Mál nr. 156/2023-Úrskurður
Úrskurðarnefnd velferðarmála
Mál nr. 156/2023
Miðvikudaginn 14. júní 2023
A
gegn
Tryggingastofnun ríkisins
Ú R S K U R Ð U R
Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.
Með rafrænni kæru, móttekinni 20. mars 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 31. janúar 2023 á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri.
I. Málsatvik og málsmeðferð
Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri frá 1. desember 2022 með umsókn 5. desember 2022. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 31. janúar 2023, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að ekki þættu rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun teldist ekki nógu umfangsmikil í ljósi vanda kæranda. Auk þess hafi þótt óljóst hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu kæranda á vinnumarkað, enda teldist virk starfsendurhæfing vart vera í gangi.
Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. mars 2022. Með bréfi, dags. 22. mars 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 4. apríl 2023, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. apríl 2023. Athugasemdir bárust frá kæranda 20. apríl 2023 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 26. apríl 2023. Með bréfi, dags. 17. maí 2023, barst viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. maí 2023. Athugasemdir bárust frá kæranda 12. júní 2023 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar samdægurs með bréfi úrskurðarnefndar. Frekari athugasemdir bárust ekki.
II. Sjónarmið kæranda
Í kæru greinir kærandi frá því að hún hafi fengið bréf frá Tryggingastofnun ríkisins, dags. 31. janúar 2023, um synjun á endurhæfingarlífeyri en þar komi fram að endurhæfingaráætlun teljist ekki nægilega umfangsmikil í ljósi vanda hennar og óljóst þyki hvernig endurhæfingin komi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkaðinn. Auk þess teljist starfsendurhæfing vart vera í gangi og að kærandi uppfylli ekki skilyrði 7. gr. laga nr. 99/2007.
Kærandi telji sig uppfylla skilyrði ákvæðisins. Hún hafi fengið fyrstu greiðslu endurhæfingarlífeyris fyrir júní 2021 og síðast fyrir nóvember 2022, samtals í 18 mánuði. Hún og heimilislæknir hennar telji miðað við hennar veikindi að það séu framfarir hjá henni og að starfshæfni hennar ætti að koma til baka. Hvenær eða hvernig því verði háttað sé ekki vitað að sinni. Sú endurhæfingaráætlun sem hafi verið send til Tryggingastofnunar hafi kærandi og heimilislæknir hennar gert í sameiningu en hann hafi jafnframt haft umsjón með framkvæmd endurhæfingar. Þau hafi talið áætlunina vera nægilega umfangsmikla miðað við veikindi hennar. Í áætluninni komi meðal annars fram að hugað sé að skammtíma- og langtímamarkmiðum og að þau séu endurmetin. Þörf sé á að vinna enn frekar með orkustjórnun, slökun og úthald og að endurhæfingu skuli háttað með til dæmis göngutúrum, nuddi og jóga.
Kærandi hafi lagt sig alla fram við að fara eftir áætluninni en vegna óvissu um heilsu hennar dag frá degi hafi það ekki alltaf gengið upp. Hún hafi því reynt að gera eitthvað annað í staðinn sem krefjist minni líkamlegrar og/eða andlegrar orku, til dæmis sundferðir, slökunar- og styrktaræfingar.
Í endurhæfingaráætluninni komi meðal annars fram hópastarf og spjall hjá B. Kærandi hafi stefnt á að mæta í jóga hjá B vikulega en þegar hún hafi mætt hafi henni strax farið að líða mjög illa, flökurleiki gert vart við sig og hún hafi fengið stingandi höfðuðverk vegna þess að þar sé mikil ilmolía notuð. Þegar hún hafi áttað sig á því að þetta væri viðvarandi lykt á staðnum og henni ekki að skána í höfðinu hafi hún keypt aðgangskort hjá jógastöð. Einnig hafi hún reynt að mæta í F en ráði ekki við það. Nokkrir þættir spili þar inn í en þó mest óreiða, þar sé yfirfullt af allskonar dóti. Þar sem teikningin sé kennd sé takmarkað pláss vegna þessa og borð sem eigi að nota til að teikna sé einungis hægt að nota að hluta vegna dóts sem geymt sé á þeim. Þetta virki mjög illa á kæranda. Einbeiting hennar verði til dæmis mun verri, orka enn takmarkaðri, kvíði magnist upp og hún fái innilokunarkennd. Kærandi hafi valið að mæta á bókasafnið í staðinn því að þar sé rólegt og engin óreiða.
Í endurhæfingaráætluninni komi fram að kærandi stefni á hlutastarf á fyrstu mánuðum ársins 2023 með það í huga að starfshlutfall muni aukast fram að hausti. Í þessari tilteknu umsókn sé einungis um janúar- og febrúarmánuði ársins 2023 að ræða og árið sé varla byrjað. Hún hafi gert sér grein fyrir að andleg og líkamleg heilsa hennar væri mjög takmörkuð og hlutastarf gæti reynst henni erfitt. Þrátt fyrir það hafi kærandi talið tilvalið að stunda nám þar sem hún gæti aðlagað það að heilsu sinni. Hún hafi skráð sig í þrjá áfanga hjá Háskóla Íslands með það í huga að velja svo einn áfanga sem henni þætti áhugaverðastur. Við lestur á þessum þremur kennsluáætlunum hafi hún komist að því að hún næði ekki utan um slíka vinnu, einbeitningarskortur hafi verið mikill og skilningur á því sem hún hafi verið að lesa mjög takmarkaður. Hún hafi reynt nokkra daga í röð en það hafi ekki breytt neinu. Fyrst svo hafi verið hafi hún gert sér fulla grein fyrir því að hún gæti ekki byrjað í neinum áfanganna en það hafi valdið henni miklum vonbrigðum þar sem hún hafi verið mikil áhugamanneskja um nám.
Vegna synjunar á endurhæfingarlífeyri hafi hún beðið um rökstuðning á fenginni niðurstöðu Tryggingastofnunar ríkisins og hafi svar borist í pósti þann 10. febrúar 2023. Þar sé vísað í 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020 þar sem komi fram að endurhæfingaráætlun skuli ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem valdi skertri starfshæfni. Leitast skuli við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Tryggingastofnun meti heildstætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt.
Sú nálgun sem hafi verið sett fram í endurhæfingaráætlun hennar hafi verið með það að markmiði að leita lausna við þeirri færniskerðingu og þeim heilsubresti sem valdi skertri starfshæfni hjá henni. Kærandi og læknir hennar hafi talið að hún væri nægilega veigamikil en aftur á móti komi ekkert fram í áætluninni hvernig hún eigi að takast á við daglegt líf og sinna grunnþörfum sínum eins og að borða, fara í sturtu og klæða sig. Þar komi jafnframt ekkert fram um það sem skipti mestu máli við að sinna þörfum barnanna sinna, eins og stuðningi við heimanám, spjall og skutl. Það hafi sem betur fer orðið bót á þessum þáttum þó að það takist ekki alltaf að sinna þeim öllum eins og hún vildi vegna verkja. Það sé skelfilegt að fara að sofa að kveldi og vita ekki hvort næsti dagur verði í rúminu/sófanum eða hve mikið henni hlotnist til að geta sinnt börnunum sínum. Kærandi vilji benda á að hún sé veik, þrátt fyrir að vilja það ekki og lífsgæði hennar séu mjög takmörkuð.
Í bréfi frá Tryggingastofnun, dags. 16. desember 2022, sé óskað eftir staðfestingu frá B og F með útlistun á endurhæfingu á þeirra vegum. Í bréfinu sé ekki talið upp hvernig útlistun það eigi að vera og því sé ekki hægt að rökstyðja með framangreindri málsgrein það sem talið sé upp, meðal annars fjölda viðtala, heiti úrræða og tíðni. Það að B og F velji að útlista endurhæfingu sem hún hafi sótt hjá þeim á þann veg sem þeir geri ætti því að teljast fullnægjandi, enda sjái þessar stofnanir hvorki um endurhæfingu hennar né halda utan um hana eins og F bendi á.
Læknir kæranda hafi haldið utan um endurhæfingu hennar og hefði hún talið að honum væri treystandi til þess, enda viti hann hvernig veikindum hennar sé háttað. Það komi fram á endurhæfingaráætlunarblaði um réttindi og skyldur að endurhæfingaraðili veiti þátttakanda endurhæfingar stuðning og ráðgjöf varðandi markmið og áætlun endurhæfingar á endurhæfingartímabilinu og haldi utan um endurhæfingaráætlun. Ekki sé tekið fram hver sá endurhæfingaraðili eigi að vera. Á heimasíðu Tryggingastofnunar segi að meginskilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu í umsjón fagaðila með starfshæfni að markmiði. Í hennar tilfelli sé heimilislæknirinn hennar endurhæfingar- og fagaðili hennar, enda vinni hann og samþykki endurhæfingaráætlunina og í henni komi skýrt fram að stefnt sé að starfshæfni.
Vegna veikinda kæranda sé takmarkað hvað hún geti gert. Það að fara í sturtu, hvað þá í göngutúr, sé suma daga mikil þrekraun og sama megi segja um aðra þætti eins og hópastarf og spjall. Því skipti miklu máli að ýta undir slíka virkniþjálfun eins og hægt sé með það í huga að taka tillit til veikinda hennar. Sú endurhæfingaráætlun sem sett hafi verið upp fyrir þessa þrjá mánuði hafi ekki alveg gengið eftir. Það hafi verið reynt eftir fremsta megni að setja eitthvað annað inn í staðinn, enda sé tilgangur áætlananna þannig að þeim sé hægt að breyta ef þörf krefji.
Umsóknin, sem þessi synjun snúist um, sé fyrir desember 2022, janúar og febrúar 2023. Síðan kærandi hafi veikst hafi hún lagt sig alla fram við að auka starfsgetu sína og megi þar nefna að á síðasta ári hafi hún farið í sex vikur í C, sex vikur á D og aftur í lok sumarsins í tvær vikur. D hafi sótt um hjá E en í millitíðinni hafi heimilislæknirinn hennar tekið að sér að sjá um endurhæfingu hennar. Þann 10. janúar 2023 hafi hún byrjað í undirbúningshópi hjá E. Þegar því hafi verið lokið hafi hún byrjað í viðtölum og sé komin inn þar. Staðfesting á því ætti að hafa borist Tryggingastofnun. Einnig hafi heimilislæknirinn hennar ritað nýtt ítarlegt læknisvottorð sem ætti að hafa borist Tryggingastofnun. Kærandi óski eftir að tekið verði mark á fagaðila, þ.e. heimilislækni hennar, hvað varði veikindi hennar og í hvaða formi endurhæfing hennar eigi að vera hverju sinni.
Í athugasemdum kæranda, mótteknum 20. maí 2023, segir að í greinargerð Tryggingastofnunar sé þess getið að stofnunin hafi leiðbeint henni um réttarstöðu hennar og hafi sinnt öllum sínum skyldum gagnvart henni. Kærandi telur að „slíkt sé ekki, m.a. vegna þess að úrvinnslutími umsóknarinnar var frekar langur, ekki gefið upp til hvers væri ætlast, og ósamræmi á kröfum til [endurhæfingaráætlana], t.a.m. á því hvað teljist þverfagleg einstaklingsmiðuð endurhæfingaráætlun.“ Sú endurhæfingaráætlun sem hér um ræði sé fyrir desember 2022, janúar og febrúar 2023 og hafi verið synjað, þrátt fyrir að áætlunin sé lík þeirri sem hafi verið samþykkt þremur mánuðum áður fyrir september, október og nóvember 2022 og hafi verið unnin af sömu aðilum með sama markmið í huga, þ.e. að auka starfshæfni hennar.
Í greinargerðinni komi að auki fram að Tryggingastofnun telji hana ekki stunda nægilega hreyfingu og endurhæfingu til að koma henni aftur út á vinnumarkaðinn. Ef litið sé á heimasíðu Heilsuveru og lesnar ráðleggingar um hreyfingu þá sé komið inn á raunhæf markmið, óraunhæfar væntingar, að fullorðnir ættu að stunda miðlungserfiða hreyfingu í minnst 30 mínútur daglega og fleira. Miðað við þessi viðmið sjáist að endurhæfingaráætlun hennar fyrir þessa mánuði uppfylli vel ráðlög markmið um hreyfingu.
Enn fremur komi fram í greinargerðinni að mikilvægt sé að einstaklingar fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Þá sé átt við endurhæfingarúrræði sem séu einstaklingsmiðuð og þverfagleg og sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu. Það komi fram að það sé mikilvægt og í boði en ekki skylda. Kæranda hafi hvorki verið boðið að fara til sálfræðings né sjúkraþjálfara, en hafi aftur á móti verið bent á að nýta þau úrræði sem komi fram í endurhæfingaráætluninni. Hún hafi lagt sig alla fram við að taka þátt í öllum þeim úrræðum sem henni hafi staðið til boða og hún hafi haft efni á. Hvað varði virka þátttöku í samfélaginu telji hún sig virka, meðal annars með því að mæta í skóla barna sinna þegar við eigi og taka þátt, fara í matvörubúðina, mæta til tannlæknis, fara í heita pottinn í laugunum og spjalla, fara á G og spjalla við aðra hundaeigendur, horfa á X sína spila […]leik og spjalla við aðra foreldra, sækja um störf fyrir haustið og fara í starfsviðtöl. Þessa hluti hafi hún ekki getað gert þegar hún hafi byrjað á endurhæfingarlífeyri en þeir tilheyri allir virkri þátttöku í samfélaginu. Því sé óhætt að segja að hún færist skrefi nær atvinnuþátttöku.
Þá sé í greinargerðinni vísað í 4., 5. og 6. gr. reglugerðar nr. 661/2020. Kærandi telji að reglugerð þessari sé fullnægt, meðal annars vegna þess að Tryggingastofnun hafi ekki gert neinar athugasemdir við að heimilislæknirinn hennar sé sá fagaðili sem haldi utan um endurhæfingaráætlun hennar, enda hafi hann heilt þverfaglegt teymi á bak við sig hjá heilsugæslunni og treysti hún því að hann nýti sér það. Þegar endurhæfingaráætlunin hafi verið unnin hafi verið ákveðið að halda sömu stefnu og gert hafi verið í fyrri endurhæfingaráætlun hennar sem hafi verið í gildi frá september til nóvember 2022. Sú endurhæfingaráætlun hafi skilað árangri og greinilegt að um stíganda hafi verið að ræða í framvindu endurhæfingar hennar eins og getið sé um í 4. gr. reglugerðarinnar. Endurhæfingaráætlunin sem gerð hafi verið taki heildstætt á vanda hennar með það að markmiði að bæta heilsu hennar, starfsorku og starfshæfni, enda hafi sú fyrri skilað árangri. Þar af leiðandi hafi ekkert verið því til fyrirstöðu að halda áfram sama striki þar sem stutt væri í næsta meðferðarúrræði í endurhæfingu hennar hjá E, enda hafði matsviðtal þann 21. október 2022 þegar átt sér stað hjá þeim. Á meðan á umsóknar- og synjunarferli hafi staðið hafi kærandi fylgt umræddri endurhæfingaráætlun og að auki mætt á undirbúningsnámskeið hjá E sem hafi byrjað í janúar 2023 og síðan hafið meðferð þar í febrúar 2023.
Tryggingastofnun hafi synjað umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri eftir að umbeðnar staðfestingar hafi borist frá B og F á þeim forsendum að innihald staðfestingar væri ekki eins og Tryggingastofnun hafi viljað fá en samt aldrei beðið um. Í kæru sé þetta tekið fyrir en hún vilji samt að það komi fram að þegar hún hafi mætt í fyrsta sinn í B hafi henni verið tilkynnt hvaða hópar væru lokaðir og hvaða hópar væru opnir og myndu eflaust hæfa henni. Henni hafi einnig verið tilkynnt að endurhæfingarhópar væru fullbókaðir lokaðir hópar fyrir þá einstaklinga sem B héldi utan um endurhæfingaráætlun fyrir. Síðan hafi henni verið boðið að iðjuþjálfi gæti aðstoðað hana við að gera endurhæfingaráætlun en þegar hún hafi sagt að það væri óþarfi hafi henni ekki staðið nein einstaklingsþjónusta til boða þar sem biðlistinn væri mjög langur. Kærandi hafi því nýtt sér spjall í setustofunni, bæn og íhugun og jóga eins lengi og hún hafi getað. Eftir að hafa rætt við aðra félagsmenn B um kæru hennar hafi hún komist að því að sumir þeirra fengju líka takmarkaða einstaklingsþjónustu. Kæranda hafi verið bent á úttekt sem Gæða- og eftirlitsstofnun velferðarmála hafi gert á starfsemi B í desember 2022. Þar komi meðal annars fram að þátttaka sé á forsendum hvers og eins og um einstaklingsmiðaða persónulega nálgun sé að ræða. Einstaklingsviðtöl séu í boði en óskýrt sé hver eigi rétt á þeim. Þá komi fram að félagsmönnum sé mismunað hvað varði magn og gæði einstaklingsmiðaðrar þjónustu. Því sé óhætt að segja að Tryggingastofnun geri of miklar kröfur til innihalds bréfa frá B og eflaust F líka, enda hafi kærandi aldrei fengið upplýsingar um hvaða hlutverki þessir staðir ættu að sinna hvað varði hennar endurhæfingarlífeyri, þrátt fyrir að B og F vissu mæta vel að hún væri á endurhæfingarlífeyri. Hennar tilfelli sé ekki einsdæmi og því erfitt að skilja af hverju Tryggingastofnun synji henni um endurhæfingarlífeyri á forsendum sem komi ekki fram í bréfum stofnunarinnar. Tilvalið væri fyrir Tryggingastofnun að biðja þessa staði um að upplýsa félagsmenn sína um þær kröfur sem stofnunin geri til að forðast óþarfa kæruferli sem þetta.
Í greinargerðinni sé víðs vegar tínt til það sem hefði átt að vera í endurhæfingaráætluninni en hafi hvergi annars staðar verið getið um áður. Tryggingastofnun telji að endurhæfingaráætlunin sé ekki til þess fallin að auka starfsendurhæfingu hennar með það að markmiði að koma henni aftur út á vinnumarkaðinn. Að mati Tryggingastofnunar vanti fleiri fagaðila sem ættu að koma að endurhæfingu hennar eins og sjúkraþjálfara og sálfræðing og þá helst einu sinni í viku. Hún sé á biðlista til að komast að hjá sjúkraþjálfara og enn sé ekki vitað hvenær hún komist að.
Hvað varði talmeðferð eins og hjá sálfræðingi þá hafi heimilislæknir kæranda talið að þar sem hún væri búin að fara í viðtal hjá E væri betra fyrir hana að bíða og fara til sérfræðinga hjá E því að þar myndi hún fá bestu þjónustu sem möguleiki væri á, á því sviði sem myndi henta henni best. Þar fyrir utan væri gott að taka pásu frá slíku, biðlisti hjá sálfræðingi heilsugæslunnar sé það langur að hún kæmist ekki að. Hvað varði einkageirann þá tæki sig ekki að byrja í meðferð þar til að mæta í örfá skipti því að það myndi eflaust ekki gera henni mikið gagn í svo stuttan tíma og yrði of kostnaðarsamt. Megi nefna að hún hafði nokkrum mánuðum áður borgað um 500 þúsund krónur fyrir dvöl sína í C.
Kærandi hafi nýtt sér annars konar úrræði eins og að ræða við fólk í B sem glími við ýmislegt eins og hún. Það telji hún vera mjög fræðandi, gagnsamt og í raun vissa talmeðferð. Hingað til hafi hún farið í ýmis konar talmeðferðir og tekið virkan þátt í þeim. Hún hafi hitt ráðgjafa og sálfræðing hjá VIRK, geðhjúkrunarfræðing á C, geðlækni, sálfræðing, hjúkrunarfræðing, félagsráðgjafa og iðjuþjálfa á D. Eftir það hafi hún verið hjá heimilislækni sínum. Í byrjun janúar 2023 hafi hún fengið annan heimilislækni sem hafi sinnt henni mjög vel og þar hafi farið fram markviss talmeðferð. Sá læknir fylgist mjög vel með hennar líðan. Hún hafi farið í tíma hjá lækninum 10. janúar, 24. janúar, 13. febrúar, 13. mars og 31. mars 2023 en í þeim tíma hafi heimilislæknirinn lagt til að hún kæmi einungis til hans með það sem væri að hrjá hana líkamlega þar sem hún væri í góðum höndum hjá E, enda byrjuð þar í markvissri meðferð frá 28. febrúar 2023.
Tíðrætt sé í greinargerðinni að endurhæfing skuli vera með starfshæfni að markmiði og tekið sé þátt í endurhæfingu samkvæmt endurhæfingaráætlun. Tryggingastofnun vísi meðal annars í 7. gr. laga nr. 99/2007 máli sínu til stuðnings. Þar segi ekkert um það hvernig endurhæfingu skuli háttað en þar segi aftur á móti að skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Kærandi telji sig færa sönnur á í athugasemdum sínum og í kæru að stefnt sé á fulla starfshæfni, enda hafi sú endurhæfing sem hún hafi sinnt hingað til skilað árangri þótt „ólínulegur“ sé. Sú endurhæfingaráætlun sem hafi verið gerð í hvert og eitt sinn hafi verið unnin í samvinnu við fagaðila sem hún beri fullt traust til eins og heimilislækni hennar.
Í greinargerðinni segi að heilsufarsvandi kæranda sé samkvæmt læknisvottorði og brennt hafi verið á taugaenda í baki. Slíkt hafi ekki átt sér stað og það segi ekkert um það í læknisvottorðunum sem hafi fylgt með greinargerðinni frá Tryggingastofnun. Aftur á móti hafi hún loksins á þessu ári hitt taugalækni sem sé að vinna með taugaenda, mígreni, verki í höfði og fleira en þetta komi hvergi fram.
Þá komi fram í greinargerð að miðað við læknisvottorð sé ekki líklegt að kærandi fari aftur á vinnumarkað. Kærandi geti ekki lesið það út úr læknisvottorðunum og af hverju ætti endurhæfing að vera meiri og til lengri tíma eins og komi fram í sömu málsgrein ef Tryggingastofnun finnist það. Enn fremur segi í greinargerð að talið sé að endurhæfing sé ekki fullreynd. Erfitt sé að átta sig á því hverju Tryggingastofnun sé að reyna að koma til skila.
Í greinargerð Tryggingastofnunar segi að samkvæmt þjónustulokaskýrslu frá VIRK hafi kærandi verið skráð hjá þeim í 14 mánuði en þrjá síðustu mánuðina hafi hún verið í endurhæfingu í C í sex vikur og síðan strax í átta vikur á D. Sú meðferð sem VIRK hafi boðið henni upp á hafi verið henni of erfið, meðal annars vegna þess að hún hafi átt erfitt með að halda sér vakandi, hafi verið með mikla líkamlega verki, orka hafi verið lítil og hún hafi verið mjög flensusækin. Þar sem kórónuveirufaraldur hafi staðið yfir hafi verið skýr skilboð frá Covid-teymi og heilbrigðisstarfsmönnum að fólk ætti að halda sig í fjarlægð frá öðrum ef fólk hefði einhver einkenni sem gætu bent til að það væri með Covid. Þar sem ónæmiskerfið hennar hafi verið mjög lélegt hafi þetta átt ansi oft við hana sem hafi leitt til þess að hún hafi oft þurft að sleppa úrræðum sem hafi krafist mætinga.
Í greinargerð Tryggingastofnunar segi einnig að kærandi hafi farið í C […] og á D í stuttan tíma. Hún hafi verið skráð í fjórar vikur í C, eins og flestir, en H framkvæmdastjóri lækninga hafi lagt til að hún yrði í tvær vikur í viðbót sem hún hafi gert. Flestir sem fari á D séu þar í fjórar til sex vikur en hún hafi verið í átta vikur. Á heimasíðu D segi meðal annars að lengd dvalar sé að jafnaði fjórar til sex vikur. Því sé óhætt að segja að Tryggingastofnun fari ekki með rétt mál með því að halda því fram að vera hennar á þessum stöðum hafi verið í stuttan tíma.
Öll sú endurhæfing sem kærandi hafi tekið þátt í hafi verið með það að markmiði að komast aftur út á vinnumarkaðinn. Því miður hafi það tekið mun lengri tíma en hún hefði viljað. Kærandi vilji benda á að endurhæfing hvers og eins sé einstaklingsbundin og tími hvers og eins til að ná starfshæfni sé líka einstaklingsbundinn. Hún hafi lagt sig alla fram alla þá mánuði sem hún hafi fengið endurhæfingarlífeyri og áður en til hans hafi komið til að ná fullri starfshæfni. Loksins sé hægt að sjá marktækan mun á framförum hennar. Því sé óhætt að segja að hún standist þær kröfur sem settar séu fram um rétt til endurhæfingarlífeyris, sbr. 4. gr. reglugerðar nr. 661/2020.
Í athugasemdum kæranda, dags. 12. júní 2023, segir að í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins komi skýrt fram að stofnunin treysti ekki heimilislæknum hennar til halda utan um endurhæfingaráætlun hennar. Þá sé gefið í skyn í greinargerðinni að fagaðilum hjá E séu ekki heldur treystandi. Aftur á móti telji stofnunin sig vita hvernig endurhæfingu hennar skuli vera háttað. Kæranda þætti betra að stofnunin myndi upplýsa hana um það hvernig endurhæfingu hennar ætti að vera háttað. Varðandi það hvenær kærandi komist aftur á vinnumarkað, bendi hún á að engir tveir einstaklingar séu eins og að það sé einhver ástæða fyrir því að greiðslutímabil endurhæfingarlífeyris hafi verið framlengt.
III. Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins
Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Þar segi meðal annars að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar.
Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.
Með lögum nr. 124/2022 hafi ákvæðinu um endurhæfingarlífeyri verið breytt þannig að heimil lengd endurhæfingarlífeyris sé 36 mánuðir og heimilt sé að framlengja um 24 mánuði eða samtals í 60 mánuði, þ.e. fimm ár.
Um endurhæfingarlífeyri gildi ákvæði a-liðar 1. mgr., 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Um aðrar tengdar bætur fari eftir sömu reglum og gildi um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þeirra laga.
Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt, til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. sé skýrt að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.
Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris hjá Tryggingastofnun sé fjallað um í reglugerð nr. 661/2020. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Þá tiltaki 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar. Þá sé í 37. gr. almannatryggingalaga meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í máli þessu.
Kærandi hafi sótt um örorku með umsókn, dags. 20. nóvember 2022, og sótt síðar um endurhæfingarlífeyri þann 5. desember 2022. Þeirri umsókn hafi verið synjað með bréfi, dags. 31. janúar 2023, með vísan til þess að ekki þættu rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun teldist ekki nógu ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda. Auk þess hafi þótt óljóst hvernig fyrirætluð endurhæfing kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda virtist virk endurhæfing þar sem tekið væri á heilsufarsvanda kæranda vart vera hafin.
Kærandi hafi því ekki verið talin uppfylla skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð þar sem segi að endurhæfing skuli vera með starfshæfni að markmiði.
Kærandi hafi þar með ekki lokið rétti sínum til endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 4. gr. reglugerðar nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris.
Heilsufarsvandi kæranda sé samkvæmt læknisvottorði, meðal annars bakverkir, axlarverkir, hálsverkir, hægri handleggur með um 30% virkni, ónýtar hnéskeljar og brennt hafi verið á taugaenda í baki. Í greinargerð Tryggingastofnunar er í kjölfarið greint frá sjúkdómsgreiningum kæranda og sjúkrasögu.
Kærandi hafi að einhverju leyti stundað orkustjórnun, slökun, jóga, gönguferðir og sundferðir sem stóran hluta af endurhæfingaráætlun. Vissulega séu það jákvæðir hlutir til að halda heilsunni ágætri, en hins vegar telji sérfræðiteymi Tryggingastofnunar það ekki vera nægilega mikilvæga hreyfingu og endurhæfingu í því tilviki að endurhæfa kæranda og koma henni aftur út á vinnumarkað. Til þess þurfi að vera fleiri heimsóknir til fagaðila, svo sem til sjúkraþjálfara og sálfræðings og þá helst að minnsta kosta einu sinni í viku. Göngutúrar, hugleiðsla og slökun nægi ekki til, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007.
Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 17. maí 2023, segir að sérfræðingar Tryggingastofnunar telji að núverandi gögn málsins séu ekki fullnægjandi til að kærandi hljóti endurhæfingarlífeyri þar sem nægjanleg endurhæfing hafi ekki verið í gangi í ákveðinn tíma miðað við gögn fráB og F. Í skjali frá F komi fram að kærandi hafi mætt í nokkur skipti en að F haldi ekki utan um endurhæfingaráætlun hennar og sé því ekki með upplýsingar um markmið endurhæfingar hennar.
Borist hafi nýtt skjal með endurhæfingaráætlun kæranda, dags. 25. apríl 2023, sem virðist vera nægjanleg endurhæfing í ljósi heilsufars kæranda. Þar komi fram þverfagleg endurhæfingaráætlun, svo sem samtalsmeðferð hjá málastjóra tvisvar til fjórum sinnum í mánuði með áherslu á slökun og virkjun sefkerfisins, bataáætlun og upprifjun á því sem hún hafi tekið með sér úr fyrri úrræðum svo sem HAM-meðferð og ACT (e. Acceptance and Commitment Therapy). Kæranda beri að skila inn nýrri umsókn um endurhæfingarlífeyri eins og staðan sé núna til þess að hægt sé að meta samkvæmt lögum og reglum hvort kærandi eigi rétt á endurhæfingarlífeyri. Slíkt komi fram í bréfi til kæranda þann 10. maí 2023.
Í sambærilegum málum sé það ávallt svo að fagaðilar meti í hvert sinn hvort skilyrði endurhæfingarlífeyris séu uppfyllt. Mat á umsókn um greiðslur endurhæfingarlífeyris hafi verið gert 31. janúar 2023 þar sem umsókn hafi verið synjað. Við mat á umsókninni hafi eftirfarandi gögn verið lögð til grundvallar: Læknisvottorð frá J, dags. 1. nóvember 2022, læknabréf frá J, dags. 4. nóvember 2022, endurhæfingaráætlun frá J lækni, dags. 7. nóvember 2022, staðfesting frá F, dags. 5. janúar 2023, og staðfesting frá B, dags. 19. janúar 2023. Í læknisvottorði komi fram að kærandi eigi sögu um kvíða og þunglyndi síðustu sjö til átta árin og sé í mjög erfiðum félagslegum aðstæðum. Hún hafi fengið sálfræðiaðstoð í ákveðinn tíma og eigi nokkurra mánaða sögu um verk í öxlum. Í endurhæfingaráætlun frá lækni, dags. 7. nóvember 2022, sé gert ráð fyrir að endurhæfing felist í löngum göngutúrum í 30 til 60 mínútur þrisvar sinnum í viku, styttri göngutúrum hina dagana, nuddi í um klukkutíma einu sinni í viku, jóga í um klukkutíma tvisvar sinnum í viku, viðtali við heimilislækni einu sinni í mánuði, þátttöku í F og B.
Í 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020 komi fram að endurhæfingaráætlun skuli ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem valdi skertri starfshæfni. Leitast skuli við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Í 5. gr. reglugerðarinnar komi einnig fram að Tryggingastofnun skuli leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing, sem gerð sé grein fyrir í endurhæfingaráætlun, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingar.
Kæranda hafi verið sent bréf, dags. 16. desember 2022, þar sem óskað hafi verið eftir staðfestingu frá bæði F og B með útlistun á endurhæfingu á þeirra vegum. Samkvæmt staðfestingu frá F, dags. 5. janúar 2023, hafi kærandi skráð sig þar í nóvember 2022 og mætt í nokkur skipti. Þá komi jafnframt fram að F haldi ekki utan um endurhæfingaráætlun kæranda og sé því ekki með upplýsingar um markmið endurhæfingar. Það sé mat Tryggingastofnunar að óljóst sé hvort tekið sé markvisst á heildarvanda hennar og óljóst þyki hver tíðni ástundunar endurhæfingarúrræða sé miðað við þær upplýsingar sem liggi fyrir bæði frá B og F. Í umræddum staðfestingum komi meðal annars ekki fram hvað felist í endurhæfingunni á umræddum stöðum, fjöldi viðtala, heiti úrræða og tíðni mætinga í viku, mánuði og svo framvegis.
Vakin sé athygli á því að göngutúrar, nudd og jóga geti verið virknieflandi þættir samhliða starfsendurhæfingu en ekki nægilegt eitt og sér til þess að stuðla að endurkomu á vinnumarkað. Endurhæfingaráætlun hafi ekki þótt nægileg til þess meðal annars að uppfylla skilyrði 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Umsókn hafi því verið synjað. Þann 25. apríl 2023 hafi Tryggingastofnun borist ný endurhæfingaráætlun sem hafi samanstaðið af meðal annars styðjandi samtalsmeðferð tvisvar til fjórum sinnum í mánuði, viðtals- og geðlyfjameðferð hjá geðlækni einu sinni til tvisvar sinnum í mánuði, batanámskeiði og daglegum göngum í um tíu mínútur. Áætlunin virðist hvorki mjög þétt né mikil endurhæfing sem stuðli að endurkomu á vinnumarkað en meta þurfi það að nýju þegar ný umsókn berist stofnuninni.
Kærandi geti þá sótt um að nýju þegar frekari gagna hafi verið aflað sem gætu mögulega stutt það frekar að kærandi falli undir ákvæði 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Umsókn verði þá tekin fyrir að nýju.
IV. Niðurstaða
Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 31. janúar 2023 um að synja umsókn kæranda um greiðslur endurhæfingarlífeyris. Ágreiningur máls þessa snýst um hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í þágildandi 1. og 2. mgr. ákvæðisins segir:
„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.
Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“
Á grundvelli 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð var sett reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir um mat á líklegum árangri endurhæfingar:
„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingaráætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar.“
Í 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:
„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni hans. Leitast skal við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Tryggingastofnun metur heildstætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt.“
Í læknisvottorði J, dags. 1. nóvember 2022, sem meðfylgjandi var umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri, segir að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:
„Mixed anxiety and depressive disorder
Streita, ekki flokkuð annars staðar
Post-traumatic stress disorder
Tognun á öxl
Kæfisvefn“
Í sjúkrasögu segir:
„Mikið álag vegna barna , […].
Einstæð móðir. Svo hefur […] hennar veikst en hún hefur verið hennar aðal stuðningaðili. […] Var að vinna sem […] og er […]menntuð, það var of mikið álag að vinna við fulla […]. Vann um tíma sem […]. Fundið mikið fyrir mikilli útbrunakennd . Spilar þar inn heimilisaðstæðurnar sem eru mjög erfiðar og vinnuálag ofaná. Verið einnig í námi í háskóla, […] , metnaðargjörn. Áður verið talsvert í viðbótarnámi […]. Reynt að auka sín réttindi með náminu. Hefur verið á SSRIlyfjum. Fengið sálfræðiaðstoð.Nokkurra mánaða saga um verk í öxlum , aðallega vi öxl. Eitthvað betri núna eftir veru Röntgen vinstri öxl, AC liður og sérmynd af acromion:Engar slitbreytingar í glenohumeral lið og ekki teljandi breytingar í AC lið. Acromion formið af Bigliani týpu 2, svolítil skerping á neðri brún acromion lateralt. Engar mjúkpartakalkanir.Ómun vinstri öxl:Biceps sin heil í sulcus, vottar fyrir vökvaaukningu í sinaslíðrinu. Subscapularis sin heil. Vægar tendinosubreytingar í supraspinatus sin en ekki sýnt fram á rifur. Infraspinatus sin heil. Vægur þroti í subacromial bursu og örlar á impingement við abduction.“
Í niðurstöðu rannsókna segir:
„Almenn skoðun eðlileg. Kvíðin í samtali en ekki djúp þunglyndiseinkenni nú . Líkamsskoðun er eðlileg, nema stirðleiki í vi öxl eins og áður. Festumeinaeymsli í öxlum. Vægur stirðleiki í baki. Hjarta-og lungnahlustun er eðlileg.“
Í samantekt segir:
„Núverandi vinnufærni: […]. Unnið á nokkrum […] í bænum. Oft verið þar í sérverkefnum auk […]. Núna var hún í háskólanámi , […] en ekki á fullum afköstum. Núna eftir áramótin 2020-21 gafst hún upp í vinnunni og sett námið á frest.Hvernig hefur heilsubrestur áhrif á færni og starfsgetu: kvíði , þunglyndi. Streituálagseinkenni. Mikill slappleiki. Ekki fæst skýring á því við læknisrannsóknir, blóðrannsóknir eðlilega. Greind reyndar með kæfisvefn og fór í kokaðgerð , verið með svefnvél.
Framtíðar vinnufærni: Að koma henni aftur til starfa hefur mistekist hingað til , finnur ekki kraft til þess og gafst líka upp í náminu í háskólanum. Er lærður […]. Mjög erfið staða heima, vegna […] sinna og veikinda […].
Samantekt: Saga um kvíða og þunglyndi síðustu 7-8 árin og mjög erfiðar félagslegar aðstæður. Ástandið erfitt. og treystir sér ekki að fylgja eftir náminu sem hún hefur verið í og , ekki að vinna eins og er. […].“
Í tillögu að meðferð segir:
„Var í programmi hjá VIRK sem hefur runnið sitt skeið, án jákvæðs árangurs , allavega hvað varðar vinnufærni. . Er á Wellbutrin sem þunglyndislyfi og stundum svefnlyf, Fær sálfræðimeðferð. Lokið meðferð á C og svo strax í kjölfarið komst hún inná D, búin að vera þar í 4 vikur fyrst og svo aftur í 2 vikur. Varð fyrir því að fá Covid sýkingu þegar var þar inni áD. Núna planerað Gönguæfingar, til að auka þrek daglega 30-60 mín . Nuddtímar og jógatímar vikulega . Hitta heimilislækni x1 á mánuði Fer í F , í teiknitíma,skrautskrift og handavinnu. Einnig í B í hópastarf og spjall. Búið einnig að vísa inn í geðheylsuteymið..“
Þá liggur fyrir læknisvottorð I, dags. 31. febrúar 2023, þar sem fram kemur að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:
„Post-traumatic stress disorder
Mixed anxiety and depressive disorder“
Í sjúkrasögu segir:
„Í stórum dráttum: Hef þekkt A síðan í janúar 2023 þegar hún óskaði eftir að skrá sig í samlag undirritaðrar.Vann sem […] þar til 2019, þá sagt upp vegna samskiptavanda Fór í nám í kjölfarið en hætti ári síðar. Verið í endurhæfingarferli hjá Virk, fór í C og á D. Bíður eftir inntöku í K og komin að hjá E. Fráskilin, á X börn með […]. Tvö yngri börn á heimili, […] Þannig mikil áfallasaga.Ýmis stoðkerfiseinkenni, höfuðverkir, depurð og kvíði. Hún lýsir mikilli þreytu, orkuleysi, vanvirkni, framtaksleysi, dreifðum verkjum, stirðleika, eyrnasuði, kippum, snertifælni og ljósfælni. Miklar svefntruflanir, þunglyndis og kvíðaeinkenni.
Ófær um vinnu, sinnir nánast engum heimilisverkum, virkni mjög lítil. Er að hefja ferli í Í.Var synjað um endurhæfingarlífeyri skv umsókn 1.11.22 en ljóst er að þessi kona er með öllu óvinnufær og verið um langt skeið. Óska eftir endurmat á þessari ákvörðun. Viðamikil endurhæfing er í gangi á vegum E og verður áfram næstu mánuði.“
Í niðurstöðu rannsókna segir:
„Gefur fremur hlutlausan contact. Talar neikvætt um fyrri meðferðaraðila sem hún telur ekki hafa hjálpað sér þrátt fyrir að mikil endurhæfing hafi þegar átt sér stað.BÞ í hærra lagi143/105, 144/87, 143/95. Í eðl holdum, aumir trigger punktar víða.“
Í samantekt segir:
„Núverandi vinnufærni: Óvinnufær með öllu
[…]
Samantekt: Beiðni þessi send til að styðja við endurskoðun á umsókn um endurhæfingarlífeyri sem var send 1.11 2022 og var synjað.“
Í læknabréfi D, dags. 4. október 2022, segir svo um gang og meðferð:
„Í endurhæfingunni var þverfagleg aðkoma m.a. hjúkrunarfræðings, iðjuþjálfa, sjúkraþjálfara, félagsráðgjafa, sálfræðings og geðlæknis.
Sjúklingur var metinn með kulnun og þunglyndi.
Niðurstöður úr sálfræðiprófum benda ekki til persónuleikaröskunar. A og […] svöruðu einnig spurningalistum sem skima fyrir einkennum einhverfu, […] en svörun A á listanum var 56 stig (cutoff skor er 53 fyrir konur). Niðurstöður benda til möguleika á einhverfu sem hún gæti skoðað nánar, hún ætlar að sjá til.
A kvartaði mikið undan orkuleysi og þreytu og lét hún dagsformið stýra því í hvað hún mætti hverju sinni. Henni fannst hún ekki taka miklum framförum í endurhæfingunni. Við útskrift sagðist hún enn mjög þreytt, orkulaus, úthaldslaus og verkjuð. Andlega fannst henni hún vera aðeins glaðari en samt ennþá fyrir neðan strikið. Stundum kvíðin. Var farin að hitta fólk aðeins oftar en sagðist samt enn einangruð. Aðeins meira framtak. AOL var farið að ganga aðeins betur. Aðspurð hvað hefði hjálpað henni mest í endurhæfingunni tiltók hún rútínuna og að þurfa að mæta.[…]“
Í læknabréfinu segir meðal annars um útskriftarnótur annarra fagaðila:
„L, iðjuþjálfi:
A mætti í 5 viðtöl þar sem lögð var áhersla á að A setti sér markmið í tengslum við iðjuvanda sinn. Henni gekk ágætlega að setja sér markmið og framfylgja þeim. Lagt var fyrir A mat á eigin iðju (OSA) í upphafi og lok endurhæfingar. Færnitala og gilditala minnkaði lítilega og telur A sig ekki hafa náð þeim árangri sem hún vildi.
Hún vann að vikudagskrá með þeirri virkni sem henni langar að hafa sem viðmið eftir útskrift. A mætti 3x í viku í félags- og tómstundarhóp þar sem hún vann að verkefni sem vakti áhuga hennar. Hún naut þess að vera í iðju þar sem hún var að skapa. Hún vann sjálfstætt og sóttist eftir aðstoð þegar svo bar undir. Hún tók þátt í samtæðum við aðra í hópnum, en átti stundum erfitt með áreiti og færði sig þá, þar sem meiri ró var í aðstæðum.
A mætti í virknihóp 2x á meðan endurhæfingunni stóð. […]. Hún tók virkan þátt þegar hún mætti. Hún átti það til að láta ekki vita, ef hún kom ekki.
A fékk fræðslu um liðvernd. Farið var yfir leiðir til að minnka álag á smáliði handa í daglegu lífi, hjálpartæki, orkusparnað við iðju og bjargráð. A var áhugasöm og tók virkan þátt.
A sótti námskeiðið […] á vegum iðjuþjálfunar. Þar fræðast þátttakendur um streitu og áhrif hennar á jafnvægi í daglegu lífi, skoða hlutverk sín, tilgang, gildi, venjur, læra að þekkja helstu streituvalda, streitueinkenni og bjargráð. Fjallað er um áhrif samskipta á daglegt líf, forgangsröðun, styrkleika, tímastjórnun og markmið til breytinga. Slökun er kynnt og leiðir til að innleiða hana inn í daglegt líf. A mætti í 5 skipti af 8, hún missti af tímum 6, 7og 8 vegna veikinda. A var áhugasöm og tók virkan þátt í umræðum.
Eftir útskrift:
- A ætlar að viðhalda hreyfingu og rútínu sem hún er búin að byggja upp
- Hún hefur hug á því að skrá sig í jóga og vatnsleikfimi með haustinu.
- Fer á HAM námskeið
M, félagsráðgjafi:
Hitti A fyrst í maí og var þá óljóst hvort hún væri enn í þjónustu hjá Virk. U.r. hafi samband við Virk og fékk þau svör að A væri útskrifuð þar sem endurhæfing hjá þeim hefði ekki skilað sér í því að hún væri að færast nær því að fara á vinnumarkað. Haft var samband við N félagsráðgjafa hjá O og óskað eftir aðstoð til þess að styðja betur við börn A.
Sótt var um stuðning við heimilisþrif og endurhæfing í heimahúsi hjá Reykjavíkurborg.
Sótt var um endurhæfingalífeyri frá 1.sept - 30. nóvember hjá TR en óvíst hvort að tímabilið verði samþykkt. A er nú búin að fá endurhæfingarlífeyri í 15 mánuði þegar þetta er ritað. Treystir sér ekki á vinnumarkað á næstunni og hefur rætt við heimilislækni um að sækja um örorkulífeyri og hyggist gera það mánaðarmótin okt/nóv.
P, sálfræðingur:
A kom í 2 viðtöl til sálfræðings þar sem farið var í gegnum ýmis sálfræðileg próf til að kortleggja hennar vanda betur. A svaraði MINI og PAI, auk þess sem hún og […] hennar svöruðu simunarlistum um einhverfueinkenni. Niðurstöður prófanna benda til þess að hennar helsti vandi er líkamleg einkenni og þunglyndiseinkenni auk þess sem skimunarlisti um einhverfu bendir til möguleika á einhverfu, […]. A íhugar hvað hún vill gera í framhaldinu og hvort hún fari í nánari greiningu. Var skráð á HAM námskeið þar sem hún hafði áhuga á að kynna sér fleiri verkfæri sérstaklega þar sem endurhæfing gengur hægt, mæting var þó ekki góð á námskeiðið og A mætti einungis í fyrsta tímann.
I, hjúkrunarfræðingur;
A var í hjúkrunarviðtölum þar sem unnið var með þreytu og verki og fundnar leiðir til að auka virkni. Við notuðum núvitundaræfingar samhliða viðtölunum til að hjálpa henni til að halda út prógrammið. A hefur verið að opna meira á það hversu erfitt henni gengur að hugsa um börnin sín og heimilið. Við höfum verið að gera plön sem hafa hjálpað henni til að ná betur utan um hlutina heima en henni finnst sjálfri vera langt í land. A hefur mætt vel í viðtölin og lagt sig fram.
Verkirnir eru ennþá til staðar en eru minna að stjórna henni. Virknin er meiri en áður en gengur hægt að auka virknina utan D. Undanfarnar tvær vikur hefur gengið betur að halda rútínu, vaknar með börnunum sínum og er aðeins virkari yfir daginn. A finnur að hún á langt í land til að geta byrjað aftur að vinna.
Matslistar við útskrift benda til mjög alvarlegra þunglyndiseinkenna (BDI 36 stig).
R, sjúkraþjálfari:
A er með langa sögu um stöðuga, dreifða verki, þreytu og orkuleysi. Einnig löng saga um þunglyndi og framtaksleysi.
Þeir stoðkerfisverkir sem háðu A mest við komu voru stöðugir verkir í hálsi, höfði, mjóbaki, mjöðmum og öxlum (almennt 6-7 á VAS verkjakvarða). Skoðun á hreyfingum í baki leiddi í ljós svolítinn stirðleika, verkir jukust ekki við framkvæmd hreyfinga. Hreyfiferlar í hálsi, mjöðmum og öxlum voru innan eðlilegra marka, verkir jukust ekki að ráði við framkvæmd aktívra og passívra hreyfinga. Vöðvakraftur í bol og útlimum var almennt mjög góður fyrir utan að krafti umhverfis mjaðmir var svolítið ábótavant. Lengd vöðva umhverfis mjaðmir og axlir var innan eðlilegra marka.
Frekar væg þreifieymsli voru í hálsi, herðum, mjóbaki og mjöðmum.
Mælingar:
-Standa upp og setjast í eina mínútu: 26 skipti. Metur sig 5 á Borg fótaþreytu og 4 á Borg mæðiskala.
-Styrktarpróf um olnboga. Beygja og rétta með 2kg í 1/2 mínútu.
Hæ: 22 skipti. Metur sig 6 á Borg handaþreytu og 4 á Borg mæðiskala
Vi: 21 skipti. Metur sig 6 á Borg handaþreytu og 4 á Borg mæðiskala
-Gripstyrkur (pund):
Hæ: 70, 75, 75 = 73 pund (viðmið 65,8)
Vi: 60, 65, 68 = 64 pund (viðmið 57,3)
-Standa á öðrum fæti (30 sek):
Hæ: 30 sek
Vi: 30 sek
-2 km göngupróf: Gengur vegalengdina á 18 mín, 2 sek. Hámarkspúls 137 sl/mín. Þrekstuðull er 101 sem er í meðallagi gott þrek (í meðallagi 90-110).
A var skráð í gönguhóp og vatnsleikfimi. Hún fékk einnig einstaklinsmiðaðar æfingar í tækjasal; léttar liðkandi og styrkjandi æfingar og vöðvateygjur. Í sjúkraþjálfun fékk hún mjúkvefjameðferð á mjóbak og mjaðmir auk þess sem hún fékk fræðslu um æskilega líkamsbeitingu og vinnustellingar til að sporna gegn verkjum.
Gangur meðferðar: A náði því miður ekki að nýta sér hreyfiprógramm nema að litlu leyti vegna orku- og framtaksleysis. Hún lýsti stundum líðan sinni á þá leið að hugur og líkami störfuðu ekki saman, kvaðst finna fyrir áhuga á að mæta í prógramm en vantaði neistann til að koma sér af stað.
Þátttaka í hreyfingu var því mjög takmörkuð og hún kaus oft að stjórna því sjálf í hvaða hópa hún mætti og fór því ekki endilega eftir stundatöflu. Hún nýtti sér aðallega vatnsleikfimi og fannst sú hreyfing henta sér ágætlega. Mæting í sjúkraþjálfun var mjög stopul. Mjúkvefjameðferð dró stundum úr verkjum í mjóbaki og mjöðmum en áhrifin voru skammvinn. Á heildina litið upplifði A litlar sem engar breytingar á líkamlegri líðan á innskriftartímanum. Hún geindi þó frá því að hún væri meðvitaðri um mikilvægi þess að auka virkni og hreyfingu og eftir útskrift stefnir hún á að stunda göngu, fara í vatnsleikfimi í S tvisvar í viku og gera heimaæfingar (tók með sér æfingablað frá undirritaðri).
A mætti ekki í viðtal og mat hjá undirritaðri við útskrift og árangursmælingar voru því ekki endurteknar.“
Í bréfi T, iðjuþjálfa hjá F, dags. 5. janúar 2023, segir:
„Hér með staðfestist að A skráði sig í F í nóvember 2022. A hefur mætt í nokkur skipti. F heldur ekki utan um endurhæfingaráætlunar A og er því ekki með upplýsingar um markmið endurhæfingar hjá A.“
Í bréfi U, verkefnastjóra hjá B, dags. 19. janúar 2023, segir:
„Hér með er staðfest að A er fullgildur meðlimur í B og hefur aðgang að allri þeirri þjónustu sem B hefur upp á að bjóða.
A hefur endurnýjað félagsaðild hjá B fyrir árið 2023 en hún gekk fyrst inn í félagið þann 12.september 2022.“
Í bréfi V, heilbrigðisritara E, dags. 12. apríl 2023, segir:
„Það vottast hér með að viðkomandi kom í matsviðtal 21.10.2022 hjá E og var samþykkt í þjónustu.
A hefur lokið undirbúningsnámskeiði sem byrjaði 10. Janúar 2023 voru 4 tímar einu sinni í viku. Innskriftarviðtal var 28.02.2023 og hófst þá meðferð.“
Þá liggur fyrir vottorð Háskóla Íslands, dags. 15. mars 2023, sem staðfestir að kærandi sé skráð nemandi við skólann á vormisseri 2022-2023. Enn fremur kemur fram að kærandi sé skráð í átján ECTS einingar á vormisseri 2023.
Í endurhæfingaráætlun, dags. 7. nóvember 2022, segir:
„Lengri göngutúrar ca. 30 – 60 mín 3 sinnum í viku og
Styttri göngutúrar hina 4 dagana ca. 15 mín tvisvar sinnum á dag.
Nudd í 60 – 90 mín 1 sinnum í viku.
Jóga í 60 – 90 mín 2 sinnum í viku.
Viðtal við heimilislæknir 1x mánuði
F = þátttaka t.d. í teikning, skrautskrift og handavinna
B = hópastarf og spjall“
Um markmið og tilgang endurhæfingar segir:
„Að bæta þrek, úthald og andlega líðan. Verður unnið með skamm- og langtímamarkmiðum endurmetin.“
Í greinargerð frá endurhæfingaraðila segir:
„Var á Heilsustofnuninni í C í 6 vikur (28. mars 2022 – 9. maí 2022). Á D í 6 vikur (16. maí – 25. júní) og aftur í 2 vikur (22. ágúst – 2. september). Einhver árangur hefur náðst eftir þá veru t.d. hefur aðeins meira þrek, meðvitaðri um eigin heilsu og mörk. Þörf er á að halda áfram að vinna enn frekar með þá þætti sem getið var um í fyrri áætlun eins og orkustjórnun, slökun og úthald. Vísað er í frekari upplýsingar í nýsendu læknisvottorði.“
Ágreiningur málsins lýtur að því hvort skilyrði greiðslna endurhæfingarlífeyris séu uppfyllt. Í kærðri ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins segir að ekki hafi þótt rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun teldist ekki nógu umfangsmikil í ljósi vanda kæranda. Auk þess hafi þótt óljóst hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu kæranda á vinnumarkað, enda teldist virk starfsendurhæfing vart vera í gangi. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að kærandi glími við andlega færniskerðingu sem orsaki skerta vinnugetu.
Samkvæmt þágildandi 37. gr. laga um almannatryggingar, sbr. núgildandi 46. gr. laganna, skal Tryggingastofnun sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun um bótarétt er tekin, þar á meðal að öll nauðsynleg gögn og upplýsingar liggi fyrir, sbr. einnig 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Í endurhæfingaráætlun kæranda, dags. 7. nóvember 2022, segir meðal annars að endurhæfing felist í þátttöku í F, þar á meðal teikningu, skrautskrift og handavinnu, og hópastarfi og spjalli hjá B. Tryggingastofnun ríkisins sendi kæranda bréf, dags. 16. desember 2022, þar sem stofnunin óskaði eftir staðfestingu frá F og B með útlistun á endurhæfingu á þeirra vegum. Í greinargerð Tryggingastofnunar segir að það sé mat stofnunarinnar að óljóst sé hvort tekið sé markvisst á heilsuvanda kæranda og hver tíðni ástundunar endurhæfingarúrræða sé miðað við þær upplýsingar sem liggi fyrir frá B og F. Að mati Tryggingastofnunar komi ekki fram hvað felist í endurhæfingunni á umræddum stöðum hvorki fjöldi viðtala, heiti úrræða og tíðni mætinga í staðfestingum sem liggi fyrir frá F, dags. 5. janúar 2023, og B, dags. 19. janúar 2023. Þrátt fyrir það gerði stofnunin enga tilraun til þess að rannsaka málið nánar áður en hin kærða ákvörðun var tekin, til að mynda með því að gefa kæranda kost á að leggja fram ítarlegri gögn. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefndin rétt að vísa málinu aftur til Tryggingastofnunar til nánari rannsóknar í samræmi við þágildandi 37. gr. laga um almannatryggingar, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga.
Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.
Ú R S K U R Ð A R O R Ð
Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um greiðslu endurhæfingarlífeyris, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.
F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála
Rakel Þorsteinsdóttir