A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

A, kærir til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Tryggingastofnunar ríksins um bótaskyldu vegna slyss. Kæran er móttekin 27. september 2005.

Óskað er endurskoðunar.

Tilkynning kæranda um slys barst Tryggingastofnun 24. maí 2005. Umsókn um bætur úr slysatryggingu var hafnað með bréfi Tryggingastofnunar dags. 11. ágúst 2005 þar sem orsakasamband væri óljóst þar sem kærandi hefði ekki leitað læknis fyrr en einu ári eftir slysið. Málið væri auk þess fyrnt.

Í kæru kemur eftirfarandi fram:

„Með vísan til tilkynningar frá Tryggingastofnun sem barst 11. ágúst 2005. […] Þar er sagt að slysið hafi verið tilkynnt 24 maí 2005 (Ekki satt) Það var tilkynnt með umsókn um öryrkjubætur á árinu 2001. Ég óska eftir því að þetta verði leiðrétt hið allra fyrsta.

[…]

Er löngu komin til Tryggingastofnunar þar sem málið er búið að taka 4. ár í það heila, með því að þvæla því fram og til baka.

Öll vottorð og skjöl frá þessu slysi eru löngu komin til Tryggingarst. R.

Dóttir mín var með mér er slysið átti sér stað og er hún löngu búin að fá greidda eingreiðslu ásamt bótum eftir slys.“

Úrskurðarnefndin óskaði með bréfi dags. 27. september 2005 eftir greinargerð Trygginga­stofnunar. Greinargerðin er dags. 11. október 2005. Þar segir m.a.:

„Þann 24. maí 2005 barst Tryggingastofnun ríkisins tilkynning um slys er kærandi varð fyrir þann 2. júní 2000 er hann lenti í umferðarslysi á leið til/frá vinnu. Umsókninni var synjað með bréfi slysatryggingadeildar dags. 11. ágúst 2005 þar sem málið væri fyrnt og ekki væri sýnt fram á orsakasamband milli slyss 2000 og áverka nú. Afgreiðslan er nú kærð til úrskurðarnefndar almannatrygginga.

Í 23. gr. laga um almannatryggingar nr. 117/1993 kemur fram að verði slys sem ætla megi bótaskylt samkvæmt lögunum skuli tilkynna um slysið tafarlaust og í síðasta lagi innan árs frá því slysið bar að höndum. Atvinnurekanda ber að tilkynna um slysið en hinum slasaða ber að fylgjast með því að tilkynningaskyldunni sé fullnægt. Samkvæmt 2. mgr. 23. gr. er þó heimilt að greiða bætur samkvæmt nánari reglum sem tryggingaráð setur þótt liðið sé ár frá því að slys bar að höndum ef atvik eru svo ljós að drátturinn torveldar ekki gagnaöflun um atriði er máli skipta. Skilyrði er að fyrir liggi læknisfræðilegt mat á orsakasambandi, þ.e. að unnt sé að meta orsakasamband slyssins og heilsutjóns hins slasaða. Kærandi lenti í umræddu slysi í júní 2000 en það er ekki tilkynnt til Tryggingastofnunar fyrr en í maí 2005 og var því 1 árs fresturinn löngu liðinn.

Launþegar eru slysatryggðir við vinnu sína samkvæmt III. kafla laga nr. 117/1993 um almannatryggingar. Samkvæmt 2. mgr. 22. gr. laganna telst maður vera við vinnu:

a. þegar hann er á vinnustað á þeim tíma sem honum er ætlað að vera að störfum, svo og í matar og kaffitímum.

b. í sendiferð í þágu atvinnurekstrar eða í nauðsynlegum ferðum til vinnu og frá, enda sé aðeins um að ræða ferðir sem farnar eru samdægurs milli vinnustaðar og heimilis eða matstaðar. Sama gildir um lengri ferðir af þessu tagi ef starfsmaður er á launum hjá vinnuveitanda í ferðinni.

Ennfremur er talið að tildrög slyss verði að hafa verið viðkomandi því starfi sem launþegi sinnir og tryggingagjöld eru greidd vegna. Einnig eru slysatryggðir atvinnurekendur sem starfa að eigin atvinnurekstri sbr. g. liður 24. gr. laganna.

Sá sem óskar bóta skv. almannatryggingalögum þarf að sækja um þær bætur sbr. 47. gr. almannatryggingalaga. Umsækjandi þarf auk þess eðli máls samkvæmt að sýna fram á að atvik hans eigi undir ákvæði laganna. Til stuðnings umsókn um slysabætur er nauðsynlegt að öll gögn séu lögð fram sem upplýst geta málið. Meðal annars er nauðsynlegt að leggja fram læknisvottorð er votti um umrætt slys og tilheyrandi áverka vegna slyssins.

Í slysatilkynningu kom fram að kærandi hefði slasast er keyrt var aftan á hann á rauðu ljósi í júní árið 2000. Kærandi leitaði hins vegar ekki læknis fyrr en ári síðar eða þann 11. júní 2001 sem gerir það að verkum að orsakatengsl milli umrædds atburðar og áverka eru afar óljós. Kærandi verður því að bera hallan af sönnunarskorti um meinta áverka 2000 og ástands hans í dag. Þess skal auk þess getið að ekki var gerð lögregluskýrsla af slysinu og kærandi tilkynnti ekki slysið til lögreglu fyrr en ári síðar eða 20. júní 2001.

Með vísan til framangreinds var því ekki talið að sýnt væri fram á vinnuslys skv. almannatryggingalögum þar sem orsakasamband milli slyss og áverka væru afar óljós þar sem ekki var leitað læknis fyrr en ári eftir umræddan atburð og var umsókninni því synjað.

Athygli er einnig vakin á því að ekki virðist vera um beina leið milli heimilis og vinnu að ræða en þar sem ekki var talið að málið félli undir vinnuslysatryggingu almannatrygginga sbr. hér áður, var ekki farið út í rannsaka það nánar.

Í kæru er vísað til þess að kærandi hafi tilkynnt slys sitt með umsókn um örorkubætur. Eins og áður segir þá þarf viðkomandi að tilkynna slys á tilteknu eyðublaði og sækja þar um bætur vegna vinnuslyss. Kærandi gerði það ekki fyrr en með fyrrgreindri tilkynningu í maí 2005. Þess skal auk þess getið að í umsókn kæranda um örorkubætur er eingöngu talað um umferðarslys en hvergi er getið að um vinnuslys hafi verið að ræða.“

Greinargerðin var send kæranda með bréfi dags. 13. október 2005 og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Kærandi lagði þann 18. október 2005 fram viðbótargögn. Var þar um að ræða ýmis læknisvottorð og fleiri gögn. Gögnin hafa verið kynnt Tryggingastofnun.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Kærandi varð fyrir slysi 2. júní 2000. Tilkynning um slys er móttekin hjá Tryggingastofnun ríkisins 24. maí 2005. Umsókn um slysabætur var synjað með bréfi Tryggingastofnunar dags. 11. ágúst 2005.

Í kæru er því hafnað að slys hafi fyrst verið tilkynnt Tryggingastofnun þann 24. maí 2005. Hið rétta sé að það hafi verið tilkynnt þegar sótt hafi verið um örorkubætur á árinu 2001.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er vísað til 22. og 23. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar. Skv. 23. gr. laganna skal tilkynna um slys sem ætla má bótaskylt innan árs frá því að slysið bar að höndum. Heimilt er þó að greiða bætur þrátt fyrir að tilkynnt hafi verið eftir að ársfrestur er liðinn að því tilskildu að atvik séu svo ljós að drátturinn torveldi ekki gagnaöflun um atriði er máli skipta. Skilyrði er að fyrir liggi læknisfræðilegt mat á orsakasambandi, þ.e. að unnt sé að meta orsakasamband milli slyssins og heilsutjóns hins slasaða. Vísar stofnunin til þess að kærandi hafi orðið fyrir slysi 2. júní 2000 en hafi ekki tilkynnt það fyrr en í maí 2005 en þá hafi eins árs fresturinn verið löngu liðinn.

Samkvæmt 23. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar skal, þegar að höndum ber slys, sem ætla má bótaskylt samkvæmt III. kafla laganna, atvinnurekandi eða hinn tryggði, ef ekki er um atvinnurekanda að ræða, tafarlaust tilkynna um slys og í síðasta lagi innan árs frá því að það bar að höndum. Þeim sem vilja gera kröfu til bóta vegna slyss ber samkvæmt ákvæðinu að fylgjast með því að tilkynningarskyldunni sé fullnægt. Heimilt er þó samkvæmt 2. mgr. 23. gr. að greiða bætur samkvæmt nánari reglum sem ráðherra setur með reglugerð, sbr. lög nr. 91/2004 um breytingu á almannatryggingalögum, þótt liðið sé ár frá því að slys bar að höndum ef atvik eru svo ljós að drátturinn torveldar ekki gagnaöflun um atriði er máli skipta. Núgildandi reglugerð er nr. 356/2005 en um þetta tilvik gilda eldri reglur sem í gildi voru þegar slysið átti sér stað, þ.e. reglur tryggingaráðs um tilkynningarfrest slysa nr. 709/1999. Í 3. gr. reglnanna segir að skilyrði þess að fallið sé frá kröfu um að slys sé tilkynnt innan tilkynningarfrests sé að fyrir liggi öll nauðsynleg gögn sem varpað geti ljósi á málið, þar með talið gögn frá þeim lækni sem sá slasaða fyrst eftir slys eða þeirri sjúkrastofnun sem hann leitaði fyrst til, svo og gögn um fyrra heilsufar slasaða. Jafnframt er skilyrði að fyrir liggi læknisfræðilegt mat á orsakasambandi, þ.e. að unnt sé að meta orsakasamband milli slyss og heilsutjóns hins slasaða.

Slys það sem kærandi tilkynnti til Tryggingastofnunar í maí 2005 varð þann 2. júní 2000. Það liðu því tæp fimm ár frá slysi og þar til tilkynning barst stofnuninni en frestur til að tilkynna slys er eitt ár nema í undantekningartilvikum, sbr. tilvitnuð lög og reglur. Undantekningarákvæði ber að skýra þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Skilyrði þess að vikið sé frá ársfrestinum er að vafalaust sé af fyrirliggjandi gögnum að orsakasamband sé á milli slyss og þess áverka sem sótt er um bætur fyrir. Kærandi leitaði ekki til læknis fyrr en ári eftir slysið.

Kærandi mótmælir því að litið sé svo á að hann hafi ekki tilkynnt slys fyrr en í maí 2005. Segir kærandi að hann hafi tilkynnt um slysið þegar hann sótti um örorkubætur á árinu 2001. Samkvæmt 1. mgr. 47. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar skal sækja um allar bætur frá Tryggingastofnun ríkisins. Á umsókn kæranda um örorkubætur samkvæmt lífeyristryggingakafla almannatryggingalaga, dags. 15. febrúar 2002 kom ekkert fram sem benti til að slys hans væri bótaskylt skv. slysatryggingakafla laganna. Skilyrði þess að umferðarslys teljist til vinnuslyss er að viðkomandi hafi verið á leið í eða úr vinnu þegar slys á sér stað. Það kom hins vegar ekki fram á umsókn um örorkubætur. Við örorkumat lífeyristrygginga er orsök þeirrar færniskerðingar sem umsækjendur um örorkubætur búa við ekki könnuð sérstaklega heldur er lagt mat á líkamlegt og andlegt ástand eins og það er þegar sótt er um bætur.

Fjöldi læknisvottorða liggur fyrir í málinu. T.d. segir í vottorði B, dags. 15. apríl 2005, að kærandi hafi haft óþægindi frá hálsi en ekki leitað læknis fyrr en í byrjun júní 2001 og hafi þá verið óvinnufær vegna verkja frá hálsi. Röntgenmynd hafi sýnt töluverðar slitbreytingar og væga fleyglögun á C5 sem geti verið afleiðing eldri áverka en ekki hafi verið hægt að tímasetja það nánar. Í læknabréfi sama læknis, dags. 5. júlí 2005, kemur fram að kærandi segist aldrei hafa jafnað sig í hálsinum eftir slysið. Hann tengi verki í mjöðm og mjóbaki einnig slysinu. Við skoðun hafi hreyfingar í hálsi verið mjög skertar, hliðarbeygja til hægri nánast upphafin og hreyfingar til beggja átta séu mjög skertar og þreifieymsli yfir hálsvöðvum.

Úrskurðarnefnd almannatrygginga, sem m.a. er skipuð lækni, telur að skilyrði til að beita undantekningarreglu 2. mgr. 23. gr. laga nr. 117/1993, sbr. og reglur tryggingaráðs, um að víkja frá eins árs tilkynningarfresti séu ekki fyrir hendi í máli þessu, þar sem orsakasamband milli slyssins og einkenna frá hálsi, mjöðm og mjóbaki verður ekki ráðið af fyrirliggjandi læknisfræðilegum gögnum. Ljóst er að kærandi hefur glímt við margvísleg heilsufarsvandamál en af læknisfræðilegum gögnum málsins verður ekki ráðið að orsök þeirra sé slys það er kærandi varð fyrir.

Meðal einkenna hálshnykksáverka eru óþægindi í baki og hálsi. Slík einkenni eru almenns eðlis og geta einnig átt sér aðrar orsakir. Í máli þessu vegur það þungt að kærandi leitaði ekki læknis fyrr en um ári eftir slys. Kærandi ber hallann af þessari óvissu um orsakasamband sem rakin verður til dráttar á því að hann leitaði til læknis.

Skilyrði 2. mgr. 23. gr. laga nr. 117/1993 þess efnis að atvik séu ljós og læknisfræðilegt orsakasamband sé á milli slyss og heilsutjóns kæranda eru ekki fyrir hendi og er því synjun Tryggingastofnunar um slysabætur staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn A, um slysabætur er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

____________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður