Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 51/2021

Miðvikudaginn 2. júní 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 29. janúar 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 20. október 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum metinn örorkustyrkur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 10. júlí 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. október 2020, var umsókn kæranda synjað en hann var talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. september 2020 til 31. júlí 2022. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 29. október 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 29. janúar 2021. Með bréfi, dags. 1. febrúar 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 12. febrúar 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. febrúar 2021. Athugasemdir bárust frá kæranda 23. mars 2021 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. maí 2021. Viðbótargreinargerð barst frá Tryggingastofnun ríkisins með bréfi, dags. 4. maí 2021, og var hún send kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. maí 2021. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er þess krafist að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um örorkulífeyri verði felld úr gildi og að fallist verði á að hann uppfylli skilyrði örorkulífeyris og tengdra greiðslna.

Kærandi greinir frá því í kæru að í kjölfar bílslyss hafi hann orðið mjög slæmur í baki og sér í lagi brjóstbaki. Þar sem kæranda hafi versnað mikið hafi hann í samvinnu við heimilislækni ákveðið að leita til VIRK. Veikindin hafi lagst verulega á kæranda og hann hafi meðal annars þurft að fara á geðdeild Landspítalans.

Hjá VIRK hafi tekið við meðferðarvinnsla sem hafi samanstaðið af námskeiðum, sjúkraþjálfun tvisvar í viku og sálfræðimeðferð. Eftir 36 mánaði hjá VIRK hafi verið meðferðin verið talin fullreynd og niðurstaða B læknis VIRK hafi verið eftirfarandi:

„Heilsubrestur er til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk talin fullreynd. Ekki talið raunhæft að stefna á þáttöku á almennum vinnumarkaði. Lögð til áframhaldandi eftirfylgd innan heilbrigðiskerfisins og samanber ofan er frekari meðferð á Reykjalundi fyrirhuguð innan skamms.“

Kæranda hafi verið ráðlagt að sækja um örorkumat en þar sem heimilislæknir hans hafi verið í sumarfríi hafi fylgt með umsókninni læknisvottorð C þar sem komi fram að kærandi sé óvinnufær.

Kærandi hafi verið sendur í skoðun til D læknis sem hafi verið mjög ófagleg og veki skoðunin upp margar spurningar og við hana sé gerðar alvarlegar aðfinnslur. Læknisskoðunin 21. september 2020 hafi átt að hefjast klukkan 13:00. Eftir rúmlega 20 mínútna bið hafi skoðunarlæknirinn komið á stofuna og nokkrum mínútum síðar hafi læknirinn kallað kæranda inn. Læknisskoðunin hafi verið ein sú athygliverðasta sem kærandi hafi gengist undir. Meirihluti viðtalsins hafi varðað menntun kæranda og hvað hann hafi verið að gera og þvílíkt. Allt í einu hafi verið eins og skoðunarlæknirinn hafi fattað að eitthvað annað væri framundan. Hann hafi rokið upp og beðið kæranda að standa upp og hafi látið hann gera fimm hreyfingar og spurt kæranda hvort þær tækju á. Kærandi hafi sagt að tvær af þessum æfingum tækju á bakið. Eftir það hafi skoðunarlækninum legið á að kærandi yfirgæfi skrifstofuna eins og það væri einhver annar að koma. Kærandi hafi viljað ræða andlega heilsu sína og svefnvandamál en þá hafi skoðunarlæknirinn sagt að þetta hlyti að vera í gögnunum og að hann myndi vinna mat sitt út frá því og senda það til Tryggingastofnunar eftir tvær vikur. Að því loknu hafi skoðunarlæknirinn lokað hurðinni á eftir kæranda.

Niðurstaða örorkumatsins hafi verið 50% örorka þar sem skilyrði staðals um örorkulífeyri hafi ekki verið uppfyllt en færni til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta. Í rökstuðningi fyrir þessari niðurstöðu hafi komið fram að kærandi hafi fengið þrettán stig í líkamlega hlutanum og fimm stig í þeim andlega. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig.

Kærandi hafi rætt málin við heimilislækni sinn, E, og þetta hafi komið honum verulega á óvart þar sem kærandi sé meira og minna rúmliggjandi á verkjalyfjum og kominn á geðlyfin aftur sem VIRK hafði hjálpað honum að losna við. Í nýju vottorði, dags. 27. október 2020, hafi læknirinn staðfest óvinnufærni kæranda og að ekki megi búast við að færni hans muni aukast.

Tryggingastofnun hafi klárlega ekki tekið tillit til niðurstöðu VIRK þegar ákvörðunin hafi verið tekin. Niðurstaða VIRK hafi verið sú að kærandi hafi verið óvinnufær eftir 36 mánaða meðferð.

Tryggingastofnun hafi ekki heldur tekið tillit til mats C læknis um óvinnufærni eða mats E læknis um óvinnufærni og að hann búist ekki við að færni kæranda muni aukast.

Svo virðist sem niðurstaða Tryggingastofnunar hafi eingöngu verið byggð á skoðun D sem hafi verið unnin undir mikilli tímapressu og ákefð við að ljúka henni af. Gerðar séu alvarlegar athugasemdir við það að skoðunarlæknirinn hafi ekki gefið andlega hlutanum meiri tíma þar sem þar sé á nógu að taka. Einnig séu gerðar verulegar athugasemdir við skýrslu hans.

Í gátlista skoðunarlæknis segi: „Beygir sig og krýpur án vandkvæða“. Það sé rangt, kærandi hafi sagt að hann fengi verk í bakið. Varðandi að lyfta og bera hafi skoðunarlæknir sagt „Engin vandkvæði við að lyfta og bera“. Þetta hafi aldrei komið upp í samtalinu og ef það hefði verið hefði kærandi svarað því játandi, hann sé með verki í baki við að bera og geri það helst ekki. Varðandi andlega hlutann, lið 1.5. „Kýs umsækjandi að vera einn sex tíma á dag eða lengur.“ Nei, það kjósi enginn en það sé staðreyndin og hefði svarið þar átt að vera jákvætt. Varðandi lið 3.3. hvort geðsveiflur valdi umsækjanda óþægindum einhvern hluta dags hafi kærandi aldrei verið spurður að því en hann hefði svarað því jákvætt. Skoðunarlæknirinn hafi merkt að svo væri ekki. Andleg veikindi kæranda séu stöðugt að valda honum vanlíðan og óþægindum ef það sé hægt að segja um andlega sjúkdóma. Varðandi lið 3.5 hvort svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf geti kærandi ómögulega skilið svar skoðunarlæknis „á að jafnaði ekki erfitt með svefn“. Kærandi hafi reynt að ræða andlega líðan sína og svefnvandamál en skoðunarlæknirinn hafi ekki haft tíma og hafi hálfpartinn ýtt honum út af skrifstofunni. Ef skoðunarlæknirinn hefði gefið kæranda tíma til að segja honum frá þeim hefði hann komist að því að svefnvandamálin séu mikil og kærandi taki svefnlyf að staðaldri til að ná einhverjum svefni. Varðandi lið 4.5. hvort geðrænt ástand komi í veg fyrir að kærandi sinni áhugamálum sem hann hafi notið áður segi í svari skoðunarlæknis „Sinnir þeim ótrauður. Líkamleg einkenni hamla því en geðrænt ekki“. Kærandi viti satt að segja ekki hvernig hann eigi að svara þessu en eina skiptið sem áhugamál hans hafi komið upp hafi kærandi sagt að hann myndi vilja geta farið í X og X eins og áður en geti það ekki og spili þar andleg heilsa verulega inn í.

Um skoðunarhlutann varðandi andlega færni segi skoðunarlæknir í lýsingu á geðheilsu kæranda „Þunglyndi, á batavegi“. Kærandi hafi óskað eftir að ræða þau mál nánar við lækninn en andleg líðan hans sé á hraðri niðurleið og hafi nú síðast í vikunni þurft að tvöfalda lyfjaskammt hans. Þannig að þetta andlega mat eigi ekki við rök að styðjast.

Eins og gögnin sýni sé kærandi óvinnufær með öllu og fyrir því liggi vottorð þriggja lækna og vottorð VIRK. Einnig séu verulegir ágallar á læknisskoðun Tryggingastofnunar sem hafi haft veruleg áhrif á punktakerfi stofnunarinnar. Þar af leiðandi sé farið fram á að kærðri ákvörðun verði hnekkt og umsókn um örorkulífeyri verði samþykkt.

Í athugasemdum kæranda frá 3. mars 2021 komi fram að Tryggingastofnun hafi ekki í greinargerð sinni andmælt því að skoðunarlæknir hafi ekki sinnt skyldu sinni.

Tryggingastofnun gefi ítrekað lítið fyrir álit þriggja lækna á vinnufærni kæranda. Stofnunin telji upp punkta sem hafi verið unnir alfarið, án tillits til annarra lækna og meðal annars læknis á vegum VIRK sem hafi sinnt kæranda vel á annað ár. Það sé einhver ástæða fyrir því að meðferð á Reykjalundi sé það sem þurfi. Kærandi leggi aftur áherslu á að læknir Tryggingastofnunar hafi ekki getað sett upp þessa skýrslu eins og hún sé, miðað við þá litlu skoðun og annað sem hafi farið fram.

Gerðar séu verulegar athugasemdir við að þrátt fyrir ítrekaðar beiðnir kæranda um afhendingu allra gagna, meðal annars skoðunarskýrslu og þetta mælieiningablað sem stofnunin hafi sett saman alfarið út frá læknisskoðun sem hafi verið gjörsamlega óviðunandi, hafi hann ekki fengið aðgang að þeim gögnum sem hefðu betur útskýrt mál hans. Kæranda skiljist að stofnuninni hafi borið skylda til að afhenda honum umbeðin gögn til þess að hann gæti unnið að kæru.

Kærandi telji sig ekki getað farið yfir stigaskjal þeirra og gagnrýnt það að öðru leyti en að það sé ekki byggt á raunveruleikanum heldur byggt á lélegri skoðun og efnisvinnslu.

Þetta sýni svo ekki verði um deilt að ætlun Tryggingastofnunar hafi verið að synja kæranda um þann rétt sem hann eigi rétt á, samkvæmt mati þriggja lækna, og byggja niðurstöðuna eingöngu á mati læknis stofnunarinnar.

Það sé gríðarlega mikilvægt að starfsmaður Tryggingastofnunar, sem virðist hafa alræðisvald með lífsviðurværi einstaklinga, sinni sínu starfi af nákvæmni og natni og komi ekki 20 mínútum of seint í viðtal og leggi svo ríka áherslu á að ljúka skoðuninni og segi að þetta hljóti að vera í gögnunum.

Staðan sé einföld. Það sé ekkert fyrirtæki sem myndi ráða einstakling í þeirri stöðu þar sem bakverkir hamli því að sá aðili geti skilað starfinu. Dagleg neysla verkjalyfja og svefntaflna til að geta sofnað vegna verkja og ekki bæti neysla geðlyfja.

Aðalkrafa kæranda sé sú að ákvörðun Tryggingastofnunar verði hnekkt og að hann fái þær örorkubætur sem óvinnufærum einstaklingi sé veitt samkvæmt lögum

Til vara sé farið fram á að annar skoðunarlæknir framkvæmi nýja, vandaða skoðun og að Tryggingastofnun taki hana og mat annarra lækna alvarlega.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Staðlinum sé skipt í tvo hluta. Í fyrri hlutanum sé fjallað um líkamlega færni og þurfi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Örorkustyrkur sé greiddur ef örorka umsækjanda sé metin að minnsta kosti 50%, sbr. 1. mgr. 19. gr. laga um almannatryggingar. 

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri hjá Tryggingastofnun með umsókn, dags. 10. júlí 2020, og hafi í framhaldinu verið boðaður í viðtal og skoðun sem hafi farið fram 21. september 2020. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 20. október 2020, hafi umsókn kæranda verið synjað með vísan til þess að skilyrði staðals um örorkulífeyri hafi ekki verið uppfyllt. Færni til almennra starfa hafi hins vegar verið talin skert að hluta og læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk hafi því verið uppfyllt. Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi kærandi fengið endurhæfingarlífeyri samkvæmt lögum um félagslega aðstoð í alls 36 mánuði og hafi síðasta tímabili lokið 31. ágúst 2020. Kærandi hafi lagt fram nýja umsókn um örorkulífeyri þann 28. október 2020 ásamt læknisvottorði, dags. 27. október 2020.

Til grundvallar kærðu örorkumati hafi legið fyrir skoðunarskýrsla, dags. 1. október 2020, læknisvottorð, dags. 15. júlí 2020, spurningalisti, dags. 19. júlí 2020, starfsgetumat, dags. 5. júlí 2020, og umsókn, dags. 10. júlí 2020.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 20. október 2020, hafi kæranda verið tilkynnt að skilyrði staðals um örorkulífeyri hafi ekki verið uppfyllt og að umsókn um örorkulífeyri hafi því verið synjað. Samkvæmt örorkumati hafi færni til almennra starfa verið talin skert að hluta og læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk hafi því verið uppfyllt. Gildistími örorkumats hafi verið ákveðinn frá 1. september 2020 til 31. júlí 2022.

Tryggingastofnun hafi rökstutt framangreinda ákvörðun með bréfi, dags 29. október 2020, þar sem segi meðal annars að samkvæmt örorkumatsstaðli hafi kærandi fengið þrettán stig í mati á líkamlegri færniskerðingu og fimm stig í mati á andlegri færniskerðingu. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals hæsta örorkustig.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er gerð grein fyrir því sem fram kemur í skýrslu skoðunarlæknis vegna viðtals og skoðunar þann 21. september 2020.

Við mat á örorku samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar styðjist Tryggingastofnun við örorkumatsstaðal, sbr. reglugerð um örorkumat. Staðlinum sé skipt í tvo hluta þar sem metin sé líkamleg og andleg færniskerðing. Til þess að uppfylla skilyrði efsta stigs örorku þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega. Þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta staðalsins.

Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis hafi kærandi fengið þrettán stig í líkamlega hlutanum en fimm stig í þeim andlega. Hann hafi því ekki uppfyllt skilyrði staðalsins um örorku. Varðandi líkamlega færniskerðingu hafi kærandi fengið þrjú stig fyrir að geta ekki setið meira en eina klukkustund með eftirfarandi rökstuðningi: „Byggt á viðtali, gögnum og læknisskoðun. Bakverkir.“ Kærandi hafi fengið sjö stig fyrir að geta ekki staðið nema tíu mínútur án þess að ganga um með eftirfarandi rökstuðningi: „Byggt á viðtali, gögnum og læknisskoðun. - þreytist í baki.“ Kærandi hafi fengið þrjú stig fyrir að geta ekki gengið upp og niður milli hæða án þess að halda sér með eftirfarandi rökstuðningi: „Byggt á viðtali, gögnum og læknisskoðun.“

Varðandi andlega færni hafi kærandi fengið eitt stig fyrir að hann ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur með eftirfarandi rökstuðningi: „Kannast vel við það.“ Kærandi hafi fengið tvö stig fyrir að andlegt álag hafi átt þátt í að hann lagði niður starf með eftirfarandi rökstuðningi: „Byggt á viðtali, gögnum og geðskoðun.“ Kærandi hafi fengið eitt stig fyrir að forðast hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi með eftirfarandi rökstuðningi: „Byggt á viðtali, gögnum og geðskoð[un].“ Kærandi hafi fengið eitt stig fyrir að kvíða því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna með eftirfarandi rökstuðningi: „Veit að hann má þá eiga von á að einkenni taki sig upp eða versni frá því sem nú er.“

Upplýsingar í læknisvottorði, dags. 15. júlí 2020, séu í samræmi við framangreinda lýsingu á færniskerðingu kæranda. Að mati Tryggingastofnunar breyti læknisvottorð, dags. 27. október 2020, ekki framangreindu mati.

Í svörum við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 19. júlí 2020, hafi kærandi skráð við liðinn „Að standa upp af stól“ að hann finni tilfinnanlega fyrir verkjum ef um langvarandi setu sé að ræða. Samkvæmt örorkumatsstaðli séu ekki gefin stig fyrir slíkt heldur sé einungis, eins fram komi í skoðunarskýrslu, lagt mat á það hvort viðkomandi geti staðið upp af stól án aðstoðar sem kærandi hafi gert samkvæmt skoðun.

Kærandi hafi einnig skráð að hann fái verk í bak við að krjúpa. Í skýrslu skoðunarlæknis sé hins vegar skráð að við skoðun komi fram að kærandi beygi sig og krjúpi án vandkvæða.

Undir liðnum „Að ganga á jafnsléttu“ hafi kærandi skráð að hann finni til verkja eftir um fimm kílómetra göngu. Samkvæmt örorkumatsstaðli sé hins vegar miðað við mun styttri vegalengdir og því sé ekki gefið stig hér samkvæmt skoðunarskýrslu.

Undir liðnum „Að teygja sig eftir hlutum“ segir kærandi að hann fái verki í bak við að tína upp hluti. Við skoðun hafi hins vegar komið fram að kærandi geti lyft báðum handleggjum án vandræða og því hafi ekkert stig verið gefið.

Undir liðnum „Að lyfta og bera“ segi kærandi að hann finni til bakverkja við það. Samkvæmt örorkumatsstaðli sé ekki gefið stig í þessum lið nema fyrir liggi að viðkomandi geti ekki tekið upp og borið 2 kg poka af kartöflum með hvorri hendi sem er. Bakverkur einn og sér nægi ekki í því sambandi.

Að mati Tryggingastofnunar hafi færniskerðing kæranda verið metin réttilega og til fulls samkvæmt örorkumatsstaðli, sbr. reglugerð nr. 379/1999, og ekki séu lagalegar forsendur til að bæta við frekari stigum. Gildistími örorkumats hafi því verið ákveðinn frá 1. september 2020 til 31. júlí 2022. Kærandi geti við lok þess tímabils lagt fram nýja umsókn og þá muni gefast tækifæri til að endurmeta stöðu hans samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. 

Í skýrslu VIRK, dags. 5. júlí 2020, komi fram að kærandi eigi að baki langt endurhæfingarferli en áframhaldandi séu mikil líkamleg einkenni og takmarkað álagsþol. Stígandi gagnvart vinnumarkaði sé ekki til staðar. Heilsubrestur sé til staðar sem valdi óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá VIRK sé talin fullreynd og ekki talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði. Lögð sé til áframhaldandi eftirfylgd innan heilbrigðiskerfisins. Frekari meðferð á Reykjalundi sé fyrirhuguð.

Kærandi hafi fengið endurhæfingarlífeyri í 36 mánuði og hafi því tæmt rétt sinn samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Sú niðurstaða komi hins vegar ekki í veg fyrir að forsendur séu fyrir áframhaldandi þátttöku í úrræðum til starfsendurhæfingar eða öðrum úrræðum innan heilbrigðiskerfisins sem geti stuðlað að starfshæfni kæranda og endurkomu hans á vinnumarkað. Eins og fram komi í skýrslu VIRK hafi kæranda verið vísað á heilbrigðiskerfið þar sem hann geti fengið frekari aðstoð.

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og ákveða þess í stað örorkustyrk, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn.

Í viðbótargreinargerð, dags. 4. maí 2021, segir að athugasemdir kæranda breyti ekki afstöðu stofnunarinnar. Bent sé á að kærandi hafi við meðferð málsins verið upplýstur um þau gögn sem hafi legið til grundvallar örorkumati Tryggingastofnunar, þar með talin skýrsla skoðunarlæknis, dags. 1. október 2020. Aðgangur að gögnum máls sé veittur viðkomandi einstaklingi komi fram beiðni þar um.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 20. október 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 15. júlí 2020. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu eftirfarandi:

„[Mulitple sclerosis

Derpession nos

Sequelae of injury classifiable to S13.-, S14.2-S14.6, S15-S18, S19.7-S19.8, S23.-, S24.2-S24.6, S25.-, S28.-, S29.0-S29.8, S33.-, S34.2-S34.8, S35.-, S38.-, S39.0-S39.8, T09.2 and T09.4-T09.8

Bakverkur]“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Innlögn geðdeild Lsp. 2017 vegna alvarlegra þunglyndiseinkenna og svefnleysis. Greindur í alvarlegri geðlægðarlotu.

Hann greindist með nýrnastein í desember X Gallsteinakast X og aftur í maí s.l. og í aðgerð nú í X: [...] msu góðkynja X (búið að fjarlægja og telst læknaður) og sögu um náraherniu vi. megin “

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda nú segir í vottorðinu:

„A er X fráskilinn maður. Alvarleg geðlægðarlota í sögu, ekki þurft þunglyndislyf s.l. ár eða svo.

Lenti í bílslysi X, fékk áverka á brjóstbak, eftir slys -ófær til vinnu skv. nýlegu mati VIRK.

Litlir hlutir eins og akstur 1-2 klst veldur miklum einkennum með verkjum og stirðleika, verst í brjóstbaki. -Fundir [...] reynst erfiðir, langar setur nær ómögulegar.

Greindist einnig með X og er á bið eftir [aðgerð] sem framkvæmd verður í X.

Ofan í allt þetta árekstur í maí X og bakverkir í kjölfar þess. Fór í segulómun af hrygg í júní sl. (Röntgen Domus Medica, 14.06.17) sem sýnir disc útbunganir í liðum L3-L4 og L4-L5.“

Um lýsingu læknisskoðunar 15. júlí 2020 segir:

„Lágt affect. Stífleiki og eymsli í hálsi, herðum, efra baki og mjóbaki“

Í vottorðinu kemur fram það mat læknis að kærandi hafi verið óvinnufær frá 23. nóvember 2019.

Einnig liggur fyrir læknisvottorð E, dags. 27. október 2020, sem er að mestu leyti sambærilegt læknisvottorði C.

Samkvæmt vottorðinu hefur kærandi verið óvinnufær frá 21. nóvember 2016 og fram kemur að ekki megi búast við að færni hans muni aukast. Í frekara áliti á horfum á aukinni færni segir:

„Með vísan í heildstætt mat læknis Virk, þá metin ófær til þátttöku á atvinnumarkaði“

Í athugasemdum segir:

„Óskað er eftir endurmati hitð fyrsta á útskúrðimtt töku örorkulífeyris.

Vottorð þetta byggir á fyrra vottorði með viðbótum og skýrnga á óvinnufærni. Vinsamlegast hafið útskriftarmat Virk til hliðsjónar, dagsett 03.07.2020“

Fyrir liggur starfsgetumat VIRK, dags. 3. júlí 2020. Þar kemur fram að líkamlegir þættir hafi mikil áhrif á færni kæranda. Í matinu segir.

„Með bakverki eftir slys, verstur í brjóstbakinu með leiðni niður inn á milli. Á erfitt með að sitja lengi, keyra og einnig með stöður. Vont að bogra og þyngri heimilisstörf honum mjög erfið.“

Í matinu kemur fram að andlegir þættir hafi lítil áhrif á færni kæranda en þá helst kvíði og áhyggjur vegna stöðu sinnar og framtíðarinnar. Þá er getið um að svefn og orkustig hafi áhrif á andlega og líkamlega færni kæranda. Fram kemur að kærandi sé oft þreyttur og að svefn sé mismunandi. Svefninn fari eftir ástandinu á bakinu og kærandi sé að taka svefnlyfið Stillnoct.

Í samantekt og áliti segir:

„X ára gamall maður, menntaður [...] sem hann hefur lengst af unnið við. Lenti í bílslysi árið X og fékk áverka á brjóstbak. Eftir slysið átt við bakverki að etja sem versna við líkamlegt álag. Á erfitt með að sitja lengi, keyra og einnig með stöður. Vont að bogra og þyngri heimilisstörf honum mjög erfið. Gerir samt ýmislegt en finnur alltaf til og þarf að gæta sín. Reynt að fara að vinna en orðið verri og þurft að hætta. Eftir slysið verið í sjúkraþjálfun, ýmis meðferð verið reynd og með æfingaprógramm. Einnig farið á Reykjalund í viku og bíður eftir frekari endurhæfingu þar. Þarf að fara í X áður. Vikan á Reykjalundi var honum hinsvegar mjög erfið. Verið í þjónustu Virk síðan í X 2017. Átti erfitt andlega á tímabili, á að baki erfitt X og X. Auk þess verið álag í kringum X sem búa hjá honum. Líður hinsvegar betur andlega en áhyggjur vegna stöðu sinnar og af framtíðinni. M.ö.o að baki langt endurhæfingarferli en áframhaldandi mikil líkamleg einkenni og takmarkað álagsþol.

Stígandi gagnvart vinnumarkaði ekki til staðar og ekki að sjá það fyrir sér á næstunni. M.t.t. þess, mat undirritaðs að starfsendurhæfing sé fullreynd á þessum tímapunkti. Ljóst að starfsgeta hans er mikið skert.

Niðurstaða: Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd.

Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

Lögð til áframhaldandi eftirfylgd innan heilbrigðiskerfisins og samanber ofan er frekari meðferð á Reykjalundi fyrirhuguð innan skamms.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hann sé með bakvanda eftir slys. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hann eigi erfitt með það til lengdar. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að ef um langvarandi setu sé að ræða þá finni hann tilfinnanlega fyrir verkjum við að standa upp. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að hann fái verk í bak við að krjúpa. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa þannig að til lengdar verði hann þreyttur í baki og finni til verkja, sérstaklega ef hann sé til dæmis að brjóta saman þvott, skúra og þess háttar. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að ganga þannig að hann gangi um fimm kílómetra og finni til verkja eftir það. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með ganga upp og niður stiga þannig að það sé erfiðara að ganga upp marga stiga en ekki eins við að ganga niður stiga. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum við að teygja sig eftir hlutum þannig að ef hann sé að tína upp hluti fái hann verki í bak. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að svo sé, hann fái í bakið við það. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann hafi átt við geðræn vandamál að stríða á þá leið að hann hafi þurft að glíma við þunglyndi.

Skýrsla D skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 21. september 2020. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hann geti ekki setið meira en eina klukkustund. Skoðunarlæknir telur að kærandi geti ekki staðið nema tíu mínútur án þess að ganga um. Skoðunarlæknir telur að kærandi geti ekki gengið upp og niður milli hæða án þess að halda sér. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur. Að mati skoðunarlæknis átti andlegt álag þátt í að kærandi lagði niður starf. Að mati skoðunarlæknis forðast kærandi hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Að mati skoðunarlæknis kvíðir kærandi því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Atvinnusögu kæranda er lýst þannig í skoðunarskýrslu:

„Hann kveðst hafa starfað við [...] síðan, þó hann hafi verið lítt vinnufær síðustu árin. Hann er X í fyrirtækinu F sem er X, [...]. Þá er hann X í fyrirtækinu G að X leyti en það fyrirtæki hefur unnið að því að [...] H undanfarin ár.“

Um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda segir í skoðunarskýrslunni:

„A kveðst hafa verið nokkuð hraustur framan af ævi en hann hafi verið undir talsverðu álagi á seinni árum, bæði í einkalífi og í vinnu. [...] Þá hefur hann sögu um góðkynja X sem búið er að fjarlægja með aðgerð og telst hann læknaður. Það er saga um kviðslit [...]. A lenti í umferðarslysi árið X og var í kjölfarið með einkenni frá stoðkerfi, aðallega brjóstbaki, sem gerðu vinnu hans erfiða bæði fundasetu og allan akstur. Leiddi þetta til vaxandi andlegrar vanlíðunar og alvarlegs þunglyndis um haustið. Var hann í tengslum við VIRK starfsendurhæfingu frá því um mitt ár 2017 þar til nú í vor. Eftir langt endurhæfingarferli voru áframhaldandi talsverð líkamleg einkenni og takmarkað álagsþol, þó hann segir að sér hafi liðið betur andlega. Taldi VIRK hann búa við skerta starfsgetu og að starfsendurhæfing væri fullreynd. Einkennalýsing:

A kveðst finna fyrir óþægindum við langar setur, getur ekki setið meira en klukkustund án þess að þurfa að standa upp og rétta úr sér og finnur sérstaklega fyrir þessu við setu á löngum fundum og þegar hann þarf að keyra bíl langar vegalengdir. Þá finnst honum erfitt að standa lengi t.d. við heimilisstörf við vask eða að brjóta saman þvott og kveðst ekki geta sinnt því að ryksuga og skúra og fái aðstoð vegna þessa. Hann kveðst geta gengið en þó ekki meira en 5km og finnst erfitt að ganga niður stiga, það taki í bakið. Andlega sé líðan hans betri en það sé þó stutt í neikvæðar hugsanir. Hann sé hættur að taka þunglyndislyf en kvíðir því að haustið geti orðið honum erfitt en hann kveðst reyna að vera duglegur að hreyfa sig og vera virkur.“

Í skoðunarskýrslu er dæmigerðum degi kæranda lýst svo:

„Býr ásamt [...] [...]. Vaknar snemma, kveðst yfirleitt sofa þokkalega. Er mest heima við á daginn. X fara í skólann og hann kveðst sinna heimilisstörfum eftir getu. Situr síðan eitthvað við tölvu og símann og er að sinna því sem hann getur af viðskiptum. Kveðst þurfa að standa upp nokkuð reglulega.

Fer í gönguferðir nokkuð reglulega og stundar eigin æfingar. Ágæt samskipti við vini og ættingja en slæm við [...]. Hefur farið nokkuð reglulega í sjúkraþjálfun en kveðst ekki lengur geta stundað áhugamál sín, helst X og X.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Þunglyndi, á batavegi.“

Atferli í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Gefur ágæta sögu. Grunnstemning virðist eðlileg eða vægt lækkuð. Ekki áberandi kvíðaeinkenni. Snyrtilegur til fara. Skýrir vel frá.“

Líkamsskoðun er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Í rétt rúmum meðalholdum. Hreyfir sig tiltölulega lipurlega. Gengur óhaltur. Beygir sig og bograr án vanda. Gengur á tám og hælum og sest á hækjur sér án vanda.

Eðlileg hreyfing í öllum stórum liðum. Dreifð þreifieymsli á háls- og herðasvæði, milli herðablaða en vægari neðar í baki. Gripkraftar og fínhreyfingar eðlileg í höndum.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu.

Samkvæmt skoðunarskýrslu D er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er metin samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið meira en eina klukkustund. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema tíu mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið upp og niður milli hæða án þess að halda sér. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til þrettán stiga. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis átti andlegt álag þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis forðast kærandi hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis kvíðir kærandi því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fimm stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Kærandi bendir á að læknir hafi metið hann óvinnufæran. Úrskurðarnefndin telur rétt að benda á að örorka samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er ekki metin með hliðsjón af starfsgetu umsækjanda heldur er hún ávallt metin samkvæmt örorkustaðli, nema framangreind undanþága í 4. mgr. reglugerðar nr. 379/1999 eigi við. Því þurfa umsækjendur um örorkulífeyri almennt að uppfylla skilyrði örorkustaðalsins til þess að öðlast rétt til örorkulífeyris, óháð því hvort þeir hafi verið metnir óvinnufærir eða ekki.  

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á andlegri færni kæranda.

Að mati skoðunarlæknis hafa svefnvandamál ekki áhrif á dagleg störf kæranda. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir þeirri niðurstöðu segir að kærandi eigi að jafnaði ekki erfitt með svefn. Á hinn bóginn segir í starfsgetumati VIRK, dags. 3. júlí 2020, að svefn og orkustig hafi áhrif á líkamlega og andlega færni kæranda. Fram kemur að kærandi sé oft þreyttur og að svefn sé mismunandi. Svefninn fari eftir ástandinu á bakinu og kærandi sé að taka Stillnoct. Það er mat úrskurðarnefndar að framangreind lýsing gefi til kynna að svefn hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Ef fallist yrði á það fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt staðli. Kærandi gæti því fengið samtals sex stig vegna andlegrar færniskerðingar og þar með uppfyllt læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris þar sem hann fékk þrettán stig fyrir líkamlega færniskerðingu.

Með hliðsjón af framangreindu er ljóst að það er misræmi á milli skoðunarskýrslu og annarra gagna varðandi mat á andlegri færni kæranda. Í ljósi þess er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að rétt sé að nýtt mat fari fram á örorku kæranda. Er æskilegt að í örorkumatinu verði tekin rökstudd afstaða til þess sem misræmið lýtur að. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hann uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Ákvörðun Tryggingastofnunar frá 20. október 2020 er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er felld úr gildi. Málinu er heimvísað til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir