13. september 2023 Félags- og vinnumarkaðsráðuneytið

Mál nr. 170/2023-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 170/2023

Miðvikudaginn 13. september 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 13. mars 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 21. desember 2022 á umsókn um styrk til kaupa á hjólastól.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 29. nóvember 2022, var sótt um styrk til kaupa á handknúnum afturhjóladrifnum hjólastól. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. desember 2022, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að nú þegar hafi verið samþykkt leyfilegt magn. Kærandi hafi fengið samþykkta tvo hjólastóla og bent sé á þann möguleika að hægt sé að taka dekk og/eða arma af hjólastólnum til að létta hann við flutning inn og úr bíl.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. mars 2023. Með bréfi, dags. 30. mars 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 26. apríl 2023, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. maí 2023. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði synjun Sjúkratrygginga Íslands.

Í kæru greinir kærandi frá því að hún sé með mikla líkamlega, óafturkræfa fötlun eftir stórt heilablóðfall árið X, sem hafi orsakað lömun í vinstri hlið líkamans, sem hafi ekki gengið til baka og muni ekki gera það. Af þeim sökum geti kærandi ekki gengið og þurfi hjólastól til allra sinna ferða.

Sótt hafi verið um auka hjólastól fyrir mig sökum þess að aðal hjólastóllinn sem kærandi sitji í mestallan daginn sé mjög þungur og aðstoðarmaður hennar, sem sé mjög illa farinn í baki og sjúkraskrifaður af þeim sökum, eigi vægast sagt mjög erfitt með að setja þann stól í bílinn þegar þau fari í stuttar heimsóknir eða önnur erindi, svo sem búðarferðir.

Stungið hafi verið upp á því frá Sjúkratryggingum Íslands að þau ættu að fjarlægja dekk og fót- og handstuðning til að létta stólinn, en það sé illframkvæmanlegt af sömu ástæður og áður hafi verið nefnd.

Kærandi hafi áður setið í annarri tegund hjólastóls (Pantera) sem hafi verið mun léttari og þægilegri fyrir aðstoðarmann hennar en sá stóll hafi ekki verið nægilega góður fyrir hana til að sitja í allan daginn. Það hafi verið sameiginleg ákvörðun hennar og sjúkraþjálfara hennar að hún skildi sækja um nýjan stól, sem hún hafi gert, og finni hún mikinn mun á sér líkamlega að sitja í þeim trausta og góða stól sem haldi vel utan um hana en það hafi skilið hana eftir með nýtt vandamál sem rakið hafi verið að framan.

Rökstuðningur Sjúkratrygginga Íslands fyrir því að neita kæranda um aukastól hafi verið sá að hún sé einnig með rafmagnshjólastól Permobil, sem geri henni kleift að hreyfa sig utandyra og auka þannig á sjálfstæði hennar. Þessi niðurstaða stofnunarinnar geri það að verkum að aðstoðarmaður hennar geti ekki tekið hana með í búðarferðir eða aðrar stuttar heimsóknir þar sem hann treysti sér ekki lengur til að lyfta stóli kæranda og koma honum fyrir í bílnum. Þar af leiðandi sitji kærandi enn meira ein heima og einangrast því frá samfélaginu.

Kærandi sé alls ekki að biðja um glænýjan aukastól, þessi stóll mætti vera notaður. Hann þyrfti einungis að vera léttari og meðfærilegri.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með ákvörðun, dags. 21. desember 2022, hafi umsókn kæranda verið synjað á þeim grundvelli að hún væri þegar með leyfilegt magn og því væri frekari greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands synjað. Í niðurlagi bréfs hafi komið fram frekari rökstuðningur fyrir synjun:

„Umsækjandi hefur fengið samþykkta Panthera S3 Swing (10 kg) og Etac Cross 6 (13.5 kg) hjólastóla.

Bent er á þann möguleika að hægt er að taka dekk og/eða arma af hjólastólnum til að létta hann við flutning inn og úr bíl.“

Þessi ákvörðun sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Tekið er fram að ákvæði 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar gildi um hjálpartæki. Ákvæði 1. mgr. 26. gr. laganna kveði á um að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Í 2. mgr. 26. gr. sé hjálpartæki í skilningi laganna skilgreint sem tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig komi fram að hjálpartækið verði að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja sé sett með stoð í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Sjúkratryggingum Íslands sé falið að gera einstaklingsbundið mat vegna hverrar umsóknar og taka ákvörðun á grundvelli gildandi laga og reglugerða. Farið hafi verið yfir umsókn kæranda og framkvæmt einstaklingsbundið mat vegna hennar.

Þann 29. nóvember 2022 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist umsókn frá kæranda þar sem sótt hafi verið um léttan aukastól sem hægt væri að pakka auðveldlega í bifreið kæranda. Fyrir sé kærandi með samþykktan Etac Cross 6 einfaldan hjólastól og Permobil Corpus F5 rafmagnshjólastól.

Við afgreiðslu umsóknar hafi orðið ljóst að Panthera Swing S3 léttum hjólastól hafi verið skilað til Sjúkratrygginga Íslands og hafi umsóknin því verið afgreidd á þeim forsendum að kærandi hafi verið með í úthlutun tvo fyrrgreinda stóla, Etac Cross 6 og Permobil rafmagnshjólastól.

Í umsókninni hafi komið fram frekari rökstuðningur fyrir þörf á hjálpartæki:

„A er nýbúin að fá fínan Etac- Cross stól sem hún er afar ánægð með, hann hefur t.d hjálpað henni mikið með mikla bakverki sem hún var búin að vera með lengi í fyrrverandi stól, enda situr hún stól allan daginn. Ástæðan fyrir því að sótt er um aukastól fyrir hana, er að hún og maðurinn hennar eiga mjög erfitt með að pakka Etac Cross stólnum í bílinn, sem er það þungur að það er farið að valda manninum hennar bakverkjum, og dregur það úr A að fara með honum það sem þau eru vön að fara saman. Því yrði hún og hennar fjölskylda mjög þakklát ef hægt væri að finna léttan stól sem hún gæti haft í bílnum þegar hún þarf að skreppa í búð, heimsóknir og þess háttar á sínum einkabíl.“

Í 3. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar sé kveðið á um í hvaða tilvikum Sjúkratryggingum Íslands sé heimilt að samþykkja tvö hjálpartæki af sömu gerð og þar með veita undanþágu frá meginreglunni um eitt hjálpartæki á hvern einstakling. Það sé í tilvikum þar sem mikið fötluð börn og unglingar þurfa að öðrum kosti að vera án hjálpartækja sinna daglangt vegna skólagöngu (leikskóla og grunnskóla) eða dvalar á þjálfunar- og dagvistunarstofnunum. Í þeim tilvikum skuli annað hjálpartækið vera til notkunar á heimili og hitt í skóla eða á stofnun. Í 4. mgr. 3 gr. reglugerðarinnar komi svo fram að Sjúkratryggingum Íslands sé heimilt að veita styrki vegna tveggja hjálpartækja af sömu gerð til barna sem eigi fasta búsetu á tveimur stöðum, heimildin nær til hjálpartækja við salernisferðir, baðhjálpartækja, sjúkrarúma, dýna, stuðningsbúnaðar auk sérstakra stóla og vinnustóla fyrir börn. Kærandi sé fullorðin og eigi undanþáguheimild í 3. gr. reglugerðarinnar því ekki við í tilviki kæranda.

Í lið 1222 í fylgiskjali með reglugerð komi fram að Sjúkratryggingum Íslands sé heimilt að greiða fyrir tvo hjólastóla, innihjólastól og útihjólastól, vegna sama einstaklings, og hafi sú heimild þegar verið nýtt fyrir kæranda með Etac cross og Permobil hjólastólum.

Þann 15. febrúar 2023 hafi kærandi haft samband við Sjúkratryggingar Íslands símleiðis til þess að óska eftir að fá „gamlan“ Panthera hjólastól til notkunar. Þau svör hafi verið gefin að það væri ekki heimilt samkvæmt reglugerð og hafi kæranda verið bent á að skoða það að skipta út Etac Cross 6 stólnum fyrir léttari stól sem til væri á markaðnum.

Við mat á umsóknum hafi Sjúkratryggingar Íslands horft til fyrri úrskurða úrskurðarnefndar velferðarmála hvað varði túlkun á 3. mgr. 3. gr., sbr. mál nr. 289/2022, þar sem fram komi að nefndin telji að af 3. mgr. 3. gr. verði ráðið að meginreglan sé sú að styrkur sé einungis veittur vegna eins hjálpartækis af sömu gerð.

Sjúkratryggingar Íslands hafi þegar greitt fyrir innihjólastól, Etac Cross, og útihjólastól, Permobil rafmagnshjólastól, fyrir kæranda og hafi því samþykkt það magn sem heimilt sé samkvæmt reglugerð.

Með vísan til framangreinds sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimilt að samþykkja léttan hjólastól til viðbótar við þá tvo hjólastól sem kærandi hafi nú þegar fengið samþykkta og beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk vegna kaupa á hjólastól.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Styrkur er ekki greiddur ef hjálpartæki er eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ. á m. útivistar og íþrótta).

Fjallað er um skilyrði fyrir veitingu styrkja vegna tveggja hjálpartækja af sömu gerð í 3. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar en þar segir:

„Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að veita styrki vegna tveggja hjálpartækja af sömu gerð til mikið fatlaðra barna og unglinga sem vegna skólagöngu (leikskóla og grunnskóla) eða dvalar á þjálfunar- og dagvistunarstofnunum yrðu ella að vera án hjálpartækja sinna daglangt. Skal þá annað hjálpartækið vera til nota á heimili og hitt í skóla eða á stofnun. Hér er að jafnaði um að ræða sérhannaða stóla, standgrindur og göngugrindur.“

Þá segir í 4. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar:

„Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að veita styrki vegna tveggja hjálpartækja af sömu gerð til barna sem eiga fasta búsetu á tveimur stöðum, heimildin nær til hjálpartækja við salernisferðir, baðhjálpartækja, sjúkrarúma, dýna, stuðningsbúnaðar auk sérstakra stóla og vinnustóla fyrir börn.“

Loks segir í lokamálslið 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar:

„Enn fremur er ekki veittur styrkur til að kaupa (auka) hjálpartæki til að hafa á heimili aðstandenda ef viðkomandi býr annars staðar eða á heimavist skóla.“

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar. Í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 er listi yfir hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða. Ferlihjálpartæki og hjálpartæki við flutning falla undir flokk 12 og í flokki 1222 er fjallað um handknúna hjólastóla. Þar segir meðal annars svo:

„Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að greiða fyrir tvo hjólastóla, innihjólastól og útihjólastól, vegna sama einstaklings. Einstaklingar með tvo rafknúna hjólastóla geta í undantekningartilvikum fengið að auki einn handdrifinn hjólastól, s.s. ef viðkomandi er mjög virkur (t.d. sækir skóla, vinnu, dagvistun) og er algjörlega háður hjólastól. Veiting hjólastóla er óháð búsetu í heimahúsi eða á stofnun.“

Í umsókn um styrk til kaupa á handknúnum afturhjóladrifnum hjólastól, dags. 29. nóvember 2022, útfylltri af B sjúkraþjálfara, segir um sjúkrasögu kæranda:

„Fékk stórt heilablóðfall árið X og hefur síðan þá verið með lömun í vinstri hlið líkamans, er einnig með mikla sjónskerðingu og mikil verkjavandamál. Fer allra sinna ferða í hjólastól, getu fært sig sjálf á milli stóla, og er sjálfbjarga með marga hluti. Fær hjálp við þrif og aðstoð við bað.“

Í umsókninni er rökstuðningur fyrir hjálpartæki eftirfarandi:

Fyrir liggur samkvæmt gögnum málsins að kærandi er þegar með tvo hjólastóla, þ.e. Etac Cross innihjólastól og Permobil rafmagnshjólastól. Sá hjólastóll, sem nú er sótt um styrk til kaupa á, er léttur aukastóll, sem hægt sé að pakka auðveldlega í bíl. Samkvæmt umsókn um hjálpartæki sé hann ætlaður til að nota þegar kærandi þyrfti að skreppa í búð, heimsóknir og þess háttar á sínum einkabíl þar sem hann sé léttari en aðalhjólastóll hennar, sem aðstoðarmaður hennar eigi mjög erfitt með að setja í bílinn.

Í áliti umboðsmanns Alþingis nr. 10222/2019 frá 5. mars 2021 er fjallað um túlkun á skilyrðum 26. gr. laga nr. 112/2008 um hjálpartæki. Í álitinu er m.a. rakið að stjórnvöld hafi svigrúm til mats þegar reynir á hvort skilyrði 26. gr. laga nr. 112/2008 séu uppfyllt með hliðsjón af þeim skilyrðum sem mælt er fyrir um í reglugerð sem ráðherra setur. Af sömu ákvæðum leiði þó jafnframt að viðkomandi stjórnvöldum sé skylt að leggja á það einstaklingsbundið og heildstætt mat hverju sinni hvort skilyrði séu til að fallast á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga til kaupa á hjálpartæki, meðal annars með tilliti til þeirra markmiða sem búa að baki umræddri reglu, sem er meðal annars að veita sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði þeirra og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag. Rakið er að af orðalagi 2. málsl. 2. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 sé ljóst að það hafi afgerandi þýðingu um réttinn til að fá styrk til kaupa á hjálpartæki hvort tækið sé til þess fallið að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun og teljist nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs. Ákvæði beri með sér að löggjafinn hafi ekki lagt þröngan skilning til grundvallar í þessu sambandi, heldur þvert á móti sérstaklega tekið afstöðu til þess að tilgangur með greiðsluþátttöku sjúkratrygginga á nauðsynlegum hjálpartækjum sé að vernda heilbrigði sjúkratryggðra í víðtækum skilningi. Þar verði jafnframt að líta til þess að ákvæðið taki mið af 76. gr. stjórnarskrárinnar. Því verði að ganga út frá því að þegar tekin er afstaða til þess hvort hjálpartæki teljist nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs í skilningi 26. gr. laga nr. 112/2008 þá beri að túlka það á þann veg að notkun tækisins nái þeim tilgangi að vernda andlegt, líkamlegt og félagslegt heilbrigði sjúkratryggðra í víðtækum skilningi, og þá í ljósi þeirra hagsmuna sem eru undirliggjandi. Þá beri heldur ekki að leggja þröngan skilning í hugtakið daglegt líf í skilningi lagagreinarinnar, m.a. með vísan til ákvæða þágildandi 1. gr. laga nr. 59/1992 og 9. og 20. gr. samnings Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks. Löggjöf sem snúi að réttindum fatlaðs fólks sé almennt ætlað að tryggja því jafnrétti og sambærileg lífskjör við aðra þjóðfélagsþegna og skapa því skilyrði til þess að lifa eðlilegu lífi. Ef tekið sé mið af þeim alþjóðlegu skuldbindingum sem íslensk stjórnvöld hafa gengist undir við framkvæmd laga nr. 59/1992, í samræmi við 2. mgr. 1. gr. laganna, þá hafi þar verið lögð áhersla á að gera fötluðu fólki kleift að lifa sjálfstæðu lífi, meðal annars með því að gera því kleift að komast ferða sinna og bæta aðgengi þess, sbr. til dæmis 9. og 20. gr. samnings Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks. Í þessu sambandi hafi verið lögð áhersla á að fötluðu fólki sé þannig veittur stuðningur til að það geti notið fullra mannréttinda til jafns við aðra og skapa því skilyrði til sjálfstæðs lífs á eigin forsendum, sbr. til hliðsjónar 1. mgr. 1. gr. laga nr. 38/2018, um þjónustu við fatlað fólk með langvarandi stuðningsþarfir.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af lokamálslið 1. mgr., 3. mgr. og 4. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 760/2021 að meginreglan sé sú að styrkur sé einungis veittur vegna eins hjálpartækis af sömu gerð. Samkvæmt lið 1222 í fylgiskjali með reglugerðinni er Sjúkratryggingum Íslands heimilt að greiða fyrir tvo hjólastóla, innihjólastól og útihjólastól, vegna sama einstaklings. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur aftur á móti að ekki sé um fortakslaust skilyrði að ræða, þ.e. að ekki verði ráðið af framangreindum ákvæðum að einungis sé heimilt að veita styrk til kaupa á öðru hjálpartæki af sömu gerð í þeim tilvikum sem eru sérstaklega tilgreind í reglugerðinni. Að mati nefndarinnar ber Sjúkratryggingum Íslands að leggja á það einstaklingsbundið og heildstætt mat hverju sinni hvort auka hjálpartæki sé viðkomandi nauðsynlegt í skilningi 26. gr. laga um sjúkratryggingar, sbr. þau sjónarmið sem koma fram í áliti umboðsmanns Alþingis nr. 10222/2019.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin hafi þegar greitt fyrir innihjólastól, Etac Cross, og útihjólastól, Permobil rafmagnshjólastól, fyrir kæranda, og hafi því samþykkt það magn sem heimilt sé samkvæmt reglugerð. Úrskurðarnefndin telur að ráðið verði af framangreindu að Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað kæranda um styrk til kaupa á hjólastól þegar af þeirri ástæðu að hún sé með tvo hjólastóla, án þess að leggja í raun einstaklingsbundið og heildstætt mat á hvort kærandi hafi þörf fyrir léttan hjólastól þegar hún ferðast í bíl sínum. Úrskurðarnefndin telur því rétt að vísa málinu aftur til stofnunarinnar til mats á því hvort handknúinn afturhjóladrifinn hjólastóll sé kæranda nauðsynlegur í skilningi 26. gr. laga um sjúkratryggingar með hliðsjón af veikindum hennar og aðstæðum.

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk til kaupa á hjólastól er því felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um styrk til kaupa á hjólastól, er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson

Efnisorð

Úrskurðarnefnd velferðarmála - Almannatryggingar