Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 290/2023

Miðvikudaginn 30. ágúst 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 9. júní 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 6. júní 2023 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 31. janúar 2023. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 3. maí 2023, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing hefði ekki verið fullreynd. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 5. maí 2023. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 6. júní 2023, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing hefði ekki verið fullreynd. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi stofnunarinnar 7. júní 2023.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. júní 2023 og frekari athugasemdir bárust frá kæranda 13. júní 2023. Með bréfi, dags. 14. júní 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 4. júlí 2023, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. júlí 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er vísað í bréf Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 6. júní 2023, þar sem umsókn um örorku hafi verið synjað á þeim forsendum að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Svar Tryggingastofnunar virðist vera kerfisbundið, stofnunin hafi ekki sýnt fram á vilja til að skoða málið svo sómi sé að.

Kærandi hafi skilað inn upplýsingum um víðtæka endurhæfingu sem hún hafi stundað undanfarin ár, reyndar til margra ára. Fram komi í bréfinu að „samkvæmt 25. grein laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur.“ Kærandi fagni því og óski eftir því að slíkt mat fari fram og bíði hún reyndar eftir því. Mat Tryggingastofnunar standist ekki skoðun. Læknir hjá lífeyrissjóði verslunarmanna hafi skoðað umsókn kæranda um örorkulífeyri til lífeyrissjóða og hafi hitt hana 24. maí 2023. Mat hans hafi verið að það sé enginn vafi á því að kærandi sé ekki fær um vinna.

Staðreyndin sé sú að kærandi sé ekki fær um að sinna sjálfri sér, hvað þá að vinna. Geðlæknir hennar til meira en X ára sé að sjálfsögðu sama sinnis. Frá X ár aldri hafi kærandi verið í meðferð hjá geðlæknum, þá nýflutt að heiman, en foreldrar hennar hafi ekki sinnt henni. Fyrir þremur árum hafi kærandi loksins verið greind með Asperger-heilkennið, sem sé meðfætt. Alla ævi hafi kærandi strítt við kvíða, þunglyndi, átröskun, áfallastreitu- og þráhyggjuröskun auk Asperger. Kærandi sé vel gefin, viljasterk og metnaðarfull. Hún hafi menntað sig og unnið frá 18 ára aldri þegar hún hafi flutt að heiman. Nú sé hins vegar svo komið að hún geti ekki meira, hún hafi unnið meira eða minna síðan X, hafi tekið lyf við þunglyndi og verið í meðferð hjá geðlæknum síðan X. Hún hafi fengið mastersgráðu X og tekið „bachelor“ í annari fræðigrein X og jafnframt diplóma til sérhæfingar X þar sem hún hafi ekki verið fær um að vinna lengur í starfi sem hún hafi sinnt á árunum 1991-2001. Frá árinu X hafi kærandi tekið lyf við þunglyndi og kvíða, farið í fjórar meðferðir hugrænnar atferlisþjálfunar, 1999, 2011 og tvisvar 2017. Hún hafi verið í meðferð hjá VIRK á árunum 2011 og 2017, og á Reykjalundi 2017. Hún hafi stundað líkamsrækt, handbolta […], sund og hlaup, verið í hlaupahóp B, keppnishlaup og hálfmaraþon 2013-2018. Auk þess hafi kærandi farið á ótal sjálfshjálparnámskeið og þá hafi hún þrisvar sinnum farið á bráðamóttöku geðdeildar LSH, geðlæknisteymi LSH. Frá árinu X hafi kærandi fimm sinnum gert starfslokasamning eða verið sagt upp, hún sé veik og eigi erfitt með samskipti. Skilningur á þunglyndi, kvíða og einhverfu sé mjög ábótavant.

Í athugasemdum kæranda frá 13. júní 2023 er vakin athygli á mögulegum bresti í málsmeðferð Tryggingastofnunar. Í bréfi stofnunarinnar, dags. 6. júní 2023, sé listi yfir fylgigögn sem hafi legið til grundvallar ákvörðun umsóknar um örorku. Ekki verði séð af listanum að öll innsend gögn hafi verið tekin til skoðunar. Til dæmis hafi bréf frá VIRK ekki verið tilgreint og ekki heldur þrjú innsend skjöl með upplýsingum um endurhæfingu eða meðferð sem kærandi hafi tekið sér fyrir hendur, þar á meðal staðfesting frá sálmeðferðarfræðingi um að hún hafi sótt 50 tíma í „terapíu“ 2021. Þessi gögn hafi verið send í gegnum vefgátt Tryggingstofnunar 10. og 15. maí 2023. Þá sé vísað í bréfi frá Tryggingastofnun, dags. 3. maí 2023, en umsóknin hafi verið send inn þann 5. maí. Það gangi ekki upp. 

Mögulega sé ruglingur hjá Tryggingstofnun þar sem að umsókn um örorku hafi verið send inn í lok janúar 2023, sem hafi ekki verið fylgt eftir með gögnum þar sem að ekki hafi verið hægt að skila inn læknisvottorði fyrr en í apríl vegna orlofs og anna hjá lækninum. Samkvæmt eigin reglum Tryggingstofnunar sé umsókn sem vanti tilskilin gögn látin falla niður að tveimur mánuðum liðnum. Tryggingastofnun hafi því gert mistök við að svara umsókn sem hafi verið runnin út á tíma. Það veki furðu að vísa síðan í svar við umsókn sem hafi ekki verið gild samkvæmt eigin reglum við málsmeðferðar umsóknar 5. maí 2023. 

Kærandi hafi hringt í Tryggingastofnun til að fá útskýringar á þessu en hafi fengið svar um að bíða þyrfti eftir rökstuðningi og viðkomandi starfsmaður hafi ekki getað svarað þessu frekar. Sú framkoma hafi ekki verið til fyrirmyndar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 6. júní 2023, þar sem afgreiðsla á umsókn um örorkulífeyri hafi verið synjað á grundvelli þess að ekki hafi þótt tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki þótt vera fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð sé heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Þá sé enn fremur heimilt að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila sbr. 2. mgr. 7. gr. laganna.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilegum viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð um örorkumat nr. 379/1999 sem sett sé með skýrri lagastoð. Honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 27. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, þ.e. utan örorkustaðals, ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt í ljósi þess að 25. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat og eins samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum.

Í 45. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja með umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um greiðslur á örorkulífeyri með umsókn, dags. 31. janúar og 5. maí 2023. Í bréfum Tryggingastofnunar, dags. 3. maí og 6. júní 2023, hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri þar sem ekki hafi þótt tímabært að taka afstöðu til örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Í synjunarbréfi Tryggingastofnunar hafi meðal annars verið vikið að því að ekki verði séð af innsendum gögnum að nein endurhæfing hafi verið fullreynd en stofnunin telji rétt að reyna hana. Einnig hafi verið bent á að endurhæfingarlífeyrir geti verið greiddur í vissum tilfellum í allt að 60 mánuði og væri sambærilegur örorkulífeyri, auk þess sem ýmsir aðilar komi að endurhæfingu. Þá hafi kæranda verið bent á reglur varðandi endurhæfingarlífeyri og hún hvött til að sækja um á „Mínum síðum“ hjá Tryggingastofnun þegar hún væri kominn í endurhæfingu. Kæranda hafi jafnframt verið bent á að hafa samband við sinn heimilislækni til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem í boði væru.

Við mat á örorku hafi legið fyrir læknisvottorð, dags. 9. apríl 2023, og umsókn, dags. 31. janúar 2023. Óskað hafi verið eftir frekari rökstuðningi í tölvupósti vegna synjunar á örorku sem Tryggingastofnun hafi svarað með bréfi, dags. 6. júní 2023. Í því bréfi komi fram að samkvæmt 25. gr. laga um almannatryggingar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi.

Í læknabréfi C lækni á Reykjalundi, dags. 8. janúar 2018, sé greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningar: Endurtekin geðlægðarröskun, yfirstandandi lota meðaldjúp, F33.1. og streita, ekki flokkuð annars staðar, Z73.3. Í bréfinu komi fram að um sé að ræða einstakling sem hafi átt við að stríða þunglyndi og félagsfælni. Hún hafi farið í endurteknar þunglyndislotur og hafi verið á meðferð við þunglyndi svo til samfleytt frá um X. Einnig hafi hún verið með átröskunareinkenni á unglingsaldri en síðan ekki meir og auk þess væri hún að eigin sögn með fullkomnunaráráttu. Fram komi að hún hafi brunnið út í starfi sem […] á […] og að eigin sögn hafi hún orðið fyrir einelti á vinnustað. Hún sé D að uppruna og hafi búið hér á landi frá árinu 2001. Hún sé alin upp í E og hafi lært þar […] en hafi síðar farið í nám í […]. Hún hafi fengið vinnu við innkaup og vörustjórnun hjá F og síðar hjá G en síðast hafi hún unnið hjá H. Árið 2004 hafi hún kynnst íslenskum manni sínum en þau hafi þurft að leita sér aðstoðar vegna barnleysis sem hafi þó ekki borið árangur. Hún stundi langhlaup og geri enn í dag. Þá hafi hún verið tengd VIRK varðandi endurhæfingu og verið í prógrammi í Heilsuborg sem hafi nýst henni vel en fram komi að hún sé á leið til mats hjá hjartalækni vegna palpitationa en á riti hjá henni hafði sést einhver hjartsláttaróregla.

Við útskrift hafi hún verið mjög sátt við dvölina og verið hress og glaðleg í viðtali og mjög jákvæð fyrir framhaldinu. Ástundun hennar í því prógrammi sem henni hafði var gert að inna af hendi hafi tekist vel og hún hafi tekið góðum framförum. Ánægja hafi verið með HAM meðferðina og hún fengið ýmis tól og tæki til að vinna með. Þá sé þunglyndi hennar nánast horfið, svolítill kvíði núna sem tengist því að hún er að fara í nýtt krefjandi starf eftir útskrift.

Stefnan sé sett á frekari útihlaup og hún hafi notað líkamsskönnun hálftíma að kvöldi og finnst það bæta svefninn. Ætli að bæta fleiri núvitundaræfingum inn hjá sér og einnig ætli hún að einfalda heimilishaldið með einfaldari matargerð og jafnvel að fá heimilishjálp við þrif hjá sér.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er einnig greint frá þeim lyfjum sem kærandi taki sem tilgreint er í framangreindu læknabréfi.

Í áætlun við útskrift komi fram að hún sé að fara í nýtt starf sem innkaupastjóri hjá I og muni tengjast VIRK að nýju. Hún eigi inni nokkur viðtöl hjá sálfræðingi og reikni með að vera í þessari tengingu að minnsta kosti eitthvað áfram. Henni verði úthlutað eftirfylgdartíma á Reykjalundi samhliða sem J, geðlæknir og tilvísandi læknir, muni áfram fylgja eftir geðrænum þáttum auk þess sem K heilsugæslulæknir við Heilsugæsluna L muni fylgja heildrænt eftir.

Í samantektum annarra fagaðila sem hafi komið að endurhæfingu kæranda sé því lýst að hún hafi verið í reglulegum hjúkrunarviðtölum og stundað djúpslökun auk þess sem hún hafi tekið þátt í fjölþættu prógrammi og megi þar einkum nefna sjálfseflingarhóp og geðheilsuskóla. Í samantekt komi fram að hún finni ekki fyrir þunglyndi þessa dagana en sé svolítið kvíðin gagnvart framtíðinni og nýju starfi en sé jafnframt spennt og bjartsýn og svefn hafi lagast.

„Matskvarðar: Við komu var BDI: 21 sem bendir til talsverðra þunglyndiseinkenna, BAI: 23 sem telst talsverður kvíði og BHS 7 sem telst vægt vonleysi. Við útskrift er BDI: 6 sem telst eðlilegt, BAI: 16 sem er vísbending um talsverðan kvíða og BHS 2 sem telst eðlilegt.“

Í áliti sjúkraþjálfara komi fram að hún hafi verið dugleg að hreyfa sig og stundað fjölbreytta hreyfingu í sinni endurhæfingu og við útskrift sé talað um að hún haldi áfram í hlaupahópnum og ætli auk þess að sinna hópþjálfun þar sem unnið sé með styrk og liðleika.

Í áliti iðjuþjálfara komi fram hafi hún verið áhugasögn og unnið vel í iðjuþjálfuninni. Samkvæmt endurmati á Mati á eigin iðju (OSA) hafi kærandi bætt færni sína í 7 af 21 atriði daglegs lífs sem matið meti, önnur standi í stað. Kærandi hafi valið að vinna með samskipti og að tjá sig við aðra og hafi náð að bæta færni sína þar. Hún sé í auknu mæli að sinna og njóta áhugamálanna. Hún hafi lagt áherslu á að byggja upp rólega og góða kvöldrútínu til að bæta svefninn.

Í sálfræðiáliti komi fram að unnið hafi verið með hugsanaskekkjur, niðurrifshugsanir og lágt sjálfsmat úr frá hugrænni atferlismeðferð. Við byrjun meðferðar hafi kærandi verið að skora 21 á BDI þunglyndiskvarðanum sem sé merki um talsvert mikil þunglyndiseinkenni, 23 á BAI kvíðakvarðanum sem sé vísbending um talsverðan kvíða og 7 á BHS vonleysiskvarðanum sem bendi til vægra einkenna vonleysis. Við lok meðferðar hafi einkenni á BDI þunglyndis lækkað niður í 6 stig sem teljist eðlilegt, kvíðaeinkenni hafi lækkað úr 23 niður í 16 sem teljist enn talsverður kvíði og vonleysis einkenni hafi lækkað úr 7 niður í 2 sem teljist eðlilegt.

Í bréfi frá VIRK, dags. 9. maí 2023, komi fram að starfsendurhæfingu hafi lokið í tvígang. Fyrri ferill starfsendurhæfingar hafi staðið yfir tímabilið maí til október 2010 meðfram fullu starfi. Einnig komi fram að seinni ferill kæranda hafi staðið yfir frá 11. ágúst 2017 til 24. janúar 2018 og þá hafi hún útskrifast í fullt starf. Í áðurnefndu vottorði frá VIRK komi einnig fram að kærandi hafi útskrifast í 100% vinnu 23. janúar 2018. Einnig sé að finna í gögnum málsins að kærandi hafi sótt 40 tíma í hjá sálmeðferð og ráðgjöf fyrir tímabilið 23. janúar 2020 til 26. nóvember 2020.

Það sé mat Tryggingastofnunar, með hliðsjón af gögnum málsins, að ekki sé tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing teljist ekki vera fullreynd.

Tryggingastofnun telji að hægt sé að taka á þeim heilsufarsvandamálum kæranda sem nefnd séu í læknisvottorði með fjölmörgum endurhæfingarúrræðum. Það verði því að teljast eðlilegt skilyrði að kærandi gangist undir frekari endurhæfingu áður en hann verði metinn til örorku. Þar af leiðandi telji Tryggingastofnun ekki heimilt að meta örorku kæranda áður en sýnt hafi verið fram á að endurhæfing kæranda sé fullreynd. Beiðni kæranda um örorkumat hafi þar af leiðandi verið synjað með bréfi, dags. 3. maí og 6. júní 2023.

Í máli þessu hafi Tryggingastofnun synjað kæranda um örorkulífeyri þar sem ekki hafi þótt tímabært að taka afstöðu til örorku vegna þess að endurhæfing hafi ekki þótt fullreynd. Kærandi hafi átt við geðrænan vanda að stríða lengi og um X hafi hún farið að finna fyrir þunglyndi og hafi alla tíð síðan farið endurtekið niður í þunglyndi. Kærandi þjáist af almennum kvíða og félagsfælni en hafi fengið mikla meðferð í gegnum tíðina og verið á lyfjum. Þá hafi kærandi verið í meðferð hjá Kvíðameðferðarstöðinni og í meðferð hjá M sálgreini. Kærandi hafi einnig verið hjá VIRK í meðferð og á Reykjalundi um tíma.

Eins og áður hafi komið fram í vottorði frá VIRK, dags. 9. maí 2023, hafi kærandi útskrifast síðast í fullt starf en þá hafi endurhæfingarferlið staðið frá 11. ágúst 2017 til 24. janúar 2018. Ekki sé að sjá af gögnum málsins að kærandi hafi stundað frekari endurhæfingu nema ef frá sé talin 40 tíma sálmeðferð og ráðgjöf á tímabilinu 23. janúar til 6. nóvember 2020, sbr. vottorð frá 15. maí 2023.

Með vísan til framangreinds telji Tryggingastofnun að synjun á örorkulífeyri hafi verið rétt og í samræmi við lög um almannatryggingar jafnframt sem stofnunin telji að endurhæfing sé ekki enn þá fullreynd í máli kæranda.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 6. júní 2023 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð J, dags. 9. apríl 2023. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„Endurtekið þunglyndi

Þráhyggju- árátturöskun

Almenn kvíðaröskun

Félagsfælni

Hypothyroidism“

Þá segir svo um fyrra heilsufar:

„A hefur áratuga sögu um geðrænan vanda. Þegar hún var 12 ára þróaði hún með sér anorexiu og síðar bulimiu. Um X fór hún að finna fyrir þunglyndi og hefur alla tíð síðan farið endurtekið niður í þunglyndi. Ennfremur þjáist hún af almennum kvíða og félagsfælni. Hún hefur fengið mikla meðferð í gegnum tíðina, verið á lyfjum. Fengið margskonar aðra meðferð, m.a. HAM. Verið hjá Kvíðameðferðarstöðinni. Var í meðferð hjá M sálgreini. Á síðastliðnu ári fór hún í segulörvun. Sýndi það árangur í byrjun en síðan minnkaði það og ástandið varð óbreytt. Hefur endurtekið í gegnum árin orðið að hætta að vinna vegna þunglyndis. Hún hefur verið hjá VIRK. Fór í endurhæfingarmeðferð á Reykjalundi á sínum tíma.

A er vel menntuð, […] og síðan lærði hún […]. Hefur verið á góðum vinnustöðum, en ætíð endað með því að hún hefur gefist upp vegna veikinda.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„A hefur verið óvinnufær frá því í maímánuði 2021. Hefur ekki getað unnið á almennum vinnumarkaði frá þeim tíma. Hefur verið á lyfjameðferð sem hefur ekki dugað til. Og eins og áður sagði fór hún í segulörvunarmeðferð í fyrra. Hún hefur farið í endurhæfingu hjá VIRK og á Reykjalundi og árangur hefur verið skammvinnur.“

Lýsing læknisskoðunar er svohljóðandi í vottorðinu:

„[…] ára kona, þéttvaxin. Kemur vel fyrir. Snyrtileg. Greinileg vanlíðan í henni, bæði kvíði og þunglyndi. Geðslag er lækkað. Ekki aktífar sjálfsvígshugsanir nú en mikil uppgjör. Ekki sturlunareinkenni.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 6. maí 2021 og að ekki megi búast við að færni aukist. Í áliti læknis á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Þrátt fyrir mikla meðferð í gegnum árin og margs konar form á meðferð og endurhæfingu þá hefur leitað í farið og orðið mjög svo langvarandi nú.“

Einnig liggur fyrir læknabréf C, dags. 8. janúar 2018, vegna endurhæfingar á Reykjalundi. Þar er greint frá sjúkdómsgreiningunum endurtekin geðlægðarröskun, yfirstandandi lota meðaldjúp og streita, ekki flokkuð annars staðar. Um aðdraganda komu segir:

„A er X ára gömul kona sem hefur átt við að stríða þunglyndi og félagsfælni. Hefur farið í endurteknar þunglyndislotur og verið á meðferð við þunglyndi svo til samfleitt frá því um X. Var með átröskunareinkenni á unglingsaldri en síðan ekki. Er líka með fullkomnunaráráttu að eigin sögn.

A hefur brennt sig út í starfi sem […] [...]. Spurning um erfiðleika í samskiptum á vinnustöðum en hún hefur verið atvinnulaus um tíma á undanförnum árum og hætti eftir skamman tíma s.l. maí. Upplifir að hún þurfi að efla sig í samskiptum við fólk.

[…] Hún lærði […] þar og vann m.a. í nokkur ár […] og segist hafa brunnið út í því starfi. Fór aftur í nám í […] og fór að vinna við innkaup og vörustjórnun […]. Kynntist […] manni sínum X […]. Þau hafa einnig leitað sér aðstoðar vegna barnleysis sem hefur þó ekki borið árangur.A hefur stundað langhlaup og gerir enn í dag.

A hefur verið VIRK tengd undanfarið og verið í prógrammi í Heilsugborg, sem henni finnst hafa nýst sér. Er á leið til mats hjá hjartalækni vegna palpitationa en á riti munu hafa sést einhver hjartsláttaróregla.“

Um útskrift læknis segir:

„A útskrifast mjög sátt við dvölina A er hress og glaðleg í viðtali og mjög jákvæð fyrir framhaldinu. Hún stundaði prógrammið vel og kveðst hafa tekið góðum framförum. Var m.a. mjög ánægð með HAM meðferðina […]. Þunglyndi sé nánast horfið, svolítill eðlilegur kvíði núna, sem tengist því að hún er að fara í nýtt krefjandi starf strax eftir útskrift. Hún stefnir að því að halda áfram að stunda útihlaup, hefur notað líkamsskönnun hálftíma að kvöldi frá því í september og finnst það hjálpa til að bæta svefninn. Hún stefnir á að gera það áfram og hugsanlega bæta fleiri núvitundaræfingum inn. […]“

Um áætlun við útskrift segir:

„* Fer í nýtt starf sem innkaupastjóri […].

* Tengist VIRK að nýju og á inni nokkur viðtöl hjá sálfræðingi, reiknar með að vera í þessari tengingu a.m.k. fram í janúar n.k.

* Boðinn eftirfylgdartími hér á Reykjalundi

* J, geðlæknir og tilvísandi, mun áfram fylgja eftir geðrænum þáttum

* K, hg.læknir við Hg. L fylgir heildrænt eftir.“

Í læknabréfinu er greint frá áliti nokkurra fagaðila sem kom að endurhæfingu kæranda. Í áliti N geðhjúkrunarfræðings segir:

„A var hjá mér í reglulegum hjúkrunarviðtölum og djúpslökun. Auk þess var hún í fjölþættu prógr. og má þar nefna sjálfseflingarhóp og geðheilsuskóla. A er mjög ánægð með endurhæfinguna og þakklát. Finnst hún hafa náð að tengjast betur sjálfri sér og tilfinningum sínum og öðlast dýpri skilning á sínum vanda/aðstæðum. Einnig upplifir hún meira jafnvægi bæði andlega og líkamlega og að hún hafi meiri stjórn á líðan sinni og aðstæðum. Er farin að sýna sér meiri mildi og er sátt við lífið og tilveruna. Finnur ekki fyrir þunglyndi þessa dagana en er svolítið kvíðin gagnvart framtíðinni og nýju starfi en er jafnframt spennt og bjartsýn.

Svefninn hefur lagast en er enn ekki nógu góður. Á tíma í svefnrannsókn á LSH.

Matskvarðar: Við komu var BDI: 21 sem bendir til talsverðra þunglyndiseinkenna, BAI: 23 sem telst talsverður kvíði og BHS 7 sem telst vægt vonleysi.

Við útskrift er BDI: 6 sem telst eðlilegt, BAI: 16 sem er vísbending um talsverðan kvíða og BHS 2 sem telst eðlilegt.“

Í áliti O sjúkraþjálfara segir meðal annars:

„A er mjög dugleg að hreyfa sig og stundaði fjölbreytta hreyfingu í sinni endurhæfingu. Hefur verið í hlaupahóp undanfarin ár og mætti á æfingar þar meðfram dvölinni hér.

[…]

Sjúkraþjálfun: hefur ekki verið með mikil stoðkerfiseinkenni en fékk festumein við festu hásinar hægra megin eftir eina hlaupaæfinguna. Fékk höggbylgju- og æfingameðferð vegna þessa og var á batavegi við útskrift. Höfðum farið vel í gegnum styrkjandi æfingar og teygjur sem gott er að gera ásamt hlaupunum m.a. æfingar til að styrkja kálfana.

[…]“

Í áliti P iðjuþjálfa segir:

„A var áhugasöm og vann vel í iðjuþjálfun. Hún er mjög ánægð með árangur af endurhæfingunni, er að byrja i nýju 100% starfi á morgun og finnur eðlilega fyrir smá kvíða tengt því en segist vera tilbúnari nú en nokkru sinni að takast á við nýtt starf.

Samkvæmt endurmati á Mati á eigin iðju (OSA) hefur A bætt færni sína í 7 af 21 atriði daglegs lífs sem matið metur, önnur standa í stað. A hafði valið að vinna með samskipti og að tjá sig við aðra og náði að bæta færni sína þar. Er í auknu mæli að sinna og njóta áhugamálanna. Hefur lagt áherslu á að byggju upp rólega og góða kvöldrútinu til að bæta svefninn.

A sótti námskeiðið Jafnvægi í daglegu lífi á vegum iðjuþjálfunar. […] A mætti í 5/7 tímum. Mætti stundum aðeins of seint. Var mjög áhugasöm, tók virkan þátt í umræðum og kom með góð innlegg. Henni gekk ágætlega að slaka á.

A tók þátt í sjálfseflingarhópi sem haldinn var á vegum geðheilsusviðs. Hópurinn er 2 tíma í senn, tvisvar í viku í þrjár vikur. A mætti alltaf, tók þátt í öllum viðfangsefnum námskeiðsins, hún tjáði sig á einlægan hátt og náði samhljómi í hópnum. Námskeiðið höfðaði vel til hennar og var að hennar mati gagnlegt. Henni fannst námskeiðið dýpka eigin skilning og náði að tengja enn betur við sjálfa sig og það sem hún hefur áður lært.“

Í áliti R sálfræðinema (undir handleiðslu S sálfræðings) segir:

„A var í reglulegum viðtölum hjá mér á tímabilinu 16.10.2017 til 30.11.2017 og mætti í öll viðtöl (9 skipti). Við unnum með hugsanaskekkjur, niðurrifshugsanir og lágt sjálfsmat út frá hugrænni atferlismeðferð.

A var afar áhugasöm um meðferðina og mætti iðulega vel undirbúin, tók virkan þátt og kom með eigin dæmi.

Við byrjun meðferðar var A að skora 21 á BDI þunglyndiskvarðanum sem er merki um talsvert mikil þunglyndiseinkenni, 23 á BAI kvíðakvarðanum sem er vísbending um talsverðan kvíða og 7 á BHS vonleysiskvarðanum sem bendir til vægra einkenna vonleysis. Við lok meðferðar höfðu einkenni á BDI þunglyndiskvarðanum lækkað niður í 6 stig sem telst eðlilegt, kvíða einkenni höfðu lækkað úr 23 niður í 16 sem telst ennþá talsverður kvíði og vonleysis einkenni höfðu lækkað úr 7 niður í 2 sem telst eðlilegt.“

Einnig liggur fyrir staðfesting M, sálmeðferðarfræðings, dags. 15. maí 2023, þar sem kemur fram að kærandi hafi sótt samtals 40 tíma á tímabilinu 23. janúar til 26. nóvember 2020. Auk þess liggur fyrir staðfesting frá VIRK, dags. 9. maí 2023, en þar segir meðal annars:

„Hér með staðfestist að A hefur lokið starfsendurhæfingu hjá VIRK í tvígang. Fyrri ferill starfsendurhæfingar stóð yfir tímabilið maí til október 2010 með fram fullu starfi. Seinni ferill stóð yfir frá 11.8.2017 til 24.1.2018 og útskrifaðist hún þá í fullt starf.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda nefnir kærandi áfallastreituröskun vegna andlegrar vanrækslu og átröskunar í æsku, alvarlegt þunglyndi, kvíða, áráttu- og þráhyggjuröskun og að hún hafi greinst „jaðar“ á einhverfurófi, með Aspergers heilkenni þegar hún hafi verið X ára. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi ekki við líkamlega færniskerðingu að stríða. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún glími við geðræn vandamál með að tilgreina alvarlegt þunglyndi, almennan kvíða, áfallastreituröskun, áráttu- og þráhyggjuröskun, átröskun og Aspergers heilkenni.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda bent á reglur um endurhæfingarlífeyri.

Fyrir liggur að kærandi býr við vandamál af andlegum toga og hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri. Í fyrrgreindu læknisvottorði J, dags. 9. apríl 2023, kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 6. maí 2021 og að ekki megi búast við að færni aukist með tímanum. Í vottorðinu kemur einnig fram að kærandi hafi fengið mikla meðferð í gegnum tíðina og verið á lyfjum, í því sambandi er meðal annars vísað í að hún hafi verið hjá HAM og hjá Kvíðameðferðarstöðinni, verið í meðferð hjá sálgreini og hjá VIRK og Reykjalundi en árangur hafi verið skammvinnur.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að hvorki verði ráðið af læknisvottorði J né eðli veikinda kæranda að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Fyrir liggur að nokkur ár eru síðan kærandi reyndi endurhæfingu síðast og að hún hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri eins og áður hefur verið greint frá. Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð og heimilt er að framlengja greiðslu endurhæfingarlífeyris um allt að 24 mánuði að ákveðnum skilyrðum uppfylltum. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á frekari endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 6. júní 2023, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir