Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 600/2023

Miðvikudaginn 6. mars 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 14. desember 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 15. nóvember 2023 um upphafstíma greiðslna örorkulífeyris.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, 5. janúar 2022. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 20. apríl 2022, var kæranda synjað um örorkulífeyri þar sem hann var ekki talinn uppfylla skilyrði staðals en honum var metinn örorkustyrkur frá 1. janúar 2022 til 30. apríl 2024. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 18. október 2023. Með örorkumati, dags. 15. nóvember 2023, var umsókn kæranda samþykkt og hann talinn uppfylla skilyrði örorkulífeyris frá 1. nóvember 2023 til 31. október 2025.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. desember 2023. Með bréfi, dags. 3. janúar 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 19. janúar 2024, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 23. janúar 2024. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi hafi upphaflega sótt um örorku 16. desember 2021 sem hafi verið synjað en hann hafi fengið örorkustyrk. Kærandi hafi ekki áttað sig á að kæra þann úrskurð. Á sama tíma hafi kærandi verið metinn til örorku hjá lífeyrissjóði. Þann 17. október 2023 hafi kærandi sótt aftur um örorku hjá Tryggingastofnun, samhliða endurnýjun hjá lífeyrissjóðnum, og hafi hann fengið samþykkta örorku frá stofnuninni 15. nóvember 2023. Ástæða kæru sé sú að kæranda hafi verið synjað um leiðréttingu aftur í tímann. Kærandi hafi fengið þær upplýsingar símleiðis hjá Tryggingastofnun að ástæðan hafi verið dagsetning á örorkuvottorði og hafi honum verið bent á að eina leiðin til þess að hafa möguleika á greiðslu aftur í tímann væri að fá nýtt læknisvottorð og leggja það fram til endurmats. Kærandi hafi átti tíma hjá B lækni þann 13. desember 2023 sem hafi ekki séð neina villu í vottorðinu þar sem skýrt komi fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 20. nóvember 2020. Þess sé óskað að mál kæranda verið skoðað.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun um upphafstíma örorkumats, dags. 15. nóvember 2023, en stofnunin hafi ákvarðað upphafstíma örorkumats frá 1. nóvember 2023. Kærandi telji að upphafstími örorku eigi vera 1. nóvember 2021.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 24. og 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Örorkustaðallinn sé byggður á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlunum og sé að finna í fylgiskjali 1 með reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat, sbr. 2. gr. hennar.

Örorkumat sé unnið á grundvelli svara umsækjanda við stöðluðum spurningalista, læknisvottorðs og ef þurfa þyki læknisskoðunar hjá tryggingalækni og öðrum gögnum sem tryggingayfirlæknir telji nauðsynlegt að afla. sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 379/1999.

Samkvæmt 1. mgr. 32. laga um almannatryggingar stofnist réttur til bóta frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til greiðslna og skuli greiðslur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur sé fyrir hendi.

Í 4. mgr. 32. gr. laganna segi að greiðslur skuli aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun berist umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg séu til að unnt sé að taka ákvörðun um rétt til greiðslna og fjárhæð þeirra.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi áður verið með samþykktan örorkulífeyri á árunum 2006 til 2016. Kærandi hafi sótt aftur um örorkulífeyri með umsókn, dags. 5. janúar 2022, ásamt læknisvottorði, dags. 16. desember 2021, svörum við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 23. febrúar 2022, og staðfestingu frá lífeyrissjóði, dags. 23. febrúar 2022. Í kjölfarið hafi kærandi verið boðaður til skoðunarlæknis með bréfi, dags. 6. apríl 2022. Samkvæmt skoðun skoðunarlæknis hafi kærandi ekki uppfyllt skilyrði örorkulífeyris og hafi hann fengið samþykktan örorkustyrk með bréfi, dags. 20. apríl 2022, fyrir tímabilið 1. janúar 2022 til 30. apríl 2024.

Kærandi hafi sótt aftur um örorkulífeyri, dags. 18. október 2023, og með umsókninni hafi fylgt læknisvottorð, dags. 17. október 2023, og svör við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 18. október 2023. Í kjölfarið hafi kærandi verið boðaður í viðtal til skoðunarlæknis með bréfi, dags. 31. október 2023. Í kjölfarið hafi örorkumat kæranda verið samþykkt með bréfi, dags. 15. nóvember 2023, fyrir tímabilið 1. nóvember 2023 til 30. október 2025.

Kærandi hafi kært ákvörðun Tryggingastofnunar um upphafstíma ákvörðunarinnar.

Við mat á örorku sé stuðst við þau gögn sem liggi fyrir. Með umsókn um örorkulífeyri, dags. 5. janúar 2022, hafi fylgt læknisvottorð, dags. 16. desember 2021, og svör við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 23. febrúar 2022.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 16. desember 2021, varðandi sjúkdómsgreiningar og heilsuvanda og færniskerðingu. Læknirinn hafi talið að kærandi hafi verið óvinnufær frá og með 20. nóvember 2020 og að búast mætti við að færni myndi aukast með tímanum.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem kemur fram í svörum kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar.

Kærandi hafi verið sendur til skoðunarlæknis, sbr. skoðunarskýrslu, dags. 20. apríl 2022. Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því fram kemur um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda og niðurstöðum í einstökum liðum um líkamlega og andlega færni kæranda ásamt lýsingum skoðunarlæknis á geðheilsu kæranda.

Á grundvelli framangreindrar skoðunarskýrslu hafi kærandi fengið níu stig í líkamlega hlutanum og fjögur í þeim andlega og hafi honum verið veittur örorkustyrkur á tímabilinu 1. janúar 2022 til 30. apríl 2024.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri 18. október 2023. Með umsókninni hafi fylgt læknisvottorð, dags. 17. október 2023, og svör við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 18. október 2023. Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í framangreindu læknisvottorði varðandi sjúkdómsgreiningar ásamt upplýsingum um heilsuvanda og færniskerðingu. Læknirinn hafi talið að kærandi hafi verið óvinnufær síðan 20. nóvember 2020 og að búast mætti við að færni myndi aukast með tímanum.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í svörum kæranda við einstökum þáttum færniskerðingar í spurningalista.

Samkvæmt skoðunarskýrslu hafi kærandi fengið 21 stig í líkamlega hlutanum og eitt stig í þeim andlega. Í kjölfarið hafi kærandi fengið samþykkt örorkumat fyrir tímabilið 1. nóvember 2023 til 31. október 2025. Kærandi hafi kært þá ákvörðun Tryggingastofnunar að ákvarða tímabilið ekki aftur til 1. nóvember 2021, líkt og óskað hafi verið eftir á umsókn.

Samkvæmt 1. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar stofnist réttur til örorkulífeyris frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til greiðslna og skuli greiðslur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur sé fyrir hendi.

Sá sem sæki um örorkulífeyri teljist uppfylla læknisfræðileg skilyrði til örorkulífeyris þegar hann hafi verið metinn til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar, sbr. 1. mgr. 24. gr. laga um almannatryggingar.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjenda á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annars sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem umsækjandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Tryggingastofnun hafi á ný lagt mat á fyrirliggjandi gögn og virt þau í ljósi athugasemda kæranda í kæru.

Við fyrra örorkumat, dags. 20. apríl 2022, hafi legið fyrir umsókn um örorkulífeyri, svör við spurningalista um færniskerðingu og skoðunarskýrsla skoðunarlæknis, dags. 20. apríl 2022. Í því örorkumati komi fram að skilyrði örorkulífeyris hafi ekki verið talin uppfyllt, þar sem kærandi hafi ekki uppfyllt staðal örorkumats þar sem hann hafi fengið níu stig í líkamlega hlutanum en fjögur í þeim andlega, en skilyrði hafi verið talin uppfyllt til að greiða örorkustyrk.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri á ný 18. október 2023 og hafi skilað inn nýjum gögnum. Í læknisvottorði, dags. 17. október 2023, hafi verið talið að um versnun á einkennum kæranda væri að ræða. Í framhaldinu hafi verið ákveðið að senda hann aftur til skoðunarlæknis. Í kjölfarið hafi skoðunarskýrsla frá C lækni borist. Samkvæmt skoðunarskýrslu hafi kærandi fengið 21 stig í líkamlega hlutanum og eitt í þeim andlega.

Þegar skoðunarskýrslur kæranda vegna örorkumats séu bornar saman megi sjá að versnun hafi orðið á milli skýrslna hjá kæranda í líkamlega hluta matsins. Í fyrri skýrslu hafi kærandi fengið þrjú stig þar sem hann hafi verið metinn svo að hann gæti ekki setið meira en eina klukkustund í stól, hann verði óþreyjufullur og þreytist í mjöðmum og baki, og hann hafi fengið sex stig metin fyrir að geta ekki lyft hvorum handlegg sem er til að setja á sig hatt og að við skoðun hafi komið í ljós að hann komi hægri handlegg að höfði en ekki vel upp fyrir höfuð. Í síðari skýrslunni hafi kærandi fengið þrjú stig þar sem hann hafi verið metinn svo að hann gæti ekki setið meira en eina klukkustund, þrjú stig þar sem hann hafi verið metinn svo að hann geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur og þrjú stig þar sem hann hafi verið metinn svo að hann gæti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um vegna verkja í baki. Kærandi hafi einnig fengið sex stig þar sem hann geti ekki tekið upp smámynt með hvorri hendinni sem er og hafi fengið sex stig þar sem hann hafi verið metinn svo að hann gæti ekki lyft hvorum handlegg sem er til að setja á sig hatt, þ.e. þeim hægri. Samkvæmt hvorugri skýrslu hafi kærandi verið talinn uppfylla skilyrði örorkulífeyris í andlega hlutanum.

Af framangreindu megi sjá að versnun hafi orðið á líkamlegu atgervi kæranda á milli skoðunarskýrslna en ekki sé ljóst hvenær hún hafi orðið. Við ákvörðun á upphafstíma kærðs örorkumats hafi greiðslur verið miðaðar við fyrsta dag næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur hafi verið fyrir hendi og hafi verið talið að kærandi hefði uppfyllt skilyrði greiðslna 17. október 2023, þ.e. þann dag sem seinna læknisvottorð hafi verið gefið út. Í kæru hafi kærandi vísað til þess að í læknisvottorði, dags. 17. október 2023, komi fram að hann hafi verið óvinnufær frá 20. nóvember 2020. Kærandi hafi sótt um að fá örorku metna afturvirkt til 1. nóvember 2021. Kærandi hafi fengið örorkustyrk metinn með bréfi, dags. 20. apríl 2022, frá 1. janúar 2022 og það sé ljóst að hann hafi þá ekki uppfyllt skilyrði um fullan örorkulífeyri. Á þeim tíma sem hafi liðið á milli þess sem kærandi hafi fengið metinn örorkustyrk og þegar hann hafi fengið metinn örorkulífeyri, sé ekki hægt að staðfesta með fullnægjandi hætti hvort að hann hafi uppfyllt læknisfræðileg skilyrði örorku fyrir þann tíma sem Tryggingastofnun hafi miðað upphaf örorkulífeyris við. Versnun hafi komið fram í læknisvottorði, dags. 17. október 2023, og hafi kærandi verið sendur til tryggingalæknis sem hafi staðfest að hann hafi uppfyllt læknisfræðileg skilyrði örorku og hafi því upphafstími verið miðaður við þá dagsetningu.

Það sé því niðurstaða sjálfstæðs mats Tryggingastofnunar að kærandi hafi fyrst uppfyllt skilyrði 1. mgr. 24. gr. laga um almannatryggingar þess efnis að vera metinn til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar, þann 17. október 2023.

Tryggingastofnun fari því fram á að ákvörðun, dags. 15. nóvember 2023, þess efnis að miða upphafstíma örorkumats kæranda við 1. nóvember 2023 verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 15. nóvember 2023 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var samþykkt frá 1. nóvember 2023 og var gildistími matsins ákvarðaður til 31. október 2025. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á frekari afturvirkum greiðslum örorkulífeyris.

Samkvæmt 2. mgr. 25. gr. laganna metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Örorkustaðallinn er byggður upp af stöðluðum spurningum sem varða líkamlega og andlega færni viðkomandi. Almennt er leitað eftir svörum og mati umsækjanda sjálfs á þeim spurningum sem í staðlinum eru. Enn fremur liggur fyrir skoðunarskýrsla læknis sem á grundvelli skoðunar og viðtals við umsækjanda fyllir út staðalinn. Umsækjandi fær stig miðað við færni sína. Til að metin verði 75% örorka þarf að ná fimmtán stigum í líkamlega hluta staðalsins eða tíu stigum í andlega hlutanum eða sex stigum í báðum. Í undantekningartilvikum er samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat hægt að meta viðkomandi utan staðals.

Samkvæmt 1. mgr. 55. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar skal sækja um allar greiðslur samkvæmt þeim lögum. Örorkubætur reiknast frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur er fyrir hendi samkvæmt 1. mgr. 32. gr. laganna. Samkvæmt 4. mgr. nefndrar 32. gr. skulu greiðslur aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun berst umsókn og önnur gögn, sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um rétt til greiðslna og fjárhæð þeirra.

Af framangreindu má ráða að örorkulífeyrir skal reiknaður frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur er fyrir hendi en þó aldrei lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur nauðsynleg gögn berast Tryggingastofnun ríkisins. Við mat á upphafstíma örorkumats kæranda lítur úrskurðarnefnd velferðarmála til þess frá hvaða tíma kærandi uppfyllti skilyrði 75% örorku. Þegar úrskurðarnefndin metur hvort skilyrði örorku séu uppfyllt aftur í tímann horfir úrskurðarnefndin til þess hvers eðlis sjúkdómur eða fötlun viðkomandi er. Margs konar líkamleg fötlun er þess eðlis að hún kemur fram strax við fæðingu eða til dæmis við slys þannig að viðkomandi uppfyllir ótvírætt skilyrði örorku. Í öðrum tilvikum geta veikindi eða fötlun verið þess eðlis að hún sé hægt versnandi eða breytileg frá einum tíma til annars, svo sem ýmis andleg veikindi og hrörnunarsjúkdómar. Úrskurðarnefndin horfir einnig til þess hvort fyrir liggja samtímagögn, svo sem læknisvottorð eða mat annarra sambærilegra sérfræðinga, sem séu það ítarleg og skýr að byggja megi á þeim mat á örorku.

Eins og áður hefur komið fram var kærandi talinn uppfylla læknisfræðileg skilyrði örorkustyrks með örorkumati, dags. 20. apríl 2022, frá 1. janúar 2022 til 30. apríl 2024. Örorkumatið var byggt á skýrslu C, dags. 13. nóvember 2023, þar sem kærandi fékk 21 stig samkvæmt líkamlega hluta staðalsins og eitt stig í andlega hluta staðalsins.

Skoðunarlæknir C lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„100 kg og 173 sm. Göngulag eðlilegt. Situr eðlilega. Stendur upp án þess að styðja sig við. Getur staðið á tám og hælum. Sest niður á hækjur sér. Kemst með fingur að hnjám við framsveigju. Hægri öxl nærri frosin. Hin með eðlilega hreyfiferla.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Saga um þunglyndi.“ 

Í athugasemdum segir í skýrslunni:

„X ára karlmaður með sögu um þunglyndi og vefjagigt.Hægri öxl frosin. Færniskerðing hans er allnokkur líkamleg en einkum andleg. Samræmi er milli fyrirliggjandi gagna og þess sem fram kemur á skoðunarfundi.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Sjálfbjarga. Þarf enga aðstoð heim. Kurteis. Missir ekki stjórn á skapi sínu. Finnst allt í lagi að vera innan um fólk. Gott að eiga samskipti við fólk og lesa í aðstæður. Ekki pirraður. Hefur ekki mikla þörf fyrir einveru. 2. Hætti að vinna af líkamlegum ástæðum. Ekki fengið ofsakvíðaköst. Gerir allt sem þarf að gera. Lætur sig hafa breytingar. Vaxa ekki hlutir í augum. Frestar stundum. 3. Fer á fætur snemma. Sinnir öllum heimilisstörfum sjálfur. Ekki sveiflóttur á geði. Sefur. Snyrtilegur og hefur fataskipti. Leggur sig á daginn. 4. Hægt að stóla á hann. Hefur alltaf eitthvað fyrir stafni. Les lítið, á erfitt með að einbeita sér. Ekki krossgátur né pússl. Finnur upplýsingar á netinu, gúglar. Helstu áhugamál: […] sem hann sinnir ekki. Hitta félaga og fjölskyldu.“

Samkvæmt skýrslunni mat C líkamlega færniskerðingu kæranda þannig kærandi geti ekki setið meira en eina klukkustund, kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur, kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um, kærandi geti ekki tekið upp smámynt með hvorri hendinni sem er, að kærandi geti ekki lyft hvorum handlegg sem er til að setja á sig hatt og að geti ekki tekið upp og borið 2 kg poka af kartöflum með hvorri hendi sem er. Hvað varðar andlega færniskerðingu er það mat C að kærandi sé ekki annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu. Þá kemur fram í skýrslunni það mat skoðunarlæknis að færni kæranda síðastliðin þrjú ár hafi verið svipuð og hún sé nú.

Einnig liggur fyrir skoðunarskýrsla D, dags. 20. apríl 2022, en hún mat örorku kæranda samkvæmt staðli í kjölfar eldri umsóknar kæranda. Skoðunarlæknir mat líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að kærandi gæti ekki setið meira en eina klukkustund og að kærandi gæti ekki lyft hvorum handlegg sem er til að setja á sig hatt. Að öðru leyti taldi skoðunarlæknir að kærandi byggi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda taldi skoðunarlæknir að kærandi forðaðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau myndu valda of mikilli þreytu eða álagi, að honum fyndist oft að hann hefði svo mörgu að sinna að hann gæfist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis, að geðsveiflur yllu kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins og að svefnvandamál hefðu áhrif á dagleg störf hans. Samkvæmt skýrslunni fékk kærandi níu stig í líkamlega hluta staðalsins og fjögur stig í andlega hluta staðalsins.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni.

„Hæð 173 cm og þyngd 92 í fötum og skóm, BMI um 30. Takmarkaðar hreyfingar um h. öxl, abduction hátt i 90°en aðrar hreyfingar skertar. Þarf að setja h. handlegg fyrst í ermi þegar hann klæóir sig í jakka. Annað ekki athugavert.“

Skoðunarlæknir lýsti geðsheilsu kæranda svo í skoðunarskýrslunni:

„Gott viðmót, áttaður á stað og stund. Honum finnst hann ekki vera svo þunglyndur

núna, kannski kominn á 5-6 af tíu, allt er á uppleið.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skýrslunni:

„A vaknar á morgnana milli 08 og 10, stundum fyrr. Sér um sig að mestu, býr til mat, þvær þvott og annast létt heimilisstörf. Fer til fjölskyldu sinnar í E og hittir þar einnig félaga sína. Áhugamál hafa verið t.d. […] og […] sem hann á erfitt með að sinna núna, hallar sér meira að tölvunni. Hann las áður fyrr alltaf mikið en minna í dag. Hann var í 7-8 mánuði í sjúkraþjálfun en er nýbyrjaður í fjartímum sem gagnast vel. Fer í 20-30 mín. göngu daglega og gerir æfingar heima. Það kemur fyrir að hann fái sér smálúr á daginn en það er ekki regla, kannski x 1-2 í viku, sefur þá 1-2 tíma, fer upp í rúm. Á kvöldin fer hann í rúmið um kl. 22 og sofnar oftast fyrir miðnætti. Vaknar upp á nóttunni vegna verkja við að snúa sér en er yfirleitt snöggur að sofna aftur. Það hefur fylgt honum lengi að sofa svona.“

Í athugasemdum segir:

„Óvinnufær frá 20.11.2020 skv. læknisvottorði og verið án greiðslna frá verkalýðsfélagi sínu/ tekjulaus síðan í desemberbyrjun 2021. Sækir um örorku frá 3.12.2021.“

Meðfylgjandi nýjustu umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð F, dags. 17. október 2023. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„ROTATOR CUFF OR SUPRASPINATUS TEAR OR RUPTURE INCOMPLETE, NOT SPECIFIED AS TRAUMATIC

DEPRESSIO MENTIS

DEPRESSIO MENTIS

HRYGGSLITGIGT, ÓTILGREIND

INJURY OF MUSCLE AND TENDON OF LONG HEAD OF BICEPS“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Hefur verið hraustur í gegn um tíðina og unnið.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir í vottorðinu:

„Hefur langa sögu um þunglyndi og vefjagigt. Var til endurhæfingar á Reykjalundi í 1/2 mánuð vorið 2004. Ekki langvarandi árangur af þeirri meðferð. Var þá reiknað með að hann ætti ekki afturkvæmt á vinnumarkað vegna líkamlegra einkenna og félagslegra aðstæðna fyrr en hann hefði bætt sína menntunarlegu stöðu og möguleika til að fá vinnu við hæfi. Vann á […] nálægt G frá ársbyrjun 2006. Sú vinna var þegar til komin erfiðari en svo að hann réði við hana. Fékk aukna verki og einnig andlega krefjandi. Gafst upp á þeirri vinnu í lok september 2006. Eftir það ekki verið vinnufær en er byrjaður á námi H og stefnir að frekara námi hjá I næsta haust. Er slæmur af verkjum í herðum, öxlum, baki, mjöðmum og hnjám. Einnig svefnörðugleikar og kvíði.

Síðast í vinnu 20.11.2020 Sjá læknabréf frá Orkuhúsinu. J bæklunarlæknir telur að ekki sé bata að vænta með öxlina í bili og örorka sé eina úrræðið. Það er búið að gera aðgerðir, en A er með viðvarandi verki og stirðleika í öxlinni. Hann treystir sér ekki til nokkurar vinnu vegna þessa og andlegrar vanlíðunar.“

Í vottorðinu segir að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist með tímanum.

Fyrir liggur læknisvottorð K, dags. 16. desember 2021, sem kærandi lagði fram með umsókn hans um örorkulífeyri 5. janúar 2022. Þar er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„DEPRESSIO MENTIS

ROTATOR CUFF OR SUPRASPINATUS TEAR OR RUPTURE INCOMPLETE, NOT SPECIFIED AS TRAUMATIC“

Um heilsvanda og færniskerðingi segir:

„Síðast í vinnu 20.11.2020 Sjá læknabréf frá Orkuhúsinu. J bæklunarlæknir telur að ekki sé bata að vænta með öxlina í bili og tímabundin örorka sé eina úrræðið. Það er búið að gera aðgerðir, en A er með viðvarandi verki og stirðleika í öxlinni. Hann treystir sér ekki til nokkurar vinnu vegna þessa og andlegrar vanlíðunar. Sjúkraþjálfun og endurhæfing ekki skilað árangri.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 20. nóvember 2020 og að búast megi við að færni hans muni aukast.

Mál þetta varðar kröfu um afturvirkar greiðslur örorkulífeyris. Með örorkumati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 15. nóvember 2023, var kæranda metinn örorkulífeyrir frá 1. nóvember 2022 til 31. desember 2025. Kærandi krefst þess að upphafstíminn verði ákvarðaður lengra aftur í tímann.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll gögn málsins. Fyrir liggur að kærandi hefur verið með samþykktan örorkulífeyri á árunum 2006 til 2016. Kærandi hefur tvisvar sótt um örorkulífeyri og tengdar greiðslur síðan þá, annars vegar 5. janúar 2022 og hins vegar 18. október 2023. Í kjölfar umsóknanna fór kærandi í skoðun hjá skoðunarlæknum vegna örorkumats, annars vegar þann 20. apríl 2022 og hins vegar þann 13. nóvember 2023. Í kjölfar fyrri skoðunarskýrslunnar var kæranda metinn örorkustyrkur eins og greint hefur verið frá hér að framan. Í kjölfar seinni skoðunarskýrslunnar mat Tryggingastofnun það svo að kærandi uppfyllti skilyrði 75% örorkumats og að upphafstíma þess væri 1. nóvember 2023, þ.e. frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir móttöku læknisvottorðs F, dags. 17. október 2023.

Úrskurðarnefnd velferðarmála horfir til þess að veikindi kæranda eru þess eðlis að þau geta verið breytileg frá einum tíma til annars. Þá telur úrskurðarnefndin að ráða megi af framangreindum skoðunarskýrslum að líkamlegt heilsufar kæranda hafi versnað umtalsvert frá skoðun skoðunarlæknis á árinu 2022. Að teknu tilliti til þess er það mat úrskurðarnefndar að gögn málsins staðfesti ekki með fullnægjandi hætti að kærandi hafi uppfyllt læknisfræðileg skilyrði örorku fyrir þann tíma sem Tryggingastofnun miðar við.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 15. nóvember 2023 um upphafstíma örorkumats kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um upphafstíma örorkumats, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir