Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 311/2018

Miðvikudaginn 17. október 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 3. september 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 25. júní 2018 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á hné.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með bréfi, dags. 4. janúar 2018, óskaði kærandi eftir samþykki Sjúkratrygginga Íslands fyrir greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar, annars vegar á grundvelli heimildar í 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og -ráðsins nr. 883/2004, sbr. reglugerð nr. 442/2012, um læknismeðferð erlendis og hins vegar á þeim grundvelli að meðferðin færi fram B. Með bréfi, dags. 26. janúar 2018, var samþykkt greiðsluþátttaka fyrir læknismeðferð erlendis að ákveðnum skilyrðum uppfylltum en greiðsluþátttöku var synjað fyrir læknismeðferð í B. Með reikningi vegna liðskiptaaðgerðar á hné í B, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 28. maí 2018, óskaði kærandi eftir greiðsluþátttöku stofnunarinnar í kostnaði við aðgerðina. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 25. júní 2018, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að ekki hafi verið gerður samningur um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna aðgerðarinnar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 4. september 2018. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 19. september 2018, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. september 2018. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að fá endurgreitt samkvæmt reikningi frá B, þ.e. X kr., eða til vara þá fjárhæð sem sambærileg aðgerð kosti á Landspítalanum, þ.e. X kr.

Í kæru segir að Sjúkratryggingar Íslands hafi samþykkt samkvæmt bréfi, dags. 26. janúar 2018, að greiða fyrir liðskiptaaðgerð á hné sem framkvæmd yrði hjá C í D. Innifalið í þeim samningi hafi verið flug fyrir sjúkling ásamt fylgdarmanni, aðgerðin, hótelkostnaður fyrir sjúkling og fylgdarmann, allur leigubíla- og lestarkostnaður ásamt flugi heim á Saga Class fyrir tvo.

Á síðustu stundu hafi komið upp óvænt töf hjá D spítalanum sem hafi sett aðgerðina í algera óvissu en ástand kæranda hafi verið þannig að hún hafi átt afar erfitt með gang, sérstaklega upp og niður stiga fyrir utan stöðugar kvalir, og því hafi hún ekki treyst sér til að bíða lengur. Í framhaldinu hafi kærandi tekið þá ákvörðun að panta aðgerð hjá B þar sem aðgerðin var framkvæmd X og hún hafi greitt að fullu fyrir aðgerðina úr eigin vasa, X kr.

Samkvæmt áreiðanlegum heimildum hafi kostnaður við aðgerðina í D, sem Sjúkratryggingar Íslands hafi verið tilbúin til að greiða, verið áætlaður um X kr. með öllu. Samkvæmt upplýsingum frá Landspítala kosti sams konar aðgerð hjá þeim X kr. sem ríkið/skattgreiðendur borgi og hjá B X kr.

Kæranda sé vel kunnugt um þá undarlegu aðstöðu að ekki megi semja við B sem segi henni að kerfið/pólitíkin sé mun mikilvægari en óbærileg líðan sjúklinga og langar biðraðir eftir bráðnauðsynlegum aðgerðum.

Rök kæranda séu að eftir að hafa greitt skilvíslega alla skatta og skyldur samfellt frá 16 ára aldri, þ.e. í X ár, eigi kærandi sem íslenskur skattgreiðandi fullan rétt á að fá þessa aðgerð greidda.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé mælt fyrir um sjúkratryggingar almannatrygginga, samninga um heilbrigðisþjónustu og endurgjald ríkisins fyrir heilbrigðisþjónustu. Í 19. gr. laganna segi að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hafi verið um. Þannig sé samningur við Sjúkratryggingar Íslands forsenda fyrir greiðsluþátttöku ríkisins í þjónustu sérgreinalækna, sbr. einnig IV. kafla laganna.

Sjúkratryggingar Íslands hafi gert rammasamning við sérgreinalækna þar sem skilgreind séu þau verk sem stofnunin taki þátt í að greiða. Liðskiptaaðgerð sú sem kærandi hafi farið í sé ekki tilgreind í samningnum og Sjúkratryggingum Íslands sé þar af leiðandi ekki heimilt að taka þátt í henni. Þá hafi ekki verið gerður samningur um greiðslu fyrir legu.

Samkvæmt 39. gr. laga um sjúkratryggingar geri Sjúkratryggingar Íslands samninga um veitingu heilbrigðisþjónustu og um endurgjald ríkisins vegna hennar. Samkvæmt 40. gr. skuli samningarnir gerðir í samræmi við stefnumörkun en ráðherra marki stefnu innan ramma laganna, laga um heilbrigðisþjónustu og annarra laga um skipulag heilbrigðisþjónustu, forgangsröðun verkefna innan hennar, hagkvæmni og gæði þjónustunnar og aðgengi að henni. Hvað varði þessa tilteknu aðgerð, liðskiptaaðgerð á hné, þá hafi stefnan verið sú að þessar aðgerðir verði gerðar á sjúkrahúsum en ekki hjá sérgreinalæknum sem starfi samkvæmt samningi við Sjúkratryggingar Íslands.

Sjúkratryggðir einstaklingar, sem þurfi að bíða lengi eftir aðgerð hér á landi, geti átt rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í meðferð í öðru EES-landi og fengið greiddan meðferðarkostnað, ferða- og uppihaldskostnað og fylgdarmannakostnað. Samþykki fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands á sér stoð í 20. gr. reglugerðar EB nr. 883/2004, sbr. innlenda reglugerð nr. 442/2012. 

Kærandi hafi uppfyllt skilyrði þessarar reglugerðar og meðferð erlendis hafi því verið samþykkt af Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. X. Í rökstuðningi fyrir kæru segi að kærandi hafi ekki séð sér fært að fara í samskonar aðgerð erlendis þar sem að upp hafi komið óvænt töf á þeim spítala í D þar sem kærandi hafi ætlað sér að fara í liðskiptaaðgerð. Einnig hafi kærandi átt erfitt með gang og verið kvalinn og því ekki treyst sér til að bíða lengur með að fara í aðgerð. Kærandi hafi því kosið að fara í aðgerðina hér á landi.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 25. júní 2018 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á hné sem framkvæmd var í B.

Kærandi sótti um greiðsluþátttöku hjá Sjúkratryggingum Íslands vegna liðskiptaaðgerðar á hné í B. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um. Gerður hefur verið rammasamningur á milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna, sem hafa gerst aðilar að samningnum, um lækningar utan sjúkrahúsa. Samningurinn á einungis við um læknisverk sem eru tilgreind í meðfylgjandi gjaldskrá hans, sbr. 2. mgr. 1. gr. samningsins. Af fyrrgreindri gjaldskrá verður ráðið að ekki hafi verið samið um greiðsluþátttöku í liðskiptaaðgerðum. Þar af leiðandi var Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á hné sem kærandi gekkst undir í B.

Í kæru er greint frá því að Sjúkratryggingar Íslands hafi samþykkt að greiða fyrir liðskiptaaðgerð sem framkvæma átti í D. Á síðustu stundu hafi komið upp óvænt töf á D spítalanum og kærandi hafi ekki treyst sér til að bíða lengur eftir aðgerð. Því hafi hún pantað aðgerð hjá B. Fyrir liggur að Sjúkratryggingar Íslands samþykktu greiðsluþátttöku í læknismeðferð erlendis í tilviki kæranda á grundvelli heimildar í 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004, sbr. reglugerð nr. 442/2012, að ákveðnum skilyrðum uppfylltum. Aftur á móti er það mat úrskurðarnefndar að ekki sé heimilt að víkja frá því lagaskilyrði að til staðar sé samningur við Sjúkratryggingar Íslands um greiðsluþátttöku vegna meðferðarinnar með vísan til framangreinds samþykkis.

Að framangreindu virtu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 25. júní 2018 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á hné staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 25. júní 2018 um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á hné, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir