. júlí 2003 kærir X hrl. f.h. A synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. júlí 2003 á umsókn um slysabætur.
Þess er krafist að ákvörðun Tryggingastofnunar verði hrundið og að stofnuninni verði gert að taka umsókn kæranda til greina.
Málavextir eru þeir að kærandi sem er íþróttakennari slasaðist við vinnu sína þann 14. maí 2003. Í tilkynningu um slys til Tryggingastofnunar dags. 27. maí 2003 segir:
„ Slysið átti sér stað í íþróttahúsi B-skóla með drengjum í 9 bekk. Undirritaður var að sýna stökkskot jafnfætis í körfubolta í kennslu skólans í íþróttahúsinu með fyrrgreindum afleiðingum. (Hásin fór í sundur á vinstra fæti).”
Samkvæmt læknisvottorði vegna slyss dags. 12. júní 2003 var sjúkdómsgreining hásinarslit. Umsókninni var hafnað með bréfi Tryggingastofnunar dags. 10. júlí 2003 þar sem slys hafi orðið án þess að um skyndilegan utanaðkomandi atburð hafi verið að ræða.
Í rökstuðningi fyrir kæru segir m.a.:
„ Kæra þessi er einkum byggð á tveimur málsástæðum:
a) að rökstuðningur fyrir ofangreindri stjórnsýsluákvörðun hafi verið ófullnægjandi og í andstöðu við 19. gr. og 22. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og að rannsókn málsins hafi einnig verið ábótavant og í andstöðu við 10. gr. sömu laga.
b) að kærandi hafi orðið fyrir bótaskyldu slysi í skilningi 22. gr. laga nr. 117/1993.
Engin leið er fyrir kæranda að gera sér grein fyrir því hvers vegna Tr. hafnaði umsókn hans um greiðslu bóta. Var kröfunni hafnað af því að hann var ekki í vinnu? Af því að hann var að sýna hvernig átti að skjóta körfubolta með tilteknum hætti? Eða af því að hann varð ekki fyrir skyndilegum utanaðkomandi atburði? Eða af því að lýsing hans á atburðinum og lýsing læknis var ekki í samræmi að mati Tr?
Rökin sem sett hafa verið fram eru að hluta til of óskýr og bera það að hluta til með sér að þau styðjast ekki við lög. Höfnun Tr. ber það með sér að um staðlað svar sé að ræða, en ekki einstakt tilvik sem hafi sætt ítarlegri skoðun og rannsókn. Höfnun Tr. á umsókn kæranda um greiðslu bóta felur að mestu í sér fullyrðingar án rökstuðnings. Því telur kærandi að mikið skorti á að kröfu 19. gr. sbr. 22. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 hafi verið fullnægt.
.....
Ljóst er að tilgangur löggjafans með setningu þessarar lagagreinar hefur ekki verið annar en að setja í löggjöf skilgreiningu á hugtakinu slys eins og það hugtak hefur verið skýrt hingað til af Tr. og eins og það er skýrt í vátryggingarétti. Með því að festa þessa skilgeiningu í lög, var ekki stefnt að því að breyta því á nokkurn hátt hvaða tilvik eiga að falla undir hugtakið slys í skilningi laga um almannatryggingar.
Ljóst er að kærandi slasaðist við vinnu sína sem íþróttakennari í B-skóla 14. maí s.l. Kærandi var að kenna nemendum sínum undirstöðuatriði í körfuknattleik þegar slysið varð. Það er eitt af hlutverkum íþróttakennara að veita nemendum sínum leiðsögn í undirstöðuatriðum helstu íþróttagreina sem stundaðar eru hér á landi. Er í þessu sambandi vísað til meðfylgjandi útprentunar af vef Menntamálaráðuneytisins þar sem Aðalnámskrá Grunnskóla frá 1999 er kynnt. Einkum er vísað til bls. 18 í þessu riti.
Ef það sem kom fyrir kæranda var ekki slys í skilningi 22. gr. laga nr. 117/1993, hvað var það þá, sjúkdómur? Engin læknisfræðileg gögn eru til staðar í þessu máli sem rennt gætu stoðum undir þá niðurstöðu. Auk þess skal þess getið að kærandi er í mjög góðu líkamlegu formi og hafði ekki kennt sér meins í kálfa eða hásin fyrir slysið. Ber að taka tillit til þess. Eins og marg oft hefur komið fram í þessari kæru er ekki unnt að gera sér grein fyrir því á hvaða forsendum kröfu kæranda var hafnað. Verður undirritaður því að reyna að geta sér þess til.
.....
Með sömu rökum og fram koma í þessum dómi er unnt að segja að ekki liggja fyrir nein læknisfræðileg gögn sem sýna fram á að slit hásinar kæranda eigi rót sína að rekja til veiklunar eða hrörnunar á nokkurn hátt. Látið er við það sitja af hálfu Tr. að fullyrða að slysið sé ekki bótaskylt án þess að stjórnvaldið hafi rannsakað það á fullnægjandi hátt af hvaða læknisfræðilegu orsökum slysið varð. Stjórnvaldið hefur sönnunarbyrðina fyrir þeirri fullyrðingu sinni að slys kæranda sé ekki bótaskylt skv. 22. gr. laga nr. 117/1993 sú sönnun hefur ekki tekist.
Þá hefur stjórnvaldið ekki beint skiljanlegum tilmælum til kæranda að afla þeirra gagna heldur. Stjórnvaldið sinnti ekki leiðbeiningaskyldu sinni og kynnti kæranda hvaða afleiðingar það kynni að hafa ef hann aflaði ekki slíkra vottorða hjá þeim læknum sem hann er hjá vegna þessa líkamstjóns. Þessi háttsemi stjórnvaldsins er í andstöðu við 10. gr. laga nr. 37/1993.
Auk þess er það skoðun undirritaðs að túlka beri 22. gr. laga nr. 117/1993 rúmt en sú túlkun sem fram kemur í ákvörðun Tr. í þessu máli er of þröng. Ber í þessu sambandi að líta til þess félagslega eðlis sem felst í slysatryggingu almannatryggina. Er í þessu sambandi sérstaklega vísað til álits umboðsmanns Alþingis í máli nr. 2516/1998 þar sem fram kemur það álit hans að túlka beri 22. gr. laga nr. 117/1993 með hliðsjón af fyrrgreindum félagslegu sjónarmiðum.
Því er ljóst að ákvörðun Tr. er röng og ekki reist á lagalegum forsendum hvorki að því er varðar form eða efni. Er þess því krafist að ákvörðuninni verði hrundið og er krafa kæranda hér með ítrekuð.”
Úrskurðarnefndin óskaði með bréfi dags. 23. júlí 2003 eftir greinargerð Tryggingastofnunar. Greinargerðin er dags. 7. ágúst 2003. Þar segir m.a.:
„ Í 22. gr. laga um almannatryggingar nr. 117/1993 kemur fram að slysatryggingar taka til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf og hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar og íþróttakeppni. Í lok 1. mgr. 22. gr. segir: Með orðinu slys í merkingu almannatryggingalaga er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans. Það eru því ekki öll slys sem verða í vinnu sem eru bótaskyld heldur eingöngu þau sem falla undir ofangreinda skilgreiningu laganna.
Í greinargerð með 9. gr. frumvarps þess sem varð að lögum nr. 74/2002 kemur fram að í þágildandi lögum um almannatryggingar hafi ekki verið að finna skilgreiningu á hugtakinu slys. Tryggingastofnun ríkisins hafi hins vegar um áratuga skeið stuðst við þá skilgreiningu sem lagt var til að sett yrði í lögin og hún sé í samræmi við þá skilgreiningu sem notuð er í vátryggingarétti og í dönskum lögum um slysatryggingar.
Ákvæði þetta var sett inn í almannatryggingalögin í framhaldi af áliti umboðsmanns Alþingis í máli 2516/1998 frá 31. ágúst 2000 er varðaði slysahugtakið og úrskurðum úrskurðarnefndar almannatrygginga er fylgdu í kjölfarið. Þar hafði verið beitt víðtækari skilgreiningu á slysahugtakinu en áður, á þeim forsendum að hugtakið hafi ekki verið skilgreint sérstaklega í almannatryggingalögum. Með lögum nr. 74/2002 var hins vegar fyrri framkvæmd staðfest. Eitt af skilyrðum þess að um slys sé að ræða er að utanaðkomandi atburður hafi átt sér stað í tenglum við hinn tryggða, þ.e. eitthvað verður að hafa gerst utan líkama hins tryggða. Það verður að hafa gerst eitthvað sem veldur tjóni á líkama hans og sem áhorfandi getur áttað sig á hafi gerst. Þetta getur verið vandasamt að meta þegar skyndileg meiðsl eiga sér stað eins og slitin hásin. Meginreglan er þó í raun alveg skýr. Svo framarlega sem aðstæður eru á þann veg sem hinn tryggði bjóst við þ.e. ekki verða frávik frá þeirri atburðarrás sem búast mátti við og engar óvæntar aðstæður koma upp, er ekki um slys að ræða. Ef meiðsl verða við að lyfta þungum hlut er um að ræða innra tjón sem ekki veitir rétt til bóta. Til að atvik teljist slys verður eitthvað óvænt að hafa gerst, td. það að hinn tryggði renni til á hálu gólfi er hann lyftir hlut og fær þannig óvæntan slynk á bakið.
Sá sem óskar bóta samkvæmt almannatryggingum þarf eðli máls samkvæmt að sýna fram á að atvik hans eigi undir ákvæði laganna. Til stuðnings umsókn um slysabætur er nauðsynlegt að öll gögn séu lögð fram sem upplýst geta málið. Meðal annars er nauðsynlegt að leggja fram læknisvottorð er votti um umrætt slys og tilheyrandi áverka vegna slyssins.
Í slysatilkynningu segir: Slysið átti sér stað í íþróttahúsi B-skóla með drengjum í 9. bekk. Undirritaður var að sýna stökkskot jafnfætis í körfubolta í kennslu skólans í íþróttahúsinu með fyrrgreindum afleiðingum (Hásin fór í sundur á vinstra fæti. ").
Í læknisvottorði C, dags. 12. júní 2003 segir "A var að þjálfa körfubolta þegar hann fann skyndilega verk aftan í vi. kálfa." Sjúkdómsgreining var hásinarslit.
Slys verður hér án þess utanaðkomandi óvæntur atburður hafi átt sér stað eða að frávik hafi orðið á eðlilegri atburðarrás. Auk þess þá slitnar heilbrigð hásin ekki við einfalt stökk án nokkurra átaka að mati tryggingalæknis.
Eins og áður segir þarf kærandi að sýna fram á slys og tilheyrandi áverka vegna slyssins og ber því sönnunarbyrðina í málinu. Hann verður því að bera hallan af því að svo sé. Fullyrðingu lögmanns kæranda um öfuga sönnunarbyrði er því sérstaklega mótmælt.
Einnig er mótmælt fullyrðingum lögmanns kæranda um að synjun málsins hafi ekki verið rökstudd. Þvert á móti er synjunin er mjög vel rökstudd. Í synjunarbréfinu er tekinn upp orðréttur texti laganna þar sem hugtakið slys er skilgreint og sagt að umræddur atburður verði án þess að um skyndilegan utanaðkomandi atburð sé að ræða.
Mótmælt er fullyrðingu lögmannsins um að líta beri til félagslegs eðlis slysatrygginga almannatrygginga. Slysatryggingar almannatrygginga eru ekki félagslegs eðlis. Allir sem slasast fá sömu bætur (fyrir sambærilega áverka) algjörlega án tillits til aðstæðna hvers um sig.
Svo og er mótmælt fullyrðingu lögmanns kæranda um að málið hafi ekki verið nægilega upplýst og stofnunin hafi ekki gætt leiðbeiningarskyldi sinnar. Það er alrangt. Stofnunin óskaði nánari skýringa á atvikalýsing þar sem hún þótti ófullnægjandi í fyrstu og óskaði eftir læknisvottorði. Þegar þau gögn voru komin var málið mjög skýrt og engin vafaatriði og ekki að sjá að neinar nýjar upplýsingar gætu breytt afgreiðslu málsins. Kærandi fékk því bæði leiðbeiningar og rökstudda niðurstöðu.”
Greinargerðin var send lögmanni kæranda með bréfi dags. 8. ágúst 2003 og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða frekari gögnum. Slíkt hefur ekki borist.
Niðurstaða úrskurðarnefndar:
Ágreiningur í máli þessu lýtur að því hvort kærandi hafi þann 14. maí 2003 orðið fyrir slysi sem sé bótaskylt samkvæmt III. kafla laga nr. 117/1993 um almannatryggingar ásamt síðari breytingum.
Kærandi sem er íþróttakennari lýsir atvikum þannig að hann hafi verið í vinnu sinni að sýna nemendum stökkskot jafnfætis í körfubolta þegar hásin fór í sundur á vinstra fæti. Atburður var tilkynntur til Tryggingastofnunar en bótaskyldu hafnað.
Í rökstuðningi fyrir kæru segir að rannsókn málsins hjá Tryggingastofnun hafi verið ábótavant og rökstuðningur fyrir synjun ófullnægjandi. Þá segir að bótaskylda sé fyrir hendi samkvæmt 22. gr. laga nr. 117/1993. Tilgangur löggjafans með setningu ákvæðis um slysahugtakið hafi verið að lögfesta framkvæmd en ekki breyta henni. Ekkert liggi fyrir um að slit hásinar megi rekja til veiklunar eða hrörnunar. Ennfremur segir að túlka eigi lagaákvæði rúmt vegna félagslegs eðlis laganna.
Í greinargerð Tryggingastofnunar segir að umsókn hafi verið synjað þar sem óhapp hafi orðið án þess að utanaðkomandi atburður hafi átt sér stað eða frávik hafi orðið á eðlilegri atburðarás. Auk þess slitni heilbrigð hásin ekki við einfalt stökk án nokkurra átaka. Þá er því mótmælt að rannsóknarskyldu hafi verið ábótavant, að leiðbeiningarskyldu hafi ekki verið gætt og að synjun hafi ekki verið nægjanlega rökstudd.
Úrskurðarnefnd almannatrygginga telur málsatvik að meginstefnu til ágreiningslaus og leggur til grundvallar úrlausn sinni í málinu, að kærandi sem er íþróttakennari hafi slasast er hann við kennslu körfubolta tók stökkskot og hásin slitnaði á vinstri fæti.
Að mati úrskurðarnefndar ræðst ákvörðun Tryggingstofnunar fyrst og fremst af lögfræðilegri túlkun á 22. gr. almannatryggingalaga. Ekki verður séð að frekari rannsókn á málsatvikum breyti neinu við úrlausn málsins á þessum grundvelli. Að mati úrskurðarnefndar er synjun Tryggingastofnunar nægjanlega rökstudd og málið nægjanlega upplýst til þess að nefndin geti tekið málið til efnislegrar úrlausnar.
Í 1. mgr. 22. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar ásamt síðari breytingum segir:
,,Slysatryggingar taka til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar og íþróttakeppni, enda sé sá sem fyrir slysi verður tryggður samkvæmt ákvæðum 24. eða 25. gr. Með slysi er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans.”
Með lögum nr. 74/2002 var gerð breyting á almannatryggingalögum nr. 117/1993. Í 9. gr. var slysatryggingaákvæði 22. gr. breytt þannig að upp í lögin var tekin sú skilgreining að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð. Lögin tóku gildi áður en sá atburður varð sem mál þetta lýtur að.
Fyrir lagabreytinguna hafði umboðsmaður Alþingis gefið álit í málinu 2516/1998 dags. 31. ágúst 2000 þar sem slysahugtakið var skilgreint með rýmri hætti en áður hafði tíðkast af hálfu stjórnvalda. Í kjölfar álits umboðsmanns fylgdu nokkrir úrskurðir úrskurðarnefndar almannatrygginga sem einnig byggðust á víðari skilningi m.a. með vísan til þess að slysahugtakið var ekki skilgreint í lagaákvæðinu sjálfu. Með gildistöku laga nr. 74/2002 er skilyrði um skyndilegan utanaðkomandi atburð tekið beint upp í lagaákvæðinu og verður þar af leiðandi að gæta að því sérstaklega hvort það sé uppfyllt.
Í athugasemdum með 9. gr. frumvarps með breytingu á lögunum var sérstaklega vísað til skilgreiningar á slysahugtakinu í vátryggingarétti og dönskum rétti og verður réttarframkvæmd á þessum sviðum því höfð til hliðsjónar við úrlausn þessa máls.
Hvorki í lögunum sjálfum né í athugasemdum með tilvitnuðu frumvarpi til breytinga á lögunum er skilgreint hvað átt sé við með því að atburður sé “ utanaðkomandi” og “skyndilegur”. Að mati nefndarinnar verða atvik að vera rakin til þess að eitthvað óvænt hafi átt sér stað og að óhapp verði ekki rakið til undirliggjandi sjúkdóms eða meinsemda hjá þeim sem fyrir óhappi verður. Kærandi er íþróttakennari og því eðli máls samkvæmt í góðri þjálfun. Að sögn kæranda var hann hraustur fyrir slysið og engin gögn liggja fyrir sem benda til þess að sjúkdómur eða álagsmeiðsl séu orsök eða meðvirkandi orsök slyssins.
Bótaskylda samkvæmt 22. gr. er háð því að skilyrði ákvæðisins sé uppfyllt samkvæmt orðanna hljóðan. Launþegar eru því ekki tryggðir vegna allra atvika, óhappa eða meiðsla sem geta átt sér stað við vinnu heldur einungis ef um slys er að ræða. Við skýringu og túlkun á slysahugtakinu sem tekið er upp í lögin ,,skyndilegur utanaðkomandi atburður sem veldur meiðslum á líkama” horfir nefndin til almennrar málvenju, tilefnis þess að ákvæðið var sett og norrænnar réttarframkvæmdar.
Samkvæmt íslenskri orðabók Árna Böðvarssonar útg. 1985 er orðið ,,skyndilegur” skýrt sem snöggur, fljótur, hraður. Orðið ,, utanaðkomandi” er skýrt sem e-ð sem kemur að utan, að heyra ekki til þeim hópi sem um er að ræða, ókunnugur. Að mati úrskurðarnefndarinnar fær það stoð í þessum orðskýringum að miða bótaskyldu almennt við að það atvik sem veldur tjóni, sé óviðkomandi tjónþola. Eigi rót að rekja til aðstæðna eða atvika sem eru fyrir utan líkama tjónþola sjálfs.
Við úrlausn máls þessa ber því að líta til þess að utanaðkomandi atburður hafi átt sér stað í tengslum við hinn tryggða. Eitthvað verður að hafa gerst sem veldur tjóni á líkama hans og áhorfandi getur áttað sig á að hafi gerst. Meginreglan er því sú að verði ekki frávik frá þeirri atburðarás sem búast mátti við og engar óvæntar aðstæður koma upp, er ekki um slys að ræða. Til að atvik teljist bótaskylt slys verður eitthvað óvænt að hafa gerst.
Norrænir fræðimenn hafa fjallað um slysahugtakið í norrænni almannatryggingalöggjöf. Í bókinni “ Arbejdsskade forsikringsloven”, eftir Asger Friis og Ole Behn, útg. 1997 er á bls.124. fjallað um “ achillesseneruptur ” eða hásinasllit. Þar er lýst þeirri réttarframkvæmd að hafna bótaskyldu vegna hásinaslits, nema fyrir liggi einhver ákveðinn atburður sem sé orsök slyssins. Nefnd eru nokkur dæmi um úrskurði danskra stjórnvalda og úrskurðanefnda því til staðfestingar.
Ágreiningslaust er að hásin fór í sundur er kærandi tók stökkskot í körfubolta þegar hann var að störfum sem íþróttakennari. Það er álit úrskurðarnefndar sem m.a. er skipuð lækni að hásin geti slitnað við þær aðstæður án þess að um undirliggjandi sjúkdóm eða álagsmeiðsl sé að ræða. Nefndin telur því að beint orsakasamband geti verið á milli vinnu kæranda sem íþróttakennara og þeirra meiðsla sem hann hlaut.
Í tilkynningu um slys dags. 27. maí 2003 segir að kærandi hafi verið að sýna stökkskot jafnfætis þegar hásin fór í sundur. Í læknisvottorði dags. 12. júní 2003 segir að kærandi hafi verið að þjálfa körfubolta þegar hann fann skyndilega verk aftan í vinstri kálfa. Í máli þessu liggur ekkert fyrir um að frávik hafi orðið frá þeirri atburðarás sem búast mátti við eða að óvæntar aðstæður hafi komið upp. Úrskurðarnefndin fellst ekki á að stökkið sem slíkt sé hið utanaðkomandi atvik þar sem það var framkvæmt með vilja og ætlun viðkomandi án þess að það sem slíkt hafi sjáanlega farið úrskeiðis. Það að hásin fer í sundur verður því að teljast innri atburður en ekki utanaðkomandi. Þekkt er að þeir sem eru í mikilli þjálfun eru í sérstökum áhættuhópi að slíta hásin og þarf ekki annað til að koma en snöggt átak, stökk eða e-ð sem veldur skyndilegu álagi á sinina, án þess að utanaðkomandi atvik valdi óhappinu í skilningi almannatryggingalaga.
Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar að skilyrði 2. málsliðs 1. mgr. 22. gr. laga nr. 117/1993 ásamt síðari breytingum varðandi slys sé ekki uppfyllt og er bótaskyldu hafnað.
Ú R S K U R Ð A R O R Ð:
Umsókn A um slysabætur samkvæmt III. kafla laga nr. 117/1993 um almannatryggingar er synjað.
F.h. Úrskurðarnefndar almannatrygginga
________________________________________
Friðjón Örn Friðjónsson,
formaður