Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 404/2022

Miðvikudaginn 12. október 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 6. ágúst 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 11. maí 2022 á umsókn kæranda um uppbót/styrk til kaupa á bifreið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um uppbót/styrk til kaupa á bifreið með rafrænni umsókn, móttekinni 3. maí 2022. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 11. maí 2022, var umsókn kæranda um uppbót til bifreiðakaupa synjað.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. ágúst 2022. Með bréfi, dags. 9. ágúst 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 2. september 2022, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. september 2022. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi greinir frá því í kæru að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar frá 11. maí 2022. Kærandi óskar þess að ákvörðun Tryggingastofnunar verði snúið. Við meðferð kærunnar þurfi sérstaklega að horfa til leiðbeiningarskyldu stjórnvalda, rannsóknarskyldu stjórnvalda og andmælarétts.

Forsaga málsins sé sú að kærandi hafi veikst af gigt árið X og í framhaldi hafi hann orðið að hætta vinnu og fengið læknisvottorð hjá þáverandi heimilislækni sínum,  B, þess efnis að hann væri með öllu óvinnufær. Í framhaldi af því hafi kærandi farið í lyfjameðferð hjá C gigtarlækni. Síðla árs X hafi kærandi veikst hastarlega og hafi í framhaldi verið greindur með slitgigt hægra- og vinstramegin í mjöðm.

Á þeim tíma sem kærandi hafi verið á gigtarlyfjum hafi gætt á meltingartruflunum til viðbótar þeim verkjum og hreyfiskerðingu sem fylgi gigtinni. Hann hafi orðið að leita á bráðamóttöku vegna verkja í kvið og liðum. Verkir hafi hindrað svefn, hreyfigetu og valdið ótímabærum hægðum.

Þann 3. maí 2022 hafi kærandi sótt um bifreiðastyrk á mínum síðum hjá Tryggingastofnun ríkisins og skilað inn læknisvottorði þar sem skýrt sé tekið fram hver hreyfifærni hans sé. Sú skerðing sé vel innan þeirra viðmiðunarmarka sem teljast þurfi til að eiga rétt á styrk. Tryggingastofnun hafi hafnað umsókninni 11. maí 2022 og í ákvörðun hafi sagt: „Uppbót vegna kaupa á bifreið er aðeins heimilt að greiða þeim sem fá greiddan elli- og örorkulífeyri og örorkustyrk, skv. reglugerð. Umsókninni er synjað þar sem umsækjandi uppfyllir ekki ofangreind skilyrði.“

Kærandi mótmælir þeirri niðurstöðu harðlega og vísar í reglugerð nr. 905/2021 þar sem komi hvergi fram að uppfylla þurfi þau skilyrði sem Tryggingastofnun vísi til í ákvörðun sinni. Í reglugerðinni sé fjallað um að viðkomandi þurfi að vera hreyfihamlaður, en þó sé ekki útskýrt nánar í hverju það felist. Líta verði því til reglugerðar nr. 170/2009 til að fá nánari útlistun á hreyfihömlun.

Enn fremur komi fram á heimasíðu Tryggingastofnunar :

„Einstaklingar með hreyfihömlun geta átt rétt á uppbót til reksturs bifreiðar eða uppbót/styrk til kaupa á bifreið. Með líkamlegri hreyfihömlun er átt við sjúkdóm eða fötlun sem skerðir verulega færni til að komast ferða sinna. Blindir sem og aðrir sem ekki hafa gilt ökuskírteini geta átt rétt en verða þá að hafa annan heimilismann til að keyra bílinn.

Markmið með styrkjum og uppbótum vegna bifreiða er að gera hreyfihömluðum einstaklingum kleift að stunda atvinnu, skóla og sækja reglubundna endurhæfingu eða læknismeðferð.

Hægt er að sækja um uppbót og styrk til bifreiðakaupa á 5 ára fresti. Viðkomandi styrkþegi skuldbindur sig til þess að eiga bíl í 5 ár.

Með umsókn þarf að skila hreyfihömlunarvottorði frá lækni. Ef umsækjandi hefur þegar skilað inn hreyfihömlunarvottorði til TR nægir að vísa til þess.

TR er heimilt að óska eftir áliti Sjúkratrygginga Íslands á þörf umsækjanda fyrir hjálpartæki og bifreið.“

Kærandi geti því ekki verið sammála ákvörðun Tryggingastofnunar þar sem vísað sé til skilyrða sem finnist ekki í reglugerð málaflokksins. Enn fremur komi skilyrðin hvorki fram í umsóknarferli á mínum síðum Tryggingastofnunar né í skýringartexta á heimasíðu stofnunarinnar. Hins vegar sé krafist hreyfihömlunar vottorðs sem hafi verið skilað inn með umsókn.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé afgreiðsla, dags. 11. maí 2022, á umsókn um uppbót/styrk vegna bifreiðakaupa samkvæmt 6. og 7. gr. reglugerðar nr. 905/2021 um uppbætur og styrki til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða.

Kærandi hafi með umsókn, dags. 3. maí 2022, sótt um uppbót/styrk samkvæmt 6. og 7. gr. reglugerðar nr. 905/2021 vegna kaupa á bifreið. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 11. maí 2022, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn hans um uppbót samkvæmt 6. gr. reglugerðarinnar hefði verið synjað þar sem kærandi uppfyllti ekki þau skilyrði að vera lífeyrisþegi. Kærandi hafi einnig ekki verið talinn uppfylla skilyrði styrks til bifreiðakaupa samkvæmt 7. gr. reglugerðarinnar.

Samkvæmt 1. mgr. 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð sé heimilt að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega sé nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt sé að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar.

Sömu kröfur séu gerðar í 6. gr. reglugerðar nr. 905/2021, en þar segi að heimilt sé að greiða hreyfihömluðum elli- og örorkulífeyrisþega og örorkustyrksþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem greiðsluþegi sé talinn þurfa nauðsynlega á að halda samkvæmt reglugerð þessari. Þá sé heimilt að veita uppbót til framfærenda hreyfihamlaðra barna sem njóta umönnunargreiðslna samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Samkvæmt 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð sé Tryggingastofnun heimilt að veita styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg sé vegna þess að líkamsstarfsemi sé hömluð eða líkamshluta vanti.

Í 7. gr. reglugerðar nr. 905/2021 sé þetta ákvæði útfært frekar, en þar segi að heimilt sé að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg sé vegna þess að líkamsstarfsemi sé hömluð eða vanti líkamshluta, til dæmis að hinn hreyfihamlaði sé bundinn hjólastól eða noti tvær hækjur að staðaldri og því metinn verulega hreyfihamlaður. Skilyrði sé að hinn hreyfihamlaði sé sjúkratryggður hér á landi.

Í 4. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 905/2021 sé skilgreint hvað felist í hugtakinu hreyfihömlun samkvæmt reglugerðinni. Þar segi að líkamleg hreyfihömlun sé þegar sjúkdómur eða fötlun sem skerði verulega færni einstaklings til að komast ferða sinna þannig að göngugeta hans sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Þar sé fyrst og fremst um að ræða lömun eða skertan hreyfanleika í ganglimum af völdum sjúkdóms eða fötlunar, mæði vegna hjarta- eða lungnasjúkdóma eða annað sambærilegt.

Rétt sé að vekja sérstaka athygli á því að í 1. mgr. 10. gr. reglugerðarinnar komi einnig fram að skilyrði sé að mat liggi fyrir um þörf á bifreið með hliðsjón af notkun hjálpartækja.

Við mat á hreyfihömlun vegna ákvörðunar, dags. 11. maí 2022, hafi legið fyrir læknisvottorð, dags. 6. apríl 2022.

Í hreyfihömlunarvottorðinu komi meðal annars fram að kærandi sé XX ára karlmaður sem hafi greinst með liðgigt árið X og hafin hafi verið meðferð með líftæknilyfjum fyrir nokkrum árum. Mjaðmarslitgigt sé nýgreind í báðum mjaðmarliðum. Miklir stoðkerfisverkir og hreyfigeta sé mjög takmörkuð. Kærandi eigi erfitt með að nýta sér almenningssamgöngur þar sem hann geti ekki borið neitt nema örstuttar vegalengdir í einu. Einnig hafi komið fram að göngugeta væri að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu og verði að öllum líkindum óbreytt næstu tvö árin. Ekki sé hægt að sjá að kærandi noti sambærileg hjálpartæki og hækjur eða hjólastól.

Þar sem kærandi sé ekki elli- og örorkulífeyrisþegi, örorkustyrkþegi og/eða framfærandi umönnunargreiðsluþega þá hafi hann ekki átt rétt á uppbót vegna kaupa eða reksturs á bifreið. Kærandi hafi einnig ekki talist uppfylla viðbótarskilyrði vegna styrks. Umsókn kæranda hafi því verið synjað.

Kærandi uppfylli ekki skýr og afdráttarlaus skilyrði 1. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð og 6. gr. reglugerðar nr. 905/2021 um að umsækjandi verði að njóta elli- og örorkulífeyris, örorkustyrks eða umönnunargreiðslna. Ákvæði 1. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð og 6. gr. reglugerðar nr. 905/2021 séu skýr og afdráttarlaus varðandi hverjir geti átt rétt á greiðslum.

Það sé einnig mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki viðbótarskilyrði styrks samkvæmt 7. gr. reglugerðarinnar. Eftir að farið hafi verið yfir gögn málsins sé ekki hægt að sjá að kærandi sé verulega hreyfihamlaður í þeim skilningi sem þar sé lagður, þ.e. sé sambærilega hreyfihamlaður og einstaklingur sem sé bundinn hjólastól eða þurfi tvær hækjur að staðaldri. Ekki sé hægt að sjá að kærandi noti hjálpartæki miðað við þau hreyfihömlunarvottorð sem liggi fyrir. Í 1. mgr. 10. gr. reglugerðarinnar sé lögð sérstök áhersla á það að meta skuli bifreiðina út frá hjálpartækjaþörfum umsækjanda.

Rétt sé að taka fram að þetta mat stofnunarinnar, að kærandi uppfylli ekki skilyrði 7. gr. til styrks til bifreiðakaupa, hefði átt að koma fram í bréfi stofnunarinnar, dags. 11. maí síðastliðinn. Beðist sé velvirðingar á þeim mistökum.

Tryggingastofnun hafi farið ítarlega yfir mál kæranda. Stofnunin telji að miðað við fyrirliggjandi gögn sé ljóst að afgreiðsla málsins hafi að fullu og öllu verið í samræmi við lög nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, reglugerð nr. 905/2021 og fyrri úrskurði úrskurðarnefndar vegna núgildandi reglugerðar og sambærileg ákvæði fyrri reglugerða nr. 170/2009 og 752/2002.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um uppbót/styrk til bifreiðakaupa.

Lagaheimild fyrir veitingu uppbótar/styrks til kaupa á bifreið er að finna í 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í nefndri 10. gr. segir meðal annars svo:

„Heimilt er að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega er nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt er að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Heimilt er að veita uppbót á fimm ára fresti vegna sama einstaklings.

[...]

Heimilt er að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg er vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta. Heimilt er að veita styrk á fimm ára fresti vegna sama einstaklings. Ráðherra setur reglugerð um greiðslur samkvæmt ákvæði þessu, m.a. um sex mánaða búsetuskilyrði.“

Með stoð í 3. málsl. 3. mgr. nefndrar 10. gr. hefur ráðherra sett reglugerð nr. 905/2021 um uppbætur og styrki til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða. Í 4. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar er líkamleg hreyfihömlun skilgreind á eftirfarandi máta:

„Sjúkdómur eða fötlun sem skerðir verulega færni einstaklings til að komast ferða sinna þannig að göngugeta hans er að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Þar er fyrst og fremst um að ræða lömun eða skertan hreyfanleika í ganglimum af völdum sjúkdóms eða fötlunar, mæði vegna hjarta- eða lungasjúkdóma eða annað sambærilegt.“

Samkvæmt 1. tölul. 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar er það skilyrði fyrir veitingu uppbótar/styrks til bifreiðakaupa að fyrir liggi mat sem staðfesti hreyfihömlun. 

Um skilyrði til að hljóta uppbóta vegna kaupa á bifreið samkvæmt 6. gr. reglugerðarinnar segir meðal annars svo í 1. mgr. þeirrar greinar:

„Heimilt er að greiða hreyfihömluðum elli- og örorkulífeyrisþega og örorkustyrkþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem greiðsluþegi er talinn þurfa nauðsynlega á að halda samkvæmt reglugerð þessari. Þá er heimilt að veita uppbót til framfærenda hreyfihamlaðra barna sem njóta umönnunargreiðslna samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.“

Þá er í 7. gr. reglugerðarinnar að finna skilyrði sem uppfylla þarf til að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að greiða styrk til kaupa á bifreið. Svohljóðandi er 1. mgr. þeirrar greinar:

„Heimilt er að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg er vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta, t.d. að hinn hreyfihamlaði sé bundinn hjólastól eða noti tvær hækjur að staðaldri og því metinn verulega hreyfihamlaður. Skilyrði er að hinn hreyfihamlaði sé sjúkratryggður hér á landi.“

Í máli þessu liggur fyrir að Tryggingastofnun ríkisins hefur synjað umsókn kæranda um uppbót/styrk til bifreiðakaupa. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir uppbót vegna kaupa á bifreið samkvæmt 6. gr. reglugerðar nr. 905/2021 og skilyrði fyrir greiðslu styrks til bifreiðakaupa samkvæmt 7. gr. reglugerðarinnar.

Til skoðunar kemur hvort skilyrði 1. mgr. 6. gr. reglugerðarinnar um að heimilt sé að greiða hreyfihömluðum elli- og örorkulífeyrisþega og örorkustyrkþega uppbót til kaupa á bifreið, sé uppfyllt í tilviki kæranda. Fyrir liggur að kærandi er ekki elli- og örorkulífeyrisþegi eða örorkustyrkþegi. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli ekki skilyrði 1. mgr. 6. gr. reglugerðar nr. 905/2021 fyrir uppbót vegna kaupa á bifreið.

Þá kemur til skoðunar hvort skilyrði fyrir greiðslu styrks til bifreiðakaupa samkvæmt 1. mgr. 7. gr. reglugerðarinnar um að einstaklingur þurfi að vera verulega hreyfihamlaður, til dæmis bundinn hjólastól og/eða noti tvær hækjur að staðaldri, sé uppfyllt í tilviki kæranda. Að mati úrskurðarnefndarinnar leiðir af orðalagi reglugerðarákvæðisins að við mat á því hvort einstaklingur uppfylli skilyrðið um að teljast verulega hreyfihamlaður sé horft til þess hvort viðkomandi sé bundinn hjólastól og/eða þurfi að notast við tvær hækjur að staðaldri. Upptalning á hjálpartækjum sé þannig tiltekin í dæmaskyni til skýringar á því hvað átt sé við með verulegri hreyfihömlun. Sú túlkun er einnig í samræmi við orðalag 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð en þar er veiting styrks til bifreiðakaupa ekki bundin því skilyrði að umsækjandi þurfi að nýta sér hjálpartæki. Það er því ekki fortakslaust skilyrði fyrir veitingu bifreiðastyrks að umsækjandi sé bundinn hjólastól eða noti tvær hækjur að staðaldri. Að mati úrskurðarnefndarinnar leiðir hins vegar af orðalagi reglugerðarákvæðisins að viðkomandi verði að vera hreyfihamlaður til jafns við þá sem hafa þörf fyrir framangreind hjálpartæki að staðaldri.

Við mat á því hvort skilyrði um verulega hreyfihömlun sé uppfyllt þarf að fara fram einstaklingsbundið mat í hverju tilviki fyrir sig. Fyrir liggur læknisvottorð D, dags. 6. apríl 2022, þar sem fram koma eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„Rheumatoid arthritis, unspecified

Coxarthrosis, unspecified“

Í lýsingu á sjúkdómsástandi kæranda segir í læknisvottorðinu:

„Greindist með liðagigt X og hafin var meðferð með líftæknilyfjun fyrir nokkrum árum. Mjaðmarslitgigt er nýgreind í báðum mjaðmarliðum. Mikir stoðkerfisverkir og hreyfigeta er mjög takmörkuð. Hann á mjög erfitt með að nýta sér almenningssamgöngur þar sem hann getur ekki borið neitt nema örstuttar vegalengdir í einu.“

Þá er merkt við í vottorðinu að göngugeta kæranda sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Í vottorðinu er ekki merkt við að kærandi noti hjálpartæki að staðaldri.

Í mati á batahorfum kæranda segir í vottorðinu:

„Slæmar. Hann er á meðferð með Imraldi en þrátt fyrir þá meðferð þarf hann að taka inn bæði NSAID lyf og verkjalyf til að halda einkennum niðri.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að ráðið verði af gögnum málsins að kærandi búi við skerta göngugetu. Af fyrrgreindu læknisvottorði D má ekki ráða að kærandi notist við hjálpartæki. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af sjúkdómsástandi kæranda að hann sé hreyfihamlaður til jafns við þá sem bundnir eru hjólastól eða háðir því að nota tvær hækjur að staðaldri. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli ekki skilyrði 1. mgr. 7. gr. reglugerðar nr. 905/2021 um verulega hreyfihömlun.

Synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 11. maí 2022 á umsókn kæranda um uppbót/styrk til kaupa á bifreið er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn A, um uppbót/styrk til kaupa á bifreið, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir