Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 282/2024

Miðvikudaginn 2. október 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 10. júní 2024, kærði B lögmaður, f.h.A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. mars 2024 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.   

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 9. mars 2022, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítala þann X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 22. mars 2024, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. júní 2024. Með bréfi, dags. 20. júní 2024, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 20. júní 2024. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. júní 2024, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi fer aðallega fram á að hin kærða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði felld úr gildi og að viðurkenndur verði réttur kæranda til bóta samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000. Til vara er þess krafist að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi og að málinu verði vísað til nýrrar meðferðar.

Í kæru er greint frá því að málið varði synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til kæranda á grundvelli laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000. Kærandi geri kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu þar sem hann telji atvik og afleiðingar þeirrar meðferðar sem hafi farið fram hjá Landspítala og hafist árið X vera bótaskyldar í samræmi við 1. og 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Þann X hafi kærandi gengist undir aðgerð þar sem hann hafi fengið ísett reðurígræði vegna risvandamála. Árið X hafi hann farið að taka eftir óþægindum þar sem honum hafi fundist eitthvað hart ganga í glans. Í segulómun hafi komið í ljós erosion á báðum cylindrum fram úr corpus cavernosum. Það hafi verið lagað í kjölfarið, í aðgerð dags. X. Við það hafi komið í ljós rifa á þvagrás sem hafi verið saumuð saman. Nokkrum dögum síðar hafi kærandi farið að finna fyrir sviða og óþægindum. Þann X hafi verið settur þvagleggur í kæranda vegna óþægindanna og kærandi hafi verið settur á sýklalyf. Þann X hafi komið í ljós að ígræðið hefði sýkst og þörf hafi verið á fjarlægingu. Aðgerð hafi verið framkvæmd í svæfingu þann X þar sem ígræðið hafi verið fjarlægt. Í kjölfar þessa hafi kærandi hlotið þvagfærasýkingu.

Áfram hafi borið á heilsufarskvillum kæranda í kjölfar læknismeðferðarinnar, rannsókna og aðgerða. Kærandi hafi gengist undir aðra aðgerð í B í X þar sem hann hafi fengið reðurígræði í annað sinn. Þann X hafi síðan farið að bera á vandamálum með pumpu kæranda. Kærandi hafi aftur leitað læknisaðstoðar þann X þar sem hann hafi ekki getað notað ígræðið vegna verkja hægra megin við penisrótina. Þann X hafi kærandi tjáð frekar frá verkjum vegna ígræðisins, einkum hægra megin. Í segulómun í kjölfarið hafi ekki komið fram augljós skýring á verkjunum. Í samskiptaseðli frá X hafi kærandi lýst tregum þvaglátum, verkjavandamálum á vinstri ganglim og ýmsum verkjum. Þann X hafi kærandi leitað sér læknisaðstoðar vegna þvagstíflu og steins sem hafi komið út úr þvagrás. Í göngudeildarskrá frá X sé ljóst að áframhaldandi verkir hafi ágerst.

Kærandi hafi leitað á bráðamóttöku þann X vegna slappleika, ógleði og vannæringar sem hafi varað í meira en tíu daga, hita og lágþrýstings. Blóðprufur hafi sýnt fram á hækkaða sýkingaparametra, nýrnabilun og vannæringu og að þvag væri sýkingarlegt. Þá hafi komið í ljós að kærandi hafi verið kominn með nýrnastein. Kærandi hafi lagst inn þann X vegna sýkts nýrnasteins. Samdægurs hafi JJ-leggur verið settur upp vinstra megin til þess að létta á verkjum kæranda. Kærandi hafi þá fengið hematuriu í um viku, fyrst með dökklituðu þvagi. Þá hafi kærandi gengist undir fyrsta nýrnasteinsbrjót þann X. JJ-leggur hafi verið fjarlægður vegna hematuriu í þvagblöðruspeglun dags. X en þá hafi kærandi einnig fundið fyrir verkjum í glansi og óttast að um penilprotesu erosion væri að ræða.

Í þvagblöðruspeglun þann X hafi verið þræðir framantil í þvagrásinni, en ekki talin örugg merki um erosion þó ákveðnar grunsemdir væru þar um. Kærandi hafi því hlotið sýklalyf, en áætlað hafi verið að kæmi til sterkari grunur um erosion yrði að fjarlægja ígræðið. Blöðruspeglun hafi verið framkvæmd þann X þar sem kærandi hafi verið að glíma við tíð þvaglát og verki í blöðru, fram í lim. Við það hafi bólgubreytingar komið í ljós, neðst í þvagblöðru og áætlað hafi verið að myndu einkennin ekki skána þyrfti að íhuga vefjagreiningu vegna krabbameins sem síðar hafi verið framkvæmd þann X. Við töku á þvaglegg, dags. X, hafi kærandi upplýst um frekari verki við lok þvagláta og hafi læknir þá framkvæmt ómun á blöðrunni. Þann X hafi komið í ljós að ekki væri um illkynja æxli að ræða heldur krónískan cystitis. Þær krónísku bólgur hafi enn verið til staðar í blöðruspeglun þann X.

Kærandi geri kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu þar sem afleiðingar þeirrar meðferðar, rannsókna og aðgerða sem hafi farið fram hjá Landspítala og hafist árið X séu bótaskyldar samkvæmt 1. og 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Þá telji kærandi að hin kærða ákvörðun sé haldin annmörkum, geri þá kröfu að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði ákvörðunina og viðurkenni rétt hans til bóta samkvæmt lögum nr. 111/2000. Til vara byggi kærandi á því að ákvörðunin sé haldin slíkum verulegum annmörkum að hana beri að fella úr gildi og fela Sjúkratryggingum Íslands að taka nýja ákvörðun í máli kæranda.

Í samræmi við 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skuli bætur greiddar, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars séu talin röng meðferð. Af framangreindu sé ljóst að í tilviki sjúklinga sé slakað á kröfum um orsakatengsl og að um líkindareglu sé að ræða. Bótagrundvöllur stofnist út frá atvikum sem komi fram í sakarmælikvarða 2. gr. og sé í reynd miðaður við þann mælikvarða framar sakarreglunni. Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laganna segi að það sé skilyrði að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi og sjúklingur sé haldinn fyrir. Þannig skuli bæta tjón leiði könnun og mat á málsatvikum til þess að líklegra sé að tjónið stafi til dæmis af rangri meðferð heldur en öðrum orsökum. Kærandi telji málsatvik skýr um að tjón hans hafi verið háð meðferðinni sem hann hlaut á Landspítalanum vegna sjúkdómskvilla. Hið sama komi fram í úrlausn Sjúkratrygginga Íslands, sem feli í raun í sér viðurkenningu á því að kærandi hafi hlotið sjaldgæfa fylgikvilla af meðferð sinni og aðgerð þann X. Skilyrðið um að tjón tengist meðferðinni og stafi af henni hafi því þegar verið slegið föstu af Sjúkratryggingum Íslands.

Kærandi árétti markmið löggjafans með lögum nr. 111/2000, þ.e. að veita sjúklingum mun ríkari rétt til bóta en öðrum sem verði fyrir tjóni og auðvelda þeim að ná fram rétti sínum, sbr. einnig Hrd. 10. nóvember 2016 (53/2016). Nánar tiltekið telji kærandi að tjón hans sé bótaskylt samkvæmt lögum nr. 111/2000 með vísan til eftirfarandi röksemda.

Kærandi byggi kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu í fyrsta lagi á 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu og telji að tjón hans sé að rekja til mistaka og rangrar meðferðar í skilningi töluliðarins. Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu tekur til þess hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Undir það falli öll mistök sem verði við rannsókn, meðferð o.s.frv. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingar sé greint frá því að hugtakið ,,mistök“ sé í þessum skilningi í mun víðtækari merkingu en almennt í lögfræði. Því skipti ekki máli hvernig þau mistök séu, því meðal annars sé átt við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsökin sé röng sjúkdómsgreining sem megi rekja til atriða í 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annars sem verði til þess að annað hvort sé ekki læknisfræðilega réttri meðferð beitt eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem hafi átt að grípa til. Þá sé ekki skilyrt að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður hafi gerst sekur um hirðuleysi eða vanrækslu sem hefði mátt komast hjá með meiri aðgæslu.

Kærandi telji að rannsóknum og meðferð hafi því ekki verið hagað eins vel og unnt hafi verið í tilviki hans, né heldur í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði og verði því fellt undir 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Upphaf tjónsins megi rekja til þess að kærandi hafi fengið ísett reðurígræði þann X og til lagfæringaraðgerðar þann X. Það eitt og sér að framkvæma hafi þurft lagfæringaraðgerð á kæranda bendi eindregið til þess að um mistök hafi verið að ræða og meðferð sem falli undir 1. tölul. 2. gr. laganna. Lagfæringin hafi átt sér stað vegna fylgikvilla aðgerðar þann X sem aðeins komi upp í 1,1% tilfella. Í lagfæringaraðgerðinni hafi komið í ljós rifa á þvagrás, sem feli einnig í sér tjón fyrir kæranda. Síðar þann mánuð, í X, hafi verið ljóst að ígræðið hefði sýkst og þurft að fjarlægja. Af sjúkragögnum að dæma sé vafalaust að þá þegar hafi verið þrjú tjónsatvik sem víki frá því sem kærandi hafi mátt ætlast til af læknismeðferð sinni. Í fyrsta lagi að lagfæra þyrfti ígræðið vegna verulegra óþæginda sem af því hafi stafað, í öðru lagi rifan á þvagrásinni og í þriðja lagi að ígræðið hefði sýkst. Ígræðið hafi verið fjarlægt í kjölfarið sem sé lýsandi fyrir þá stöðu og óþægindi sem kærandi hafi búið við. Kærandi telji að þar sem ekki hafi tekist að uppræta sýkingu hans með sýklalyfjagjöf og hann hafi ekki haft annarra kosta völ en að gangast undir þriðju aðgerðina, sé vafalaust merki um að rannsóknum og meðferð hafi ekki verið hagað eins vel og unnt sé. Eftir atvikum kunni það að stafa af því að honum hafi ekki verið veitt fullnægjandi eftirlit og þyki kæranda slíkt ekki hafa verið tekið til skoðunar með fullnægjandi hætti í hinni kærðu ákvörðun, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Tjón kæranda lýsi sér í sýkingum, stinningarvandamálum, þvaglátsvandamálum, krónískum bólgum og ýmsum sálfræðilegum kvillum sem fást lesnir út frá sjúkragögnum. Þetta megi rekja aftur til þess þegar fyrsta reðurígræðið hafi verið sett þann X sem hafi sýkst í kjölfarið og til aðgerða og meðferðar sem hafi fylgt á árunum á eftir, þ.e. X-X. Á árunum í kjölfarið hafi hann einnig hlotið sýkta nýrnasteina og krónískar bólgur í þvagblöðru sem sjáist af sjúkragögnum að hafi nokkur tengsl við verki vegna reðurígræðis og kærandi telji að það kunni í hið minnsta að vera samverkandi tjónsorsök. Engin afstaða hafi verið tekin til þeirrar málsástæðu í hinni kærðu ákvörðun, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og 22. gr. sömu laga. Við afstöðu til 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu virðist hin kærða ákvörðun afmarka sig við að meta hvort tilefni hafi verið til inngrips í upphafi og hvort aðgerðin þann X hafi verið réttmæt, fagleg eða hvort eitthvað óvænt hafi komið upp á. Ekkert nánara mat sé á 1. tölul. 2. gr. laganna. Kærandi telji að jafnvel þó tímamark X marki upphafið af heilsufarskvillum hans vegna læknismeðferða og rannsóknar sé ekki hægt að horfa einangrað á aðgerðina þann X án þess að líta jafnframt til afleiðinga hennar, eftirlits og frekari aðgerða sem hann hafi gengist undir. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé því raunar slegið föstu að kærandi hafi ótvírætt hlotið fylgikvilla af aðgerðinni sem hafi verið framkvæmd þann X. Það væri óforsvaranleg krafa á sjúkling að ætlast til þess að hann sæki um bætur fyrir hvern og einn dag sem hann gangist undir læknismeðferð, án þess að horfa með heildstæðum hætti á þróun á tjóni hans og meðferð. Þá sé talsverður munur milli sérfræðiþekkingar kæranda sjálfs, í stöðu hans sem sjúklings, og Sjúkratrygginga Íslands sem hafi meðal annars verið búnir læknum í fagteymi sínu við ákvarðanatöku. Í þessu skyni megi benda á að sjúkrasaga kæranda sé sérlega umfangsmikil. Kærandi telji því ótækt að miða úrlausn 1. tölul. 2. gr. laganna einvörðungu við atvik sem hafi átt sér stað í aðgerðinni sjálfri X ein og sér og taka í engu afstöðu til þeirrar meðferðar og rannsóknar sem á eftir hafi komið, sér í lagi því rökstuðningur kæranda á fyrra stigi hafi í miklu mæli verið miðað út frá þeim rannsóknum, meðferð og afleiðingum sem hafi ekki komið í ljós fyrr en í kjölfar aðgerðarinnar. Kærandi telji framangreinda úrlausn um 1. tölul. 2. gr. skjóta skökku við það sem komi fram í úrlausn 4. tölul. 2. gr. í hinni kærðu ákvörðun, þar sem Sjúkratryggingar Íslands komist að því að það sé ,,óumdeilt“ að kærandi hafi hlotið fylgikvilla af aðgerðinni X og að slíkir fylgikvillar séu sjaldgæfir og hafi verið íþyngjandi fyrir kæranda. Með vísan til sömu röksemda telji kærandi að tjón hans sé bótaskylt í samræmi við 3. tölul. 2. gr. laganna.

Þá byggi kærandi kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu einnig á 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Samkvæmt 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skuli greiða bætur hljótist tjón af meðferð eða rannsókn, þar með talinni aðgerð, sem ætlað sé að greina sjúkdóm og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem sé meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Ákveðin viðmið komi fram í lagaákvæðinu, þ.e. að:

1. Líta skuli til þess hve mikið tjónið er;

2. Líta skuli til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti;

3. Taka skuli mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð og

4. Hvort eða hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á tjóninu.

Í samræmi við markmið löggjafans sé um að ræða tölulið sem eigi að bæta upp fyrir þau tjón sem ekki fást bætt samkvæmt 1-3. tölul. 2. gr. og þyki ósanngjarnt að menn þoli bótalaust sé misvægi á milli tjónsins og veikinda sjúklings. Umræddum tölulið sé því sýnilega ætlað að fylla upp í eyður við sérstakar aðstæður líkt og hér séu uppi.

Ástand kæranda sé í grunninn að rekja til þess að sett hafi verið reðurígræði í kæranda árið X og til viðbragða við slíkri ígræðslu árið X. Það virðist óumdeilt að tjón hans hefði aldrei orðið óháð þessum inngripum og meðferðum. Kærandi hafi í kjölfarið hlotið umfangsmiklar heilsufarsafleiðingar af ígræðinu. Eins og fram komi í hinni kærðu ákvörðun sé við matið litið til þess hvort misvægi sé milli þess sem búast hafi mátt við af meðferð og þess tjóns og veikinda sem hljótist af þeim. Kærandi geri hins vegar athugasemd við að Sjúkratryggingum Íslands sé heimilt að miða við staðlað hlutfall tilfella, þ.e. ,,minna en 1-2% tilvika“ enda ekki að finna lagaheimild fyrir slíku stöðluðu mati. Ákvæði 4. tölul. 2. gr. sé sanngirnismat, ekki tölfræðileg úrlausn.

Allt að einu sé ljóst að kærandi falli undir hlutfallslega sjaldgæf tilvik að mati stjórnvaldsins. Þannig segi í ákvörðuninni að mat Sjúkratrygginga Íslands sé að um sjaldgæfan fylgikvilla sé að ræða þar sem ígræði ryðji sér aðeins braut úr reðurgoppu í um 1,1% tilvika og að sýkingartíðni eftir fyrsta ígræði sé aðeins í um 1-4% tilvika. Kærandi telji að af þessari tölfræði sé ljóst að hann hafi ekki mátt búast við þeim veikindum og tjóni sem hafi raungerst. Þá sé, líkt og hin kærða ákvörðun gangi einnig út frá, óumdeilt að kærandi hafi hlotið fylgikvilla eftir aðgerðina þann X. Í hinni kærðu ákvörðun sé einnig fallist á að um íþyngjandi fylgikvilla af aðgerðinni hafi verið að ræða. Atriði sem talin séu upp í 2-4. lið hér að framan um viðmiðin sem séu lögfest í 4. tölul. 2. gr. laganna virðist því mæla með bótaskyldu samkvæmt Sjúkratryggingum Íslands. Í ákvörðuninni segi þó að þeir hafi ekki staðið yfir lengi. Þessu sé hafnað af hálfu kæranda, enda sýni sjúkragögn fram á ástand sem hafi varað í fyrsta lagi í langan tíma á árinu X og megi telja að hafi sterk tengsl við þá heilsufarskvilla sem kærandi hafi glímt við og megi lesa af sjúkragögnum á árunum X og X. Áréttað sé að kærandi þurfi samkvæmt lögum nr. 111/2000 ekki að sýna fram á fyllileg orsakatengsl vegna slakari sönnunarkrafna og sönnunarstöðu síns sem sjúklings.

Kærandi hafni því mati Sjúkratrygginga Íslands að það sé aðeins alvarleikaskilyrði 4. tölul. 2. gr. sem vanti upp á svo tjón hans verði talið bótaskylt úr sjúklingatryggingu. Kærandi hafi með ítarlegum hætti lýst óþægindum, bæði líkamlegum og sálrænum af þeim fylgikvillum sem hafi orðið eftir aðgerðirnar og meðferðina. Þörf á læknismeðferð í árabil, ein og sér ætti að vera fullnægjandi sönnun um að kærandi hafi liðið alvarlega fylgikvilla. Í mati Sjúkratrygginga Íslands virðist auk þess alfarið hafa verið litið fram hjá geðrænu tjóni kæranda, sem megi lesa af sjúkragögnum. Lög nr. 111/2000 séu ótvíræð um að geðrænt tjón falli einnig þar undir og sé bótaskylt, sbr. 2. mgr. 1. gr. laganna. Kærandi telji vandséð hvernig ítrekaðar aðgerðir vegna lagfæringa sem krefjist meðal annars svæfingar og innlagna, alvarlegar sýkingar, sýklalyfjagjöf sem virki ekki sem skildi, stöðug óþægindi sem hafi áhrif á daglegt líf, krónískar bólgur o.fl. uppfylli ekki alvarleika samkvæmt 4. tölul. 2. gr. laganna. Af markmiði löggjafans og athugasemdum að baki töluliðarins sé ljóst að alvarleikann á að meta í samræmi við væntingar sjúklings af meðferð. Í ljósi þess um hve sjaldgæfa fylgikvilla sé að ræða hafi kærandi ekki haft væntingar um jafnlangvarandi og stöðugt ástand óþæginda sem raun hafi borið vitni. Þá séu ítrekaðar skráningar í sjúkraskrá kæranda um læknisskoðanir og heimsóknir og sú staðreynd að kærandi hafi loks orðið að leita meðferðar í B til marks um hversu alvarlegt ástand hans var.

Með vísan til framangreinds sé krafa kæranda ítrekuð um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. mars 2024 verði felld úr gildi og að réttur hans til bóta samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 verði viðurkenndur. Þá sé þess krafist til vara að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi og Sjúkratryggingum Íslands falið að taka nýja ákvörðun í málinu, með tilliti til þeirra sjónarmiða sem séu rakin að framan um að stofnunin hafi um margt ekki tekið afstöðu til kvilla, aðgerða eða meðferða sem kærandi hafi þrátt fyrir það byggt umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu á, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og 22. gr. sömu laga.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 10. mars 2022, vegna meðferðar sem fram hafi farið á Landspítala þann X. Umsóknin hafi verið til skoðunar hjá stofnuninni og hafi málið verið talið að fullu upplýst. Með ákvörðun, dags. 22. mars 2024, hafi umsókn kæranda verið synjað á þeim grundvelli að það væri mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem falla undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram með fullnægjandi hætti í ákvörðunum stofnunarinnar, dags. 22. mars 2024. Að mati stofnunarinnar sé því ekki þörf á að svara þeim kæru efnislega með frekari hætti. Þó sé vert að benda á að, að mati Sjúkratrygginga Íslands, hafi einkenni fylgivilla aðgerðarinnar þann X, þ.e. sýking, verið skammvinn og því séu önnur einkenni sem hrjáð hafi kæranda að rekja til annarra heilsufarsvandamála hans. Kærandi hafi verið þjáður af nýrnasteinum, þvagfærsýkingum og éósínkyrnablöðrubólgu og sé að mati Sjúkratrygginga Íslands ekkert sem bendi til þess að þeir kvillar tengist ígræðisaðgerð kæranda þann X eða fylgikvilla hennar.

Að öðru leyti vísi Sjúkratryggingar Íslands til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til. Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars að ekki verði annað sé en að meðferð kæranda á Landspítala hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Fyrir liggi að kærandi hafi reynt hefðbundnar aðferðir til bættrar stinningar án fullnægjandi árangurs. Honum hafi því verið gefinn kostur á reðurígræðisaðgerð. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi því verið tilefni til inngrips og að sú ákvörðun að taka kæranda til aðgerðar hafi verið réttmæt og fagleg. Þá sé ekkert í gögnum málsins sem bendi til þess að neitt óvænt hafi átt sér stað í aðgerðinni þann X.

Með vísan til framangreinds séu skilyrði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu ekki uppfyllt. Þá eigi 2. og 3. tölul. ekki við í málinu.

Samkvæmt 4. tölul. 2. gr. laganna skuli greiða bætur hljótist tjón af meðferð eða rannsókn og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem sé meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skuli líta til þess hve tjón sé mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skuli taka mið af því hvort algengt sé að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur hafi gengist undir og hvort eða að hve miklu leyti gera hafi mátt ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni. Þá skuli við mat á því hvort heilsutjón falli undir 4. tölul. 2. gr. líta til þess hvort misvægi sé milli annars vegar þess hversu tjón sé mikið og hins vegar hve veikindi sjúklings hafi verið alvarleg og þeim afleiðingum af rannsókn eða meðferð sem almennt hafi mátt búast við. Fylgikvillinn þurfi því bæði að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur (minna en 1-2% tilvika) til að réttlætanlegt sé að fella hann undir 4. tölul. 2. gr. laganna.

Rúmum 15 mánuðum eftir aðgerð hafi komið fram merki þess að annað eða bæði ígræðin hafi rutt sér braut úr reðurgroppu. Slíkt sé talið eiga sér stað í um 1,1% tilvika. Lagfæringaraðgerðin þann X hafi verið réttmæt og engu óvæntu lýst við hana. Kærandi hafi fengið sýkingu í ígræðin þrátt fyrir fyrirbyggjandi gjöf sýklalyfja. Almennt sé talið í fyrirliggjandi heimild, að sýkingartíðni eftir fyrsta ígræði sé um 1–4%. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé því um að ræða sjaldgæfan fylgikvilla og beri því að líta til þess hvort alvarleikaskilyrði 4. tölul. sé uppfyllt. Í greinargerð með frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000, segi um 2. gr. að markmiðið með 4. tölul. sé að ná til heilsutjóns sem ekki sé unnt að fá bætur fyrir samkvæmt 1.–3. tölul., en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings hafi verið alvarleg og afleiðinganna af rannsókn eða meðferð sem almennt megi búast við. Við mat á því hvort fylgikvilli teljist meiri en sanngjarnt sé að sjúklingur þoli bótalaust skuli taka mið af eðli veikinda sjúklings og því hversu mikil þau séu, svo og almennu heilbrigðisástandi hans. Óumdeilt sé að kærandi hafi fengið fylgikvilla í kjölfar aðgerðarinnar þann X, sem hafi endað með því að fjarlægja hafi þurft ígræðin í aðgerð þann X. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ljóst að fylgikvillar ígræðisaðgerðarinnar þann X hafi vissulega verið íþyngjandi fyrir kæranda, en hafi ekki staðið lengi. Ígræðið hafi virkað vel í fyrstu en þann X hafi kærandi fyrst kvartað yfir staðbundnum óþægindum. Eftir brottnám ígræðisins þann X virðist sýkingareinkenni og önnur óþægindi hafa hjaðnað fljótt og samkvæmt sjúkraskrá hafi sár kæranda verið að fullu gróin þann X. Fylgikvillinn uppfylli þar af leiðandi ekki alvarleikaskilyrði 4. tölul. laganna. Með vísan til þessa séu skilyrði 4. tölul. 2. gr. laganna ekki uppfyllt.

Varðandi umkvartanir kæranda er snúi að afleiðingum meðferðar sem hann hafi gengist undir í B vilji Sjúkratryggingar Íslands benda á að í 1. gr. laga nr. 111/2000 sé að finna reglur um hverjir eigi rétt til bóta samkvæmt lögunum. Samkvæmt 1. mgr. ákvæðisins eigi sjúklingar sem verða fyrir líkamlegu eða geðrænu tjóni hér á landi í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð á sjúkrahúsi, heilsugæslustöð eða annarri heilbrigðisstofnun, í sjúkraflutningum eða hjá heilbrigðisstarfsmanni sem starfi sjálfstætt og hafi hlotið löggildingu landlæknis til starfans.

Í 2. mgr. 1. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 segi um þá sem geti átt rétt úr sjúklingatryggingu: ,,Sjúklingar sem brýn nauðsyn er að vista á erlendu sjúkrahúsi eða á annarri heilbrigðisstofnun erlendis, sbr. 23. gr. laga um sjúkratryggingar, og verða fyrir líkamlegu eða geðrænu tjóni í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð á viðkomandi stofnun eiga rétt á bótum samkvæmt lögum þessum, að frádregnum bótum sem þeir kunna að eiga rétt á í hinu erlenda ríki.”

Samkvæmt lagaákvæðinu, og almennum reglum bótaréttar, beri því að sækja þann rétt sem kunni að vera fyrir hendi í hinu erlenda ríki áður en bótaskylda úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 komi til skoðunar. Sá hluti málsins er snúi að afleiðingum meðferðar í B hafi því ekki verið skoðaður efnislega.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar sem fór fram á Landspítala þann X séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. og 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að rangt hafi verið staðið að læknismeðferð þegar hann fékk ísett reðurígræði X og að hann hafi hlotið fylgikvilla sem ekki sé sanngjarnt að hann þoli bótalaust.

Í greinargerð meðferðaraðila, C læknis, 7. desmeber 2022, segir meðal annars svo:

„A var vísað til Landspítala X vegna stinningarvanda sem hann hafði glímt við í a.m.k. 4 ár , en hann varð fyrst var við þetta eftir að [...]. A hafði prófað þau stinningarlyf sem stóðu til boða (PDE5-hemla og Cavarject-sprautur) en hafði ekki gagn af þeim. Hann prófaði einnig vaccum-pumpu sem dugði ekki til að framkalla nothæfa stinningu. Eftir að hafa verið ítarlega upplýstur um s.k. reðurígræði kaus A að gangast undir slíka aðgerð. Að beiðni A var vinstra eista fjarlægt í sömu aðgerð, en hann hafði haft langvinna verki í eistanu.

A hafði fyrri sögu um nýrnasteina og á tölvusneiðmyndum X og X sjást steinar í báðum nýrum.

[…]

A gekk upphaflega undir ísetningu á reðurígræði vegna stinningarvanda sem ekki svaraði neinni annarri meðferð. Eins og kemur fram í sjúkraskrá var hann vel upplýstur um aðgerðina. Sýking er eitt versta vandamál sem tengist í græðum yfirleitt aðeins sú leið fær við meðferð sýkingar að fjarlægja ígræðið. Þegar seinna ígræðið var sett var aðgerðin framkvæmd af einum fremsta sérfræðingi heims á þessu sviði, D í B. Eftir þá aðgerð hefur A fundið fyrir verkjum þegar ígræðið er blásið upp og ekki fundist skýring á því.

Fyrra ígræðið ruddi sér leið út úr corpora cavernosum og var nánast komið inn í þvagrásins. Gerð var aðgerð þar sem reynt var að laga þetta. Í aðgerðarlýsingu kemur fram að notaður var s.k.k Prolene saumur við að lagfæra corpora, og það mun vera þessi saumur sem sést nú í þvagrás A. Ekki hafa komið fram merki um að seinna ígræðið hafi sýkst, enda er það nú búið að vera á sínum stað í 3 ½ ár.

Í X fóru að ganga niður steinar hjá A og í X var hann lagður inn á þvagæfraskurðdeild vegna sýkts nýrnsteins og settur upp JJ-leggur. Í kjölfarið hefur A glímt við slæma blöðrubólgu sem ekki hefur svarað hefðbundinni meðferð með sýklalyfjum. Einnig hefur verið reynd innhellingarmeðferð með iAluRil sem oft gagnast vel við blöðrubólgum, en það hefur ekki hjálpað A. Tekin voru vefjasýni úr blöðrunni til að útiloka krabbamein. Vefjasýnin sýndu króníska bólgu, s.k. eosinophil cystitis. Orsakir eosinophil cystitis eru ekki vel þekktar, en ástandið hefur verið tengt við ofnæmi, æxli í þvagblöðru, áverka á þvagblöðru, sýkingar af völdum sníkjudýra og fleira. Aðskotahlutir hafa einnig verið nefndir sem mögulegir orsakavaldar. Í þessu tilviki virðist bólgan hafa byrjaði í kjölfar ísetningu á JJ-leggja vegna sýktra nýrnasteina, og því mögulegt að JJ-leggirnir séu samverkandi orsakavaldar í þessu.

Undirritaður telur afar ólíklegt að reðurígræðið eigi sök á myndun nýrnasteina eða blöðrubólgunnar.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að kærandi glímdi við stinningarvanda sem ekki svaraði meðferð og var honum því boðið reðurígræði. Það sýkist, en hætta við öll ígræði er sýking og er þá oftast, líkt og í tilviki kæranda, nauðsynlegt að fjarlægja það. Ljóst er að hann hafði af því tímabundið töluverð óþægindi. Það ígræði var fjarlægt og sett í annað sem ekki hefur sýkst. Kærandi hefur hins vegar glímt við nýrnasteina og blöðrubólgu sem grundvallað á gögnum verður ekki rakið til ígræðis að mati nefndarinnar. Af fyrirliggjandi gögnum verður ekki annað séð en að meðferð kæranda hafi verið eins og best væri á kosið og að ekkert óvænt hafi átt sér stað í aðgerðinni X, en kærandi hlaut sýkingu sem fylgikvilla aðgerðarinnar. Það er því mat úrskurðarnefndarinnar að meðferð hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Verður því ekki fallist á að bótaskylda sé til staðar á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Kemur þá til skoðunar hvort bótaskylda verði grundvölluð á 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Samkvæmt ákvæðinu skal greiða bætur ef tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þar með talinni aðgerð, sem ætlað sé að greina sjúkdóm og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

1. Líta skal til þess hve tjónið er mikið.
2. Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.
3. Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.
4. Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Til nánari glöggvunar á því hvaða atriði eigi að leggja til grundvallar við framangreint mat verður að líta til tilgangs löggjafans og hvert markmiðið hafi verið með ákvæðinu. Í greinargerð með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.–3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi, sé sjúkdómurinn látinn afskiptalaus, verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar. Í aðgerðinni þann X hlaut kærandi sýkingu sem fylgikvilla aðgerðarinnar, en um er að ræða sjaldgæfan fylgikvilla. Eftir að fyrra ígræði var tekið minnkuðu einkenni kæranda verulega. Hann fékk síðan annað ígræði sem ekki hefur sýkst. Af gögnum málsins verður ekki talið að önnur mein kæranda, svo sem nýrnasteinar og blöðrubólga, verði rakin til ígræðis, aðgerða og meðferðar tengt því. Eftir brottnám ígræðis X má ætla að sýkingar og afleiðingar hennar hafi minnkað fljótt og verður þannig ekki séð að kærandi hafi orðið fyrir verulegu tjóni.

Í ljósi þess að þörf var á meðferð ásamt því að fylgikvillinn, sem var tímabundinn, olli kæranda ekki verulegu tjóni, telur úrskurðarnefndin með hliðsjón af þeim viðmiðum sem gefin eru í 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu ekki vera um að ræða fylgikvilla sem teljist meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Bótaskylda er því ekki fyrir hendi á grundvelli 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson