Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 525/2021

Miðvikudaginn 6. apríl 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 6. október 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 4. október 2021 á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins á tímabilinu 1. febrúar 2019 til 30. júní 2021. Með framlagningu læknisvottorðs sótti kærandi um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri sem var synjað með bréfi, dags. 16. júní 2021, á þeim forsendum að virk endurhæfing hefði ekki verið í gangi á umbeðnu tímabili. Með umsókn 24. júní 2021 sótti kærandi aftur um endurhæfingarlífeyri frá 24. júní 2021 sem var synjað með bréfi stofnunarinnar, dags. 16. júlí 2021, á þeim forsendum að nýjar upplýsingar gæfu ekki tilefni til breytinga á fyrra mati. Kærandi sótti enn á ný um greiðslu endurhæfingarlífeyris með framlagningu endurhæfingaráætlunar frá B lækni, dags. 28. september 2021, sem var synjað með bréfi, dags. 4. október 2021, á þeim forsendum að endurhæfingaráætlun væri ekki talin nægilega ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst væri hvernig endurhæfing kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda hafi virk endurhæfing vart talin vera í gangi á umræddu tímabili.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. október 2021. Með bréfi, dags. 7. október 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 22. október 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. október 2021. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Greint er frá því í kæru að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Mikið hafi verið rætt um fólk í umönnunarstörfum sem hafi hætt vegna líkamlegs og/eða andlegs álags. Í allmörg ár hafi kærandi starfað á elliheimilum og á sambýli, hún sé núna lærður sjúkraliði og hafi starfað á ýmsum heilbrigðisstofnunum í starfsnámi. Auk þess hafi hún verið með stóra fjölskyldu og þegar mikil þyngdaraukning hafi bæst við hafi hún þurft að hætta störfum og hefja endurhæfingu.

Kærandi hafi verið í endurhæfingu hjá VIRK, hafi bæði dvalið á C og sótt ýmis námskeið þar. Meðan á þessu ferli hafi staðið hafi aldrei komið upp vandræði með að fá endurhæfingarlífeyri samþykktan þar til síðasta mánuðinn sem hún hafi sótt námskeið hjá C en Tryggingastofnun hafi að lokum samþykkt að greiða henni einn mánuð.

Þrátt fyrir heimsfaraldurinn og vissar takmarkanir sem fylgi því að búa í litlu bæjarfélagi, hafi kærandi getað nýtt sér aðstöðu við sundlaugina. Þar hafi hún sótt reglulega tíma í sundþjálfun hjá D sem hafi sent Tryggingastofnun umsögn um það. Kærandi hafi einnig fengið aðstoð hjá E sjúkraþjálfara sem hafi sent stofnuninni staðfestingu þess efnis. B læknir hafi haft yfirumsjón með endurhæfingu kæranda og hafi gert fjölmargar áætlanir, hann hafi séð hversu hratt henni hafi farið fram og reglubundið rætt við hana um framgang endurhæfingarinnar.

Eftir hjáveituaðgerð […] 2020 hafi kæranda farið óvenju hratt fram en fram að þeim tíma hafi hún ekki verið að léttast, þrátt fyrir æfingar, námskeið og breytt mataræði. Kærandi hafi verið greind með „metabolic syndrome“ sem tengist efnaskiptum. Eftir hjáveituaðgerðina hafi kærandi lést um nærri 40 kg. Það hafi þó ekki komið af sjálfu sér því að hún hafi gætt þess að halda fyrri styrk og þoli, þrátt fyrir að grennast, en alltaf sé hætta á að vöðvar rýrni mjög eftir aðgerðina. Á hálfi ári hafi kærandi lést um 25 kg, hún hafi stundað gönguferðir, gert æfingar og farið í sund. Kærandi hafi fundið að hún þyrfti að fylgja þessum árangri enn frekar eftir. Kærandi hafi ásamt fjölskyldu sinni farið til […] í F þar sem þau stundi X, þau hafi tekið þátt í þeirri vinnu en í framhaldinu hafi kærandi farið í meðferð á gamalgróinni meðferðarstofnun í bænum G. Hún hafi dvalist þar í ellefu daga, hún hafi reyndar pantað fimmtán daga dvöl en vegna skógarelda í nágrenninu hafi hún ákveðið að yfirgefa staðinn. 

Dvölin í G hafi reynst kæranda vel, hún hafi lést enn frekar og hafi daglega farið í ýmsar meðferðir. Bærinn sé í fjalllendi og því hæfilega svalt loftslag, í nágrenninu séu gönguleiðir sem kærandi hafi getað valið úr og hafi hún jafnvel farið í langar fjallgöngur. Litið sé á þennan stað á svipaðan hátt og Heilsustofnunina í Hveragerði. Kærandi hafi sjálf greitt fyrir dvölina og meðferðina og hafi verið meðvituð um að Tryggingastofnun myndi aldrei greiða slíkan kostnað erlendis.

Kærandi hafi rætt við B lækni og fulltrúa Tryggingastofnunar áður en hún hafi farið til F um regluverk stofnunarinnar. Niðurstaðan hafi verið sú að engar reglur segðu til um að afnema ætti endurhæfingarlífeyri hjá fólki við það eitt að fara út fyrir landsteinana, en ekki væri greiddur kostnaður þjónustuaðila sem af því hlytist á sama hátt og til dæmis fyrir dvöl á C. Kæranda hafi ekki staðið til boða frekari þjónusta á C. Mikinn hluta tímans hafi kærandi verið að berjast við takmarkanir af völdum Covid-faraldursins, hún hafi ekki orðið vör við að minnsta tillit hafi verið tekið til þess hjá Tryggingastofnun.

Í haust hafi kærandi haldið uppteknum hætti, farið í sundæfingar og verið í samstarfi við E sjúkraþjálfara. B hafi gefið út nýja áætlun sem hafi verið send til Tryggingastofnunar. Þar hafi verið sérstaklega tekið fram að kærandi hefði tekið óvenju miklum framförum, en umsókninni hafi verið synjað. Ekkert hafi komið fram hvort nýja áætlunin frá heimilislækninum hafi borist stofnuninni eða ekki. Slíkt ógagnsæi sé ekki boðlegt í nútímaþjóðfélagi.

Í nútímaþjóðfélagi sé ekki boðlegt að halda fólki tekjulausu í fjóra mánuði. Óeðlileg ofuráhersla sé lögð á að benda á reglur sem skilja megi sem svo að Tryggingastofnun sé ekki að greiða endurhæfingarlífeyri vegna þess að viðkomandi sé óvinnufær og sé að reyna að bæta þar úr, heldur eigi greiðslan að vera vegna óskilgreindrar vinnu þar til bærra aðila sem eigi að leiða til uppbyggingar einstaklingsins. Með því að kalla ítrekað eftir frekari gögnum í fjóra mánuði hafi kæranda verið gert ómögulegt að sjá fyrir hver fjárhagsleg staða hennar yrði í nánustu framtíð. Með synjuninni hafi kærandi orðið fyrir verulegu tekjufalli. Samkvæmt skilgreiningu hafi kærandi verið óvinnufær en hafi ekki fengið endurhæfingarlífeyri og þar með engar tekjur. Þarna hafi hún verið sett í klemmu og eina svarið sem hún hafi fengið hafi verið að leita til félagsþjónustu sveitarfélagsins um fjárhagsaðstoð. Á meðan kærandi vinni að því hörðum höndum að komast aftur út á vinnumarkaðinn, hafi haft til þess áætlun, stuðning, öll gögn sem beðið hafi verið um, auk þess að sýna fram á frábæran árangur, séu engar forsendur fyrir því að synja henni um endurhæfingarlífeyri löngu áður en settum tímamörkum hafi verið náð. Á meðan öll rök hafi bent til að kærandi ætti rétt á endurnýjun og Tryggingastofnun hafi kallað stöðugt eftir nýjum gögnum, hafi hún ekki leitað til félagsþjónustunnar, heldur hafi hún beðið eftir samþykki og þar með greiðslum eftir því sem endurhæfingunni hafi miðað áfram.

Kæranda hafi verið ráðlagt að láta meta sig sem öryrkja eða setja sig á tímabundna örorku í stað endurhæfingarlífeyris. Það ferli taki langan tíma og auk þess sé væntanlega rökréttara að tala um endurhæfingu í ljósi þess hve vel hafi gengið og að sjá megi fyrir að sú vegferð sem lagt hafi verið upp með í upphafi sé að takast. Kærandi telji sig nú vera vinnufæra en tekjufallið sé svo mikið að hún sé ekki viss um að geta náð sér upp úr þeim vandræðum. Slík vandræði séu beinlínis heilsuspillandi og geti orðið til þess að hún neyðist til að hætta störfum að nýju.

Þrátt fyrir að hafa einbeitt sér að endurhæfingunni, verði kærandi vör við „kergjutón“ í bréfum Tryggingastofnunar sem bendi til þess að hún fái ekki réttláta meðferð þar. Þessi málsmeðferð sé kærð á þeim forsendum að kæranda hafi hvorki verið tilkynnt um móttöku nýrrar endurhæfingaráætlunar né að hún hafi verið lesin. Huglægt mat á skjölum sem beðið hafi verið um sé ekki rökrétt, heldur virðist þeim sem hafi synjað umsókninni að ekki hafi verið nóg gert. Einnig sé gagnrýnt að við þetta huglæga mat hafi ekki verið tekið tillit til árangurs endurhæfingarinnar, heldur aðeins reynt að draga úr öllu sem minnst sé á fyrir hönd kæranda til að rökstyðja það að hún eigi rétt á endurnýjun endurhæfingarlífeyris.

Farið sé fram á að ákvörðun um synjun verði endurskoðuð. Kærandi hafi komið fram af einlægni, í tvígang hafi hún skrifað bréf til stofnunarinnar, rætt málin við fulltrúa í framlínu og lagt sig fram við að vera í nánu samstarfi við lækna, sjúkraþjálfara og leiðbeinendur. Kærandi hafi sýnt frumkvæði við að finna vettvang til framfara þegar áhrif Covid-faraldurs og úrræðaleysi hér á landi hefði annars hamlað endurhæfingunni. Þetta sé allt hundsað af Tryggingastofnun. Samræmis þurfi að gæta gagnvart skjólstæðingum sem þurfi á stuðningi að halda. Í tilfelli kæranda hafi reyndin verið sú að henni hafi ekki aðeins verið synjað, heldur hafi verið brugðið fyrir hana fæti í efnahagslegu tilliti með því að halda henni volgri með að væntanlega fengi hún endurnýjaðan lífeyrisrétt í fjóra mánuði, án þess að hún fengi greitt. Kærandi geti engan veginn staðið af sér slíkt tekjufall. Þegar við bætist að orðalag bréfsins bendi til geðþóttaákvörðunar, sé ekki annað að gera en að kæra synjun Tryggingastofnunar. Sótt hafi verið um endurnýjun á greiðslum endurhæfingarlífeyris frá og með 1. júlí til 31. október 2021, farið sé fram á að fá hann greiddan, að sjálfsögðu aðeins fram að þeim tíma er hún muni hugsanlega hefja störf í októbermánuði. 

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærðar séu þrjár ákvarðanir vegna endurhæfingarlífeyris, dags. 16. júní, 16. júlí og 4. október 2021. Með ákvörðun, dags. 16. júní 2021, hafi kæranda verið synjað um áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris þar sem hún hafi verið stödd erlendis og auk þess hafi hún heldur ekki verið í virkri endurhæfingu samkvæmt endurhæfingaráætlun eins og lagt hafi verið upp með.

Kærandi hafi lokið 29 mánuðum á endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun. Synjað hafi verið um frekari endurhæfingarlífeyri þegar í ljós hafi komið að endurhæfingin hafi ekki verið í gangi samkvæmt innsendri áætlun, auk þess sem endurhæfingaráætlanir sem hafi verið skilað til stofnunarinnar í framhaldinu, þ.e. þær sem snúi að tveimur síðari synjunum Tryggingastofnunar, hafi ekki þótt nægjanlega ítarlegar í ljósi heildarvanda kæranda.

Umsóknum kæranda um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri 16. júlí og 4. október 2021 hafi báðum verið synjað samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð þar sem virk endurhæfing hafi ekki verið talin vera í gangi samkvæmt gögnum málsins.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Ákvæðið hljóði svo:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga.  Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hefur ekki áhrif á bótagreiðslur.

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðis þessa, m.a. um hvaða aðila skuli falið að annast gerð endurhæfingaráætlunar.“

Tryggingastofnun hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. sé skýrt að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris hjá Tryggingastofnun sé fjallað í reglugerð nr. 661/2020. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Þá sé tiltekið í 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar og í 8. gr. sömu reglugerðar komi fram að Tryggingastofnun skuli hafa eftirlit með því að greiðsluþegi sinni endurhæfingu sinni, að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Í sömu reglugerð sé að finna ákvæði um upplýsingaskyldu greiðsluþega sem og endurhæfingaraðila til framkvæmdaraðila, sem sé Tryggingastofnun, þegar aðstæður breytist sem geti haft áhrif á greiðslur endurhæfingarlífeyris hjá stofnuninni.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Kveðið sé á um upplýsingaskyldu umsækjenda og greiðsluþega hjá Tryggingastofnun í 1. mgr. 39. gr. laga um almannatryggingar. Þar segi að umsækjanda eða greiðsluþega sé rétt og skylt að taka þátt í meðferð málsins, meðal annars með því að koma til viðtals og veita Tryggingastofnun þær upplýsingar sem nauðsynlegar séu svo að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og annarra greiðslna samkvæmt lögunum og endurskoðun þeirra. Einnig sé skylt að tilkynna um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geti haft áhrif á bætur eða greiðslur.

Auk þessara ákvæða um upplýsingaskyldu aðila máls hjá Tryggingastofnun sé í 1. og 2. mgr. 45. gr. laga um almannatryggingar fjallað um eftirlit og viðurlög og meðal annars sagt að stofnunin skuli reglulega sannreyna réttmæti bóta, greiðslna og upplýsinga sem ákvörðun um réttindi byggist á og tekið sé fram að grundvöll bótaréttar megi endurskoða hvenær sem er og samræma þeim breytingum sem hafi orðið á aðstæðum greiðsluþega.

Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri 16. júní, 16. júlí og 4. október 2021, hafi legið fyrir umsóknir, dags. 24. júní og 28. september 2021, læknisvottorð B, dags. 28. maí, 24. júní og 4. ágúst 2021, endurhæfingaráætlanir, dags. 28. maí, 24. júní 2021, 19. ágúst og 28. september 2021, staðfesting D, dags. 6. júlí 2021, staðfesting málastjóra/iðjuþjálfa Geðheilsuteymis H, dags, 7. júlí 2021, og staðfesting E, móttekin 17. september 2021.

Samkvæmt læknisvottorðum sé kærandi greind með offitu, sykursýki 2, fitulifur, blandna kvíða- og geðlægðarröskun ásamt kvíða og de Quervain-heilkenni.

Í læknisvottorðum komi einnig fram að kærandi hafi gengist undir gastric bypass á Landsspítala í janúar 2021. Kæranda hafi sjálfri þótt dræmur árangur af því en hafi lagt af eftir því sem liðið hafi á og andleg heilsa hennar hafi farið upp á við í kjölfarið. Hún hafi verið í þjónustu þverfaglegs hóps Geðheilsuteymis H en hafi verið útskrifuð þaðan þar sem ekkert hafi þótt benda til andlegra veikinda en henni hafi verið boðið að þiggja þjónustu sykursýkismóttöku H undir stjórn hreyfistjóra. Að auki hafi læknir mælt með að kærandi hæfi sjúkraþjálfun.

Kærandi hafi verið með endurhæfingarlífeyri í 29 mánuði, eða frá 1. febrúar 2019 til [30.] júní 2021.

Synjun Tryggingastofnunar, dags. 16. júní 2021, hafi verið byggð á þeim grundvelli að við skoðun máls hafi ekki þótt vera rök fyrir að meta áframhaldandi endurhæfingartímabil þar sem virk starfsendurhæfing hafi ekki verið talin vera í gangi á þeim tíma. Kærandi hafi því ekki á þeim tímapunkti uppfyllt skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í endurhæfingaráætlun B, dags. 28. maí 2021, komi fram að lagt hafi verið upp með: „Sundleikfimi en hefur ekki komist að undanförnu. Lífstílsmóttaka hjá hjúkrunarfræðingi H og regluleg viðtöl hjá undirrituðum heimilislækni.“ 

Synjun Tryggingastofnunar, dags. 16. júlí 2021, hafi verið byggð á þeim grundvelli að ekki hafi þótt vera rök fyrir að meta endurhæfingartímabil í ljósi þess að nýjar upplýsingar hafi ekki gefið tilefni til breytinga á fyrra mati. Í endurhæfingaráætlun I, dags. 24. júní 2021, komi fram eftirfarandi: „Verið í sundleikfimi. Lífstílsmóttaka hjá hjúkrunarfræðingi H og regluleg viðtöl hjá heimilislækni. Notar fintes heima sértaklega á meðan kórónaveiran geisaði og æfingum hjá sjúkraþjálfara.“ Í áætlun sjúkraþjálfara, dags. 24. júní 2021, komi fram að endurhæfingaráætlun verði í formi heimaþjálfunar og þjálfunar í líkamsræktarsal og að áætluð sé eftirfylgni í vikulegum símtölum og í eigin persónu einu sinni í mánuði.

Í læknisvottorði, dags. 24. júní 2021, komi fram að kærandi sé áfram í tengslum við Geðheilsuteymi H. Í umbeðnum gögnum frá Geðheilsuteymi H, dags. 7. júlí 2021, um endurhæfingu á þeirra vegum komi fram að kærandi hafi byrjað grunnmeðferð í teyminu 19. janúar 2021 vegna geðræns vanda og hafi mætt í þrjú skipti, eða til 18. febrúar 2021. Niðurstaða Geðheilsuteymis H hafi verið sú að geðrænn vandi væri ekki til staðar heldur væri aðallega um líkamlegan vanda að ræða og kvíða tengt því og að ekki væri þörf á aðkomu þverfaglegs teymis. Málastjóri hafi boðið kæranda upp á eftirfylgd með símtölum og áætlað hafi verið að heyra í henni í lok sumars og útskrifa. Í umbeðinni staðfestingu frá fagaðila, dags. 6. júlí 2021, á mætingum í sundmeðferð á tímabilinu 1. maí 2021 til 30. júní 2021 og hversu oft meðferð sé fyrirhuguð á komandi tímabili komi fram að sundtímar hafi fallið niður af óviðráðanlegum orsökum en að kærandi hafi stundað sundæfingar á eigin vegum samkvæmt leiðbeiningum kennara og ráðgert væri að sundleikfimi myndi hefjast að nýju í september 2021.

Synjun Tryggingastofnunar, dags. 4. október 2021, hafi verið byggð á þeim grundvelli að ekki hafi þótt rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem endurhæfingaráætlun hafi ekki verið talin nógu ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda hafi virk endurhæfing þar sem tekið væri á heildarvanda varla virst vera í gangi. Kærandi hafi því ekki uppfyllt skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Kærandi hafi skilað inn þriðju endurhæfingaráætluninni, dags. 28. september 2021, frá B þar sem fram komi að kærandi hafi verið útskrifuð úr Geðheilsuteymi H en að öðru leyti hafi verið lagt upp með eftirfarandi: „Lífstílsmóttaka hjá hjúkrunarfræðingi H. Sjúkraþjálfun, áhugahvetjandi viðtöl hjá undirrituðum lækni vegna kvíða á 2-4 vikna fresti. Sundþjálfun hjá sjúkraþjálfara, meðferð við de Quervain-heilkenni og fyrirhugað að sækja um hjá VIRK í starfsendurhæfingu að nýju.“ Í umbeðnum gögnum frá sjúkraþjálfara, mótteknum 17. september 2021, komi fram að kærandi hafi verið í fjarsjúkraþjálfun frá 24. júní 2021 sem hafi falist í eftirfylgni í gegnum síma og tölvupóstsamskiptum þar sem kærandi hafi verið stödd erlendis en kæmi væntanlega heim 23. september 2021 og þá yrði staðan tekin.

Tryggingastofnun hafi synjað umsóknum kæranda um endurhæfingarlífeyri þann 16. júní, 16. júlí og 4. október 2021 þar sem stofnunin hafi litið svo á að ekki hafi verið tekið nægilega á þeim heilsufarsþáttum sem hafi valdið óvinnufærni með utanumhaldi fagaðila og að ekki hafi verið tekið á heildarvanda kæranda.

Þá skuli bent á að nýju að endurhæfingarlífeyrir samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð og reglugerð nr. 661/2020 taki mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri starfsendurhæfingu undir handleiðslu fagaðila þar sem tekið sé markvisst á þeim heilsufarsvanda sem valdi óvinnufærni hverju sinni. Jafnframt skuli endurhæfingaráætlun miða að því að taka á vanda kæranda hverju sinni og innihalda endurhæfingarþætti sem séu til þess fallnir að styðja við þá nálgun. Óvinnufærnin ein og sér veiti þannig ekki rétt til greiðslna endurhæfingarlífeyris hjá stofnuninni.

Að mati Tryggingastofnunar sé ljóst að stofnunin hafi afgreitt umsóknir kæranda í samræmi við innsendar endurhæfingaráætlanir, lög um félagslega aðstoð, lög um almannatryggingar, reglugerð um endurhæfingarlífeyri og úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála.

Þá skuli tekið fram, eins og í synjunarbréfi frá 4. október 2021, að verði breyting á endurhæfingu kæranda eða aðstæðum geti hún ávallt lagt inn nýja umsókn og endurhæfingaráætlun, auk gagna frá fagaðilum sem staðfesti virka þátttöku í starfsendurhæfingu og verði málið þá tekið fyrir að nýju.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja beiðni kæranda um greiðslur endurhæfingarlífeyris á tímabilinu 1. júlí til 31. október 2021. Ágreiningur máls þessa snýst um hvort kærandi uppfylli skilyrði um endurhæfingarlífeyri á framangreindu tímabili, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í 2. mgr. ákvæðisins segir að heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar aðstæður eru fyrir hendi.

Á grundvelli 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð var sett reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir um mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingaráætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar.“

Í 2. málsl. 1. mgr. 4. gr. framangreindrar reglugerðar segir um upphaf greiðslna:

„Grundvöllur greiðslna er að endurhæfingaráætlun liggi fyrir og er heimilt að setja það skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris að umsækjandi hafi formlega hafið endurhæfingu hjá viðurkenndum umsjónaraðila endurhæfingaráætlunar, sbr. 6. gr.“

Í 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni hans. Leitast skal við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Tryggingastofnun metur heild­stætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu upp­fyllt.“

Í 3. mgr. 6. gr. reglugerðarinnar segir um umsjónaraðila endurhæfingaráætlunar:

„Starfandi heilbrigðismenntaður fagaðili, sbr. 1. mgr., eða fagaðili skv. 2. mgr., skal hafa umsjón með endurhæfingu umsækjanda og að endurhæfingaráætlun sé fylgt.“

Í 8. gr. reglugerðarinnar segir um eftirlit og upplýsingaskyldu:

„Tryggingastofnun skal hafa eftirlit með því að greiðsluþegi sinni endurhæfingu sinni, að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Greiðsluþega er skylt að tilkynna um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geta haft áhrif á greiðslur.

Ef sótt er um framlengingu á greiðslum endurhæfingarlífeyris, sbr. 4. mgr. 4. gr., skal leggja fram greinargerð um framvindu endurhæfingar á áður samþykktu greiðslutímabili. Tryggingastofnun getur einnig óskað eftir staðfestingu þess að endurhæfing hafi farið fram og öðrum upplýsingum sem stofnunin telur nauðsynlegar frá þeim fagaðilum sem hafa komið að endurhæfingu greiðslu­þegans.

Greiðsluþega og umsjónaraðila endurhæfingaráætlunar er skylt að tilkynna Tryggingastofnun tafarlaust um það ef rof verður á endurhæfingu eða slíkt rof er fyrirséð, t.d. ef aðstæður breytast á endurhæfingartímabilinu, hvort heldur er tímabundið eða varanlega. Sama á við ef endurhæfingu lýkur fyrir áætlaðan tíma eða greiðsluþegi sinnir ekki endurhæfingu samkvæmt endurhæfingaráætlun.“

Endurhæfingarlífeyrir er samkvæmt framangreindu bundinn ákveðnum skilyrðum sem uppfylla verður til að greiðslur séu heimilar. Þeirra á meðal er skilyrði um að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort framangreind skilyrði séu uppfyllt.

Í læknisvottorði B vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri, dags. 21. júlí 2021, segir að sjúkdómsgreiningar kæranda séu eftirfarandi:

„Obesity (bmi >=30)

Sykursýki týpa 2

Fatty (change of) liver, not elsewhere classified

Mixed anxiety and depressive disorder

Kvíði

De quervains-heilkenni“

Um sjúkrasögu kæranda segir í vottorðinu:

„Síðast sótt um endurnýjun á enduhæfingarlíffeyri 28.maí. Í ljósi nýlegar höfnunar á endurnýjun án skýring til meðferðaraðila er sótt um að nýju. A er XX ára gömul kona. Hún er menntaður sjúkraliði. Hún er gift. Hún er upphafleg frá F.

Hún leitaði upphafleg til mín vegna verulegrar ofþyngdar, lifrarverkja, vanlíðan og verkja. Hún datt út af vinnumarkaði og hefur undanfarið verið í endurhæfingu. Hún hefur farið í gegnum ýmsar meðferðir á þeim tíma og hitt fjölda sérfræðingar. Það hefur lagðist þungt á A andleg og líkamlega að vera komin í svo miklar ógöngur með líkamlegt ástand og líkamsþyngd. Hún var framan af sannfræð um að líkamleg veikindi væru orsök þess og hafði farið í ítarlegar rannsóknir heimalandinu. Í upphafi var farið út í rannsóknir, m.a. vegna verkja yfir lifrarstað og greinst með fitulifur. Hún hefur farið til næringarráðgjafa J en allt kom fyirr ekki. Hún hefur farið á ýmsar lyfjameðferð við ofþyngd, metabolic sx og byrjandi sykursýki. Hitt K innkirtlalækni og fór á metformin, síðar victoza, síðar saxenda og síðar ozempic. Allt kom fyrir ekki, ekki grenntist konan, fór að bera á vaxandi kvíða og vanlíða og áfram þráhyggja gagnvart því að um líkamlegan sjúkdóm væri að ræða. Eftir mörg samtöl og varð af, að hún fór í bariatric aðgerð í lok janúar. Þetta var ekki auðvelt þar sem A hafði alla tíð verið mótfallin slíku inngripi. Það gekk upp og ofan í kjölfar aðgerðar. Fannst henni árangur hennar dræmur samanborið við aðrar, versnun á kvíða og mjög dramtísk samtöl. Smá saman hefur farið að ganga betur hún verið að grennast. Andleg líðan skánað í kjölfarð. A fór í matsviðtöl hjá Geðheilbrigðisteymi á L. Þótti ekki benda til andlegra veikinda, en þó er það mat undirritaðs að A hefur glímt við kvíða og vanlíða, þráhyggju á köflum en hún ekki séð hlutina sömu augum og hefur einblínt mjög á hið líkamlega. A er búin að vera í endurhæfingur í um 19 mánuði. Hún hefur farið í gegnum ýmis konar meðferðir. Hún hefur glímt við verki á lifrarstað. Hún hefur glímt við ofþyngd og kvíða. Fór í hjáveituaðgerð 6.janúar 2021. Hún er komin í sambandi við lífstílsmólttökuna á L. Hefur grennst um tæp 25kg í lok maí og hefur haldið áfram að grennast nú við síðast samtal. Reyndar hafa verið kvíða lyfjameðferðir, þám venlafaxine en bæði þolið illa og svarað illa. Hún hefur veirð í samtalsmeðferð hjá heimilislækni. Hefur farið í uppvinnslu hjá meltingarlæknum. Sömu einkenni og áður. Verkur RUQ, jókst e. gallblöðruaðgerð. Ítarlegar rannsóknir. MRCP. Ristilspeglun. Væg hækkun á lifrarensímum, teljum stafa af NAFLD (fitulifur).Kórónavírus hefur truflað endurhæfingu. A verið í sunduleikifimi. Hún hefur ekki komist að undanförnu. Þá er hjá M hjúkruarnfræðingi H í lífstílsmóttöku. Hún er hjá heimilislækni í reglulegum viðtölum. Hefur farið í bariatric aðgerði og er á batavegi, grennst um 25kg. Heldur áfram. Notar fitness heima sérstaklega á meðan kóronaveiran geisaði. Er nú í æfingum hjá E sjúkraþjálfara hjá O í P. M hefur einnig verið hennar hreyfistjóri. Hún segist ekki þurfa sálfræðing, er ekki með lágt sjálfsmat, búin að fara í gegnum N, búin að vinna með næringarráðgjafa á C og var með hreyfistjóra fyrir nokkrum árum. Að hennar sögn vantar hana einhvern neista til að virkja áhugahvötina. Við erum því miður ekki með neina töfrapillu. Ræddum um það hversu lengi hún er búin að brjóta sig niður með óhjálplegum hugsunum og núna væri tækifærið að byggja það aftur upp. Vinda ofan af neikvæðni og hugsa jákvætt um sjálfan sig. Hún á mjög styðjandi mann sem hjálpar henni allt í öllu og hrædd um að hann sé endalaust að þóknast henni en segi ekki sínar raunverulegu tilfinningar. Hún hefur glímt við dreifða líkamlega verki. Farið í margskonar uppvinnslu, mat undirritaðs að um vefjagigt sé að ræða. Hún hefur verið í sjúkarþjálfun, fengið sprautumeðferð í öxl. Undanfarið glímt við slæman de quervain's tenosynovitis. Hún er enn óvinnufær. Það er búið leggja mikla vinnu í að hjálpa þessari konu og hún er að reyna sitt besta. Ég hygg að næsta skref sé að stefna aftur að tengingu við Virk. Ég vill því sækja aftur um endurnýjun á endurhæfingarlíffeyri. Peningaleysi ekki að hjálpa andlegu hliðinni.“

Í samantekt segir:

„Núverandi vinnufærni: Vinnur ekkert í eins og er er í endurhæfingu

Framtíðar vinnufærni: Vonumst til þess að hún komist á vinnumarkað eftir áramót. Ef endurhæfing gengur vel.

Samantekt: sbr fyrri vottorð. Lokið tíma á C. Gekkst undir gastric bypass á LSH í janúar. Er að jafna sig eftir aðgerð. Er farin að léttast, rúm 25 kg farin. Þarf áframhaldandi endurhæfingu. Er hjá geðheilbrigðisteymi H. Er hjá lífstílsráðgjafa M hjúkrunrafræðingi H. Sótt um júní - september. Nú einnig sjúkraþjálfun.“

Í greinargerð um endurhæfingu, sem ætlað er að standi frá júní til september, segir:

„Jafna sig eftir bariatric aðgerð. Lífstílsmóttaka H. Meðferð hjá kvíða, svefnleysi, lágt sjálfsmat.Viðtöl hjá heimilislækni - áhugahvetjandi samtal. Sundþjálfun byrjuð hjá E hjá O í P.Meðferð við de quervain's tenosynovitis. Ættum að fara huga að Virk að nýju.“

Í læknisvottorði B vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri, dags. 28. maí 2021, er lýsing á sjúkrasögu kæranda að mestu samhljóða þeirri sem fram kemur í vottorði hans, dags. 21. júlí 2021. Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 28. maí 2021. Í samantekt segir:

„sbr fyrri vottorð. Lokið tíma á C. Gekkst undir gastric bypass á LSH í janúar. Er að jafna sig eftir aðgerð. Er farin að léttast, rúm 20 kg farin. Þarf áframhaldandi endurhæfingu. Er hjá geðheilbrigðisteymi H. Er hjá lífstílsráðgjafa M hjúkrunrafræðingi H. Sótt um júní - september.“

Í vottorðinu kemur fram að áætluð tímalengd meðferðar verði sex mánuðir og í greinargerð um endurhæfingaráætlun segir:

„Jafna sig eftir bariatric aðgerð. Lífstílsmóttaka H. Meðferð hjá Geðheilbrigðis-teymi H, kvíða, svefnleysi, lágt sjálfsmat.Viðtöl hjá heimilislækni - áhugahvetjandi samtal. Sundþjálfun á ný þegar höftum aflétt.“

Í endurhæfingaráætlun, B, dags. 28. september 2021, vegna tímabilsins 1. júlí 2021 til 31. október 2021, segir:

„Jafna sig eftir bariatric aðgerð. Hefur grennst um 40kg tæp.

Meðferð hjá Viðtöl hjá heimilislækni – áhugahvetjandi samtal. kvíða, svefnleysi, lágt sjálfsmat. 2ja til 4 vikna fresti.

Sundþjálfun byrjuð hjá E sjúkraþjálfara hjá O í P. Verið í miklum samskitpum við hann. Mikill munur á verkjum og verkjanæmi, almennt mikið betra ástand.

Meðferð við de quervain‘s tenosynovitis. Tilvísun til Q.

Mun sækja um Virk að nýju. Tel hana á betri stað til að nýta þau úrræði.“

Í bréfi E sjúkraþjálfara, mótteknu 17. september 2021, segir:

„A hefur verið í fjarsjúkraþjálfun frá 24.6.2021. Sú endurhæfing hefur verið í formi þjálfunaráætlana og ráðlegginga um heyfingu til að bæta úthald og styrk. Meðferð hefur einungis verið í formi eftirfylgni í símtali og tölvupóstsamskipti þar sem einstaklingur hefur verið erlendis. Samkvæmt einstaklingi hefur gengið vel og hún hefur misst töluverða vigt og aukið úthald og styrk. Dugleg að ganga og fara í sundleikfimi ásamt því að mæta í líkamsrækt.

Áframhaldandi áætlun er þannig að væntanleg heimkoma er 23.september og þá verður tekin staðan og hefjast þá æfingar með þjálfara eftir skipulagi. Hún er dugleg að sinna sjálf eigin heilsu og verður það nýtt í heimaæfingum , göngu og vatnsþjálfun. Markmið era ð missa 15 kg til vðbótar segir hún og styrkja sig til að koma lifrinni í enn betra horf. Fyrirhugað er að stunda daglega sundleikfimi og 2-3 skipti í viku í líkamsrækt, ásamt því að geta farið 2-3 í gönguferðir í viku. Þetta er svo sett þannig upp að hún geti höndlað þetta álag en þetta eru óskir hennar um mögulegt álag í viku.“

Í bréfi R málastjóra, iðjuþjálfa, dags. 7. júlí 2021, segir:

„Staðfesting og útlistun frá Geðheilsuteymi H á endurhæfingu á þeirra vegum.

A hóf grunnmeðferð hjá Geðheilsuteymi H 19.01.2021. Mætti í áframhaldandi upplýsingasöfnun hjá málastjóra og kortlagningu vegna geðræns vanda 28.01., 04.02. og 18.02.

Niðurstöður teymis er að geðrænn vandi sé ekki til staðar, þetta sé aðallega líkamlegur vandi og kvíði tengdur því. Ekki sé þörf á aðkomu þverfaglegs teymis. Bjóðum henni að komast í sambandi við M sem sér um sykursýkismóttökuna og að hún verði hennar hreyfistjóri

Að eigin sögn segist hún ekki þurfa sálfræðing, er ekki með lágt sjálfsmat, búin að fara í gegnum N, búin að vinna með næringarráðgjafa á C og fær áframhaldandi utanumhald þar eftir hjáveituaðgerðina.

Málastjóri býður upp á eftirfylgd með símtölum fram á vor. Símtal 18.03. og 29.04. Áætlað að heyra í A í lok sumars og útskrifa.“

Einnig liggja fyrir eldri læknisvottorð og endurhæfingaráætlanir vegna fyrri umsókna um endurhæfingarlífeyri.

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort skilyrði greiðslna endurhæfingarlífeyris hafi verið uppfyllt á tímabilinu 1. júlí til 31. október 2021. Í kærðri ákvörðun Tryggingastofnunar segir að ekki hafi þótt rök fyrir því að meta endurhæfingartímabil á þeim forsendum að endurhæfingaráætlun hafi ekki verið talin nægilega ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst væri hvernig endurhæfing kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda hafi virk endurhæfing vart verið talin vera í gangi á umræddu tímabili. Í endurhæfingaráætlun B, dags. 28. september 2021, var endurhæfingartímabil kæranda áætlað frá 1. júlí 2021 til 31. október 2021. Samkvæmt áætluninni var gert ráð fyrir að kærandi myndi jafna sig eftir bariatric aðgerð, gert ráð fyrir reglulegum viðtölum við heimilislækni, sundþjálfun hjá E sjúkraþjálfara, meðferð við de Quervain´s tenosynovitis og að stefnt væri að því sækja um hjá VIRK að nýju. Í bréfi E sjúkraþjálfara kemur fram að kærandi hafi verið í fjarsjúkraþjálfun frá 24. júní 2021 í formi þjálfunaráætlana og ráðlegginga um hreyfingu til að bæta úthald og styrk. Meðferð hafi einungis verið í formi eftirfylgni í símtali og tölvupóstsamskiptum þar sem kærandi hafi verið stödd erlendis. Varðandi áframhaldandi áætlun kemur fram að væntanleg heimkoma kæranda sé 23. september 2021. Í kæru greinir kærandi frá því að hún hafi farið til F og hjálpað til við búskap og auk þess farið á heilsustofnun þar í landi um tíma.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að kærandi glími við líkamleg vandamál sem orsaki skerta vinnugetu. Það er mat úrskurðarnefndar að endurhæfing kæranda hafi hvorki verið nægjanlega umfangsmikil né markviss á umdeildu tímabili þannig að fullnægjandi verði talið að því leyti að verið sé að vinna með starfshæfni að markmiði og endurkomu á vinnumarkað eins og 7. gr. laga um félagslega aðstoð gerir kröfur um, sbr. einnig 1. mgr. 3. gr. og 1. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020. Úrskurðarnefndin lítur meðal annars til þess að í áætluninni var gert ráð fyrir að unnið væri með líkamleg vandamál kæranda en af gögnum málsins verður ráðið að kærandi hafi ekki mætt í sjúkraþjálfun megnið af tímabilinu þar sem hún hafi verið stödd erlendis. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð hafi ekki verið uppfyllt í tilviki kæranda á umdeildu tímabili.

Að öllu framangreindu virtu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um greiðslur endurhæfingarlífeyris vegna tímabilsins 1. júlí 2021 til 31. október 2021 staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um endurhæfingarlífeyri vegna tímabilsins 1. júlí 2021 til 31. október 2021, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir