Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 381/2024

Miðvikudaginn 23. október 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Guðríður Anna Kristjánsdóttir lögfræðingur og tannlæknir.

Með kæru, sem barst 19. ágúst 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 17. maí 2024 á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 2. apríl 2024, var sótt um endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands í erlendum sjúkrakostnaði vegna tannlæknaþjónustu í B. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. maí 2024, var samþykkt greiðsluþátttaka vegna gjaldnúmera 715T, 715, 716T og 716 en greiðslu fyrir aðra verkþætti var hafnað með þeim rökstuðningi að bithlífar og næturgómar séu ekki í gjaldskrá samninga og greiðist því ekki af Sjúkratryggingum Íslands, andlitsbogaskráning og stafræn bitgreining sé innifalin í verði góma og króna og greiðist ekki sérstaklega og annað á reikningi snúi að smíði á efri og neðri heilgómum á tannplanta. Slík meðferð sé greidd af Sjúkratryggingum Íslands samkvæmt gjaldnúmerum 715 og 715T fyrir efri góm og 716 og 716T fyrir þann neðri. Kostnaður við hina ýmsu liði á reikningnum hafi verið færður á þessa fjóra liði og greiddur þannig.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. ágúst 2024. Með bréfi, dags. 21. ágúst 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 9. september 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. september 2024. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í tannlækningum hennar verði endurskoðuð og krefst leiðréttingar á greiðsluþátttöku.

Í kæru er greint frá því að kærð sé ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands vegna umsóknar kæranda um greiðsluþátttöku í tannlæknakostnaði vegna heilgóma sem hún hafi fengið í efri og neðri góm hjá tannlæknastofunni C í mars 2024. Heildarkostnaður samkvæmt reikningi hafi verið 9.895 evrur en ákvörðun um endurgreiðslu sé kr. 651.691, sem sé lægri en greiðsluþátttaka samkvæmt lögum og reglum þar um.

Í ferðinni árið 2024 hafi verið tekin mót fyrir heilgóma í efri og neðri góm, unnið við smíði þeirra, undirbúin ísetning og þeir lagfærðir þar til þeir hafi passað og þá verið settir upp. Algert tannleysi hafi verið í efri og neðri gómi í kjölfar alvarlegra veikinda kæranda. Engin brú hafi því verið sett heldur heilgómar í efri og neðri góm.

Í ákvörðun, dags. 17. maí 2024, sé með illskiljanlegum hætti greint frá því á hvað sé fallist og hverju sé hafnað. Kærandi hafi því óskað eftir útskýringum og andmælt þessari ákvörðun sem of lágri. Svar hafi borist frá Sjúkratryggingum Íslands 21. júlí 2024 þess efnis að þar sem aðeins hefði verið sett brú í neðri góm en ekki heilgómur væri greiðsluþátttaka ekki hærri. Þetta hafi verið skýrt nánar fyrir kæranda með símtali frá D tannlækni hjá Sjúkratryggingum Íslands, að ástæðan væri sú að á reikningi væri skráð að sett hefði verið brú en ekki gómur í neðri góm.

Kærandi hafi því haft samband við tannlæknastofuna og tannlæknirinn hafi skrifað yfirlýsingu með staðfestingu á að í neðri góm hefði verið settur heilgómur með öllum tönnum samsvarandi og í efri gómi en ekki hefði verið sett brú. Einnig hafi verið sendur sundurliðaður reikningur vegna neðri góms að upphæð 6.600 evrur til að skýra þetta nánar. Kærandi hafi sent þessi gögn til Sjúkratrygginga Íslands í framhaldi af símtali við D tannlækni en kærandi hafi ekki enn fengið annað svar en að erindi hennar verði svarað eftir 6. ágúst 2024.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 2. apríl 2024 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist umsókn um endurgreiðslu stofnunarinnar í kostnaði vegna tannlækninga ásamt reikningi að upphæð 9.895 evra. Meðferðin hafi farið fram í B á tímabilinu 22. mars 2024 – 28. mars 2024. Með bréfi, dags. 17. maí 2024, hafi umsóknin verið samþykkt að hluta.

Samkvæmt framangreindri ákvörðun hafi Sjúkratryggingar Íslands synjað að taka þátt í greiðslu 15 gjaldaliða. Fyrstu 13 gjaldaliðirnir sem synjað hafi verið um greiðsluþátttöku vegna snúi að smíði á efri og neðri heilgómum á tannplanta. Slík meðferð sé greidd af stofnuninni samkvæmt gjaldanúmerum 715 og 715T fyrir efri góm og 716 og 716T fyrir neðri góm. Því hafi ekki verið um eiginlega synjun á greiðsluþátttöku að ræða vegna þessara gjaldaliða heldur hafi kostnaður vegna þeirra verið færður á framangreinda fjóra liði og greiddur þannig.

Þetta skýrist af því að endurgreiðsla miðist við umsamda gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands og tannlækna en tannlæknar erlendis noti ekki þau gjaldskrárnúmer sem þar komi fram heldur séu með allt aðra sundurliðun.

Greiðsluþátttöku vegna gjaldaliðar „Gjnr. Bitgómur, neðri kjálki, sv. 02 fj. ein. 1“ hafi verið synjað þar sem bithlífar og næturgómar séu ekki í gjaldskrá samninga. Greiðist þeir því ekki af Sjúkratryggingum Íslands.

Greiðsluþátttaka vegna gjaldaliðar „Gjnr. Digitalt inntrykk fj. ein. 1“ hafi verið synjað en í Fylgiskjali III (Aðgerðarskrá tannlæknisverka TFÍ og greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga) með samningi milli Sjúkratrygginga Íslands og Tannlæknafélags Íslands um tannlækningar utan sjúkrahúsa segi meðal annars í 7. kafla (Heilgóma- og partagerð): „Endurgreiðsla miðast við að í gjaldskrárnúmerum kaflans séu innifaldar röntgenmyndir af stoðtönnum, deyfing, tannskurður, máttaka/skönnun, bitslípun, frágangur og annað til fullra loka verksins.“ Af framangreindu sé því ljóst að andlitsbogaskráning og stafræn bitgreining sé innifalin í verði góma og króna. Því hafi ekki verið greitt sérstaklega fyrir þann gjaldalið.

Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands fyrir framangreindar meðferðir hafi verið að upphæð kr. 651.691 og hafi hún verið greidd kæranda þann 27. maí 2024.

Í 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um læknismeðferð erlendis sem unnt sé að veita hér á landi. Í 1. mgr. 23. gr. a. komi fram að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins þá endurgreiða sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taka þátt í að greiða hér á landi.

Enn fremur sé fjallað um læknismeðferðir erlendis í reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt sé innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt sé að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri. Í 3. mgr. 10. gr. reglugerðarinnar segi að endurgreiðsla kostnaðar vegna veittrar heilbrigðisþjónustu miðist við hvað þjónustan hefði kostað hér á landi en skuli þó ekki nema hærri fjárhæð en sem nemi raunkostnaði.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega.

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Á þeim tíma sem umrædd meðferð hafi farið fram hafi verið í gildi reglugerð nr. 451/2013, sbr. síðari breytingar. Í 2. tölul. 6. gr. reglugerðarinnar hafi meðal annars sagt að greiðslur til öryrkja og aldraðra skyldu vera 75% af gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands.

Líkt og rakið hafi verið hér að framan hafi Sjúkratryggingar Íslands samþykkt að greiða fyrir meðferð kæranda samkvæmt gjaldaliðum 715, 715T, 716 og 716T en endurgreiðsluhluti stofnunarinnar fari eftir gildandi reglugerð og/eða gjaldskrá á hverjum tíma. Endurgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands hafi því verið sem hér segi:

Sjúkratryggingar árétti að 75% endurgreiðsluhlutfall miðist við gjaldskrárverð en ekki þá erlendu upphæð sem greidd hafi verið fyrir verk. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis.

Í 1. mgr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segir að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Þágildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum. Í II. kafla reglugerðarinnar er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við almennar tannlækningar. Samkvæmt 2. tölul. 6. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands 75% samkvæmt gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga aldraðra og öryrkja.

Við greiðslu á reikningum eru Sjúkratryggingar Íslands bundnar af því sem fram kemur í gjaldskrá, þar með talið fyrir hvaða tannlæknisverkum er heimild til greiðsluþátttöku og hámarksverð fyrir hvert verk. Í skýringum við kafla 7 um heilgóma- og partagerð í gjaldskránni kemur meðal annars fram að endurgreiðsla miðast við að í gjaldskrárnúmerum kaflans séu innifaldar röntgenmyndir af stoðtönnum, deyfing, tannskurður, máttaka/skönnun, bitslípun, frágangur og annað til fullra loka verksins. Aðkeyptur tannsmíðakostnaður og íhlutir greiðast í sama hlutfalli og vinna tannlæknis, samkvæmt frumriti reiknings, allt að ákveðnu hámarki þar sem fram komi nafn sjúklings ásamt sundurliðun á vinnu, efni og íhlutum. Undir íhluti falla græðsluhettur, mátstautar og abutment.

Þar sem kærandi er ellilífeyrisþegi er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlækninga hennar á grundvelli 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og II. kafla þágildandi reglugerðar nr. 451/2013. Sjúkratryggingar Íslands endurgreiddu kæranda samtals 651.691 kr. vegna heilgóma í efri og neðri góm samkvæmt gjaldliðum 715, 715T, 716 og 716T. Endurgreiðslan miðast við 75% af gjaldskrárverði, sbr. 2. tölul. 6. gr. reglugerðar nr. 451/2013.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er tekið fram að tannlæknar erlendis noti aðra sundurliðun en þau gjaldskrárnúmer sem komi fram í gjaldskrá stofnunarinnar og hafi því kostnaður vegna annarra gjaldliða verið færður á liði 715, 715T, 716 og 716T og greiddur þannig. Kostnaður vegna andlitsbogaskráningar, stafrænnar bitgreiningar og annars sem snýr að smíði á efri og neðri heilgómum á tannplanta greiðist því ekki sérstaklega. Þá er ekki greitt fyrir annað en það sem fram kemur í gjaldskrá og því er ekki greiðsluþátttaka í bithlífum og næturgómum. Ekki verður annað séð en að Sjúkratryggingar Íslands hafi greitt reikninga vegna tannlækninga kæranda í samræmi við ákvæði 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og II. kafla reglugerðar nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála, sem meðal annars er skipuð tannlækni, að staðfesta  ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um fjárhæð greiðslna vegna tannlæknakostnaðar kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 17. maí 2024, um fjárhæð greiðslna vegna tannlæknakostnaðar A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson