Stjórnsýslukæra vegna ákvörðunar Embættis landlæknis um veitingu áminningar

Úrskurður velferðarráðuneytisins nr. 015/2015

Þriðjudaginn 22. september  2015 var í velferðarráðuneytinu kveðinn upp svohljóðandi

Ú R S K U R Ð U R

Með bréfi, dags. 24. september 2014, kærði A hdl. f.h. B (hér eftir nefnd kærandi), til velferðarráðuneytisins þá ákvörðun landlæknis frá 30. júní 2014 að veita henni áminningu skv. 14. gr. laga um landlækni og lýðheilsu, nr. 41/2007.

I. Kröfur

Kærandi gerir þá kröfu að felld verði úr gildi ákvörðun landlæknis, dags. 30. júní 2014, um að áminna kæranda skv. 14. gr. laga um landlækni og lýðheilsu, nr. 41/2007.

Þá er krafist að réttaráhrifum hinnar kærðu ákvörðunar verði frestað meðan málið er til meðferðar í ráðuneytinu með vísan til 2. mgr. 29. gr. stjórnsýslulaga, nr. 37/1993.

II. Málsmeðferð velferðarráðuneytisins

Embætti landlæknis var með bréfi, dags. 29. september 2014, gefinn kostur á að koma á framfæri umsögn og gögnum vegna kærunnar. Embætti landlæknis óskaði með tölvupósti, dags. 8. október 2014, eftir frekari fresti til að skila umsögn í málinu til 7. nóvember 2014 og var orðið við þeirri ósk. Umsögn landlæknis ásamt öllum fyrirliggjandi gögnum barst ráðuneytinu með bréfi, dags. 7. nóvember 2014. Kæranda var með bréfi, dags. 11. nóvember 2014, send umsögn landlæknis ásamt gögnum og gefinn kostur á að koma að athugasemdum. Kærandi óskaði með tölvupósti, dags. 20. nóvember 2014, eftir viðbótarfresti til að koma að athugasemdum til 16. desember 2014 og var orðið við þeirri ósk.

Kröfu kæranda um að réttaráhrifum hinnar kærðu ákvörðunar yrði frestað meðan málið væri til meðferðar hjá ráðuneytinu með vísan til 2. mgr. 29. gr. stjórnsýslulaga, nr. 37/1993, var svarað með bréfi ráðuneytisins, dags. 14. nóvember 2014. Þar kom fram að rétt væri að benda á að eins og fram komi í 4. lið umsagnar landlæknis, dags. 7. nóvember 2014, hefur áminning landlæknis ekki sömu réttaráhrif og áminning samkvæmt lögum um réttindi og skyldur starfsmanna ríkisins, nr. 70/1996. Áminning landlæknis væri einungis tilkynnt aðila sjálfum. Vinnuveitanda væri ekki send tilkynning. Ekki væri því séð að ástæður mæltu með því að réttaráhrifum hinnar kærðu ákvörðunar verði frestað.

Athugasemdir kæranda bárust ráðuneytinu með bréfi, dags. 15. desember 2014. Í ljósi athugasemda kæranda og nýrra gagna í málinu óskaði ráðuneytið með bréfi, dags. 17. desember 2014, eftir frekari umsögn embættisins varðandi þau atriði sem fram komu í framangreindu bréfi kæranda svo og nýjum gögnum. Embættið óskaði með tölvupósti, dags. 6. janúar 2015, eftir frekari fresti til 28. janúar 2015 til að koma með frekari umsögn í málinu og var orðið við þeirri ósk embættisins. Frekari umsögn barst ráðuneytinu með bréfi, dags. 27. janúar 2015. Með bréfi, dags. 19. febrúar 2015, var frekari umsögn embættisins send kæranda og gefinn kostur á að koma að athugasemdum. Með tölvupósti, dags. 4. mars 2015, óskaði kærandi eftir viðbótarfresti til að skila athugasemdum til 13. mars 2015 og var orðið við þeirri ósk. Með bréfi, dags. 10. mars 2015, bárust ráðuneytinu athugasemdir kæranda við umsögn Embættis landlæknis, dags. 27. janúar 2015. Kærandi óskaði eftir upplýsingum um stöðu málsins með tölvupósti, dags. 19. maí 2015. Var kæranda tjáð að málið yrði tekið til úrskurðar þegar röðin kæmi að því. Ekki væri þó unnt að segja til um hvenær það yrði, en málið væri næst í röðinni.

III. Málavextir

Embætti landlæknis barst með bréfi, dags. 19. október 2011, kvörtun skv. 2. mgr. 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu, nr. 41/2007, vegna meintra mistaka í fæðingu á fæðingardeild Landspítala þann […] 2011. Beindist kvörtunin að kæranda. Embættið óskaði eftir greinargerð Landspítala ásamt gögnum. Þá óskaði embættið eftir umsögnum óháðs sérfræðings og ljósmóður. Landlæknir lauk meðferð kvörtunarmálsins með álitsgerð, dags. 4. október 2013. Með bréfi landlæknis, dags. 13. nóvember 2013, var kæranda boðuð fyrirhuguð áminning og gefinn kostur á að koma að andmælum sem bárust embættinu með bréfi, dags. 31. janúar 2014. Með bréfi landlæknis, dags. 30. júní 2014, var kæranda veitt áminning skv. 14. gr. laga um landlækni og lýðheilsu. Ákvörðun landlæknis frá 30. júní 2014 um að veita kæranda áminningu skv. 14. gr. laga um landlækni og lýðheilsu var kærð með bréfi til velferðarráðuneytisins, dags. 24. september 2014.

IV. Málsástæður og lagarök kæranda

Í bréfi til velferðarráðuneytisins, dags. 24. september 2014, er kærð ákvörðun landlæknis, dags. 30. júní 2014, um að veita kæranda áminningu skv. 14. gr. laga um landlækni og lýðheilsu, nr. 41/2007. Í kæru er vísað til andmælabréfs til embættisins, dags. 31. janúar 2014, svo og gagna er fylgdu kæru.

Í kæru kemur meðal annars fram varðandi málsatvik að með bréfi C, […] hjá Embætti landlæknis, til […] á Landspítalanum, dags. 27. október 2011, hafi verið óskað eftir öllum gögnum er mál kæranda varðaði, svo og greinargerð kvörtunarþola. Greinargerð D, […] á Landspítalanum, ásamt fylgiskjölum hafi borist embættinu með bréfi, dags. 15. desember 2011. Í gögnum málsins liggi enn fremur fyrir greinargerð E, […] á Hreiðrinu á Landspítala, dags. 27. desember 2011, ásamt fylgiskjölum og greinargerð F, […] á Barnaspítala Hringsins, dags. 12. janúar 2012, og bréf G, […] á Landspítala, dags. 30. janúar 2012.

Landlæknir hafi leitaði til H, sérfræðings í kvensjúkdómum og fæðingarhjálp við […], sem óháðs sérfræðings. Greinargerð óháða sérfræðingsins er dagsett 1. júní 2012 og umsögn óháðrar ljósmóður, I, sem sé starfsmaður embættisins, hafi borist 16. maí 2013.

Samkvæmt áliti Embættis landlæknis í kvörtunarmálinu, dags. 4. október 2013, hafi niðurstaðan verið sú að kæranda hafi orðið á mistök sem gætu hafa orsakað varanlegan heilaskaða barnsins.

Kæranda hafi með bréfi embættisins, dags. 13. nóvember 2013, verið veittur frestur til 5. desember 2013 til að koma að andmælum vegna fyrirhugaðrar áminningar. Engin gögn hafi fylgt því bréfi, en eftir tvo tölvupósta kæranda til embættisins, þar sem farið var fram á gögn sem vísað var til í álitinu, hafi þau borist kæranda með bréfi, dags. 16. desember 2013.

Kærandi hafi skilað ítarlegum andmælum með bréfi, dags. 31. janúar 2014, ásamt gögnum, en engin viðbrögð hafi borist frá embættinu fyrr en eftir tölvupóst frá kæranda, dags. 13. júní 2014, sem svarað hafi verið þann 19. júní 2014. Kæranda hafi síðan verið veitt áminning þann 30. júní 2014.

Kærandi hafi með tölvupósti, dags. 10. september 2014, til J, á Landspítala, óskað eftir upplýsingum og gögnum varðandi fundi sem haldnir voru um atvikið í Hreiðrinu þann [...] 2011. Þá hafi kærandi með bréfi til embættisins, dags. 15. september 2014, óskað eftir afriti af umsögn I, starfsmanns embættinu, ásamt fleiri gögnum er málið varðaði og upplýsingum um hvenær I hafi hafið störf hjá embættinu. Með bréfi, dags. 18. september 2014, hafi embættið sent umbeðin gögn en neitað að veita upplýsingar um starfsmanninn.

Kærandi telji að málsmeðferð Embættis landlæknis hafi verið haldin verulegum annmörkum. Brotið hafi verið gegn lögum um landlækni og lýðheilsu, nr. 41/2007, stjórnsýslulögum, nr. 37/1993, og meginreglum stjórnsýsluréttar við afgreiðslu málsins, þar á meðal hæfisreglum, rannsóknarreglunni, meðalhófsreglunni og reglum um málshraða.

A. Vanhæfi Embættis landlæknis.

Kærandi benti í andmælabréfi sínu til Embættis landlæknis á hugsanlegt vanhæfi starfsmanns embættisins er ritað hafi undir álit það er áminning kæranda byggist á. Þörf væri þá á nýrri meðferð málsins og nýju áliti með tilliti til sjónarmiða kæranda sem fram komu í andmælabréfinu. Engin afstaða hafi verið tekin til hugsanlegs vanhæfis samkvæmt stjórnsýslulögum sem eitt og sér feli í sér brot á rannsóknarreglu 10. gr. laganna. Þá bendir kærandi á grundvallarreglu stjórnsýsluréttarins varðandi þátttöku aðila í meðferð máls ef draga megi í efa hlutleysi hans. Bendir kærandi á hina matskenndu hæfisreglu skv. 6. tölul. 1. mgr. 3. gr. stjórnsýslulaga. Byggi kærandi á því sjónarmiði sínu að umræddur starfsmaður embættisins, C, hefði átt að víkja sæti vegna vanhæfis sökum vináttu, tengsla og samvinnu hans við þann nýburalækni sem var á vakt umrædda nótt, K. Auk þess hafi C í starfi […] verið leiðandi um læknisfræðileg málefni, samið verklagsreglur og haft umsjón með kennslu og þjálfun starfsmanna. Sem starfsmaður embættisins hafi hann verið að meta eigið starf og starfsmanna sem hann hafi ráðið til starfa, kennt og þjálfað. Þá hafi kærandi bent á hugsanlegt vanhæfi landlæknis sjálfs vegna tengsla hans við K, en þeir hafi verið skólafélagar í menntaskóla, í læknadeildinni og í sérnámi í barnalækningum á sama tíma í S, en hvor við sitt háskólasjúkrahúsið. Vegna langs náins samstarfs telji kærandi það valda vanhæfi landlæknis til að koma að meðferð málsins. Á grundvelli almennra reglna um sérstakt vanhæfi sé það stjórnvaldið sjálft sem kanni hvort vanhæfisástæður geti verið fyrir hendi. Embættinu hafi borið að kveða upp úr um vanhæfi með ákvörðun eða úrskurði. Það hafi embættið ekki gert og eitt sér eigi að leiða til þess að vísa beri málinu aftur til lögformlegrar meðferðar.

Kærandi telji enn fremur að fella beri hina kærðu ákvörðun úr gildi á grundvelli 6. tölul. 1. mgr. 3. gr. stjórnsýslulaga þar sem embættið hafi í álitinu haft uppi alvarlegar ásakanir á hendur kæranda sem ekki voru studdar gögnum og tekið afstöðu til efnisatriða málsins áður en formleg ákvörðun hafi verið tekin. Kærandi telji því ljóst að landlæknir og starfsmaður hans hafi því verið vanhæfir til að taka ákvörðun um áminningu og dragi í efa óhlutdrægni embættisins, en að hennar mati bendi ýmislegt til pirrings og í raun óvildar í hennar garð, gert hafi verið lítið úr framburði tveggja ljósmæðra og í raun séu þær sakaðar um falskan framburð án þess að embættið hafi neitt fyrir sér um það. Þá hafi embættið litið fram hjá athugasemdum óháðs sérfræðings, kæranda og ljósmóður sem var henni til aðstoðar um það hvernig staðið hafi verið að endurlífgun barnsins. Þá hafi embættið að lokum sett fram fullyrðingar um störf kæranda með meiðandi hætti gegn betri vitund. Fyrir hafi legið að allar nauðsynlegar upplýsingar um fæðingarferlið hafi verið skráðar, en kærandi ekki fengið tækifæri til að tjá sig um þær upplýsingar sem upp á hafi vantað. Litið hafi verið framhjá greinargerð […] Hreiðursins, en þar sé staðfest að konur í eðlilegu ferli þurfi ekki að vera í síritun fósturhjartsláttar í fæðingu samkvæmt samþykktu verklagi. Þá hafi embættið gefið í skyn að kærandi hafi ekki brugðist við annarrar gráðu dýfu og jafnframt falsað mæðraskrá. Draga verði því óhlutdrægni embættisins í efa, sbr. 6. tölul. 1. mgr. 3. gr. stjórnsýslulaga. Ákvörðun embættisins hafi verið tekin af vanhæfum starfsmönnum og teljist því ógildanleg.

B. Lagalegur grundvöllur.

Þar sem ákvörðun Embættis landlæknis sé byggð á öðru máli sem kærandi var ekki aðili að dragi hún í efa að ákvörðunin hafi verið byggð á réttum lagalegum grundvelli. Gerður hafi verið skýr greinarmunur á kvörtunarmálinu og eftirlitsmáli embættisins gagnvart kæranda samkvæmt bréfi embættisins, dags. 16. desember 2013. Þar komi fram að gögn í kvörtunarmálinu skv. 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu séu gögn í því máli en ekki málsgögn í máli kæranda vegna fyrirhugaðrar áminningar. Um málsmeðferð eftirlitsmálsins fari hins vegar skv. III. kafla laganna. Þannig verði til nýtt stjórnsýslumál þar sem sjúklingur eða aðstandendur hans séu ekki aðilar að heldur viðkomandi heilbrigðisstofnun eða heilbrigðisstarfsmaður. Beri því við úrvinnslu eftirlitsmáls að kalla eftir gögnum frá viðkomandi stofnun eða starfsmönnum og eftir atvikum umsögn óháðs sérfræðings. Á grundvelli niðurstöðu í eftirlitsmáli eigi embættið að taka ákvörðun um hvort frekari aðgerða sé þörf.

Álit embættisins sé dagsett 4. október 2013 og þar komi fram að kærandi hafi vanrækt starfsskyldur sínar og vísað til tiltekinna þriggja atriða. Með bréfi embættisins dags. 13. nóvember 2013, hafi síðan verið stofnað eftirlitsmál skv. III. kafla laga nr. 41/2007. Í framangreindu bréfi hafi verið vísað til þess að fyrirhuguð áminning sé byggð á áliti landlæknis í kvörtunarmálinu, en kærandi fékk álitið fyrst í hendurnar með fyrirhugunarbréfi embættisins. Kærandi hafði því aldrei haft tækifæri til að koma að andmælum við þær staðreyndarvillur sem þar komi fram og á vinnubrögðum starfsbræðra þeirra sem sömdu álitið.

Kærandi byggi því grundvöll kæru sinnar á því að hin kærða ákvörðun samræmist ekki lögmætisreglu stjórnsýsluréttarins, sé í andstöðu við ákvæði laga um landlæknis og lýðheilsu og ákvæði 13. gr. stjórnsýslulaga um andmælarétt.

C. Brot á rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga.

Kærandi telji að embættið hafi vanrækt rannsókn málsins þannig að um brot á 10. gr. stjórnsýslulaga sé að ræða. Settar hafi verið fram í andmælabréfi kæranda til embættisins mikilvægar upplýsingar um tiltekin atriði og skorað á embættið að rannsaka þau betur áður en ákvörðun yrði tekin í málinu. Í ákvörðuninni segi einungis að landlæknir hafi farið ítarlega yfir andmæli kæranda og breyti þau ekki mati hans. Hvorki hafi verið settur fram frekari rökstuðningur fyrir niðurstöðu embættisins né hafi af ákvörðuninni verið séð að embættið hafi litið til þeirra sjónarmiða sem fram hafi komið í andmælabréfinu.

Kærandi telur að embættið hafi ekki rannsakað:

a.           Eftirlit kvenna í Hreiðrinu í samanburði við kvennadeild Landspítalans.

b.           Orsakir súrefnisskorts.

c.           Skráningu hjartsláttartíðni eða verklagsreglur.

d.           Hvað hafi orðið af gögnunum þegar kærandi hugðist fylla út frekari upplýsingar daginn eftir fæðingu eða hver hafi fyllt úr þær upplýsingar sem eftir stóðu.

e.           Verklag Hreiðursins varðandi skráningu á upplýsingum um dýfur á riti.

f.            Frekari öflun atvikaskráningar og upplýsinga frá ljósmóður sem var með kæranda á vakt umrædda nótt.

g.           Ástand tækja í Hreiðrinu til að fylgjast með ástandi fósturs.

h.           Tilvist verklagsreglna, meðal annars um neyðaráætlanir, skráningu upplýsinga í mæðraskrá og endurlífgun nýbura.

i.            Upplýsingar varðandi fundi sem haldnir voru í kjölfar fæðingarinnar.

j.            Tímamismun á klukkum staðsettum á spítalanum.

k.           Viðbrögð lækna eftir fæðingu barnsins eða athugasemdir sem fram hafi komið í áliti óháðs sérfræðings.

l.            Að ekki hafi verið óskað eftir athugasemdum fá læknum sem komu að atvikinu eftir fæðingu barnsins.

D. Brot á meðalhófsreglu 12. gr. stjórnsýslulaga.

Þá telji kærandi að Embætti landlæknis hafi notað mun harkalegri úrræði en efni hafi staðið til með vísan til 12. gr. stjórnsýslulaga og 1. og 14. gr. laga um landlækni og lýðheilsu.

Kærandi bendi enn fremur á fjölmörg vafaatriði sem séu uppi í málinu sem tengist málsatvikum, misræmi í gögnum málsins og læknisfræðileg atriði vegna brots embættisins á rannsóknarskyldu sinni. Sönnunarbyrði um að meðalhófs hafi verið gætt hvíli á embættinu.

E. Brot á málshraðareglu 9. gr. stjórnsýslulaga.

Kærandi telji að málsmeðferð Embættis landlæknis hafi ekki samrýmst málshraðareglu 9. gr. stjórnsýslulaga. Um fimm mánuðir hafi liðið frá því að andmælabréf kæranda hafi verið móttekið hjá embættinu og þar til ákvörðun um að áminna kæranda hafi verið tekin. Að mati kæranda hafi ekki legið fyrir afsakanlegar ástæður er réttlæti þann drátt er varð á málinu. Embættinu hafi borið að tilkynna kæranda um tafir skv. 3. mgr. 9. gr. laganna. Þá hafi embættið ekki nýtt framangreindan tíma til að rannsaka málið frekar, enda liggi ekki fyrir nein frekari gögn sem aflað hafi verið af embættinu í málinu sem ákvörðunin sé byggð á. Um verulega meinbugi sé því að ræða á málsmeðferð embættisins.

F. Brot á 22. gr. stjórnsýslulaga. Rökstuðningi ábótavant.

Að mati kæranda hafi ákvörðun Embættis landlæknis ekki uppfyllt kröfur um efni rökstuðnings, sbr. 1. mgr. 22. gr. stjórnsýslulaga og 2. mgr. 14. gr. laga um landlækni og lýðheilsu. Í rökstuðningi ákvörðunarinnar sé ekki gerð grein fyrir hvaða meginsjónarmið hafi verið ráðandi. Einungis sé vísað til álits embættisins í kvörtunarmáli foreldra barnsins. Miklu máli skipti við töku matskenndrar ákvörðunar að getið sé málsatvika, en embættinu hafi borið að gera grein fyrir afstöðu sinni til þeirra atriða er sönnun málsins varðaði.

Embættinu hafi og borið að gera grein fyrir réttaráhrifum áminningarinnar. Kærandi telji að um verulega annmarka sé að ræða varðandi rökstuðning sem leiða eigi til þess að fella ákvörðunina úr gildi.

G. Athugasemdir við álitsumleitanir Embættis landlæknis.

Þá geri kærandi athugasemdir við álitsumleitanir Embættis landlæknis. Eingöngu hafi verið aflað álits vegna málsmeðferðar kvörtunarmáls foreldra barnsins, sem kærandi var ekki aðili að og aldrei fengið tækifæri til að koma að sínum sjónarmiðum. Embættið hafi tilkynnt kæranda tæpum þremur árum eftir atvikið að fyrirhugað væri að áminna hana og þá fyrst hafi kærandi fengið afrit af álitinu og tækifæri til að koma með sínar athugasemdir og sjónarmið.

Embættið hafi leitað álits óháðrar ljósmóður, sem var starfsmaður embættisins. Í kjölfar athugasemda yfirlæknis kvennadeildar hafi ákveðin mistúlkun í málinu verið dregin til baka. Afrit af áliti óháðu ljósmóðurinnar hafi kærandi ekki fengið en vísað sé til þess í áliti embættisins sem var grundvöllur að því að kærandi var áminnt. Kærandi hafi því ekki fengið tækifæri til að kynna sér þau sjónarmið sem þar komu fram og koma með sínar athugasemdir. Þetta telur kærandi vera brot á andmælarétti skv. 13. gr. stjórnsýslulaga um andmælarétt og upplýsingarétti hennar skv. 15. gr.  sömu laga um upplýsingarétt. Þá geri kærandi athugasemdir við athugasemdir kvörtunarþola (Landspítalans) um sérfræðiálit ljósmóðurinnar.

Athugasemdir kæranda lúti einkum að hæfi álitsgjafanna í kvörtunarmálinu sem voru einnig látin gilda í eftirlitsmálinu og sé einkum vísað til vanhæfisreglna er gildi um málsmeðferð álitsgjafa við veitingu umsagna varðandi tengsl við mál eða aðila þess. Sé einkum átt við ljósmóður sem sé starfsmaður embættisins og […] á Landspítalanum sem að mati kæranda skerði hæfi þeirra til að veita hlutlaust álit. Þá telji kærandi að þegar starfandi læknar rannsaki aðra lækna sem starfi á sama vinnustað, veki það upp spurningar um hæfi. Kærandi telji að verulegir annmarkar á málsmeðferð embættisins í tengslum við álitsumleitanir eigi að leiða til þess að fella beri hina kærðu ákvörðun úr gildi.

H. Önnur atriði.

Önnur atriði sem kærandi veki athygli á er álag sem kærandi var undir sökum undirmönnunar og yfirvinnubanns, en einungis tvær ljósmæður hafi verið á vakt í Hreiðrinu. Þá vekur kærandi athygli á að endurnýjun tækja hafi sett starfseminni skorður, en tæki hafi verið biluð þegar atvikið átti sér stað.

Í ljósi annmarka á áliti embættisins í kvörtunarmálinu hefði Embætti landlæknis borið að fjalla um mál kæranda að nýju þar sem bætt hefði verið úr annmörkum að teknu tilliti til andmæla kæranda.

Að lokum veki kærandi athygli á að landlæknir hafi eftirlit með að heilbrigðisþjónusta uppfylli faglegar lágmarkskröfur og ákvæði heilbrigðislöggjafar, sbr. reglugerð um eftirlit landlæknis með rekstri heilbrigðisþjónustu og faglegar lágmarkskröfur, nr. 786/2007.

Athugasemdir kæranda við umsögn Embættis landlæknis.

Í athugasemdum kæranda við umsögn Embættis landlæknis kemur meðal annars fram að í umsögninni hafi meðal annars verið fullyrt að þess hafi verið gætt að fyrir lægi að kæranda væri kunnugt um kvörtunina og hefði komið að sínum sjónarmiðum. Kærandi geti ekki tekið undir þessa fullyrðingu þar sem henni hafi ekki verið tilkynnt með formlegum hætti að búið væri að stofna kvörtunarmál. Kærandi hafi þurft að bera sig eftir að fá að koma að sínum sjónarmiðum. Af álitsgerð landlæknis sé ljóst að litið hafi verið framhjá atvikslýsingu og sjónarmiðum kæranda bæði við meðferð kvörtunarmálsins og eftirlitsmálsins.

Þá mótmæli kærandi að með kærunni og rökum sem að henni snúi sé kærandi að reyna að varpa ábyrgð yfir á aðra heilbrigðisstarfsmenn. Að mati kæranda hafi embættið vísvitandi sleppt að rannsaka þá þætti málsins er kynnu að hafa áhrif á niðurstöðuna. Megi þar nefna athugasemd varðandi óánægju ljósmæðra við einnar mínútu Apgar og endurlífgun í byrjun, sem fram komi í hinu óháða áliti H, sérfræðings í kvensjúkdómum og fæðingarhjálp hjá […]. Embættið hafi ekki talið ástæðu til að rannsaka það atriði frekar. Þá telji kærandi engu skipta þótt kvörtun foreldra barnsins hafi beinst að hennar störfum þar sem atvik eftir fæðingu kunni að hafa áhrif á niðurstöðuna.

Hvað varði vanhæfi starfsmanna embættisins hafi kærandi komið því á framfæri með andmælabréfi sínu til embættisins sem hefði átt að taka afstöðu til þess skv. 5. gr. og 6. tölul. 1. mgr. 3. gr. stjórnsýslulaga. Embættið hafi hins vegar ekki farið eftir þeirri málsmeðferð og í umsögn embættisins til ráðuneytisins komi fram að embættið telji sér ekki skylt að rökstyðja eða upplýsa um mögulegt vanhæfi embættisins. Kærandi telji að embættið sé ekki best til þess fallið að rannsaka meint mistök heilbrigðisstarfsmanna, einkum lækna sem hafi starfað með starfsmönnum embættisins, á hlutlægan hátt. Með athugasemdum sínum sé kærandi ekki að reyna að varpa ábyrgð yfir á aðra heldur að benda á atriði varðandi það að embættið uppfylli rannsóknarskyldu sína skv. 10. gr. stjórnsýslulaga.

Í lögum um landlækni og lýðheilsu sé gerður greinarmunur á kvörtunarmáli skv. 12. gr. og eftirlitsmáli skv. III. kafla laganna. Fram komi í umsögn embættisins að ráðuneytið hafi ekki gert athugasemd við verklag embættisins um að stofna sérstakt eftirlitsmál í kjölfar loka kvörtunarmáls. Kærandi telji ekki að lagaheimild sé fyrir verklagi embættisins enda um tvö aðskilin mál og fari um málsmeðferð þeirra eftir mismunandi lagaákvæðum.

Kæranda hafi verið send álitsgerð Embættis landlæknis með fyrirhugun um áminningu, en engin önnur gögn og hafi kærandi þurft að gera reka að því að fá gögn málsins. Kærandi telur að verklag embættisins fari í bága við öryggisreglur stjórnsýsluréttarins sem stjórnvöldum beri að fylgja þegar kveðið sé einhliða á um rétt og/eða skyldur tiltekins aðila í ákveðnu máli í skjóli stjórnsýsluvalds.

Kærandi hafi ekki fengið tækifæri til að kynna sér efni og tjá sig um þau gögn sem embættið hafi aflað við meðferð kvörtunarmálsins, og þar með gæta hagsmuna sinna, en kærandi hafi verið óbeinn aðili að því máli. Skipti það miklu máli að mati kæranda þar sem efnislegri endurskoðun álits landlæknis séu takmörk sett á æðra stjórnsýslustigi.

Embættið hafi talið atvik ljós og nægilegar upplýsingar legið fyrir þegar tekin var ákvörðun í málinu. Þessu hafi kærandi mótmælt harðlega í andmælabréfi og kæru. Embættinu hafi borið á grundvelli rannsóknarskyldu sinnar að staðreyna þau atriði til að tryggja að ákvörðunin væri tekin á réttum grundvelli.

Kærandi hafi með tölvupósti, dags. 10. september 2014, óskað eftir því við […] barna- og kvennadeildar að fá afrit af fundargerð fundar sem haldinn var strax eftir atvikið […] 2011, upplýsingar um reglur um ritun fundargerða og um viðbrögð við óvæntum atvikum sem í gildi voru á Landspítalanum. Þá hafi verið óskað eftir upplýsingum um það hvort fleiri fundir hefðu verið haldnir varðandi umrætt atvik, aðkomu lækna að endurlífgun barnsins og breytingu á atvikaskráningu varðandi Apgar-skor barnsins. Svar hafi borist 5. nóvember 2014 eftir þónokkrar ítrekanir. Í svarinu hafi komið fram að haldinn hefði verið fundur fyrir um ári síðan með hlutaðeigandi stjórnendum þar sem farið hafi verið yfir umrætt atvik með […] kvenna- og barnasviðs. Komið hefði í ljós að færsla […] á barnadeild á Apgar-skori barnsins hafi verið röng þann […] 2011 og það leiðrétt til samræmis við það sem kærandi ásamt L ljósmóður höfðu skráð upphaflega, þ.e. að eðlilegur hjartsláttur hafi verið til staðar á fyrstu mínútu.

Upplýsingar um þessa breytingu á skráningu höfðu hvorki kærandi né embættið fengið vitneskju um eins og staðfest sé af Landspítala í tölvupósti til kæranda, dags. 18. nóvember 2014. Því sé ljóst að hin kærða ákvörðun byggist á röngum upplýsingum. Allar umsagnir, álit og önnur gögn sem hin kærða ákvörðun byggist á, miða við að Apgar-skor barnsins hafi verið 0 við 1 mínútu.

Kærandi telji því ljóst að niðurstaða embættisins, um að áfall það sem orsakaði súrefnisskortinn hafi verið í fæðingu, geti ekki staðist að öllu óbreyttu.

Fullyrðing embættisins um að barnið hafi orðið fyrir súrefnisskorti á því tímabili að móðir kom inn á fæðingardeild og þar til barið fæðist standist ekki skoðun, sérstaklega með hliðsjón af nýjum upplýsingum sem og þeim fyrirliggjandi staðreyndum að skráning hjartsláttar barnsins hafi verið til staðar, að ekki hafi verið um langa og erfiða fæðingu að ræða og legvatn hafi ekki verið litað.

Kærandi telji með vísan til framanritaðs að fyrir liggi skýrt brot á rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga og að ákvörðun landlæknis hafi verið byggð á röngum upplýsingum. Málið geti ekki talist nægilega upplýst og sé því um verulegan annmarka á málsmeðferð embættisins að ræða sem leiða eigi til ógildingar hinnar kærðu ákvörðunar.

Þá geri kærandi athugasemdir við túlkun embættisins á meðalhófsreglu stjórnsýslulaga. Heimild 14. gr. laga um landlækni og lýðheilsu mæli fyrir um tvö úrræði. Hafi embættinu því skv. 1. málsl. 12. gr. stjórnsýslulaga borið að velja vægasta úrræðið sem að gagni gæti komið. Því tilfinningalegri sem skerðing sé þeim mun strangari kröfur verði að gera til sönnunar á nauðsyn hennar. Ekki nægi að vísa til þess að embættinu sé falið ákveðið mat, heldur verði embættið að gera sér grein fyrir að það sé líka bundið af meðalhófsreglu stjórnsýslulaga við slíkt mat.

Þá árétti kærandi að áminning sé íþyngjandi stjórnvaldsákvörðun og við hana séu ávallt bundin sérstök réttaráhrif. Ítrekun kunni að leiða til frekari aðgerða af hálfu viðkomandi stjórnvalds.

Að mati kæranda hafi embættið ekki sinnt rannsóknarskyldu sinni sem skyldi. Lögð sé til grundvallar ákvörðun um að áminna kæranda niðurstaða í öðru máli, þ.e. áliti í kvörtunarmálinu, sem sé byggt á röngum og ófullnægjandi upplýsingum. Embættið hafi ekki tekið á málsástæðum kæranda í hinni kærðu ákvörðun.

Í lokaorðum umsagnar sinnar hafi embættið vísað í að kærandi hefði haft aðgang að tækjum sem hefðu hjálpað henni við að meta framgang fæðingarinnar og líðan barnsins en nýtti sér þau ekki. Embættið hafi ekki rannsakað frekar þá staðreynd að slík tæki hafi ekki verið til staðar. Doppler hafi verið ónothæfur og kærandi því þurft að nota monitor til að meta hjartslátt barnsins í fæðingarferlinu. Skýrt liggi fyrir að hjartsláttur hafi verið skráður allan tímann. Þetta hafi ekki verið rannsakað frekar af hálfu embættisins þótt kærandi hafi í andmælabréfi sínu til embættisins skorað á að það yrði gert. Kærandi efist því um að andmælabréfið hafi verið lesið eins og fullyrt sé í hinni kærðu ákvörðun embættisins.

Þá hafi í umsögninni verið vísað til þess að kærandi hafi haft aðgang að aðstoð lækna sem hefðu getað komið fyrr til aðstoðar í störfum sínum ef eftir því hefði verið leitað. Kærandi bendi á að meðgangan hafi gengið eðlilega fyrir sig, meðgöngulengd verið eðlileg og ekki verið til staðar neinir áhættuþættir. Störf kæranda hafi verið í samræmi við verklagsreglur spítalans. Tvær ljósmæður hafi verið til staðar við lok fæðingar og við fæðinguna sjálfa. Samkvæmt samþykktu verklagi Hreiðursins þurftu konur í eðlilegu ferli ekki að vera í síritun fósturhjartsláttar í fæðingu, en það sé einkum það sem embættið hafi bent á að ekki hafi verið staðið rétt að í ferlinu. Ný gögn staðfesti að hjartsláttur hafi fundist hjá barninu við fæðingu og hafi strax og tilefni gafst til verið óskað eftir aðstoð lækna. Það séu hins vegar viðbrögð þess læknis sem kom fyrst á vettvang sem kærandi hafi í andmælum sínum sett spurningarmerki við. Óháður sérfræðingur hafi tekið undir þá athugasemd kæranda. Embættið hafi ekki talið ástæðu til að rannsaka það frekar, sem að mati kæranda verði að teljast ámælisverð vinnubrögð.

Kærandi hafi farið ítarlega yfir þau fjölmörgu vafaatriði sem embættið leggi til grundvallar ákvörðuninni, bæði í andmælabréfi til embættisins og kæru til ráðuneytisins. Þá hafi kærandi aflað gagna sem staðfesti að ákvörðunin byggist á ófullnægjandi upplýsingum sem standist ekki þær kröfur sem gerðar séu til jafn íþyngjandi ákvörðunar stjórnvalds og áminning sé.

Kærandi telji að beita eigi hinum almenna mælikvarða þar sem miðað skal við að brot gegn öryggisreglu, svo sem rannsóknarreglu, reglum um sérstakt hæfi, andmælarétti og upplýsingarétti aðila, leiði til ógildingar án þess að tekin sé afstaða til þess hvort brotið hafi áhrif á efnislegt inntak þeirrar ákvörðunar sem um ræðir. Brot gegn öryggisreglu feli ávallt í sér verulegan annmarka þegar um sé að ræða íþyngjandi stjórnvaldsákvörðun. Þessu til stuðnings vísar kærandi til dóma Hæstaréttar í málum nr. 72/2000 og 247/1998. Þá er og vísað til úrskurða ráðuneytisins frá 23. október 2007, 3. júní 2009 og 9. júlí 2010 í málum er vörðuðu málsmeðferð embættisins í kvörtunarmálum og veitingu áminningar.

Viðbótarathugasemdir kæranda við frekari umsögn Embættis landlæknis.

Í viðbótarathugasemdum við frekari umsögn Embættis landlæknis geri kærandi alvarlegar athugasemdir við efni og orðalag umsagnarinnar. Af hálfu kæranda komi meðal annars fram að vegið sé beint og óbeint að starfsheiðri, fagmennsku og heiðarleika kæranda svo og annarra heilbrigðisstarfsmanna sem á mismunandi stigum hafi komið að málinu. Við beitingu valds síns sé embættið bundið af meginreglum stjórnsýsluréttarins og beri að beita valdi sínu á grundvelli málefnalegra sjónarmiða, einkum þegar um sé að ræða töku matskenndrar stjórnvaldsákvörðunar. Þá beri embættinu við meðferð valds síns að leitast við að fara ákveðinn meðalveg og gæta hófs. Þá er vísað til þess sem fram hafi komið í andmælabréfi kæranda til embættisins og ráðuneytisins svo og kæru.

Kærandi geri margvíslegar athugasemdir við þrjár staðreyndir embættisins. Í fyrsta lagi hafi aðstæður konunnar ekki kallað á sérstakt eftirlit vegna undirliggjandi áhættuþátta þar sem um hrausta konu hafi verið að ræða sem hafi átt eðlilega meðgöngu. Við komu í Hreiðrið hafi henni ekki verið ráðlagt að fara heim heldur boðið að fara heim sem hún afþakkaði. Við mat hafi ekki verið um dýfur að ræða í riti við komu konunnar í Hreiðrið. Hjartsláttur hafi verið eðlilegur og því ekkert er kallað hafi á sérstakt eftirlit. Dýfur hafi ekki komið fram fyrr en rétt í lok fæðingar. Ekki hafi verið gerðar athugasemdir við að bregðast hefði átt við dýfunum enda um fyrstu gráðu dýfur að ræða. Séu dýfurnar skráðar í mæðraskrá. Einungis starfsmaður embættisins, C, og landlæknir sjálfur hafi gert athugasemdir við þær í áliti embættisins í kvörtunarmálinu og sakað kæranda beinlínis um skjalafölsun. Þá bendi kærandi á að rembingstími konunnar hafi ekki verið 1 klukkustund og 40 mínútur, heldur sé það sá tími er leið frá því að útvíkkun lauk og þar til barnið fæddist. Í umsögn H komi fram að rembingsfasinn hafi verið 90 mínútur sem sé ekki óeðlilegur tími hjá frumbyrju. Konan hafi á þeim tíma verið í síriti sem samkvæmt verklagsreglum sé hið aukna/sérstaka eftirlit og hafi embættið ritið undir höndum þar sem allar tímasetningar komi fram. Embættið hafi enn og aftur farið með rangt mál.

Í öðru lagi hafi embættið komist að þeirri niðurstöðu að lífgun hafi verið óaðfinnanlega framkvæmd, þrátt fyrir þegar framkomnar athugasemdir og lýsingu á aðstæðum og ástandi barnsins við fæðingu og viðbrögðum ljósmæðra. Óreyndur […] hafi komið fyrstur á vettvang þrátt fyrir að ljósmæður hefðu kallað eftir barnalækni. Kærandi geti ekki verið sammála því að endurlífgun hafi verið óaðfinnanlega framkvæmd eins og fullyrt sé af hálfu embættisins. Vegi þar þyngst að […] sem fyrstur hafi komið að endurlífgun hafi ekki farið eftir gildandi verklagsreglum varðandi endurlífgun nýbura. Kærandi tekur þó undir að endurlífgunin hafi tekið langan tíma og barnið ekki farið að taka við sér fyrr en nýburalæknirinn hafi komið í hús. Það sé mat kæranda að endurlífgun sú er barnið fékk í upphafi hafi verið röng.

Í þriðja lagi hafi að mati kæranda ástand barnsins gefið tilefni til þess að málið væri skoðað í heild sinni svo unnt væri að draga lærdóm af því og koma í veg fyrir að atvik sem þessi endurtaki sig. Það hafi embættið hins vegar ekki gert í málsmeðferð sinni.

Þá telji kærandi að í umsögn embættisins gæti misskilnings hvað varði umsögn M, en hún sé […] hjá Landspítalanum og hafi svarað fyrirspurn kæranda í krafti starfs hennar sem […] hjá Landspítalanum. Á vinnufundi vegna úrvinnslu atvikaskráningar þar sem ákveðið hafi verið að leiðrétta færslu um Apgar-skor barnsins sátu N, […] kvenna- og barnasviðs, P, […] á vökudeild, og R, […] á Hreiðrinu. Samkvæmt niðurstöðu þess fundar virðist deildarlæknir ekki hafa hlustað barnið fyrr en eftir 1½ mínútu en ljósmóðir eftir 1 mínútu með hjartslátt >100 slög/mín. og Apgar-skor = 2. Menn hafi ekki talið unnt að hrekja þetta. Með vísan til þessa sé óumdeilt að ákvörðun landlæknis um að áminna kæranda, þ.m.t. álit embættisins í kvörtunarmálinu, sé byggð á röngum upplýsingum um staðreyndir málsins.

Nauðsynlegt sé að mati kæranda, þrátt fyrir afstöðu embættisins sem fyrst hafi komið fram á kærustigi málsins, að hin kærða ákvörðun verði felld niður og embættinu gert að óska eftir nýjum umsögnum og álitum frá þeim sérfræðingum og læknum sem álit embættisins í kvörtunarmálinu byggist á. Í öllum umsögnum og álitum málsins hafi verið byggt á þeirri staðreyndarvillu að barnið hafi fæðst andvana og Apgar-skor verið 0 eftir 1 mínútu. Það standist ekki stjórnsýslureglur að embættið telji nýjar upplýsingar ómarktækar. Embættið hafi ekki reynt að fá þessar upplýsingar staðfestar með formlegum hætti eða aflað nánari upplýsinga í samræmi við rannsóknarskyldu skv. 10. gr. stjórnsýslulaga. Samkvæmt rannsóknarreglunni hafi embættinu borið að staðreyna hvort upplýsingar frá kæranda væru réttar og þar með að tryggja að ákvörðunin yrði tekin á réttum grundvelli. Því meira íþyngjandi sem stjórnvaldsákvörðun sé, þeim mun strangari kröfur séu almennt gerðar til stjórnvalds um að það gangi úr skugga um að upplýsingar, sem búa að baki ákvörðun, séu sannar og réttar.

Undirbúningur máls felist meðal annars í því að afla nauðsynlegra upplýsinga um málsatvik. Álitsumleitan sé liður í undirbúningi máls og til að það komi málsmeðferðinni að tilætluðum notum þurfi álitsgjafi að byggja umsögn sína á nægilega traustum grunni. Sé slíkt álit eða umsögn óháðs sérfræðings eða sérfræðinga haldin verulegum annmarka beri stjórnvaldi að sjá til þess að bætt sé úr honum, til dæmis með nýrri umsögn. Embættið hafi ekki séð til þess að fyrir lægju nauðsynlegar og réttar upplýsingar svo álitsgjafar og umsagnaraðilar gætu fjallað um úrlausnarefnið á málefnalegan hátt.

Kærandi telji embættið hafa brotið rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga með því að kanna ekki nánar athugasemdir H um það hvernig staðið hafi verið að endurlífgun og fá sérfræðing á því sviði til að gefa álit sitt.

Að mati kæranda kveði við nýjan tón í umsögn embættisins varðandi það hvort meðalhófsreglan hafi verið brotin. Tekið sé fram af hálfu embættisins að háttsemi kæranda hafi verið alvarleg og óásættanleg. Kærandi geri alvarlegar athugasemdir við þessa framsetningu embættisins í tengslum við mat þess á beitingu meðalhófsreglunnar og áréttar framangreind sjónarmið sín varðandi efni og orðalag í umsögninni þar sem ekki hafi verið gætt vandaðra stjórnsýsluhátta.

Embættið virðist túlka ákvæði 14. gr. laga um landlækni og lýðheilsu þannig að það hafi haft val um að beita annaðhvort tilmælum um úrbætur eða áminna heilbrigðisstarfsmann. Að mati kæranda sé vægasta úrræðið aðgerðaleysi af hálfu stjórnvalds þegar unnt sé að ná markmiðum án íþyngingar. Þá verði að hafa í huga að séu aðstæður þannig að ekki sé fyrirséð hvaða úrræði séu best til þess fallin að ná markmiði stjórnvalds, beri að byrja á vægustu úrræðum gagnvart aðila. Embættið hafi ekki sýnt fram á að um markhæfa ákvörðun hafi verið að ræða í tilviki kæranda.

Kærandi telur að um verulega vanrækslu af hálfu embættisins sé að ræða varðandi rannsókn málsins sem leiða eigi til þess að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi.

V. Málsástæður og lagarök Embættis landlæknis

Í umsögn Embættis landlæknis er forsaga málsins rakin. Þar kemur fram að foreldrar barnsins segi í kvörtunarbréfi til embættisins að það hafi ekki andað þegar það fæddist og verið mjög veikt. Við fæðinguna hafi verið ein ljósmóðir í Hreiðrinu og hún hafi ekki kallað á lækni meðan á fæðingunni stóð. Foreldrar hafi beint kvörtun sinni að kæranda.

Eftir móttöku kvörtunarinnar hafi embættið óskað eftir greinargerð Landspítalans ásamt sjúkraskrárgögnum, en í gögnum málsins hafi verið greinargerð kæranda. Þá hafi embættið óskað eftir umsögn óháðs sérfræðings og ljósmóður er starfar við embættið. Gætt hafi verið að því að kæranda væri kunnugt um kvörtunina og hefði komið að sjónarmiðum sínum. Landlæknir lauk kvörtunarmálinu með álitsgerð, dags. 4. október 2013.

Í álitsgerðinni varðandi málsatvik og málsmeðferð komi meðal annars fram að meta beri í kvörtunarmálinu hvort mistök átt hafi sér stað við fæðingarhjálp sem hafi orðið þess valdandi að barnið sé nú með varanlegar heilaskemmdir.

Móðirin hafi óskað eftir því að fæða í Hreiðrinu meðvituð um hvaða þjónustu þar væri boðið upp á. Ekkert hafi komið fram í sögu um áföll á meðgöngu sem gætu hafa orsakað súrefnisþurrð hjá fóstrinu. Sannarlega sé skráð að hjartsláttur hafi ekki verið til staðar hjá barninu mínútu gömlum. Staðhæfing ljósmæðra um að hjartsláttur hafi verið til staðar geti því ekki staðist nema ef til vill einstaka ófullkominn samdráttur í hjartavöðva. Staðreynt sé að það hafi tekið a.m.k. 20 mínútur að fá blóðflæði út um líkama barnsins. Þá hafi blóðgasmæling um 20 mínútum eftir fæðingu sýnt mjög hátt gildi af mjólkursýru í blóði barnsins, blóðið verið mjög súrt, pH 6,59, en þessi gildi sýni fram á að blóðið hafi verið dregið úr einstaklingi sem skömmu áður hafi orðið fyrir miklum og langvarandi súrefnisskorti. Því sé ljóst að áfallið sem orsakaði súrefnisskortinn hafi orðið í fæðingarferlinu, eða frá því að móðirin kom til fæðingar í Hreiðrið og þar til barnið  fæddist.

Að mati landlæknis hafi viðbrögð hjúkrunarfólks og lækna eftir fæðingu barnsins verið algjörlega áfallalaus og eðlileg. Kærandi ásamt annarri ljósmóður hafi kallað strax á aðstoð barnalæknis og aðstoðarbarnalæknis þegar þær hafi áttað sig á að barnið var líflaust. Læknir hafi verið kominn til hjálpar 1 mínútu síðar og sérfræðingur á Barnaspítala Hringsins 2 mínútum eftir fæðingu barnsins. Ekki hafi tafið aðkomu lækna þótt neyðarkalli ljósmóður hafi ekki verið svarað. Læknir sem kom fyrstur á fæðingarstofuna hafi byrjað á að tryggja að öndunarvegir barnsins væru opnir. Við komu barnasérfræðings hafi því starfi verið haldið áfram og þar með unnt að veita öndunaraðstoð og hefja hjartahnoð. Viðbrögð lækna er komu að endurlífgun barnsins hafi verið hárrétt.

Skráningu sé aftur á móti ábótavant um það sem gerðist í fæðingarferlinu, eða frá því að móðirin kom í Hreiðrið og þar til barnið fæddist. Hjartsláttartíðni hafi ekki verið skráð nákvæmlega. Einungis komi fram að hjartsláttur hafi verið góður og reaktivur og það komi dýfur í hjartsláttinn (hjartslátturinn hægi á sér), líklega eftir hríðarverki móður. Ekki sé lýst hvernig dýfurnar litu út á riti, hversu langdregnar þær hafi verið, hversu hægur hjartslátturinn hafi verið í dýfunum eða hvernig hann náði sér upp aftur til að vera eðlilegur. Kærandi hafi ekki kallað á hjálp til að meta hvort einhver hætta væri á ferðum, en verið mjög örugg um að túlkun hennar á hlustun eftir hjartslætti væri rétt. Kærandi hafi ekki notað nútímatækni eða mat lækna. Kærandi hafi treyst á eigin hlustun án þess að skrá hjartsláttartíðni, en gert athugasemdir við hjartsláttinn án þess að gera sér grein fyrir hættunni.

Að mati landlæknis hafi kæranda orðið á mistök sem fólust í því að gaumgæfa ekki betur breytingar í hjartsláttartíðni hjá fóstrinu, notfæra sér ekki aðstoð lækna og sérfræðinga sem voru í sama húsi og notfæra sér ekki þau tæki sem tiltæk og aðgengileg voru til að fylgjast með líðan fóstursins í fæðingarferlinu (hjartsláttarskráningu CTG).

Niðurstaða landlæknis var að kæranda hafi orðið á mistök sem gætu hafa orsakað varanlegan heilaskaða barnsins.

Hvað varði eftirlit með heilbrigðisstarfsmönnum, með vísan til 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu, hafi verið til skoðunar, þegar álit landlæknis lá fyrir, hvort tilefni gæti verið til að stofna sérstakt eftirlitsmál skv. III. kafla laganna. Þegar álit landlækni hafi legið fyrir í kvörtunarmálinu hafi það verið mat hans að tilefni væri til að stofna sérstakt eftirlitsmál vegna þáttar kæranda.

Kæranda var með bréfi landlæknis, dags. 13. nóvember 2013, boðuð fyrirhuguð áminning og gefinn kostur á að koma að andmælum. Kærandi var upplýst um lagagrundvöll áminningarinnar svo og tilefni.

Niðurstaða embættisins var að kæranda hafi orðið á mistök sem gætu hafa orsakað varanlegan heilaskaða barnsins. Með bréfi landlæknis var kærandi síðan áminnt með bréfi, dags. 30. júní 2014, skv. 14. gr. laga um landlækni og lýðheilsu.

Þá er í umsögn landlæknis fjallað sérstaklega um nokkur atriði kærunnar. Í fyrsta lagi er fjallað um vanhæfi C við meðferð kvörtunarmálsins vegna tengsla við K, og mögulegt vanhæfi S vegna tengsla við K. Í umsögninni kemur fram að kvörtun hafi beinst að störfum kæranda og að áminningin beinist að kæranda og fæðingarferlinu fyrir fæðingu barnsins, en ekki að K, sem sé ekki aðili málsins. Við meðferð kvörtunarmálsins hafi allt ferlið verið skoðað og viðbrögð starfsfólks eftir fæðinguna til að málið yrði sem best upplýst. Sérfræðingur í nýburalækningum var kominn í hús á eðlilegum tíma, eða 15 mínútum eftir útkall. K hafi reynt að bæta úr þeim skaða sem þegar var orðinn. Því sé alfarið hafnað að um vanhæfi hafi verið að ræða vegna meintra náinna tengsla K við C og S. Þar sem málið snúist ekki um K verði ekki farið nánar út í að rökstyðja það.

Landlæknir telur mikilvægt að hver og einn heilbrigðisstarfsmaður geri sér grein fyrir ábyrgð sem hann ber í daglegum störfum sínum, einnig þegar eitthvað fer úrskeiðis og vísi þá ekki ábyrgð á aðra starfsmenn.

Þá er fjallað um lagalegan grundvöll hinnar kærðu ákvörðunar. Þegar meðferð kvörtunarmáls skv. 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu sé lokið og álit liggi fyrir komi til greina að skoða hvort tilefni sé til að stofna sérstakt eftirlitsmál skv. III. kafla laganna og hafi velferðarráðuneytið ekki gert athugasemdir við það verklag landlæknis. Að mati landlæknis hafi kærandi haft tækifæri til að koma að athugasemdum við boðaða áminningu, en ítarleg rannsókn fari fram áður en landlæknir gefi út álit sitt og þar komi fram öll aðalatriði máls. Þegar stofnað var til eftirlitsmáls hafi álit landlæknis verið sent kæranda og henni gefinn kostur á að koma að sjónarmiðum sínum og andmælum. Í bréfi landlæknis varðandi boðun fyrirhugaðrar áminningar hafi verið tekið fram að ekki hafi verið tekin ákvörðun um áminningu og skýrt tekið fram hvaða mistök kæranda hafi orðið á að mati landlæknis og þannig með skýrum hætti gefið til kynna hvaða atvik það væru að mati landlæknis sem leitt gætu til áminningar.

Einnig er í umsögn embættisins fjallað um þann lið kærunnar er tekur til rannsóknarreglu stjórnsýslulaga. Að mati landlæknis hafi málið verið nægilega upplýst þegar ákvörðun hafi verið tekin í málinu, rannsóknarreglan hafi verið uppfyllt og atvik málsins legið ljós fyrir þegar ákvörðun var tekin.

Meðalhófsregla stjórnsýslulaga komi alltaf til skoðunar við beitingu eftirlitsúrræða landlæknis. Við mat sitt hafi landlæknir talið atvikið það alvarlegt að ekki yrði hjá því komist að veita kæranda áminningu. Áminning sé einungis tilkynnt aðila sjálfum en ekki vinnuveitanda. Áminning landlæknis hafi ekki sömu lagalegu réttaráhrif og áminning samkvæmt lögum um réttindi og skyldur starfsmanna ríkisins. Þá hafni landlæknir þeirri fullyrðingu sem fram komi í kæru að áminning landlæknis byggist á órökstuddum getgátum eða geðþóttaákvörðunum heldur vandlega athuguðu máli.

Landlæknir hafi komist að þeirri niðurstöðu eftir ítarlega skoðun umrædds atviks að barnið hafi hlotið súrefnisskaða í sjálfri fæðingunni, þ.e. á tímabilinu frá því að móðir kom í Hreiðrið til fæðingar og þar til barnið fæddist. Kærandi hafi á þessu tímabili borið ábyrgð á velferð móður og barns án þess að grípa til viðeigandi aðgerðar. Að mati landlæknis hafi kærandi sannanlega haft aðgang að tækjum sem hefðu hjálpað við að meta framgang fæðingar og líðan barnsins, en kærandi hafi ekki nýtt sér þau. Þá hafi kærandi haft aðgang að aðstoð lækna sem hefðu getað komið kæranda til aðstoðar hefði hún leitað eftir því. Kærandi hefði með því vanrækt starfsskyldur sínar. Kærandi hafi borið ábyrgð á fæðingu barnsins sem ljósmóðir og geti ekki vikið sér undan þeirri ábyrgð með því að varpa ábyrgðinni á aðra samstarfsmenn.

Heilbrigðisþjónusta sé vandasöm vinna og getur starfsmönnum orðið á mistök og/eða vanræksla. Lögum samkvæmt beri landlækni að grípa til eftirlitsúrræða sem hafi verið gert varðandi framangreint atvik. Áminning skv. 14. gr. laga um landlækni og lýðheilsu sé íþyngjandi úrræði sem ekki sé gripið til nema að vel athuguðu máli, eins og gert hafi verið í máli kæranda, að virtum öllum gögnum málsins, atvikum og andmælum kæranda.

Í frekari umsögn Embættis landlæknis komi meðal annars fram að málið snúist um störf kæranda og fæðingarhjálpina sem veitt var en ekki lífgun barnalækna frá fyrstu mínútu í lífi barnsins.

Embættið leggi áherslu á þrjár staðreyndir. Í fyrsta lagi hafi aðstæður við fæðingu hafi kallað á sérstakt eftirlit. Meðganga konunnar, líðan og þroski fóstursins hafi verið metin fullkomlega eðlileg af öllum sem nálægt komu. Ekkert hafi verið því til fyrirstöðu að konan fæddi í Hreiðri Landspítalans. Móðirin hafi ekki viljað fara aftur heim til að láta líða á framgang fyrsta stigs fæðingarinnar, þótt starfsfólk ráðlegði henni það þar sem hún treysti á hið góða eftirlit sem fram færi á fæðingardeild kvennadeildar Landspítalans. Dýfur í hjartslætti hafi gefið tilefni til að nota fósturrita til að meta ástand barnsins. Í störfum ljósmæðra á fæðingardeilum felst að skoða nánar slíkar dýfur og finna skýringar á þeim og að sjálfsögðu að fylgjast með þeim í fæðingunni. Rembingstími hafi verið 1 klukkustund og 40 mínútur, en svo langur rembingstími kalli á sérstakt eftirlit.

Í öðru lagi hafi við 1 mínútu aldur nýfætt barnið verið andvana. Þegar í stað hafi lífgun hafist sem framkvæmd hafi verið af reyndu lífgunarteymi og verið óaðfinnanleg. Lífgun hafi tekið langan tíma eða 20 mínútur sem sýni að barnið hafi við fæðingu verið langt leitt.

Í þriðja lagi sé barnið nú mjög mikið fatlað, bæði andlega og líkamlega, vegna súrefnisskorts í fæðingu.

Þá mótmæli Embætti landlæknis því sem fram komi í bréfi M, dags. 5. nóvember 2014, varðandi Apgar-mælingar. Menntun og starfsreynsla læknisins sé ekki á því sviði er málið fjalli um. Í bréfinu komi fram að á fundi hlutaðeigandi stjórnenda með […] kvenna- og barnasviðs, sem haldinn hafi verið um ári síðar varðandi umrætt atvik, hafi verið talið að færsla deildarlæknis á barnadeild þann […] 2011 á Apgar-skori barnsins hafi verið röng og því leiðrétt í samræmi við færslu ljósmæðra í upphafi. Deildarlæknirinn hafi ekki komið á vettvang fyrr en eftir fyrstu mínútuna. Þetta hafi verið viðurkennt af Landspítalanum en breyti ekki útkomunni. Apgar-skorið hafi verið 2 eftir 1 mínútu og 0 eftir 5, 10 og 15 mínútur.

Apgar-skor skuli tekið fyrst þegar barn sé 1 mínútu gamalt. Ljósmæður hafi því ekki gefið marktækt skor, en deildarlæknir barnadeildar hafi hins vegar gert það um leið og hann hafi skoðað barnið með tilliti til þess hvað gera skyldi eins og fram komi í grein sem fylgt hafi gögnum kæranda. Skráning ljósmæðra við fyrstu mínútu hafi því verið ómarktæk. Fyrstu viðbrögð deildarlæknisins hafi verið faglega rétt. Apgar-mæling við 5 mínútur sé marktækust. Því fái ekki, að mati embættisins, staðist og sé harðlega mótmælt, að álit Embættis landlæknis sé byggt á röngum og ófullnægjandi upplýsingum og áminning á órökstuddum getgátum.

Þá komi fram í athugasemdum kæranda við umsögn Embættis landlæknis að kærandi hafi ekki fengið tilkynningu um að búið væri að stofna kvörtunarmál. Embættið árétti að það sé réttur sjúklinga skv. 2. mgr. 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu að kvarta til landlæknis og hafi foreldrar barnsins kosið að nýta sér þann rétt. Við gagnaöflun í málum er varða kvörtun vegna heilbrigðisþjónustu á Landspítala sé framkvæmdastjóra lækninga send beiðni en ekki einstökum heilbrigðisstarfsmönnum. Landspítalinn sé aðili að því máli en ekki einstakir starfsmenn hans. Það sé síðan á ábyrgð stjórnenda spítalans að upplýsa viðkomandi starfsmenn um kvörtun og að senda inn greinargerð f.h. sjúkrahússins, eftir atvikum í samráði við starfsmenn. Aðili kvörtunarmáls fái send gögn máls og umsagnir óháðra sérfræðinga. Þá sé aðilum máls gefinn kostur á að koma að athugasemdum. Kærandi hafi haft fulla vitneskju um kvörtunina á meðan kvörtunarmálið hafi verið til meðferðar hjá embættinu. Hvað varði sendingar gagna, sem séu viðkvæmar sjúkraskrárupplýsingar, í kvörtunarmáli til annarra en aðila máls, og í áliti landlæknis, dags. 4. október 2013, sem hafi verið sent kæranda, komi fram, eins og segi í 5. mgr. 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu, efni kvörtunar, málsatvik og rök fyrir niðurstöðu landlæknis.

Þá sé í bréfi kæranda, dags. 15. desember 2014, vísað til umsagnar óháðs sérfræðings og þar segi meðal annars að „…ljósmæður eru ósáttar við einnar mínútu Apgar og hvernig var staðið að endurlífgun í byrjun, þ.e. deildarlæknir hóf ekki hjartahnoð strax þó hún teldi að hjartsláttur hefði ekki verið til staðar. Undirrituð er ekki barnalæknir, en tekur undir þá athugasemd.“ Þrátt fyrir þessa athugasemd hafi embættið ekki talið ástæðu til að rannsaka þetta atriði frekar. Sérfræðingurinn taki fram að hún sé ekki barnalæknir og sé það mergurinn málsins. Embættið ítreki þó frekar, þrátt fyrir að það sé ekki til úrlausnar í máli þessu, að málið hafi verið skoðað í heild sinni. Endurlífgun hafi verið gerð samkvæmt réttu verklagi og hjartahnoð hafið á réttum tíma.

Varðandi það hvernig stofnað sé til eftirlitsmála með heilbrigðisstarfsmönnum segi meðal annars í 14. gr. laga um landlækni og lýðheilsu um áminningar:

„Nú verður landlæknir var við að heilbrigðisstarfsmaður vanrækir starfsskyldur sínar ... og skal hann þá beina tilmælum til hans um úrbætur og áminna hann eftir atvikum.“

Hér komi að mati embættisins skýrt fram að landlækni beri að bregðast við verði hann var við nánar tiltekin atriði. Ekki sé í ákvæðinu að finna skýringar eða útfærslur á því hvernig landlæknir hafi orðið var við vanrækslu á starfsskyldum viðkomandi, en eðli máls samkvæmt geti það orðið með ýmsum hætti. Megi þar nefna í kjölfar kvörtunarmáls, vegna ábendingar sem komið sé á framfæri við landlækni, óvænt atvik skv. 10. gr. laga um landlækni og lýðheilsu og fleiri atriði. Landlækni sé í ákvæðinu falið mat á því hvort hann telji nauðsynlegt að beina tilmælum til heilbrigðisstarfsmanns um úrbætur eða áminna eftir atvikum. Landlæknir hafi talið ófært annað en að líta á háttsemi kæranda sem alvarlega og óásættanlega. Landlæknir hafnar því að um brot á meðalhófsreglu í máli kæranda hafi verið að ræða.

Til grundvallar ákvörðun landlæknis um að áminna kæranda liggi ítarleg rannsókn embættisins og sé því vísað á bug að ákvörðunin hafi verið byggð á röngum og ófullnægjandi upplýsingum og órökstuddum getgátum. Andmæli kæranda hafi að mati embættisins ekki hnekkt forsendum fyrir áminningunni eða efni hennar. Áminning landlæknis í máli kæranda hafi verið hið rétta eftirlitsúrræði landlæknis, sbr. lög um landlækni og lýðheilsu.

VI. Niðurstaða

Kæran lýtur að ákvörðun landlæknis, dags, um að áminna kæranda skv. 14. gr. laga um landlækni og lýðheilsu, nr. 41/2007.

Um málsatvik vísast til III. kafla hér að framan og um málsástæður og lagarök kæranda og Embættis landlæknis vísast til kafla IV. og V hér að framan.

Tilefni málsins er kvörtun foreldra barns til Embættis landlæknis skv. 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu vegna meintra mistaka í fæðingu á fæðingardeild Landspítala í […] 2011, sem embættið lauk með áliti 4. október 2013. Niðurstaða embættisins var að kæranda hefðu orðið á mistök sem gætu hafa orsakað varanlegan heilaskaða barnsins. Í ljósi niðurstöðu kvörtunarmálsins kom til álita að skoða hvort tilefni væri til að stofna sérstakt eftirlitsmál skv. III. kafla laga um landlækni og lýðheilsu vegna þáttar kæranda.

Samkvæmt 14. gr. laga um landlækni og lýðheilsu skal landlæknir veita tilmæli um úrbætur eða áminna eftir atvikum heilbrigðisstarfsmann sem vanrækir starfsskyldur sínar, fer út fyrir verksvið sitt eða brýtur í bága við heilbrigðislöggjöf landsins.

Landlæknir stofnaði sérstakt eftirlitsmál skv. III. kafla laga um landlækni og lýðheilsu vegna þáttar kæranda sem var lokið með því að kærandi var áminnt vegna vanrækslu á starfsskyldum sínum skv. 14. gr. laga um landlækni og lýðheilsu, nr. 41/2007, með bréfi, dags. 30. júní 2014.

Er 14. gr. laganna svohljóðandi:

       Nú verður landlæknir var við að heilbrigðisstarfsmaður vanrækir starfsskyldur sínar, fer út fyrir verksvið sitt eða brýtur í bága við ákvæði í heilbrigðislöggjöf landsins           og skal hann þá beina tilmælum til hans um úrbætur og áminna hann eftir atvikum. Verði heilbrigðisstarfsmaður ekki við tilmælum landlæknis, sem veitt eru án        áminningar, skal landlæknir áminna hann.

        Við veitingu áminningar skal gætt ákvæða stjórnsýslulaga. Áminning skal vera skrifleg og rökstudd og ætíð veitt vegna tilgreinds atviks eða tilgreindra atvika.

        Áminning skal veitt án ástæðulauss dráttar.

        Ákvörðun landlæknis um veitingu áminningar sætir kæru til ráðherra.

Í kæru kemur meðal annars fram að kærandi telur að málsmeðferð Embættis landlæknis hafi verið haldin verulegum annmörkum. Brotið hafi verið gegn lögum um landlækni og lýðheilsu, stjórnsýslulögum og meginreglum stjórnsýsluréttar við afgreiðslu málsins. Megi þar nefna hæfisreglu 3. gr., lögmætisreglu stjórnsýsluréttarins, rannsóknarregluna, andmælaregluna, meðalhófsregluna, málshraðaregluna og 22. gr. stjórnsýslulaga um efni rökstuðnings.

a.     Hvað varði hugsanlegt vanhæfi landlæknis og starfsmanns embættisins vegna tengsla við starfsmann Landspítalans telur ráðuneytið að málefnaleg sjónarmið verði að búa að baki hverri stjórnvaldsákvörðun enda sé það höfuðmarkmið hinna sérstöku hæfisreglna. Ákvarðanir eru oft byggðar á mati og getur því verið erfitt að sannreyna hvort legið hafi til grundvallar ákvörðun málefnaleg sjónarmið. Í 3. gr. stjórnsýslulaga eru taldar upp þær ástæður er valdið geta vanhæfi starfsmanns til meðferðar máls. Af greininni verður ekki ráðið að 1.–5. tölul. geti átt við varðandi tengsl starfsmanns Landspítala við starfsmenn embættisins. Í 6. tölul. er kveðið á um að um vanhæfi geti verið að ræða ef að öðru leyti en því sem fram kemur í framangreindum 1.–5. tölul. séu fyrir hendi aðstæður sem séu til þess fallnar að draga úr óhlutdrægni starfsmanns. Ráðuneytið telur að þar sem áminningin beinist að kæranda og fæðingarferlinu fyrir fæðingu barnsins en ekki starfsmanni Landspítalans sem sé ekki aðili málsins geti ekki verið um vanhæfi starfsmanna Embættis landlæknis að ræða í máli þessu skv. 6. tölul. 3. gr. stjórnsýslulaga.

b.     Kærandi telur að áminning landlæknis samræmist ekki lögmætisreglu stjórnsýsluréttarins og sé í andstöðu við ákvæði 13. gr. laga um landlækni og lýðheilsu.

Lagalegur grundvöllur áminningarinnar byggist að mati ráðuneytisins á III. kafla laga um landlækni og lýðheilsu. Í ljósi niðurstöðu í kvörtunarmálinu um að kæranda hefðu orðið á mistök sem gætu hafa orsakað varanlegan heilaskaða hjá barninu telur ráðuneytið að rétt hafi verið af embættinu að hefja eftirlitsmál skv. III. kafla laga um landlækni og lýðheilsu með störfum kæranda.

Þegar niðurstaða liggur fyrir í kvörtunarmáli sem kallar á frekara eftirlit landlæknis með heilbrigðisstarfsmanni eiga að liggja  fyrir að mati ráðuneytisins öll gögn er tengjast málinu. Við meðferð kvörtunarmáls ber embættinu að kalla eftir öllum fyrirliggjandi gögnum frá viðkomandi stofnun, umsögn óháðs sérfræðings/sérfræðinga svo og eftir atvikum greinargerðum frá þeim starfsmönnum er tengjast viðkomandi atviki. Mikilvægt er að mál sé nægilega upplýst áður en niðurstaða er fengin, en álit Embættis landlæknis byggist á faglegu mati þess á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Kærandi var ekki aðili að kvörtunarmálinu heldur viðkomandi stofnun, í þessu tilviki Landspítalinn.

Að mati ráðuneytisins ber embættinu er það stofnar eftirlitsmál að senda aðila máls álit sitt svo og eftir atvikum öll fyrirliggjandi gögn sem álitið er byggt á og gefa honum kost á að koma að sínum sjónarmiðum og andmælum. Kærandi fékk álit landlæknis sent með fyrirhugun að áminningu, en þurfti að kalla eftir öðrum gögnum málsins og verður ekki af gögnum málsins annað ráðið en að kærandi hafi að lokum fengið öll gögn afhent. Ítarlegum andmælum kæranda við fyrirhugaðri áminningu eru ekki gerð sérstaklega skil af hálfu embættisins áður en kærandi er áminnt. Kemur einungis fram í áminningu að ítarlega hafi verið farið yfir andmæli kæranda en að þau breyti ekki mati embættisins um að kærandi hafi „vanrækt starfsskyldur þínar sem ljósmóðir með því að gaumgæfa ekki betur breytingar á hjartsláttartíðni hjá fóstrinu, notfæra þér ekki aðstoð lækna og sérfræðinga sem tiltæk var í sama húsi og ennfremur að þú skyldir ekki notfæra þér og aðgengilega tækni við að fylgjast með líðan fósturs í fæðingarferlinu (hjartsláttarskráningu CTG). Með þessu hafi þér orðið á mistök sem gætu hafa valdið barninu skaða.“

c.     Meðalhófsreglan er að mati ráðuneytisins ekki algild regla sem leiðir til afdráttalausrar niðurstöðu. Reglan gefi til kynna ákveðin sjónarmið sem ber að beita við úrlausn mála. Samkvæmt 12. gr. stjórnsýslulaga um meðalhóf skal stjórnvald því aðeins taka íþyngjandi ákvörðun þegar lögmæltu markmiði, sem að er stefnt verður ekki náð með öðrum og vægari hætti. Stjórnvald skal gæta þess að ekki sé farið strangar í sakirnar en nauðsynlegt er. Við töku matskenndrar ákvörðunar ber stjórnvaldi að byggja ákvörðun sína á málefnalegum sjónarmiðum og kemur meðalhófsreglan ávallt til skoðunar. Hafi stjórnvald val um fleiri en eina leið til að ná markmiði sínu ber skv. 12. gr. stjórnsýslulaga að velja það úrræði sem vægast er og að gagni getur komið. 

Að mati ráðuneytisins var við meðferð málsins hjá embættinu ekki gætt að meðalhófsreglu stjórnsýsluréttarins. Mistök kæranda eru að mati ráðuneytisins vissulega alvarleg og því hafi verið rétt af hálfu embættisins að skoða mál kæranda á grundvelli 14. gr. laga um landlækni og lýðheilsu. Ráðuneytið telur þó, að í ljósi þess sem fram kemur í umsögn óháðs sérfræðings, í niðurstöðu álits Embættis landlæknis, fyrirhugaðri áminningu og í áminningunni um að kæranda hafi orðið á mistök sem gætu hafa valdið barninu skaða, að ekki liggi fyrir í málinu gögn er gefi ótvírætt til kynna að ástæða hafi verið til að beita svo íþyngjandi ákvörðun gagnvart kæranda. Kærandi bar vissulega ábyrgð á velferð móður og barns og greip ekki til viðeigandi aðgerða, en í andmælum sínum bendir kærandi meðal annars á að ástand tækja í Hreiðrinu til að fylgjast með ástandi fósturs, hafi verið biluð en það var ekki rannsakað sérstaklega af hálfu embættisins.

d.     Kærandi telur að málsmeðferð embættisins hafi ekki samrýmst málshraðareglu 9. gr. stjórnsýslulaga. Fimm mánuðir hafi liðið frá móttöku andmælabréfs kæranda hjá embættinu og að mati kæranda hafi ekki legið fyrir afsakanlegar ástæður er réttlæti þann drátt er varð á málinu. Hafi embættinu borið að tilkynna kæranda um tafir skv. 3. mgr. 9. gr. laganna. Embættið hafi ekki á grundvelli andmæla kæranda nýtt tímann til að rannsaka málið frekar eða afla frekari gagna. Telur kærandi því að um verulega meinbugi á málsmeðferð embættisins sé að ræða.

Ráðuneytið getur fyrir sitt leyti verið sammála kæranda hvað varðar óeðlilega langur tími hafi liði frá því að kærandi sendi andmælabréf sitt vegna fyrirhugaðrar áminningar kæranda, einkum í ljósi þess að embættið rannsakaði það hvorki frekar á grundvelli andmæla kæranda né var aflað frekari gagna. Ráðuneytið telur að embættið hafi brotið ákvæði 9. gr. stjórnsýslulaga og skapað óhagræði fyrir kæranda og óvissu um niðurstöðu málsins.

e.     Kærandi telur að embættið hafi brotið rannsóknarreglu stjórnsýsluréttarins. Við yfirferð ráðuneytisins á fyrirliggjandi gögnum telur ráðuneytið að rannsókn málsins sé ekki nægileg og það hafi ekki verið nægilega upplýst áður en ákvörðun um áminningu hafi verið tekin. Er hér einkum átt við að andmæli kæranda hafi ekki verið rannsökuð og sett fram rök af hálfu embættisins varðandi þau atriði er kærandi setur þar fram. Í áminningunni kemur einungis fram að embættið hafi farið ítarlega yfir andmæli kæranda en að þau breyti ekki mati embættisins. Telur ráðuneytið að embættið hefði átt að rannsaka betur þau atriði er kærandi setur fram í andmælabréfi sínu. Að öðru leyti telur ráðuneytið embættið hafi uppfyllt rannsóknarreglu stjórnsýslulaga.

f.      Þá telur kærandi að ákvörðun embættisins hafi ekki uppfyllt kröfur 22. gr. stjórnsýslulaga, sbr. 2. mgr. 14. gr. laga um landlækni og lýðheilsu, um efni rökstuðnings, ekki sé gerð grein fyrir því hvaða meginsjónarmið hafi verið ráðandi og embættið vísi einungis til kvörtunar foreldra barnsins. Að mati kæranda skipti miklu máli að við töku matskenndrar ákvörðunar sé getið málsatvika og hafi embættinu borið að gera grein fyrir afstöðu sinni til þeirra atriða er vörðuðu sönnum málsins.

Í 1. og 2. mgr. 22. gr. um efni rökstuðnings segir:

        Í rökstuðningi skal vísa til þeirra réttarreglna sem ákvörðun stjórnvalds er byggð á. Að því marki, sem ákvörðun byggist á mati, skal í rökstuðningi greina frá þeim           meginsjónarmiðum sem ráðandi voru við matið.

          Þar sem ástæða er til skal í rökstuðningi einnig rekja í stuttu máli upplýsingar um þau málsatvik sem höfðu verulega þýðingu við úrlausn málsins.

Ráðuneytið getur fyrir sitt leyti fallist á að efni rökstuðnings sé verulega ábótavant einkum hvað varðar að gerð sé grein fyrir því hvaða meginsjónarmið hafi verið ráðandi og embættið vísi einungis til kvörtunar foreldra barnsins. Miklu máli skipti við töku matskenndrar ákvörðunar að getið sé málsatvika og hafi embættinu borið að gera grein fyrir afstöðu sinni til þeirra atriða er vörðuðu sönnun málsins.

Í 2. mgr. 1. gr. stjórnsýslulaga er gildissvið stjórnsýslulaga afmarkað. Lögin gilda þegar stjórnvald tekur ákvörðun um rétt eða skyldur manna. Í skýringarriti Páls Hreinssonar með stjórnsýslulögum, útgefnu 1994, kemur meðal annars fram að lögin gildi þegar stjórnvaldsákvörðun er tekin í skjóli stjórnsýsluvalds og beinist milliliðalaust út á við að tilteknum aðila eða aðilum og með henni er kveðið á um rétt eða skyldur aðila í ákveðnu fyrirliggjandi máli. Þetta sjónarmið greini stjórnvaldsákvörðun frá álitum og umsögnum stjórnvalda sem ekki hafa bindandi réttaráhrif fyrir aðila máls.

Áminning er stjórnvaldsákvörðun og gilda málsmeðferðarreglur stjórnsýslulaga við meðferð slíkra mála.

Ráðuneytið telur með vísan til framanritaðs og  í ljósi þeirra upplýsinga og gagna sem fyrir liggja í málinu hafi málsmeðferðinni  við töku ákvörðunar landlæknis um að áminna kæranda verið ábótavant og ekki að öllu leyti verið farið að ákvæðum laga um landlækni og lýðheilsu, nr. 41/2007, svo og ákvæðum stjórnsýslulaga, nr. 37/1993.

Með vísan til framanritaðs og fyrirliggjandi upplýsinga og gagna málsins er ákvörðun landlæknis frá 30. júní 2014, um að áminna kæranda vegna vanrækslu á starfsskyldum sínum, með vísan til 1. mgr. 14. gr. laga um landlækni og lýðheilsu, nr. 41/2007, felld úr gildi.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun landlæknis um að áminna B vegna vanrækslu á starfsskyldum er hér með felld úr gildi.