Mál nr. 618/2020 - Úrskurður
Úrskurðarnefnd velferðarmála
Mál nr. 618/2020
Miðvikudaginn 24. febrúar 2021
A
gegn
Sjúkratryggingum Íslands
Ú R S K U R Ð U R
Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.
Með rafrænni kæru, móttekinni 26. nóvember 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 23. nóvember 2020 á umsókn um styrk til kaupa á tveimur snúningslökum.
I. Málsatvik og málsmeðferð
Með umsókn, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 19. nóvember 2020, var sótt um styrk til kaupa á tveimur snúningslökum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. nóvember 2020, samþykktu Sjúkratryggingar Íslands styrk fyrir einu snúningslaki. Í bréfinu segir að ástæða synjunar um síðara lakið sé sú að nú þegar hafi verið samþykkt leyfilegt magn hjálpartækja.
Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. nóvember 2020. Með bréfi, dags. 3. desember 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 11. desember 2020, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Engar athugasemdir bárust.
II. Sjónarmið kæranda
Kærandi óskar eftir að afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hennar um styrk til kaupa á tveimur snúningslökum verði endurskoðuð.
Í kæru segir að kærandi hafi sótt um tvö snúningslök, Master Care-Quick on stretch-Mast002-1952, og hafi fengið samþykkt annað þeirra en verið synjað um hitt á grundvelli þess að samþykkt hafi verið leyfilegt magn hjálpartækja. Kærandi kveðst því sem næst vera háð svona laki og þess vegna sé ófært að eiga ekki lak til skiptanna.
III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands
Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að reglugerð um styrki vegna hjálpartækja nr. 1155/2013, með síðari breytingum, sé sett samkvæmt ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, en þar segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.
Framangreind reglugerð kveði endanlega á um hvaða styrki sé unnt að fá vegna kaupa á hjálpartækjum, greiðsluhluta Sjúkratrygginga Íslands og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það eigi við. Umsókn skuli meta eftir færni og sjúkdómi hvers umsækjanda og kveði reglugerðin á um þau skilyrði sem uppfylla þurfi í hverju tilviki. Í reglugerðinni komi fram að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar.
Í 3. gr. reglugerðar sé fjallað um fjölda hjálpartækja á hvern einstakling. Þar segi: „Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að veita styrki vegna tveggja hjálpartækja af sömu gerð til mikið fatlaðra barna og unglinga sem vegna skólagöngu (leikskóla og grunnskóla) eða dvalar á þjálfunar- og dagvistunarstofnunum yrðu ella að vera án hjálpartækja sinna daglangt. Skal þá annað hjálpartækið vera til nota á heimili og hitt í skóla eða á stofnun. Hér er að jafnaði um að ræða sérhannaða stóla, standgrindur og göngugrindur.“
Kærandi hafi með tölvupósti sent umsókn um styrk til kaupa á snúningslaki. Um fyrstu umsókn um snúningslak hafi verið að ræða og ekki hafi verið skráðar inn upplýsingar um sjúkrasögu eða rökstuðning fyrir umræddu hjálpartæki.
Í eldri umsókn, sem hafi borist frá B lækni þann 9. apríl 2019, komi fram að kærandi sé greind með […]. Á þeim grunni hafi eldri umsókn verið samþykkt.
Í reglugerð sé sérstaklega fjallað um í hvaða tilfellum sé heimilt að samþykkja tvö tæki af sömu gerð. Í 3. gr. segi að „Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að veita styrki vegna tveggja hjálpartækja af sömu gerð til mikið fatlaðra barna og unglinga sem vegna skólagöngu (leikskóla og grunnskóla) eða dvalar á þjálfunar- og dagvistunarstofnunum yrðu ella að vera án hjálpartækja sinna daglangt.“ Ekki sé um slíkt að ræða í því tilviki sem sé til kærumeðferðar.
Það sé því mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimilt að samþykkja fleiri en eitt snúningslak og með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.
IV. Niðurstaða
Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk til kaupa á tveimur snúningslökum þar sem aðeins annað snúningslakið var samþykkt.
Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.
Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.
Reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar.
Fjallað er um skilyrði fyrir veitingu styrkja vegna tveggja hjálpartækja af sömu gerð í 3. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar en þar segir:
„Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að veita styrki vegna tveggja hjálpartækja af sömu gerð til mikið fatlaðra barna og unglinga sem vegna skólagöngu (leikskóla og grunnskóla) eða dvalar á þjálfunar- og dagvistunarstofnunum yrðu ella að vera án hjálpartækja sinna daglangt. Skal þá annað hjálpartækið vera til nota á heimili og hitt í skóla eða á stofnun. Hér er að jafnaði um að ræða sérhannaða stóla, standgrindur og göngugrindur.“
Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar.
Í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 er listi yfir hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða. Snúningshjálpartæki falla undir flokk 1233 og í skýringum við tölulið 123306 segir:
„Snúningslök og snúningsmottur 100%“
Í umsókn um styrk til kaupa á snúningslökum kemur ekki fram rökstuðningur fyrir hjálpartæki en í gögnum málsins er að finna umsókn um styrk til kaupa á tilbúnum bæklunarskóm, dags. 9. apríl 2019, útfylltri af B lækni, og þar er rökstuðningur fyrir hjálpartæki eftirfarandi:
„[…].“
Sótt var um styrk til kaupa á tveimur snúningslökum en aðeins var samþykkt að greiða fyrir eitt lak. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að af 3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1155/2013 verði ráðið að meginreglan sé sú að styrkur sé einungis veittur vegna eins hjálpartækis af sömu gerð. Undantekningar séu til dæmis veittar þegar um er að ræða mikið fötluð börn og unglinga vegna skólagöngu eða dvalar á þjálfunar- og dagvistunarstofnunum og þau yrðu ella að vera án hjálpartækja sinna daglangt. Einnig er tekið fram í ákvæðinu að það séu að jafnaði sérhannaðir stólar, standgrindur og göngugrindur sem undanþágan taki til. Úrskurðarnefndin horfir til þess samkvæmt skilyrðum 2. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 verður hjálpartæki að teljast nauðsynlegt.
Óumdeilt er að kærandi hefur þörf fyrir snúningslak vegna veikinda sinna og hafa Sjúkratryggingar Íslands þegar samþykkt styrk til kaupa á einu snúningslaki. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála er nauðsynlegt að hægt sé að tryggja samfellda notkun hjálpartækisins. Ljóst er að það þarf að þvo og skipta um lakið nokkuð ört með tilliti til hreinlætis. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefndin að kærandi hafi þörf fyrir annað snúningslak til skiptanna.
Að öllu framangreindu virtu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði nauðsynjar, sbr. 2. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sé uppfyllt í tilviki kæranda. Því telur nefndin tilefni til að víkja frá meginreglu 3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1155/2013 um eitt hjálpartæki í tilviki kæranda.
Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk til kaupa á snúningslaki er því felld úr gildi. Fallist er á að skilyrði fyrir styrk til kaupa á öðru snúningslaki séu uppfyllt.
Ú R S K U R Ð A R O R Ð
Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um styrk til kaupa á snúningslaki, er felld úr gildi. Fallist er á að skilyrði fyrir styrk til kaupa á öðru snúningslaki séu uppfyllt.
F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála
Rakel Þorsteinsdóttir