Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 456/2021

Miðvikudaginn 8. desember 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 1. september 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. júlí 2021 á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 7. júlí 2021, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna ferða kæranda 9. og 29. júní 2021 frá B til C og til baka. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 29. júlí 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að vottorð væri frá lækni á D en kærandi væri með lögheimili á C og vísað til 1. og 2. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 um ferðakostnað sjúkratryggðra innanlands.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 1. september 2021. Með bréfi, dags. 3. september 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 7. september 2021, barst greinargerð Sjúkratrygginga Íslands og var hún send kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. september 2021. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að umsókn hans um endurgreiðslu ferðakostnaðar verði endurskoðuð. Málið varði ferðakostnað kæranda til B vegna ferðar til hjartalæknis á Sjúkrahúsinu á B þann 8. júní 2021 og ferðar til þvagfæraskurðlæknis á Læknastofum B þann 29. júní 2021. Sjúkratryggingar Íslands hafi hafnað greiðsluþátttöku vegna ferðakostnaðar beggja ferðanna með þeim rökum að ferðakostnaðarvottorð frá lækni í heimabyggð, sem vísaði til sérfræðings, hefði ekki borist.

Kærandi mótmæli ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands í fyrsta lagi með þeim rökum að með ósk hans um greiðsluþátttöku hafi í fyrsta lagi fylgt skýrsla vegna ferðakostnaðar sjúklinga innanlands frá heimilislækni hans. Í öðru lagi að sjúkratryggðir á Íslandi hafi frjálst val um það hver heimilislæknir þeirra sé og eðlilegt megi telja að heimilislæknir sjái um tilvísanir og aðra læknisþjónustu. Í þriðja lagi komi hvergi fram í reglugerð nr. 871/2004 að læknir í því héraði sem sjúklingur hafi lögheimili, skuli sækja um ferðakostnaðinn. Kærandi vísar til 5. gr. reglugerðar nr. 871/2004.

Að framangreindu virtu geti kærandi ekki fallist á túlkun í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, enda vitni stofnunin í ákvörðun sinni til orða sem ekki sé getið í reglugerð nr. 871/2004. Því sé ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála og þess krafist að stofnunin fallist á greiðsluþátttöku vegna ofangreindra ferða.

Kærandi greini enn fremur frá því að hann hafi gengist undir hjartarannsókn og hjartaþræðingu árið 2013 með tilvísun sama læknis og hafi skrifað skýrsluna sem fylgt hafi umsókn hans til Sjúkratrygginga Íslands. Frá árinu 2014 hafi hann að ráði hjartasérfræðings og vegna þess að kæranda sé annt um eigin heilsu, farið árlega í rannsókn og þrekpróf til að fylgjast með hjarta sínu. Þetta hafi aldrei komið á borð neins læknis á C sem þó sé sú heilsugæslustöð sem sé næst honum landfræðilega, enda sé engin tilvísunarskylda til umrædds sérfræðings. Um svipað leyti og vegna sjúkrasögu í fjölskyldu hans, hafi sami læknir vísað kæranda til þvagfæraskurðlæknis vegna stækkunar í blöðruhálskirtli. Því hafi hann verið allar götur síðan í árlegu eftirliti og lyfjagjöf.

Í reglugerð nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúklinga sé vissulega orðalagið að sækja verði um að tilhlutan læknis í héraði, en að mati kæranda eigi lögheimilishérað ekki endilega við. Reglugerðin sé auk þess reist á lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í þeim lögum sé ekki minnst á að heimilt sé að binda endurgreiðslurétt við vottorð úr lögheimilissveit, heldur sé ráðherra veitt almenn heimild til að setja reglugerð um framkvæmdina. Reglugerðin þrengi þannig rétt sjúklings til kostnaðarþátttöku frá ákvæðum laganna, en slíkt reglugerðarákvæði geti því ekki haft neitt gildi.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að stofnuninni hafi borist skýrsla vegna ferðakostnaðar sjúklings innanlands frá E heimilislækni, dags. 7. júlí 2021. Sótt hafi verið um greiðslu ferðakostnaðar vegna tveggja ferða frá heimili kæranda á C og B til hjartalæknis og þvagfæraskurðlæknis.

Með hinni kærðu ákvörðun hafi verið synjað um greiðslu umræddra ferða á þeim grundvelli að réttindi til greiðsluþátttöku í ferðakostnaði væru háð lögheimili sjúklings, það er að læknir þar sem lögheimili kæranda sé hafi vísað honum til meðferðar utan heimahéraðs. Þar sem skýrsla frá lækni í heimabyggð kæranda hafi ekki borist, hafi umsókninni verið synjað.

Synjunin byggi á ákvæðum 1. og 2. gr. reglugerðar nr. 1140/2019. Í 1. gr. reglugerðarinnar, sem taki til þess hverjir séu sjúkratryggðir, komi fram að með heimabyggð sé átt við stað þar sem sjúkratryggður hafi lögheimili sitt. Í 2. gr. reglugerðarinnar, sem taki til greiðslu ferðakostnaðar, komi fram að þurfi læknir í heimabyggð að vísa sjúkratryggðum frá sér til óhjákvæmilegrar sjúkdómsmeðferðar á opinberum sjúkrastofnunum eða hjá öðrum aðilum heilbrigðiskerfisins þar sem sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði sjúkratryggðra, ýmist á grundvelli samnings eða gjaldskrár Sjúkratrygginga Íslands, taki stofnunin þátt í ferðakostnaði hans samkvæmt reglugerðinni.

Á grundvelli framangreinds telji Sjúkratryggingar Íslands að stofnuninni sé því miður ekki heimilt að greiða ferðakostnað á grundvelli umsóknar frá lækni sem starfi í öðrum landshluta en þar sem kærandi hafi lögheimili sitt. Í því sambandi sé vísað til úrskurða úrskurðarnefndar velferðarmála í málum nr. 212/2020 og 256/2020 en þar hafi úrskurðarnefndin bent á að þrátt fyrir að öllum sé frjálst að leita sér læknisþjónustu utan heimabyggðar, þar með talið hjá heimilislæknum á heilsugæslustöðvum í öðrum landshlutum, sé rétturinn til greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði bundinn því skilyrði að það sé læknir í heimabyggð viðkomandi sem hafi vísað honum frá sér til óhjákvæmilegrar sjúkdómsmeðferðar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

Í 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði. Í 1. mgr. ákvæðisins segir að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji fyrir sjúkratryggða sem þarfnist ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða á sjúkrahúsi, með eða án innlagnar. Á grundvelli 2. mgr. ákvæðisins er ráðherra heimilt í reglugerð að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt sé fyrir um í 1. mgr. Gildandi reglugerð um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands er nr. 1140/2019, með síðari breytingum, en reglugerð nr. 871/2004 féll brott við gildistöku hennar.

Í 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 segir að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í ferðakostnaði sjúkratryggðs samkvæmt reglugerðinni þurfi læknir í heimabyggð að vísa honum frá sér til óhjákvæmilegrar sjúkdómsmeðferðar á opinberum sjúkrastofnunum eða hjá öðrum aðilum heilbrigðiskerfisins þar sem sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði sjúkratryggðra, ýmist á grundvelli samnings eða gjaldskrár Sjúkratrygginga Íslands. Hugtakið heimabyggð er skilgreint í 2. mgr. 1. gr. reglugerðarinnar sem staður þar sem sjúkratryggður hafi lögheimili sitt.

Í 1. mgr. 2. gr. laga nr. 80/2018 um lögheimili og aðsetur segir að lögheimili sé sá staður þar sem einstaklingur hafi fasta búsetu. Þá segir í 2. mgr. ákvæðisins að með fastri búsetu sé átt við þann stað þar sem einstaklingur hafi bækistöð sína, dveljist að jafnaði í tómstundum sínum, hafi heimilismuni sína og sé svefnstaður hans þegar hann sé ekki fjarverandi um stundarsakir vegna náms, orlofs, vinnuferða, veikinda eða annarra hliðstæðra atvika.

Umsókn kæranda um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna ferða hans 9. og 29. júní 2021 frá C til B og til baka var synjað á þeim grundvelli að vottorð væri frá lækni á D en kærandi væri með lögheimili á C og vísað til 1. og 2. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 um ferðakostnað sjúkratryggðra innanlands.

Af 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 1140/2019, sbr. 2. mgr. 1. gr. reglugerðarinnar, leiðir að réttur til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði sé bundinn því skilyrði að sjúkratryggðum sé vísað til óhjákvæmilegrar sjúkdómsmeðferðar af lækni í heimabyggð, þ.e. þar sem kærandi hafi lögheimili sitt.

Enginn ágreiningur er í málinu um að lögheimili kæranda sé á C og kærandi ferðaðist frá C til B til að sækja læknisþjónustu. Sá læknir sem vísaði kæranda til meðferðar starfar á D. Í ljósi þess að það var ekki læknir í heimabyggð kæranda sem vísaði honum til sjúkdómsmeðferðar á B er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki séu uppfyllt skilyrði 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 1140/2019.

Kærandi bendir á að læknirinn sem vísaði honum til sjúkdómsmeðferðar sé heimilislæknir hans og starfi á D. Þá bendir kærandi á að sjúkratryggðir á Íslandi hafi frjálst val um heimilislækni og eðlilegt sé að sá læknir sjái um tilvísanir og aðra læknisþjónustu. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur rétt að benda á að þrátt fyrir að öllum sé frjálst að leita sér læknisþjónustu utan heimabyggðar, þar með talið hjá heimilislæknum á heilsugæslustöðvum í öðrum landshlutum, er rétturinn til greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði bundinn því skilyrði að það sé læknir í heimabyggð viðkomandi sem hafi vísað honum frá sér til óhjákvæmilegrar sjúkdómsmeðferðar. Sjúkratryggingar Íslands hafa samkvæmt því sem fram kemur í gögnum málsins ekki veitt undanþágu frá framangreindu skilyrði og hvergi í lögum eða reglugerð er að finna heimild til þess að víkja frá skýrri kröfu um lækni í heimabyggð.

Með hliðsjón af framangreindu er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson