Mál nr. 236/2024-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 236/2024

Miðvikudaginn 2. október 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags 27. maí 2024, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 16. febrúar 2024 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 17. ágúst 2022, vegna afleiðinga bólusetningar gegn Covid-19 þann X, X og X sem fram fóru á vegum Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 16. febrúar 2024, á þeim grundvelli að skilyrði bráðabirgðaákvæðis I. í lögum um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 væru ekki uppfyllt. Með tölvupósti til Sjúkratrygginga Íslands þann 25. mars 2024 óskaði lögmaður kæranda eftir endurupptöku málsins hjá stofnuninni. Með bréfi, dags. 30. apríl 2024, synjuðu Sjúkratryggingar Íslands endurupptöku málsins á þeim grundvelli að nýjar upplýsingar hafi hvorki sýnt fram á að ákvörðunin hafi byggst á ófullnægjandi né röngum upplýsingum málsatvik.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. maí 2024. Með bréfi, dags. 4. júní 2024, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 10. júní 2024. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. júní 2024, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á það að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og staðfesti bótaskyldu úr sjúklingatryggingu.

Í kæru segir að kærandi hafi gengist undir bólsetningu fyrir Covid þann X. Eftir bólusetningu hafi byrjað að bera á slappleika kæranda sem hafi leitt til þess að hann hafi seinna þurft að hætta störfum. Vegna þessa hafi kærandi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 18. ágúst 2022.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. febrúar 2024, hafi bótaskyldu verið hafnað vegna umsóknar kæranda. Það hafi verið mat Sjúkratrygginga Íslands að þau einkenni sem kærandi búi við nú séu rakin til grunnsjúkdóms kæranda, þ.e. að þau einkenni sem hann hafi kvartaði yfir í umsókn hafi verið komin áður en hann hafi gengist undir fyrstu bólusetninguna þann X. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi því ekki verið orsakasamband til staðar í máli kæranda.

Kærandi hafi ekki getað unað afstöðunni og hafi óskað eftir endurupptöku á málinu þar sem hann hafi talið niðurstöðuna byggja á blóðprufu sem tekin hafi verið fyrir bólusetninguna en sú blóðprufa hafi glatast og hafi kærandi því farið í aðra blóðprufu eftir bólusetningu. Í kjölfar niðurstöðu þeirrar blóðprufu hafi hann verið sendur til nýrnalæknis þar sem hann hafi verið greindur með nýrnasjúkdóm. Í endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 30. apríl 2024, hafi niðurstaðan verið sú að ekkert kæmi fram í rökstuðningi í beiðni um endurupptöku, sem væri til þess fallið að breyta fyrri afstöðu stofnunarinnar. Sjúkratryggingar Íslands hafi þó talið rétt að árétta það að forsenda niðurstöðu í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 16. febrúar 2024, hefði byggt á þeim sjúkragögnum sem hafi legið fyrir í málinu, en ekki niðurstöðu blóðprufunnar þann X. Sjúkratryggingar Íslands hafi þar með talið að ljóst væri að þau einkenni sem kærandi hafi kvartað yfir í umsókn hefðu verið komin fram áður en hann hafi gengist undir fyrstu bólusetninguna þann X.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um höfnun á bótaskyldu í málinu segi eftirfarandi:

„Sjúklingatryggingu er ætlað að bæta tjón sem er afleiðing grunnsjúkdóms og er því skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns umsækjanda og bólusetningarinnar. Að mati SÍ er það orsakasamband ekki til staðar í máli umsækjanda og verður því ekki talið að þau einkenni sem hann kennir nú, megi rekja til bólusetningarinnar, heldur verða þau rakin til grunnástands hans, þ.e. nýrnasjúkdómsins.“

Kærandi hafi greinst árið X með ofhleðslu á járni en eftir miklar rannsóknir hafi feratín í blóði verið komið í 960 en slíkt þurfi að vera undir 100. Það hafi því þurft að tappa mjög ört af kæranda og hafi afleiðingarnar verið verkir og bólgur sem kærandi hafi aldrei losnað alveg við. Hann hafi samt sem áður alltaf unnið streitulaust þrátt fyrir bólgur og verki og hafi þessi einkenni því ekki haft áhrif á vinnugetu kæranda. Vegna þessa hafi kærandi farið reglulega í blóðprufur í gegnum árin og sé rýnt í þær séu engin merki um nýrnasjúkdóm. Hann hafi aldrei verið greindur með slíkan sjúkdóm fyrr en eftir bólusetninguna en afleiðingar þess sjúkdóms hafi leitt til óvinnufærni.

Í höfnunarbréfi Sjúkratrygginga Íslands sé byggt á því að kærandi hafi farið í blóðprufu X, níu dögum fyrir bólusetninguna, og niðurstaða hennar hafi legið fyrir X. Á grundvelli þeirrar blóðprufu hafi kæranda verið vísað til nýrnalæknis á Landspítala. Þarna sé um rangfærslu að ræða þar sem blóðprufan frá X hafi glatast og hafi kærandi þurft að fara í nýja blóðprufu sem tekin hafi verið eftir X, þ.e. eftir bólusetninguna. Líkt og fram komi í höfnun Sjúkratrygginga Íslands á bótaskyldu í málinu þá hafi kærandi fyrst gengist undir nýrnasýnatöku þann X, sem sé eftir bólusetninguna. Niðurstaða þeirrar sýnatöku hafi verið nýrnasjúkdómur. Kærandi telji þar með augljóst að nýrnasjúkdóminn sé að rekja til bólusetningarinnar í X. Þá sé umræddur nýrnasjúkdómur einnig þekktur sjaldgæfur fylgikvilli bólusetningarinnar.

Í bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 30. apríl 2024, í tengslum við beiðni um endurupptöku málsins, hafi stofnunin talið að þau einkenni sem kærandi hafi kvartað yfir í umsókn hefðu verið komin fram áður en hann hafi gengist undir fyrstu bólusetninguna þann X samkvæmt sjúkragögnum sem hafi legið fyrir í málinu. Kærandi hafi hins vegar aldrei verið greindur með nýrnasjúkdóm áður, en slíkur sjúkdómur greinist eftir bólusetninguna. Hvaða heilsutjón megi rekja til sjúkdómsins og hvað megi rekja til fyrri heilsufarssögu kæranda ætti að vera í höndum matsmanns að meta en ekki segja til um hvort mál teljist bótaskylt eða ekki. Ljóst sé að nýrnasjúkdómur sem kærandi hafi greinst með sé að rekja til bólusetningarinnar X enda með vísan til sjúkragagna í málinu hafi hann aldrei verið greindur með slíkan sjúkdóm áður. Slíkt ætti að teljast bótaskylt tjón samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu nr. 111/2000.

Með vísan til framangreinds geti kærandi ekki unað við afstöðu Sjúkratrygginga Íslands og fari þess á leit við úrskurðarnefnd velferðarmála að hún endurskoði afstöðu stofnunarinnar og staðfesti bótaskyldu úr sjúklingatryggingu.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 18. ágúst 2022. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga bólusetningar gegn Covid-19 þann X, X og X, sem hafi farið fram á vegum Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins. Umsóknin hafi verið til skoðunar hjá stofnuninni og málið hafi verið talið að fullu upplýst. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. febrúar 2024, hafi stofnunin synjað bótaskyldu á þeim grundvelli að ekki væri um að ræða tjón sem félli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000. Þann 25. mars 2024 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist beiðni um endurupptöku. Í afstöðu til endurupptöku, dags. 30. apríl 2024, var niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að nýjar upplýsingar breyttu ekki fyrri afstöðu stofnunarinnar og fyrri ákvörðun um synjun á bótaskyldu hafi verið staðfest.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram með fullnægjandi hætti í ákvörðunum Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. febrúar 2024 og 30. apríl 2024. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Þó sé rétt að árétta það að samkvæmt fyrirliggjandi sjúkraskrárgögnum hafi þau einkenni, sem kærandi kvarti yfir, verið komin fram áður en hann hafi gengist undir fyrstu bólusetninguna þann X. Sjúkratryggingar Íslands vísi hér í sjúkraskrárfærslu B, dags. X og X. Jafnframt komi fram í nótu nýrnalæknis á Landspítala, dags. X, að kærandi hafi verið með vaxandi einkenni um bjúgsöfnun, slappleika og þreytu í 2-3 mánuði og að einkenni hafi gert vart við sig áður en kærandi hafi verið bólusettur gegn Covid-19. Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í hinni kærðu ákvörðun kemur meðal annars fram að samkvæmt sjúkraskrárgögnum málsins hafi kærandi kvartað undan bjúg á fótum á heilsugæslunni þann X og teknar hafi verið blóðprufur. Í samskiptaseðli heilsugæslunnar þann X komi fram að ekki væri enn komið úr blóðprufunum sem teknar hafi verið þann X en kærandi hafi áfram kvartað um bjúg og óeirð í fótum. Hann hafi gengist undir bólusetningu þann X. Niðurstöður blóðprufna, sem teknar hafi verið þann X hafi legið fyrir þann X og hafi kæranda verið vísað til nýrnalæknis á Landspítala í kjölfarið. Í nótu nýrnalæknis á Landspítala, dags. X, hafi komið fram að kærandi hafi verið með vaxandi einkenni um bjúgsöfnun, slappleika og þreytu í 2-3 mánuði og hafi þyngst um 7 kg á þessu tímabili. Þá hafi komið fram að blóðprufur sem teknar hafi verið á heilsugæslu X hafi vakið grun um nephrotiskt heilkenni. Kærandi hafi verið settur á meðferð með Furix og pöntuð nýrnasýnataka. Kærandi hafi gengist undir nýrnasýnatöku þann X og hafi niðurstaðan verið nýrnasjúkdómur (minimal change Nephrotic syndrome). Kærandi hafi í framhaldinu fengið viðeigandi meðferð við þeim sjúkdómi og sé til eftirlits og meðferðar hjá nýrnalækni vegna hans.

Í ákvæði I. til bráðabirgða í lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu segi að þrátt fyrir ákvæði 3. mgr. 3. gr. laganna, sem kveði á um að bætur samkvæmt lögunum greiðist ekki ef rekja megi tjón til eiginleika lyfs sem notað sé við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, greiðist bætur til þeirra sem gangist undir bólusetningu á Íslandi gegn COVID-19 sjúkdómnum á árunum 2020-2023 með bóluefni sem íslensk heilbrigðisyfirvöld leggi til vegna tjóns sem hljótist af eiginleikum bóluefnisins eða rangri meðhöndlun þess, þ.m.t. við flutning þess, geymslu, dreifingu eða bólusetningu af hálfu heilbrigðisstarfsmanns.

Í frumvarpi til laga um breytingu á lögum um sjúklingatryggingu nr. 114/2022 segi að markmið bráðabirgðarákvæðisins sé að þeir sem kunni að hljóta líkamstjón vegna eiginleika bóluefnis við Covid-19 sjúkdómnum eða verði fyrir tjóni vegna rangrar meðhöndlunar þess, séu eins settir um rétt til bóta og þeir sem verði fyrir tjóni vegna meðferðar eða rannsóknar sem falli undir 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Lög um sjúklingatryggingu taki til tjónsatvika leiði könnun á málsatvikum í ljós að líklegra sé að tjón stafi af rannsókn eða meðferð en öðrum orsökum, t.d. fylgikvilla sem upp geti komið án þess að meðferð sjúklingsins hafi á það áhrif. Verði engu slegið föstu um orsök tjóns verði að vega og meta allar hugsanlegar orsakir. Verði niðurstaðan sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Líkt og að framan sé rakið sýni sjúkraskrárgögn málsins að einkenni þau sem kærandi kvarti yfir í umsókn hafi verið komin fram áður en hann hafi gengist undir fyrstu bólusetninguna þann X. Sjúklingatryggingu sé ekki ætlað að bæta tjón sem sé afleiðing grunnsjúkdóms og því sé skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns umsækjanda og bólusetningarinnar. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé það orsakasamband ekki til staðar í máli kæranda og verði því ekki talið að þau einkenni, sem hann kenni nú, megi rekja til bólusetningarinnar heldur verði þau rakin til grunnástands hans, þ.e. nýrnasjúkdómsins.

Með vísan til þess er að framan greini séu skilyrði bráðabirgðaákvæðis I. í lögum um sjúklingatryggingu ekki uppfyllt. Ekki sé því heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar bólusetningar gegn Covid-19 þann X, X og X sem framkvæmdar hafi verið á vegum Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins séu bótaskyldar samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu.

Samkvæmt 3. mgr. 3. gr. laga nr. 111/2000 greiðast bætur samkvæmt lögunum ekki ef rekja má tjón til eiginleika lyfs sem notað er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð nema þegar um er að ræða klínískar lyfjarannsóknir á mönnum, án bakhjarls, samkvæmt staðfestingu viðkomandi heilbrigðisstofnunar. Í bráðabirgðaákvæði með lögunum er veitt undanþága frá framangreindri 3. mgr. 3. gr. vegna Covid-19 bólusetningar, en ákvæðið er svohljóðandi:

„Þrátt fyrir ákvæði 3. mgr. 3. gr. greiðast bætur til þeirra sem gangast undir bólusetningu á Íslandi gegn COVID-19-sjúkdómnum á árunum 2020–2023 með bóluefni sem íslensk heilbrigðisyfirvöld leggja til vegna tjóns sem hlýst af eiginleikum bóluefnisins eða rangri meðhöndlun þess, þ.m.t. við flutning þess, geymslu, dreifingu eða bólusetningu af hálfu heilbrigðisstarfsmanns. Sjúkratryggingastofnunin ber bótaábyrgð samkvæmt ákvæði þessu, sbr. 9. gr.“

Í frumvarpi til laga um breytingu á lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu segir að eðlilegast, og í samræmi við jafnræðisreglur, þyki að þeir sem kunni að hljóta líkamstjón vegna eiginleika bóluefnis við Covid-19 sjúkdómnum eða verði fyrir tjóni vegna rangrar meðhöndlunar þess, þar með talið við flutning þess, geymslu, dreifingu eða bólusetningu séu eins settir um rétt til bóta og þeir sem verði fyrir tjóni vegna meðferðar eða rannsóknar sem falli undir 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Það feli í sér vægara mat á orsakatengslum en leiði af almennum reglum skaðabótaréttarins og vægara mat á orsakatengslum en leiði af almennum reglum, sbr. 1. mgr. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Þá segir í frumvarpinu að lagt sé til að bætur greiðist vegna tjóns sem hljótist af eiginleikum bóluefnis eða rangrar meðhöndlunar þess, þar með talið við flutning þess, geymslu, dreifingu eða bólusetningu af hálfu heilbrigðisstarfsmanns. Notast sé við orðalagið eiginleika bóluefnis þar sem það orðalag sé að finna í gildandi 3. mgr. 3. gr. laganna og hafi ákveðin framkvæmd skapast við túlkun þess, sem ætla megi að hægt verði að styðjast við, við framkvæmd nýs bráðabirgðaákvæðis. Undir eiginleika lyfs falli meðal annars aukaverkanir en aukaverkun hafi verið skilgreind sem viðbrögð við lyfi sem séu skaðleg og ótilætluð, sbr. reglugerð nr. 545/2018 um markaðsleyfi sérlyfja, merkingar þeirra og fylgiseðla.

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt til bóta úr sjúklingatryggingu á grundvelli bráðabirgðaákvæðis I. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að nýrnasjúkdóm sé að rekja til bólusetningar við Covid-19 í X en hann sé þekktur sjaldgæfur fylgikvilli bólusetningarinnar. Samkvæmt bráðabirgðaákvæði I. laganna skal greiða bætur til þeirra sem gangast undir bólusetningu á Íslandi gegn Covid-19 sjúkdómnum á árunum 2020 til 2023 með bóluefni sem íslensk heilbrigðisyfirvöld leggja til vegna tjóns sem hlýst af eiginleikum bóluefnisins eða rangri meðhöndlun þess, þar með talið við flutning þess, geymslu, dreifingu eða bólusetningu af hálfu heilbrigðisstarfsmanns.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Í göngudeildarnótu skráðri X er rakið að kærandi hafi haft bjúg á fótum í um 2-3 mánuði og verið versnandi með slappleika og þreytu. Hann hafi þyngst um 7 kg á þessu tímabili og þvag verið freyðandi. Hann hafi vegna þessa leitað til heimilislæknis þann X. Þá er lýst að í X hafi hann fengið öndunarfærasýkingu og verið settur á sýklalyf vegna hálsbólgu. Í nótunni segir síðan „bjúgmyndun hófst á svipuðum tíma.“ Ljóst er að Covid-19 bólusetning fór fram eftir að einkenni hófust. Úrskurðarnefndin telur því að ástand kæranda verði rakið til grunnsjúkdóms hans. Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki séu meiri líkur en minni á orsakatengslum á milli bólusetningarinnar og einkenna kæranda.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt bráðabirgðaákvæði I. með lögum um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson