Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 29/2019

Miðvikudaginn 20. mars 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 16. janúar 2019, kærði B, f.h. A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 30. nóvember 2018 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 28. október 2018. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 30. nóvember 2018, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. janúar 2019. Með bréfi, dags. 17. janúar 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 22. janúar 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 23. janúar 2019. Athugasemdir bárust frá umboðsmanni kæranda með bréfi, dags. 5. febrúar 2019, og voru þær kynntar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi, dags. 6. febrúar 2019. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af gögnum málsins að kærandi krefjist þess að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins verði felld úr gildi og að fallist verði á umsókn hennar um örorku.

Í kæru er greint frá því að kærandi sé með greiningu, sbr. bréf frá Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins, dags. X. Þessi greining staðfesti fyrri greiningar en byrjað hafi verið að fylgjast með kæranda þegar hún hafi verið X ára. Kærandi hafi alltaf verið í [...] og aðeins unnið í [...] C. Hún hafi ekki verið að vinna X 2018 þar sem hún sé [...]. Kærandi sé ekki samkeppnisfær á vinnumarkaði. Hún sé hvorki fær um að sjá um sig sjálf né gera það sem flestum X ára finnist sjálfsagt. Líf kæranda sé ekki eins og hjá flestum X ára einstaklingum. Hún hafi þurft aðstoð allt sitt líf. Að synja kæranda um örorku þar sem endurhæfing sé ekki fullreynd sé ótrúleg grimmd þar sem hennar greining sé varanleg.

Í athugasemdum kæranda segir að kærandi hafi fengið […] og kæranda hafi ekki borist neinar upplýsingar um réttindi sín frá stofnuninni. Heimilislæknir kæranda hafi bent á að líklegast ætti hún rétt á örorku og skrifað vottorð, dags. X. Þar komi fram að kærandi sé með eftirfarandi sjúkdómsgreiningar: „asbergers‘s syndrome og disturbance of activity and attention“. Þrátt fyrir að heimilislæknirinn telji ekki upp allar greiningar kæranda þýði það ekki að þær séu ekki til staðar. Kærandi sé greind af fjórum sérfræðingum hjá Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins sem hafi komist að þeirri niðurstöðu eftir margra daga vinnu að hún sé með:

„1. Asperger heilkenni F84.5

2. Tornæmi F81,9

3. Ofvirknisröskun F90

4. Krónískir kækir F95.1“

Þessi greining sé varanleg og gerð af helsta fagfólki ríkisins. Fram kemur að þessi greining hafi ekki komið móður kæranda á óvart og því er lýst hvernig hún hafi brugðist við fréttunum.

Tryggingastofnun fjalli um að kærandi [...]. Þá sé talað um að kærandi hafi verið í ágætri vinnu X. Þessi vinna hafi verið [...] C. Þá sé talað um að kærandi stundi [...].  Kærandi spyr hvort hún þurfi að útskýra það nánar. Enn fremur sé talað um að kærandi hafi verið í vinnu hjá F í X. Þessi vinna hafi verið samstarf [...] með vitneskju F. [...]

Kærandi hafi verið búin að fá bréf þess efnis að viðkomandi læknir myndi boða hana í skoðun. Síðan verði allt í einu viðsnúningur í málinu og kæranda synjað þar sem endurhæfing væri ekki fullreynd.

[…] Það fái ekkert breytt þeirri staðreynd að þetta sé hennar greining og að hún læknist aldrei. Að senda hana í endurhæfingu sé óþarfa tímaeyðsla og kostnaður, sóun á opinberu fé. […]

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. 

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.“

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75 % örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð um örorkumat nr. 379/1999.

Mál þetta varði synjun Tryggingastofnunar á örorkumati. Ekki hafi verið talið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið reynd, sbr. bréf stofnunarinnar, dags. 30. nóvember 2018.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi, sem verði X ára á árinu 2019, hafi verið greind á sínum tíma af Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins, meðal annars með Asperger heilkenni, ofvirkniröskun og tornæmi. Samkvæmt læknisvottorði, dags. X 2018, sé kærandi með eftirfarandi sjúkdómsgreiningar: „asperger´s syndrome og disturbance of activity and attention“. [...].

Við mat á umsókn kæranda hafi verið horft til sjúkdómsgreininga kæranda og niðurstaðan hafi verið sú að lög um endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun gætu átt við í tilviki kæranda. Af þeim sökum hafi kæranda verið bent á að sækja um endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun en kærandi hafi [...] við E, verið í ágætri vinnu X, stundi [...] og hafi síðast verið í launaðri vinnu hjá F í X samkvæmt umsókn kæranda. Fyrir liggi að kærandi sé með greiningar sem geti haft áhrif á starfsgetu kæranda. Þá liggi einnig fyrir að kærandi sé mjög ung að árum og hafi ekki látið reyna á starfsendurhæfingu. Kærandi gæti því hugsanlega nýtt sér endurhæfingarúrræðið „atvinnu með stuðningi“.

Í lokin vilji stofnunin nefna að mál þetta sé eðlislíkt máli úrskurðarnefndar velferðarmála nr. 299/2018, dags. 17. október 2018. Í umræddu máli hafi úrskurðarnefnd talið að þrátt fyrir varanlega fötlun væri rétt að láta reyna á starfsendurhæfingu í tilviki kæranda, meðal annars vegna þess að kærandi var ungur að árum.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkumat í tilviki kæranda og vísa í endurhæfingu, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli áréttað að ákvörðunin, sem kærð hafi verið í þessu máli, byggist á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 30. nóvember 2018 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð G, dags. X. Samkvæmt vottorðinu eru sjúkdómsgreiningar kæranda Asperger‘s syndrome F84.5 og disturbance of activity and attention F.90.0. Í vottorðinu kemur fram að ekki megi búast við að færni kæranda muni aukast eftir læknismeðferð, endurhæfingu eða með tímanum.

Um heilsuvanda kæranda og færniskerðingu segir í vottorðinu:

„Óbreytt og varanlegt ástand. Er með ADHD og á einhverfurófi, greind með Asperger á sínum tíma. Háir henni sérstaklega ADHD einkenni með örlyndi og athyglisbresti, einnig félagslega bæði hvað varðar ADHD einkennin og einhverfueinkennin.“

Í málinu liggja fyrir niðurstöður athugunar Greiningar- og ráðgjafarstöðvar ríkisins, dags. X, og samkvæmt þeim eru sjúkdómsgreiningar kæranda Asperger heilkenni F84.5, tornæmi F81.9, ofvirkniröskun F90 og krónískir verkir F95.1.

Einnig liggur fyrir læknisvottorð […], dags. X. Um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda segir meðal annars svo:

„[…] Hún er með mikil frávik í félagslegum þroska og samskiptum, á litla samleið með jafnöldrum sínum. Vitsmunaþroski [kæranda] hefur mælst á tornæmisstigi og á hún í miklum námserfiðleikum. Hún er í  […]“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur.

Fyrir liggur að kærandi er með varanlega fötlun sem mun hafa áhrif á starfsgetu hennar til frambúðar. Aftur á móti er einnig ljóst að kærandi hefur ekki gengist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar. Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar áður en til örorkumats kemur.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest sú ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 30. nóvember 2018, að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 30. nóvember 2018, um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir