Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 646/2020

Miðvikudaginn 24. mars 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 8. desember 2020, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. september 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og örorkustyrk.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 24. ágúst 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. september 2020, var umsókn kæranda synjað. Með bréfi, dags. 11. september 2020, óskaði kærandi eftir áliti annars Tryggingalæknis og að stuðst yrði við 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat og var því erindi svarað með rökstuðningi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 24. september, 29. september og 2. október 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 8. desember 2020. Með bréfi, dags. 9. desember 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Þann 11. desember 2020 bárust viðbótargögn frá umboðsmanni kæranda og voru þau send Tryggingastofnun ríkisins með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. desember 2020. Með bréfi, dags. 4. janúar 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. janúar 2021. Athugasemdir bárust frá umboðsmanni kæranda 18. janúar 2021 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. janúar 2021. Viðbótargreinargerð barst frá Tryggingastofnun ríkisins með bréfi, dags. 27. janúar 2021, og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Viðbótarathugasemdir bárust frá umboðsmanni kæranda 28. janúar 2021 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. janúar 2021. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er farið fram á að felld verði úr gildi ákvörðun Tryggingastofnunar frá 10. september 2020 og að ný ákvörðun verði tekin á grundvelli 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999.

Kærð ákvörðun sé studd þeim rökum að kærandi uppfylli ekki skilyrði staðals sem örorkumat byggi á, sbr. reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Kærandi telji að færnimat sem hún hafi gengist undir sé ekki marktækt, enda sé ástand hennar síst betra en þegar hún hafi verið metin til 75% örorku árin 2009, 2011, 2014, 2015 og 2018. Kærandi hafi því óskað eftir öðru mati á grundvelli 4. gr. reglugerðar um örorkumat en í stað þess að svara erindinu hafi Tryggingastofnun sent kæranda staðlað bréf þar sem synjun hafi verið rökstudd. Fyrir liggi nýtt læknisvottorð C um óvinnufærni kæranda. Í kæru er vísað í yfirlit kæranda yfir forsendur hennar fyrir þeim svörum sem hún hafi gefið í færnimati.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi átt við áratuga heilsuleysi að stríða og virðist örvænt um að hún nái mikið betri heilsu héðan af. Veikindi kæranda séu afleiðing af langvinnum og lífsógnandi sjúkdómum.

Orsakir örorku kæranda megi rekja allt aftur til ársins X þegar hún hafi verið greind með krabbamein í eggjastokk. Í nóvember sama ár hafi hún gengist undir skurðaðgerð þar sem krabbameinsæxli hafi verið fjarlægt ásamt eggjastokknum. Í kjölfarið hafi tekið við lyfjameðferð, auk annarrar skurðaðgerðar í rannsóknarskyni í apríl X. Síðar hafi komið í ljós að lyfjameðferðin hafði valdið óvirkni í skjaldkirtli með tilheyrandi þjáningum. Kærandi hafi eignast börn á árunum [...] og hafi umönnun þeirra, ásamt því að hafa aldrei náð starfsþreki eftir krabbameinsmeðferðina, valdið því að þátttaka hennar á vinnumarkaði hafi verið mjög lítil.

Meinið hafi tekið sig upp aftur árið X í leginu. Í apríl það ár hafi legið verið fjarlægt ásamt þeim eggjastokk sem hafi verið eftir. Í framhaldinu hafi tekið við önnur lyfjameðferð.

Eftir meðferðina hafi kærandi átt við mikil og endurtekin veikindi að stríða, hún hafi verið á endurhæfingarlífeyri í 18 mánuði án þess að hafa náð heilsu. Svo virðist sem ónæmiskerfi kæranda hafi laskast verulega því að hún hafi nánast alltaf verið veik, hafi fengið allar umgangspestir og oft beinverki og hita, auk þess sem hún hafi verið með stöðugan doða í höndum og fótum, sérstaklega í vinstri handlegg. Hún hafi verið metin 75% öryrki í mars 2009.

Næstu árin hafi kærandi reynt ýmislegt til að bæta ástand sitt, meðal annars hafi hún farið í líkamsrækt hjá einkaþjálfara. Hún hafi öðlast meira þrek við það en hafi reyndar oft verið veik en hún hafi farið að gera sér vonir um að ná nógu góðri heilsu til þess að fara út á vinnumarkaðinn. Árið X hafi kærandi farið reglulega í viðtöl hjá VIRK sem hafi gert henni gott. Kæranda hafi langað til að komast út á vinnumarkaðinn en auk þess sem líkaminn hafi verið í lamasessi hafi hún á þessum tíma verið orðin kvíðin og döpur vegna langvarandi þjáninga en hafi auk þess óttast að sjúkrasaga hennar og heilsufar kynni að standa í vegi fyrir því að hún fengi vinnu.

Kærandi hafi loks komist aftur út á vinnumarkaðinn í mars X. Fyrst hafi hún verið í hlutastarfi en hafi svo verið ráðin [...] í 100% starf. Fullt starf hafi reynst kæranda afar erfitt og hafi vaktafríin farið fyrir lítið þar sem hún hafi verið allt fríið að ná sér.

Kærandi hafi í þriðja sinn greinst með krabbamein í apríl X, í þetta sinn í nýrnahettu. Hún hafi þurft að gangast undir uppskurð þar sem nýrnahettan hafi verið fjarlægð, auk hluta lifrar. Þetta hafi verið mikil aðgerð og hafi kærandi verið allt sumarið að jafna sig. Útilokað hefði verið fyrir kæranda að sinna áfram starfi sínu, enda sé það líkamlega erfitt, auk þess sem ábyrgð og andlegt álag hafi fylgt því. Fór svo að kærandi hafi verið metin 75% öryrki í október 2014.

Þar sem kærandi hafi verið stöðugt þreytt og lasin hafi hún ekki séð fram á að geta unnið líkamlega erfiðisvinnu framar og hafi hún því ákveðið að bæta við sig námi og hafi tekið próf [...]. Kærandi hafi byrjað sjálfstæðan rekstur en hafi þó aldrei haft þrek til að vinna nema sem svaraði tæpum sex klukkustundum á viku að jafnaði. Auk þreytu og lasleika hafði einbeitingarskortur háð kæranda mjög en það hafi meðal annars orðið til þess að hún hafi orðið að eyða mun meiri tíma í vinnuna en hún hafi getað rukkað fyrir.

Í júlí X hafði kærandi verið greind með lungnaþembu og astma. Hún hafi verið sérstaklega illa haldin frá október X og þann 26. desember það ár hafi annað lunga fallið saman og hafi hún þurft að undirgangast aðgerð vegna þess.

Sjúkrasaga kæranda sé löng og erfið og hafa margir samverkandi þættir orðið til þess að hún sé í dag með öllu óvinnufær. Hugsanlega hafi það einnig haft áhrif á möguleika hennar á að ná heilsu að hún hafi misst X árið X.

Haustið 2020 hafi kærandi sótt um örorkulífeyri sem Tryggingastofnun hafi synjað með bréfi, dags. 10. september 2020. Í framhaldinu hafi kærandi sent stofnuninni bréf þar sem hún hafi óskað eftir öðru áliti tryggingalæknis þar sem ekki yrði aðeins horft til þess staðals heldur einnig til 4. gr. reglugerðar um örorkumat. Í stað þess að svara erindinu hafi Tryggingastofnun sent „rökstuðning“ án þess að fjalla um ósk kæranda um annað álit.

Hér virðist Tryggingastofnun hafa fallið í þá gryfju að gera ekki greinarmun á ábyrgð sinni gagnvart almennum borgurum og reikningsskilum gagnvart ríkinu eða öðrum yfirboðara. Þannig virðist starfsfólk Tryggingastofnunar hafa álitið að með því að senda kæranda staðlað bréf, sem svari samt ekki erindi hennar, hafi verið hægt að merkja í viðeigandi reit á „tékklistanum“ og þar með hafi stofnunin verið laus allra mála. Þetta sé sérstaklega kaldhæðnislegt í ljósi þess að kærandi hafi einmitt verið að fara fram á mat sem væri byggt á heildstæðu mati. Í 38. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar sé kveðið á um rannsóknarskyldu Tryggingastofnunar, sbr. og 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Í rannsóknarreglunni felist meðal annars kvöð um skyldubundið mat við töku stjórnvaldsákvarðana. Tryggingastofnun beri samkvæmt því skylda til að kanna einstaklingsbundnar aðstæður umsækjanda en ekki aðeins að meta þá eftir örorkustaðli.

Í rökstuðningi Tryggingastofnunar komi fram að samkvæmt örorkumati hafi kærandi ekki fengið stig í líkamlega hluta staðlaða færnimatsins. Þetta komi verulega á óvart, enda sé líkamlegt ástand kæranda síst betra en það hafi verið þegar hún hafi verið metin til 75% örorku árin 2009, 2011, 2014, 2015 og 2018. Eins þyki kæranda það benda til þess að staðallinn geti ekki þjónað tilgangi sínum í hennar tilviki þar sem kvíði og depurð sé bein afleiðing af líkamlegu ástandi hennar, en veikindi hennar séu þó fyrst og fremst líkamleg.

Eins og kærandi hafi bent á í bréfi til Tryggingastofnunar virðist staðallinn ekki henta til að meta afleiðingar sjúkdóma á borð við þá sem hafi valdið henni heilsutjóni. Staðallinn virðist miðast við afleiðingar slysa og hrörnunarsjúkdóma. Ekki virðist vera gert ráð fyrir að dagamunur sé á fólki og ekki virðist heldur vera reiknað með því að fólk sem ráði við tiltekna þætti þegar það sé upp á sitt besta þreytist óeðlilega og hætti fljótt að valda verkefninu. Það hljóti oft að eiga við og eigi til dæmis við um kæranda. Kærandi sé til að mynda fær um að beygja sig eftir smáhlut þegar hún sé úthvíld en þó gefi það augaleið að manneskja sem þjáist af síþreytu og stöðugum doða í höndum og fótum myndi ekki ráða við átta klukkustunda vinnudag við að taka upp kartöflur. Það sama gildi um marga aðra þætti færnimatsins, þótt kærandi ráði við einstaka verkefni í sínu besta ástandi merki það ekki að hún sé vinnufær.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 sé heimilt: „að meta umsækjanda a.m.k. 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, sbr. fylgiskjal 1, ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku.“

Ef Tryggingastofnun hefði sinnt rannsóknarskyldu sinni með viðunandi hætti hefði stofnunin kallað eftir frekari gögnum og mælt fyrir um mat utan staðals, á grundvelli fyrrnefnds reglugerðarákvæðis. Í þessu sambandi sé vísað til álits Umboðsmanns Alþingis nr. 2343/1997: „Taldi umboðsmaður með hliðsjón af því að niðurstaða tryggingalæknis um starfsgetu A stangaðist á við niðurstöðu læknisvottorðs C og var með öllu órökstudd og þeirri staðreynd að gögn málsins bentu ekki til þess að heilsa A hefði breyst til batnaðar, að tryggingaráði hefði borið að sjá til þess að upplýst væri um raunverulega getu A til að afla sér tekna með vinnu í samræmi við það lagaákvæði sem á reyndi er tryggingaráð leysti úr málinu. Minnti umboðsmaður á þágildandi 2. mgr. 7. gr. laga nr. 117/1993 þar sem tryggingaráði var fengin sérstök heimild til að kalla til sérfróða aðila, jafnframt sem tryggingaráð gæti óskað nánari skýringa af hálfu tryggingalækna tryggingastofnunar. Tryggingaráði hafi því verið tiltæk næg úrræði að lögum til að sinna rannsóknarskyldu sinni samkvæmt framangreindu ákvæði stjórnsýslulaga.“

Ljóst sé að veikindi kæranda síðustu X árin hafi verið mikil og alvarleg. Krabbamein og lungnaþemba séu lífsógnandi sjúkdómar sem geti haft langvarandi afleiðingar. Í slíkum tilvikum sé sérstaklega mikilvægt að rannsóknarskyldu sé fullnægt áður en tekin sé ákvörðun um að synja umsókn um örorkulífeyri. Nú liggi fyrir nýtt læknisvottorð, dags. 28. október 2020, en samkvæmt því sé kærandi óvinnufær. Einnig liggi fyrir greinargerð kæranda þar sem hún lýsi veikindum sínum allt frá árinu X og áhrifum þeirra á vinnufærni og möguleika á atvinnumarkaði. Enn fremur fylgi kæru minnispunktar kæranda um forsendurnar fyrir svörum hennar í færnimati hjá tryggingalækni. Kærandi krefjist þess að úrskurðarnefndin felli kærða ákvörðun úr gildi og að ný ákvörðun verði tekin á grundvelli 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999.

Með kæru fylgdu minnispunktar kæranda vegna umsóknar hennar um örorku. Þar segir að í viðtali við skoðunarlækni hafi það komið skýrt fram að kærandi ætti erfitt með að einbeita sér og hafi það greinilega haft áhrif á það sem hún hafi sagt í viðtalinu.

Varðandi liðinn að sitja á stól. Kærandi hafi svarað þeirri spurningu á þá leið að hún ætti ekki í vandræðum með það. Þarna hafi hún eingöngu verið að hugsa um að henni verði ekki illt í bakinu við að sitja á stól. Kærandi geti ekki farið í leikhús, bíó eða tónleika nema að sitja þannig að hún geti staðið upp á um tíu mínútna fresti þar sem að hún fái rosalegan fótapirring. Í flugferðum til útlanda þurfi hún að standa og ganga um mestallan tímann vegna þess. Fótapirringurinn hafi byrjað eftir lyfjameðferð X og hafi háð henni síðan.

Varðandi liðinn að standa upp af stól. Kærandi hafi svarað því að hún ætti ekki erfitt með það. Það sé eingöngu erfitt þegar hún hafi setið í allt að klukkutíma (oft minna samt), þá kjagi hún í mjöðmum og hnjám rétt á eftir.

Varðandi liðinn að beygja sig eða krjúpa. Kærandi hafi verið spurð hvort hún gæti tekið upp smápening af gólfi og hafi hún svarað því að hún gæti það. Þetta geti hún ef hún þurfi að beygja sig einu sinni en ef hún sé til dæmis að taka til á heimilinu og það sé dót á mörgum stöðum þá sópi hún því saman og fari niður hnén til að tína það upp og standi svo upp. Annars verði hún of móð.

Varðandi liðinn að standa. Kærandi hafi svarað því að á góðum dögum ætti hún ekki erfitt það. Þegar hún sé lasin eigi hún erfitt með að standa sökum slappleika. Sem dæmi megi nefna að þegar hún versli inn fyrir heimilið þá keyri hún í búðina og bíði í bílnum á með X fari inn og versli því að hún eigi erfitt með að ganga um búðina og standa í röð.

Varðandi liðinn að ganga á jafnsléttu þá geti hún það. Ganga hafi verið hennar helsta heilsubót þá daga sem hún sé hress en þegar hún sé lasin geti hún ekki gengið og þá tapi hún fljótt niður þreki.

Varðandi liðinn að nota hendurnar. Kærandi hafi svarað þessari spurningu mjög skýrt játandi og þess vegna sé óskiljanlegt hvers vegna hafi ekki verið hakað í neitt vegna þess. Kærandi hafi verið spurð hvort hún gæti lyft mjólkurfernu og fært til á borði, sem hún geti. Hér hafi kærandi útskýrt að hún gæti sem dæmi ekki tekið af borðum því að hún missi grip í vinstri hendi. Kærandi hafi einnig sagt frá því að hún hafi hætt að spila á fiðlu vegna þess að hún hafi verið svo slæm í vinstri öxl og handlegg. Þetta vandamál hafi byrjað eftir lok lyfjameðferðar X sem kærandi hafi gleymt að segja frá. Hún hafi einnig sagt frá því að hendur og fingur dofni upp og verði hvítir og handabökin á henni verði dökkfjólublá. Þetta hafi verið taldar skemmdir á taugum eftir lyfjameðferð.

Varðandi liðinn að teygja sig eftir hlutum. Kærandi muni ekki hvernig hún hafi svarað þessari spurningu. Læknirinn hafi látið hana stíga út á gólf og lyfta báðum handleggjum upp samtímis. Kærandi geti þetta oftast nema þegar hún sé sérstaklega slæm í vinstri öxl/handlegg. Þennan dag hafi hún verið í lagi og hafi örugglega ekki fattað að segja að hún eigi stundum erfitt með að sækja hluti, til dæmis í eldhússkápa, vegna vinstri handleggs.

Varðandi liðinn að lyfta og bera. Kærandi muni ekki eftir því að hafa verið spurð að þessu í viðtalinu en hún hefði aldrei svarað þessari spurningu neitandi því að hún eigi í mjög miklum vandræðum með þetta. Bæði vegna þess að hún geti ekki treyst handleggnum og einnig vegna þess að hún verði mjög móð vegna lungnaþembu og astma.

Varðandi liðinn um heyrn hafi það komið mjög skýrt fram í byrjun viðtalsins að kærandi heyri mjög illa. Kærandi skilji því ekki hvers vegna ekki hafi verið hakað við það. Þar sem læknirinn hafi setið á bak við skrifborð í öðrum enda herbergisins og hún í stól um þrjá metra frá honum hafi hún strax látið vita að hún heyri mjög illa. Það hafi heldur ekki átt að fara fram hjá honum þar sem hún hafi oft þurft að hvá eftir því sem hann hafi sagt. Samkvæmt heyrnarmælingu þurfi kærandi heyrnartæki. Það get vel verið að kærandi hafi misskilið eitthvað í viðtalinu vegna heyrnarleysis.

Varðandi heimilisverk hafi skoðunarlæknir spurt kæranda til dæmis hvort hún ryksugi, sem hún hafi svarað á þá leið að maðurinn hennar gerði það en hún hafi ekki sagt að ástæðan væri sú að hún verði lafmóð við að ryksuga. Kærandi hafi verið spurð hvort hún gæti skúrað og því hafi hún játað en hún hafi ekki nefnt að það sé ekki vandamál, geri hún það með hléum.

Varðandi geðræn vandamál muni kærandi ekki hvort hún hafi verið spurð þeirrar spurningar en hún hafi að minnsta kosti verið spurð nokkurra spurninga varðandi geðheilsu. Helstu svör hennar hafi verið þau að mannleg samskipti séu yfirleitt góð, hún sé kurteis og jákvæð. Hún verði stundum pirruð eins og til dæmis þegar það gangi illa. Kærandi baði sig og vilji vera hrein til fara. Varðandi svefn hafi kærandi sagt að hún héldi að hún svæfi ágætlega. Kærandi sofni oftast fljótlega. Hún sofi vel sé hún hress en þegar hún sé slöpp vakni hún oft og fái kvíða yfir því að vera enn slöpp. Einnig haldi hósti fyrir henni vöku þegar hún sé með einhverja pest. Á nokkurra mánaða fresti gangi henni illa að sofa vegna verkja í öxl.

Kærandi hafi verið spurð hvort hún kysi einveru í sex klukkustundir eða meira á dag sem hún hafi svarað á þá leið að henni þætti gott að vera ein en væri ekki að sækjast eftir að vera ein meira en sex klukkustundir á dag.

Kærandi fái oft kvíðaköst vegna fyrri veikinda. Til dæmis þegar hún hafi verið lasin lengi sem sé mjög oft, þá líði henni eins og hún verði alltaf svona slöpp. Það sé mjög erfitt að vakna slöpp dag eftir dag tíu til fimmtán daga í einu og finnast eins og maður verði aldrei hress aftur.

Kærandi hafi unnið við X og þegar hún hafi sagt að hún ætti mjög erfitt með að einbeita sér hafi læknirinn spurt hvernig henni gengi að vinna í X. Hún hafi svarað á þá leið að hún væri mjög X. Kærandi geti verið mjög langan tíma að byrja á einhverju en þegar hún sé byrjuð geti hún ekki stoppað. Þá sé einbeitingin komin en um leið og hún fái truflun fari einbeitingin.

Kærandi hafi verið spurð um minnið sem hún hafi svarað á þá leið að hún geti verið mjög gleymin.

Helsta heilsuvandamál kæranda sé að hún fái mjög oft hita og sé slöpp lengi sem lýsi sér með beinverkjum, miklum slappleika og þreytu. Kærandi geti verið hress í einhvern tíma og svo steinliggi hún allt í einu. Kærandi verði oftast slöpp eftir að hafa ofgert sér. Kærandi sé mjög þrautseig og reyni að vera „nagli“ og fari langt á jákvæðninni en það komi henni samt allaf um koll. Þegar hún hressist reyni hún að gera allt það sem hún hafi ekki getað sökum slappleika og það endi oftast á því að hún hrynji aftur. Ónæmiskerfi hennar sé ekki gott eftir þrjár lyfjameðferðir [...]. Kærandi sé mjög pestsækin.

Í viðtalinu hafi læknirinn virst skilja veikindi kæranda mjög vel. Þegar hún hafi spurt hann hvort hann ætti skýringu á heilsufari hennar hafi hann sagt að þetta væri eðlilegt eftir að hafa burðast með þennan sjúkdóm í tuttugu ár. Kærandi hafi verið mjög hreinskilin með allt og skoðunarlæknirinn hefði hæglega getað spurt hana til dæmis „þegar þú ert lasin… geturðu þá…“ Kærandi reyni alltaf að bera sig vel og þessi dagur hafi því miður ekki verið nægilega slæmur þannig að hún hafi haft rænu á að kvarta yfir því sem sé í raun að plaga hana.

Í lok viðtalsins hafi læknirinn sagt að ef hún fengi synjun gæti hún óskað eftir öðru áliti og ef þá kæmi aftur synjun gæti hún kært ákvörðunina og hafi hann hvatt hana eindregið að gera það.

Í athugasemdum umboðsmanns kæranda, dags. 18. janúar 2021, er vakin athygli á tvíþættum annmarka á greinargerð Tryggingastofnunar. Í fyrsta lagi hafi kæran verið byggð á því að stofnunin hafi ekki uppfyllt rannsóknarskyldu sína í málinu og hafi greinargerðin staðfest það mat. Í öðru lagi virðist Tryggingastofnun annaðhvort draga rangar ályktanir af gögnum málsins eða skeyta engu um misræmi í gögnum og mati. Þessir annmarkar séu eðli máls samkvæmt samofnir. Greinargerðin svari ekki rökum kæranda, heldur staðfesti það mat umboðsmanns hennar að „rannsókn“ Tryggingastofnunar hafi falist í því að „tikka í box“ fremur en að skoða það sem raunverulega hafi komið fram í mati skoðunarlæknis.

Í greinargerð Tryggingastofnunar komi fram að samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis sé kærandi í þrjá tíma að komast í gang á morgnana. Á því sé byggt að almennt megi reikna með að það taki heilbrigða manneskju að hámarki eina klukkustund að komast á fætur, snæða morgunmat og koma sér til vinnu og að það bendi bersýnilega til verulegrar færniskerðingar að þurfa þrefaldan þann tíma. Ef kærandi ætti að mæta til vinnu kl. 9 yrði hún að vakna í síðasta lagi kl. 6. Til að ná átta klukkustunda svefni yrði hún að leggjast til hvílu ekki seinna en kl. 22. Með því að vinna átta stunda vinnudag hefði hún aðeins fimm tíma á dag til að sinna heimili, viðhaldi líkama síns og félagstengslum. Það sé því undarleg ályktun að kærandi sé vinnufær.

Í greinargerðinni segi að seinnipart dags sé „allur vindur úr henni“. Það gefi augaleið að manneskja sem sé þrjár klukkustundir að koma sér í gang á morgnana og sé orðin örþreytt um miðjan dag þurfi einnig mun meiri tíma en meðalmaðurinn til að sinna öðrum skyldum og þörfum. Jafnvel þótt kærandi kæmist í gegnum átta stunda vinnudag myndi það ganga gjörsamlega fram af henni að þurfa eftir það að sinna heimilisstörfum, innkaupum og öðrum skyldum daglegs lífs. Það sé fullkomlega óraunhæft að kærandi vinni fulla vinnu og óskiljanlegt hvernig Tryggingastofnun hafi komist að þeirri niðurstöðu.

Í greinargerðinni sé haft eftir skoðunarlækni að kærandi sé „…viðkvæm fyrir umgangspestum, fái hitavellu annað slagið og sé þá mjög slöpp.“ Á því sé byggt að ætla megi að vinnuálag fram yfir það sem þegar hvíli á kæranda sé til þess fallið að auka líkur á því að þessi einkenni komi fram. Það myndi aftur á móti skerða lífsgæði og starfsþrek kæranda enn frekar og þar með atvinnumöguleika hennar.

Fram komi að kærandi „vinni við X frá 10-13. Hún vinni að hámarki í 5 tíma á dag oft í bútum.“ Af þessu megi glögglega ráða að starfsþrek kæranda sé verulega skert. Einnig sé það rangt að kærandi vinni alla daga frá kl. 10-13 við X. Hið rétta sé að hafi hún starfþrek einhvern daginn þá vinni hún vanalega á þessum tíma. Á því sé byggt að það heyri til algerra undantekninga að vinnuveitendur ráði starfsfólk upp á þau kjör að það vinni í tveggja til þriggja klukkustunda lotum með löngum hvíldarhléum á milli. Sú ályktun Tryggingastofnunar að kærandi sé vinnufær samræmist því ekki þeim gögnum sem á sé byggt.

Enn fremur komi fram að kærandi missi stundum hluti úr vinstri hendi og að ástand hennar sé misjafnt hvað varði einbeitingu og minni og einnig sé talað um að hún glími við „sjúklega þreytu“. Gögn málsins bendi þannig til þess að kærandi búi við skert starfþrek, bæði hvað varði líkamlega vinnu og störf þar sem starfsmaður þurfi að reiða sig á eðlilega hugarstarfsemi, það vinni enginn við X átta klukkustundir á dag nema með fullri einbeitingu og því síður þegar viðkomandi sé haldinn sjúklegri þreytu.

Í greinargerðinni segi „Skoðunarlæknir metur það svo að færni A hafi verið svipuð og nú er í um X ár.“ Á því sé byggt að ekkert bendi til þess að færniskerðing vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar hafi gengið til baka. Óumdeilt sé að kærandi hafi verið öryrki í um X ár og ástand hennar hafi ekki breyst að ráði og sé það því stórfurðuleg niðurstaða að kærandi uppfylli skyndilega ekki skilyrði örorkumats.

Um rannsóknarskyldu

Samkvæmt framangreindu séu ályktanir Tryggingastofnunar um færni kæranda ekki í samræmi við það sem komi fram í skoðunarskýrslu. Að auki sé á því byggt að stofnunin hafi ekki uppfyllt rannsóknarskyldu sína.

Byggt sé á því að mat skoðunarlæknis sé ófullkomið að því leyti að stigagjöf byggi ekki nema að litlu leyti á þeim upplýsingum sem kærandi hafi gefið við skoðun. Í kæru hafi verið færð rök fyrir því að stigagjöf í skýrslu skoðunarlæknis hafi verið gölluð þar sem ekki hafi verið tekið tillit til þess að dagamunur sé á líkamlegri færni kæranda, heldur miðað við ástand hennar þegar það sé best. Kærandi hafi því óskað eftir öðru áliti. Þeirri ósk hafi ekki verið svarað en umboðsmaður kæranda telji að gögn málsins gefi fullt tilefni til þess.

Á því sé byggt að í greinargerð og minnispunktum kæranda komi fram upplýsingar sem kollvarpi niðurstöðu skoðunarlæknis, enda byggi mat hans að sumu leyti á ófullnægjandi rannsókn og að sumu leyti sé horft fram hjá fyrirliggjandi upplýsingum við stigagjöf. Augljóst virðist að þörf hafi verið á því að spyrja kæranda betur út í færni eða hlusta betur á hana, enda virðist skoðunarlæknir að sumu leyti hafa misskilið þær upplýsingar sem kærandi hafi gefið. Til viðbótar því sem komi fram í minnispunktum og greinargerð kæranda megi nefna að skoðunarlæknir hafi skrifað í skýrslunni að kærandi sé í fiðlunámi. Það sé ekki rétt, hið rétta sé að kærandi hafi áhuga á fiðluleik og hafi verið í námi en hafi neyðst til að hætta því vegna verkja í öxl. Þetta hafi komið fram í viðtalinu en læknirinn virðist ekki hafa gefið því gaum. Þetta sé aðeins eitt dæmi um þau skertu lífsgæði sem kærandi búi við vegna örorku sinnar. Samkvæmt meginreglunni um rannsóknarskyldu Tryggingastofnunar hafi skýringar kæranda á svörum sínum í örorkumatinu gefið stofnuninni tilefni til að taka til athugunar þá ónákvæmni sem gæti í skýrslu skoðunarlæknis og kalla eftir öðru áliti.

Einnig sé bent á að orðalag skýrslunnar gefi glögglega til kynna að starfsþrek kæranda sé verulega skert sem hafi átt að gefa stofnuninni fullt tilefni til nánari rannsóknar í stað þess að skoða aðeins stigagjöf. Athygli sé vakin á því að kærandi hafi verið veik í 57 daga frá 31. ágúst 2020 til áramóta sem geri 57 dagar af 123 dögum, sem sé dagafjöldinn frá 31. ágúst til áramóta.

Nánari rannsókn hefði leitt í ljós að það sé stórlega ofmælt sem segi í skýrslu skoðunarlæknis að kærandi vinni við X á bilinu 10 til kl. 13. Það heyri til undantekninga að hún vinni allan þann tíma. Þótt það gerist af og til á hennar bestu dögum að hún ljúki ekki störfum fyrr en kl. 15 merki það ekki að hún hafi unnið í fimm klukkustundir, heldur hafi hún þá unnið í nokkrum lotum, samanber orðalagið „í bútum“ með mun lengri hléum en venjulegum pásum. Reikningar kæranda fyrir vinnu árið 2020 sýni að hún hafi unnið 244,7 klukkustundir á árinu sem geri að meðaltali 20,4 klukkustundir á mánuði. Meira að segja þessir fáu tímar hafi valdið streitu á heimilinu, sem aftur hafi aukið líkurnar á ofþreytu og lasleika. Í stað þess að kalla eftir reikningum eða öðrum gögnum sem sýni fram á raunverulegt vinnuframlag líti stofnunin algerlega fram hjá þessum upplýsingum.

Að auki komi fram að vegna einbeitingarskorts og ofþreytu sé kærandi svo óskilvirk og afkastalítil að hún geti eingöngu rukkað fyrir hluta vinnu sinnar.

Þótt það ráði ekki úrslitum um niðurstöðu málsins sé enn fremur bent á til marks um það hvernig Tryggingastofnun hafi sinnt rannsóknarskyldu sinni að í greinargerðinni sé talað um að kærandi hafi fengið leghálskrabbamein. Það sé ekki rétt. Hið rétta sé að veikindin hafi byrjað með krabbameini í eggjastokk sem hafi orðið til þess að fjarlægja hafi þurft bæði eggjastokk og leg. Þegar stofnunin vaði í villu um slík grundvallaratriði sé ekki við því að búast að hún hafi fullnægt rannsóknarskyldu sinni að öðru leyti.

Í ljósi þess, sem hér hafi verið rakið, sé mótmælt þeirri ályktun Tryggingastofnunar að gögn málsins beri ekki með sér að sú færniskerðing sem kærandi glími við í dag, falli ekki undir örorkumatsstaðalinn. Þvert á móti virðist hér augljóslega um að ræða mál þar sem öll skilyrði hafi verið til að beita 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Í athugasemdum umboðsmanns kæranda, dags. 28. janúar 2021, segi að í andsvörum Tryggingastofnunar sé vísað til þess að sjúkleg þreyta og skert starfsþrek kæranda hafi þegar verið metin til stiga. Það sé rangt. Afleiðingar af sjúklegri þreytu og skertu starfsþreki valdi miklum líkamlegum einkennum, eins og hita, beinverkjum og þess háttar og það hafi ekki verið metið til stiga hjá kæranda. Kærandi telji að matslækni hafi borið að meta það til stiga í líkamlegum einkunnum og þannig hafi Tryggingastofnun ekki sinnt rannsóknarskyldu sinni.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkumat.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Við örorkumat Tryggingastofnunar hafi legið fyrir umsókn, dags. 24. ágúst 2020, læknisvottorð, dags. 25. ágúst 2020, og skoðunarskýrsla, dags. 10. september 2020. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 10. september 2020, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn um örorkulífeyri hefði verið hafnað með vísan til þess að skilyrði staðals um örorkulífeyri hafi ekki verið uppfyllt. Rökstuðningur hafi verið veittur með bréfum, dags. 24. og 29. september 2020.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 26. júní 2020, hafi kæranda verið tilkynnt að örorkumat hennar frá 1. október 2018 myndi falla úr gildi 30. september 2020. Með bréfi, dags. 1. september 2020, hafi kæranda verið tilkynnt að í tengslum við matsferli á nýrri umsókn um örorkulífeyri myndi hún verða boðuð í viðtal og skoðun, sem hafi farið fram 7. september 2020. Samkvæmt skrám Tryggingastofnunar hafi kærandi verið á örorkulífeyri frá 1. desember 2008 til 31. september 2020 samkvæmt örorkumötum frá árunum 2009, 2011, 2014, 2015 og 2018. Fyrir þann tíma hafi kærandi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá 1. júní 2007 til loka 2008.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem kemur fram í læknisvottorði, dags. 24. ágúst 2020, og skýrslu skoðunarlæknis, dags. 7. september 2020.

Við mat á örorku samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar styðjist Tryggingastofnun við örorkumatsstaðal, sbr. reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Staðlinum sé skipt í tvo hluta þar sem metin sé líkamleg og andleg færniskerðing viðkomandi. Til þess að uppfylla skilyrði efsta stigs örorku þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega en það nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta staðalsins.

Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis hafi kærandi ekki fengið stig í líkamlega hlutanum en sex stig í þeim andlega. Kærandi hafi því ekki uppfyllt skilyrði staðalsins um örorku.

Varðandi andlega færni kæranda hafi kærandi fengið tvö stig fyrir að vera oft hrædd eða felmtruð án tilefnis með eftirfarandi rökstuðningi „Stutt í kvíða. Kemur fram í viðtali stutt af gögnum.“ Kærandi hafi fengið eitt stig fyrir að forðast hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi með eftirfarandi rökstuðningi: „Er að takast á við mikla þreytu sem hamlar eftir nokkra klukku tíma á fótum öllum hennar viðfangsefnum. Kemur fram í viðtali stutt af gögnum.“ Kærandi hafi fengið eitt stig fyrir að finnast oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis með eftirfarandi rökstuðningi: „Það er mjög stutt í mikla þreytu og hún er með mjög skert streituþol, kannast vel við þessar aðstæður. Kemur fram í viðtali, stutt af gögnum.“ Kærandi hafi fengið eitt stig fyrir að sitja oft aðgerðarlaus tímunum saman með eftirfarandi rökstuðningi: „Oft seinnipartinn er hún algjörlega orkulaus og situr aðgerðarlaus. Kemur fram í viðtali stutt af gögnum.“

Tryggingastofnun hafi vegna framkominnar kæru farið ítarlega yfir öll læknisfræðileg gögn málsins, greinargerð lögmanns kæranda og minnispunkta vegna svara sem kærandi hafi gefið hjá skoðunarlækni.

Varðandi minnispunkta kæranda sé ekki að sjá að þær athugasemdir kollvarpi niðurstöðu skoðunarlæknis sem að öðru leyti sé í samræmi við læknisvottorð sem hafi fylgt með umsókn.

Eins og fram komi í gögnum málsins hafi kærandi verið á örorkulífeyri frá 1. desember 2008 til loka september 2020 samkvæmt örorkumötum sem gerð hafi verið árin 2009, 2011, 2014, 2015 og 2018. Í ákvörðun um tímabundið örorkumat felist að færniskerðing vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar sem sé fyrir hendi þegar sú ákvörðun sé tekin, en að sama skapi megi ekki útiloka að sú skerðing kunni að ganga til baka að einhverju leyti. Endurmat síðar geti hins vegar leitt til sömu niðurstöðu og áður og ákvörðun um nýtt tímabundið örorkumat, líkt og raunin hafi verið í tilviki kæranda árin 2011, 2014, 2015 og 2018.

Örorkumat sem hafi tekið gildi 1. október 2015 hafi verið ákveðið til þriggja ára. Það hafi verið byggt á læknisvottorði, dags. 16. apríl 2015, sem hafi vísað til þreytu, úthaldsleysis og tíðra sýkinga sem raktar hafi verið til meðferðar vegna krabbameins sem hafði tekið sig upp aftur það ár.

Örorkumat sem hafi tekið gildi 1. október 2018 hafi verið ákveðið til tveggja ára. Byggt hafi verið á læknisvottorði, dags. 3. ágúst 2018. Um sjúkdómssögu kæranda hafi verið vísað til fyrri vottorða um greiningu á krabbameini [...]. Kærandi væri í reglulegu eftirliti, ástand ágætt og ekki merki um að endurkoma hafi verið á krabbameininu.

Á grundvelli umsóknar kæranda um endurmat örorku í ágúst 2020 hafi Tryggingastofnun ákveðið að rétt væri að fram færi nánari rannsókn á færniskerðingu hennar í skilningi 18. gr. laga um almannatryggingar. Kæranda hafi verið vísað í læknisskoðun sem hafi farið fram þann 7. september 2020.

Í skýrslu skoðunarlæknis hafi verið tekin afstaða til þeirra þátta sem snúi að orkuleysi kæranda, einkum í liðum 2.3, 2.5 og 4.2 og hafi stig verið veitt í samræmi við það samkvæmt þeim örorkumatsstaðli sem vísað sé til í 18. gr. laga um almannatryggingar. Þau stig dugi hins vegar ekki sem grundvöllur að veitingu örorkulífeyris samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar. Af því leiði að ekki hafi verið lagaskilyrði fyrir áframhaldandi greiðslu örorkulífeyris. Líkamlegir þættir hafi jafnframt verið metnir af hálfu skoðunarlæknis en ekki hafi þótt sýnt fram á að um færniskerðingu væri að ræða í skilningi staðalsins. 

Að því er varði tilvísun kæranda til heimildarákvæðis 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 vilji Tryggingastofnun taka fram að læknisfræðileg gögn beri ekki með sér að sú færniskerðing, sem kærandi glími við í dag, falli ekki undir örorkumatsstaðalinn eins og tekið hafi verið fram í bréfi stofnunarinnar, dags. 29. september 2020. Að mati Tryggingastofnunar séu því ekki skilyrði til að beita heimildarákvæði 4. gr. reglugerðarinnar í þessu máli, enda beri að túlka umrætt ákvæði þröngri skýringu.

Tekið sé fram að afgreiðsla Tryggingastofnunar komi ekki í veg fyrir að kærandi geti ekki sótt um örorkulífeyri síðar með vísan til læknisfræðilegra gagna sem gefi tilefni til að ætla að færniskerðing hennar í skilningi 18. gr. laga um almannatryggingar hafi aukist frá því sem nú sé.

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt lögum um almannatryggingar og reglugerð um örorkumat.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar, dags. 27. janúar 2021, sé bent á að sjúkleg þreyta og skert starfsþrek kæranda hafi þegar verið metin til stiga samkvæmt örorkumatsstaðli. 

Kærandi hafi ekki áður undirgengist ítarlega læknisskoðun sem miði að því að meta örorku út frá þeim örorkumatsstaðli sem vísað sé til í 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar, sbr. reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Ákvörðun um tímabundið örorkumat teljist ekki bindandi fyrir Tryggingastofnun ef nýjar upplýsingar komi fram við læknisskoðun sem staðfesti að viðkomandi uppfylli ekki lengur lagaskilyrði til áframhaldandi greiðslu örorkulífeyris. 

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. september 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 24. ágúst 2020. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreining kæranda sé malignant neoplasm of ovary. Um fyrra heilsufar er vísað í fyrri vottorð en um núverandi heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðionu:

„Rannsóknir fram til dagsins í dag hafa ekki sýnt endurkomu á meininu, hún hefur verið í ansi þéttu eftirliti á LSH og heldur því áfram. Hún er með talsvert skerta starfsorku, þreytu, orkuleysi. Það hefur ekki komið til baka eftir meðferð og aðgerðir.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir:

„Almennt ástand ágætt, samsvarar sér vel.

Lungna- og hjartahlustun eðlileg.

Kviðskoðun: Dálítið panniculus, stórt ör undi hæ. curvaturu eftir fyrri aðgerðir.

Engar stækkanir í kvið eða tumora.“

Í vottorðinu kemur fram það mat læknis að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. apríl 2015 og að ekki megi búast við að færni aukist.

Einnig liggur fyrir læknisvottorð C, dags. 28. október 2020, sem lagt var fram með kæru. Í vottorðinu segir:

„Greinist með Ovarial cancer X. Aðgerð og lyfjameðferð. Recidiv X. Kemur fram þegar hæ.eggjastokkur og leg er tekið sem profylax. Intensiv lyfjameðferð eftir aðgerð. X aftur recidiv og lyfjameðferð.

Mikið og þétt eftirlit á LSH allan tímann.

Lyfjameðferð tekið sinn toll. Mikil þreyta og orkuleysi sem ekki hefur gengið til baka. Mjög pestarsækin og yfir veturinn endurteknar lungnasýkingar, hiti og beinverki. Erfitt að hreyfa sig vegna orkuleysis.

Er einnig greind með Emfysema sem án efa hefur versnað við lyfjameðferðir.

Að mati undirritaðs er þessi kona óvinnufær.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð D, dags. 16. apríl 2015, vegna fyrri umsóknar kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„Malignant neoplasm of ovary

Þreyta

Other hypothyroidism“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í læknisvottorðinu:

„Vísa vinsamlegast í fyrri vottorð. Þannig op v. illkynja æxlis í eggjastokkum X. Sjúkdómurinn tók sig upp aftur X, önnur aðgerð þá og lyfjameðferð í kjölfarið

Eftir þetta verið óvinnufær. Þreyta og úthaldsleysi. Fengið tíðar sýkingar.

Byrjaði að vinna á ný eftir erfið veikindi 1. apríl 2014 og til 12. apríl síðastliðinn. N´ú hefur krabbameinið tekið sig aftur upp bak við nýrnahettu og þarf hún í aðgerð þann 23. apríl […].“

Þá liggja fyrir ýmis gögn vegna eldri umsókna kæranda um örorkulífeyri og sjúkraskrá frá 1999 til 2020. 

Við örorkumatið lá ekki fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar en fyrir liggja svör kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar vegna umsóknar kæranda á árinu 2009. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að það gangi illa að ná upp þreki eftir erfiða lyfjameðferð. Kærandi sé með veikt ónæmiskerfi og verði oft veik, til dæmis síðustu fimm mánuðina hafi hún verið veik að meðaltali 17 daga í mánuði með hita, beinverki og almennan slappleika. Hún fái einnig oft veirupestir í lungun. Hún þreytist fljótt og þurfi að leggja sig til að halda út daginn. Hún missi einbeitingu vegna slappleika, fái doða í hendur og fætur og sé sérstaklega slæm í vinstri hendi og handlegg. Kærandi fái mikinn skjálfta í vinstri handlegg og þá fái hún einnig svimaköst. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja þannig að venjulega eigi hún ekki í vandræðum með það en stundum sé það erfitt vegna slappleika en þá haldi hún ekki haus þegar hún sitji á stól. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp úr stól þannig að hún eigi ekki erfitt með það nema einstaka sinnum þegar hún fái svimaköst. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að beygja sig eða krjúpa þannig að venjulega eigi hún ekki í vandræðum með það, einstaka sinnum þegar hún fái svimaköst. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að standa þannig að hún eigi oft erfitt með að standa vegna almenns slappleika. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að beita höndunum þannig að hún fái stundum doða í hendur, verði þá aum og eigi erfitt með að beita höndunum. Einnig þá daga sem hún sé veik. Hún fái oft titring og skjálfta í vinstri hönd og handlegg. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að það sé stundum erfitt og þá þegar hún fái skjálfta í vinstri handlegg. Kærandi svarar spurning um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hana skorti afl til að lyfta þungum hlutum. Hún verði móð ef hún reyni að bera þunga hluti. Kærandi svarar játandi spurningu um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða. Í nánari lýsingu greinir kærandi frá kvíðaköstum sem hún fái vegna fyrri veikinda. Hún verði óttaslegin og kvíðin þegar hún verði oft veik. Það þurfi lítið til að koma henni úr jafnvægi. Hún sé í HAM meðferð vegna þess.

Skýrsla E skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 7. september 2020. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir það svo að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi sé oft hrædd eða felmtruð án tilefnis. Skoðunarlæknir telur að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Skoðunarlæknir telur að kæranda finnist oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Skoðunarlæknir telur að kærandi sitji oft aðgerðarlaus tímunum saman. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Atvinnusögu kæranda er lýst þannig í skoðunarskýrslu:

„Hún fór að vinna á almennum vinnumarkaði eftir að skólagöngu lauk. […] hefur ekkert unnið á almennum vinnumarkaði síðan árið X. Hún hefur verið metin til 75% örorku hjá Tryggingastofnun frá árinu 2009.“

Um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda segir í skoðunarskýrslunni:

„Er að takast á við mikla þreytu sem hefur fylgt henn frá þeim tíma sem hún fékk krabbamein fyrst. Byrjar daginn hægt og er 3 tíma að fara í gang. Síðar er hún búinn allt í einu seinnipartinn, allur vindur úr henni. Er pestar viðkvæm. Fær hitavellu, annaðslagið og þá mjög slöpp. Veiktist fyrst X, af ovaryal krabba, fékk reciiv tvisvar, seinast X, og má búast við að þetta taki sig upp aftur. Er einnig með astma. Og vanstarfsemi á skjöldung. Lyf: Euthyrox, revlon, og symbycort. Áfengi, hóf. Tóbak, notar ekki. Endurhæfing, ekki að marki seinni ár.“

Í skoðunarskýrslu er dæmigerðum degi kæranda lýst svo:

„Vaknar um sex leitið og er 3 tíma að fara í gang. Vinnur X frá 10 til 13. Vinnur hámark í 5 tíma á dag og oft í bútum. Skúrar, ryksugar, þvær, eldar. Ekur bíl, lyftir pokum með hægri hendi, en stundum missir hún úr vinstri hendi. Einbeiting er misjöfn, sem og minni. Samskipti ganga vel. Milli fjögur og sjö er hún að ganga oft í kringum X. Undir býr mat. Ákvöldin er hún að prjóna. Fer að sofa um 24, og sefur vel.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Er þreytu sjúklingur en á tímabilum tilvistarkvíði sem er krabbameins tengdur, fyllilega raunhæf og grunnstemming er sennilega aðeins lækkuð.“

Atferli í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Þægileg, kemur vel fyrir.“

Líkamsskoðun er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Meðal kona á hæð, göngulag er eðlilegt. Í kjörþyngd. Lyftir höndum yfir höfuð. Beygir sig fram og mena þá fingur í ökklastað. Gengur lipurlega á tábergi og hælum.“

Í athugasemdum segir í skoðunarskýrslu:

„Með illkynja mein sem hefur verið meðhöndlað í þrígang vegna recidiva. Þung meðferð krabbameins lyfja. Mikil þreyta í framhaldi.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er kærandi ekki með líkamlega færniskerðingu samkvæmt staðli. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi verði oft hrædd eða felmtruð án tilefnis. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Það er mat skoðunarlæknis að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kæranda finnist oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi sitji oft aðgerðarlaus tímunum saman. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til sex stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Í kæru er lögð áhersla á að kærandi sé ekki fær um að vinna fulla vinnu. Úrskurðarnefndin telur rétt að benda á að örorka samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er ekki metin með hliðsjón af starfsgetu umsækjanda heldur er hún ávallt metin samkvæmt örorkustaðli nema framangreind undanþága í 4. mgr. reglugerðar nr. 379/1999 eigi við. Því þurfa umsækjendur um örorkulífeyri almennt að uppfylla skilyrði örorkustaðalsins til þess að öðlast rétt til örorkulífeyris, óháð því hvort þeir hafi verið metnir óvinnufærir eða ekki.  

Umboðsmaður kæranda byggir á því að Tryggingastofnun hafi brotið gegn rannsóknarskyldu sinni samkvæmt 38. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. og 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Stofnuninni hafi borið skylda með vísun til framangreindra ákvæða til að kanna einstaklingsbundnar aðstæður kæranda en ekki aðeins meta hana eftir örorkstaðli. Samkvæmt 38. gr. laga um almannatryggingar skal Tryggingastofnun sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun um bótarétt er tekin, þar á meðal að öll nauðsynleg gögn og upplýsingar liggi fyrir. Þá segir í 10. gr. stjórnsýslulaga að stjórnvald skuli sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun sé tekin í því. Í því felst að mál telst nægilega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem eru nauðsynlegar til þess að hægt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í málinu. Þegar mál byrjar að frumkvæði aðila með umsókn er meginreglan þó sú að stjórnvald þarf ekki að fara út fyrir þann ramma í rannsóknum sínum sem markaður er með umsókninni. Eins og greint hefur verið frá hér að framan er 4. gr. reglugerðar um örorkumat heimildarákvæði sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfyllir skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda. Úrskurðarnefndin telur að fullnægjandi gögn liggi fyrir í málinu.

Fyrir liggur samkvæmt gögnum þessa máls að kærandi hefur fengið örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá 1. desember 2008 til 30. september 2020 vegna veikinda sinna en fyrir þann tíma hafði kærandi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri. Kærandi hefur einungis einu sinni gengist undir mat hjá skoðunarlækni, þ.e. þann 7. september 2020. Eldri örorkumöt hafa verið ákvörðuð í skamman tíma í senn og hefur kærandi uppfyllt skilyrði örorkulífeyris og tengdra greiðslna þar til með kærðri ákvörðun þar sem hún var hvorki talin uppfylla skilyrði örorkulífeyris né örorkustyrks.

Úrskurðarnefndin telur að þær niðurstöður, sem koma fram í áðurnefndri skoðunarskýrslu, séu í samræmi við læknisfræðileg gögn málsins og leggur hana því til grundvallar við úrlausn málsins. Það er niðurstaða úrskurðarnefndar að þar sem kærandi fékk ekkert stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og sex stig úr þeim hluta staðals sem varðar andlega færni, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Um örorkustyrk er fjallað í 19. gr. laga um almannatryggingar. Þar kemur fram að Tryggingastofnun ríkisins skuli veita einstaklingi á aldrinum 18 til 62 ára örorkustyrk ef örorka hans sé metin að minnsta kosti 50% og hann uppfylli búsetuskilyrði samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laganna. Ekki er gerð grein fyrir því í lögunum hvernig meta skuli læknisfræðileg skilyrði örorkustyrks. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki séð að ætlun löggjafans hafi verið að breyta skilyrðum örorkustyrks þegar skilyrðum örorkulífeyris var breytt með lögum nr. 62/1999 og ekki heldur þegar orðalagi ákvæðisins um örorkustyrk var breytt með lögum nr. 74/2002. Úrskurðarnefndin telur því að við mat á örorkustyrk eigi að styðjast við mat á starfsorkuskerðingu, þ.e. skerðingu á getu til að afla atvinnutekna en ekki læknisfræðilegt örorkumat, eins og gert hafði verið um áratuga skeið áður en lögunum var breytt árið 1999.

Að mati C hefur kærandi verið óvinnufær frá 1. apríl 2015, sbr. læknisvottorð hans, dags. 24. ágúst 2020. Þá segir í skoðunarskýrslu að kærandi vinni við X frá 10 til 13. Hún vinni hámark í 5 tíma á dag og oft „í bútum“. Með vísan til framangreinds og annarra gagna málsins er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli skilyrði til greiðslu örorkustyrks. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkustyrk er því felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkustyrks.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest. Ákvörðun stofnunarinnar um að synja kæranda um örorkustyrk er felld úr gildi. Fallist er á að skilyrði 50% örorku séu uppfyllt. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkustyrks.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir