Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 664/2021

Miðvikudaginn 16. febrúar 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 10. desember 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 2. nóvember 2021 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með rafrænum umsóknum 30. september 2021 og 13. október 20201. Með ákvörðunum, dags. 7. október 2021 og 19. október 2021, var umsóknum kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd. Með rafrænni umsókn 24. október 2021 sótti kærandi á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Með ákvörðun, dags. 2. nóvember 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. desember 2021. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 20. desember 2021, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 2. nóvember 2021, þar sem umsókn kæranda um örorku hafi verið synjað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd en samkvæmt greinargerð VIRK sé endurhæfing fullreynd.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkumat með vísan til þess að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing væri ekki fullreynd. Stofnunin krefjist staðfestingar hinnar kærðu ákvörðunar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Í reglugerð nr. 661/2020 sé nánar fjallað um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 24. október 2021, og með henni hafi fylgt starfsgetumat VIRK. Umsókninni hafi verið synjað með bréfi, dags. 2. nóvember 2021, með þeim rökum að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku hans þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Kæranda hafi verið bent á reglur er varða endurhæfingarlífeyri á heimasíðu stofnunarinnar og hafi auk þess verið hvattur til að hafa samband við heimilislækni til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem í boði væru.

Kærandi hafi verið á endurhæfingarlífeyri í alls 18 mánuði, nú síðast frá 1. júní 2021 til 30. september 2021.

Fyrri umsóknum um örorkulífeyri, dags. 30. september og 13. október 2021, hafi verið synjað með sömu rökum. Í bréfi stofnunarinnar, dags. 7. október 2021, komi fram að umsækjandi hafi verið á endurhæfingarlífeyri í 18 mánuði en að greiða megi slíkan lífeyri í allt að 36 mánuði við vissar aðstæður. Stofnunin telji að rétt sé að reyna endurhæfingu áfram, þar með talið á grundvelli atvinnu með aðstoð.

Samkvæmt læknisvottorði, dags. 21. september 2021, sem hafi fylgt með umsókn um örorkulífeyri, dags. 30. september 2021, hafi kærandi verið greindur með astma í æsku og einnig með flatfót og bakverki. Hann sé með vott af einhverfu, ofvirkni og seinþroska og félagslega hafi hann verið mjög einangraður. Honum hafi gengið mjög illa í skóla og virðist ekki hafa fengið þann stuðning og utanumhald sem hann hafi þurft með sína fötlun og takmarkanir. Honum hafi verð vísað í starfsendurhæfingu til VIRK. Greinilegt sé að hann nái ekki sem stendur að vinna nema á mjög vernduðum vinnustað og því hafi VIRK gefist upp á starfsendurhæfingarúrræðum.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í starfsgetumati VIRK, dags. 4. maí 2021.

Eins og fram komi í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 2. nóvember 2021, og í bréfi stofnunarinnar þann 7. október 2021 hafi kæranda verið bent á að greiða megi endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði við vissar aðstæður. Hann sé búinn með 18 mánuði á endurhæfingarlífeyri en stofnunin telji að rétt sé að reyna endurhæfingu áfram, þar með talið á grundvelli atvinnu með aðstoð. Vinnuprófun sem stuðli að starfshæfni kæranda og þátttöku á vinnumarkaði geti talist vera liður í endurhæfingu. Þó skuli ætíð horft til þess að vinnuprófunin sé ekki það umfangsmikil að ekki sé svigrúm til að ástunda þau endurhæfingarúrræði sem taki á þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem valdi skertri starfshæfni einstaklings ef slíkt teljist nauðsynlegt.

Það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á fagaðila hverju sinni að koma þeim einstaklingum sem ekki séu settir í örorkumat samkvæmt ákvörðun stofnunarinnar í viðeigandi úrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og vísa þess í stað á viðeigandi úrræði innan ramma reglna um endurhæfingarlífeyri hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 2. nóvember 2021 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með þeim rökum að endurhæfing væri ekki fullreynd. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 21. september 2021. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„[Attention deficit disorder without hyperactivity

Seinlæti og viðbragðatregða

Neurotic depression]“

Um fyrra heilsufar segir:

„Var með astma í æsku og einnig með flatfót og bakverki.

Hann er með vott af einhverfu, ofvirkni og seinþroski og félagslega varð hann mjög einangraður og var oft haldið að sögn móður einangruðum og ekki með börnunum.

Það gekk mjög illa í skóla og virðist ekki hafa fengið þann stuðning og utanumhald sem hann þurfti með sína fötlun og takmarkanir“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir í vottorðinu:

„Honum var vísað í starfsendurhæfingu til Virk og þar verið að prófa sig. Greinilegt að hann nær ekki sem stendur að vinna nema á mjög vernduðum vinnustað og gafst því VIRK upp á starfsendurhæfingarúrræðum og benti á að örorka væri eðlilegri miðað við aðstæður dagsins. Hann er alla vega ekki lengur í neinu aktívu endurhæfingaprogrammi“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær en að færni geti aukist með tímanum. Í athugasemdum segir:

„Erfitt að segja hvað þarf til en hann þyrfti að komast á mjög vernduðum vinnustað og þá væri betra fyrir hann að vera á örorku að mínu mati. Hann hefði gott af því að komast þannig í meira félagslegt öryggi og þroska miðað við getu.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð D, dags. 8. nóvember 2019, vegna eldri umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Í starfsgetumati VIRK, dags. 4. maí 2021, segir í samantekt og áliti:

„Um er að ræða X árs gamlan pilt sem er einhleypur og barnlaus og býr í foreldrahúsum. Hann var í tengslum við BUGL frá X ára til X ára aldurs. Móðir segir hann seinþroska og með ADHD. Einnig vill hún meina að hann sé með vott af einhverfu. Hann var sem barn með lesblindu og nærsýni. Er mikið út af fyrir sig í tölvu og með afleitar rútínur. Hann hefur verið í úrræðum á vegum VIRK s.s. sálfræðiviðtölum, líkamsrækt í sal og heima. Einnig farið í sund. Tekið einhver námskeið. Fór í vinnuprófun í X og mætti einn dag en hætti. Fór að líða illa og kveðst bara vilja vera einn. Notar Concerta eitt lyfja. Hann var ánægður með úrræðin hjá VIRK en er ekki tilbúinn á vinnumarkað vegna andlegra þátta.

Starfsendurhæfing telst því fullreynd að sinni.

04.05.2021 11:55 - C

Niðurstaða: Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

Starfsendurhæfing telst fullreynd að sinni.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar, sem lagður var fram með umsókn um örorku, en þar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Í stuttri lýsingu á heilsuvanda greinir kærandi frá kvíða, þunglyndi, ofvirkni, athyglisbresti, einhverfu, hann sé eftirá í þroska, með flatfót og bakverki. Í svörum kæranda kemur fram að hann eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir vegna verkja. 

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við vandamál af andlegum og líkamlegum toga og hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í 18 mánuði. Í læknisvottorð B, dags. 21. september 2021, kemur fram að kærandi nái ekki sem stendur að vinna nema á mjög vernduðum vinnustað og þess vegna hafi VIRK gefist upp á starfsendurhæfingarúrræðum. Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær en að færni hans geti aukist með tímanum. Kærandi þyrfti að komast á verndaðan vinnustað og þá væri betra fyrir hann að vera á örorku. Í starfsgetumati VIRK, dags. 4. maí 2021, kemur fram að ekki sé talið raunhæft fyrir kæranda að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði og að starfsendurhæfing teljist fullreynd að sinni. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af framangreindu að starfsendurhæfing hjá VIRK sé fullreynd að sinni en ekki verður dregin sú ályktun af niðurstöðu VIRK að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi. Þá verður ekki ráðið af eðli veikinda kæranda að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun í 18 mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna frekar á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 2. nóvember 2021 um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir