Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 621/2021

Miðvikudaginn 2. mars 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 18. nóvember 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. nóvember 2021 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með rafrænni umsókn, móttekinni 17. október 2021. Með ákvörðun, dags. 10. nóvember 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að hann uppfyllti ekki skilyrði staðals um örorkumat. Kærandi sótti að nýju um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með rafrænni umsókn, móttekinni 1. desember 2021. Með ákvörðun, dags. 7. desember 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að læknisfræðileg gögn, sem hafi verið lögð fram með umsókn, hafi verið of gömul. Óskað var eftir nýju læknisvottorði sem innihéldi upplýsingar um gang sjúkdóms, horfur og skoðun læknis. Í kjölfar framlagningar frekari gagna var kæranda synjað enn á ný um örorkumat með ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 4. janúar 2022, á þeim forsendum að framlögð gögn breyttu ekki fyrra mati stofnunarinnar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. nóvember 2021. Með bréfi, dags. 19. nóvember 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 2. febrúar 2022, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. febrúar 2021. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru segir að Tryggingastofnun ríkisins hafi synjað umsókn kæranda um örorku. Kærandi hafi lent í bílslysi erlendis þann 4. janúar 2019, öll gögn séu á frönsku. Læknir kæranda hafi gert vottorð en hann skilji ekki þessi gögn og þess vegna hafi Tryggingastofnun synjað umsókn hans.

Kærandi óski eftir að því að læknar Tryggingastofnunar taki málið til meðferðar og skoði hann.

Kærandi hafi frá og með 6. janúar 2019 verið mikið á flakki á milli B og heima þar sem erlent tryggingafélag sé búið að greiða allan lækniskostnað og spítalainnlagnir. Þess vegna skilji kærandi ekki niðurstöðu stofnunarinnar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kærð sé synjun á örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi sótt um örorkumat með umsóknum, dags. 7. og 12. október 2021. Með örorkumati, dags. 10. nóvember 2021, hafi kæranda verið synjað um örorkumat á grundvelli þess að hann hafi ekki uppfyllt skilyrði staðals um örorkumat. Fram komi í læknisvottorði að læknirinn geti ekki metið kæranda þar sem hann hafi sent gögn á frönsku sem læknirinn skilji ekki og sé því ekkert í vottorðinu sem leiðbeini stofnuninni um ástand kæranda.

Kærandi hafi ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð, þ.e. hann hafi ekki nýtt sér heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris sem heimilt sé að greiða í allt að 36 mánuði á meðan endurhæfing sé í gangi og ekki verði séð hver starfshæfni verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys.

Samkvæmt upplýsingum frá Þjóðskrá hafi kærandi verið búsettur í C, B og á D á undanförnum árum. Kærandi hafi ekki upplýst um hvort hann hafi sótt um eða njóti réttinda erlendis.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 10. nóvember 2021 hafi legið fyrir umsóknir, dags. 7. og 12. október 2021, læknisvottorð E, dags. 3. nóvember 2021, og svör kæranda við spurningalista, mótteknum 28. október 2021.

Í umsókn, dags. 7. október 2021, sé merkt við að kærandi hafi ekki búið og/eða starfað erlendis.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í athugasemdum kæranda með umsókn. Einnig greinir stofnunin frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 3. nóvember 2021, og svörum kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar.

Í framhaldi af synjun um örorkumat hafi borist nokkrir tölvupóstar frá kæranda og yfirlit frá F lækni í borginni G í B, dags. 16. nóvember 2021, yfir meðferðir sem hann hafi fengið á árunum 2019-2020. Þar komi meðal annars fram að um sé að ræða verki í baki og hné en einnig að hann hafi hafnað meðferðum. Fram komi að hann hafi orðið fyrir að minnsta kosti tveimur umferðarslysum, annars vegar á árinu 2019 í H og hins vegar á árinu 2020 í I. Þessi yfirlit feli ekki í sér nægilegar upplýsingar um ástand kæranda til þess að tilefni sé til örorkumats. Þvert á móti gefi þær tilefni til að efast um að kærandi sé í raun búsettur á Íslandi.

Ný umsókn hafi borist 1. desember 2021. Þar hafi kærandi merkt við að hann hafi ekki búið og/eða starfað erlendis, auk þess sem þar hafi verið að finna svohljóðandi athugasemd:

„Vinsamlegast takið fyrri umsoknið vegna listi yrfir busettur erlendis og dagsettning nema þið viljið listi frá þjóðskrá ég er með . Vegna Dottir min Í sendi ég til móður hennar til I , af þvi ég g et ekki sjálfur hugsa um X barn eins og er á minum ástanmd eftir Slys . en ég á von að geta fengið dóttir min til baka ef

alt fer i góðu“

Með umsókninni hafi borist staðfesting á frönsku um að kærandi hafi verið í læknisskoðun hjá J, geislafræðingi í borginni G í B þar sem hann hafi verið sprautaður með Hydrocortancyl á milli lendarliða L4-L5.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem komi fram í svörum við spurningalista vegna færniskerðingar sem hafi borist með umsókninni.

Með bréfi, dags. 7. desember 2021, hafi kæranda verið synjað um örorkumat á þeim grundvelli að það væri mat stofnunarinnar að læknisfræðileg gögn, þ.e. sérstaklega læknisvottorð, væru of gömul. Óskað hafi verið eftir nýju læknisvottorði sem innihéldi upplýsingar um gang sjúkdóms, horfur og skoðun læknis.

Eftir að kærandi hafi sent tölvupóst 30. desember 2021 hafi honum verið svarað með örorkumati, dags. 4. janúar 2021, þar sem vísað hafi verið til fyrra bréfs stofnunarinnar frá 7. desember 2021. Ekki sé að sjá nein ný gögn sem breyti fyrra mati stofnunarinnar í þeim gögnum. Tryggingastofnun fari fram á viðurkennt læknisvottorð um almennt heilsufar, veikindi og skoðun við mat á örorku. Beiðni um örorkumat hafi því verið synjað.

Nýr tölvupóstur hafi borist frá kæranda ásamt afrit af örorkumati, dags. 7. desember 2021, þar sem hann mótmæli þeirri niðurstöðu. Með þessum tölvupósti hafi ekki borist ný gögn og þar sem erindum hans hafi þegar verið svarað hafi ekki verið talið ástæða til þess að svara tölvupóstinum með öðrum hætti en greinargerð þessari.

Tryggingastofnun telji að synjun á örorkumati á grundvelli þess að ekki hafi borist læknisvottorð sem gefi upplýsingar um ástand kæranda, hafi verið rétt ákvörðun.

Kærandi hafi ekki leitað til læknis hér á landi fyrir utan það að hann mun hafa óskað símleiðis eftir læknisvottorði á heilsugæslustöðinni í K. Hann muni hafa leitað til lækna í borginni G í B en ekki hafi heldur borist læknisvottorð með upplýsingum um heilsufar hans þaðan, eingöngu yfirlit yfir meðferðir sem hann muni hafa farið í eftir umferðarslys sem hann hafi orðið fyrir í L. Þar sé hvorki að finna neinar upplýsingar um þau meiðsli sem hann hafi orðið fyrir né langvarandi afleiðingar þeirra.

Nauðsynlegar læknisfræðilegar upplýsingar til að örorkumat geti farið fram hafi ekki borist. Bent skuli á að kærandi geti sótt að nýju um örorkumat og þurfi þá fullnægjandi læknisvottorð að fylgja með umsókn.

Áréttað skuli að kærð ákvörðun hafi verið byggð á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. nóvember 2021 um að synja kæranda um örorkulífeyri á þeim forsendum að hann uppfylli ekki skilyrði staðals um örorkumat.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Þá hljóðar 3. gr. reglugerðarinnar svo:

„Þegar umsókn um örorkulífeyri og fullnægjandi læknisvottorð hefur borist Tryggingastofnun ríkisins sendir stofnunin umsækjanda að jafnaði staðlaðan spurningalista. Örorkumat er unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar hjá tryggingayfirlækni og öðrum gögnum sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.“

Samkvæmt 1. mgr. 39. gr. laga um almannatryggingar er umsækjanda eða greiðsluþega rétt og skylt að taka þátt í meðferð málsins, meðal annars með því að koma til viðtals og veita Tryggingastofnun þær upplýsingar sem nauðsynlegar eru svo að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og annarra greiðslna samkvæmt lögunum og endurskoðun þeirra.

Um leiðbeiningar- og rannsóknarskyldu Tryggingastofnunar er fjallað í 37. og 38. gr. laganna en 1. mgr. 37. gr. laganna hljóðar svo:

„Tryggingastofnun ríkisins skal kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfar eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skulu staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skal leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfa að fylgja umsókn og um framhald málsins.“

Þá segir í 38. gr. að Tryggingastofnun skuli sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun um bótarétt sé tekin, þar á meðal að öll nauðsynleg gögn og upplýsingar liggi fyrir.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð E, dags. 3. nóvember 2021. Í vottorðinu er greint frá sjúkdómsgreiningunni verkur og þá er greint frá því að E hafi aldrei hitt kæranda.

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„X ára gamall maður sem mér skilst að hafi búið lengi út í B. Hef aldrei hitt hann, rætt tvisvar við hann í síma, 13.10.2021 og 03.11.2021.

Hann hefur tjáð mér að hann hafi lent í slysi 2019 í B og verið óvinnufær eftir það, starfað sem "[…]".

Hann hefur sent fjöldann allan af skönnuðum skjölum á frönsku í tölvupósti á heilsugæsluna K. Það munu vera hin ýmsu sjúkragögn sem hann segir að innihaldi upplýsingar um heilsufar sitt, sjúkrasögu og það sem læknar hafa verið að gera fyrir hann í B.

Ég get ekki með neinum hætti metið eða notað þessi skjöl þar sem ég les hvorki né tala frönsku. Ég hef gert A grein fyrir þessu og beðið hann um að útvega læknabréf á ensku frá sínum heimilislækni í B. Hann hefur ekki getað útvegað það.

Ég hef ráðlagt honum að koma í viðtal á heilsugæslunni til að fara betur yfir málin en hann óskar eindregið eftir að ég geri fyrir hann vottorð til TR sem fyrst. Ég hef greint honum frá því að ég telji ólíklegt að hann fái samþykkt örorkumat út frá þeim upplýsingum sem ég get sett vottorð nú.

Það eina sem ég treysti mér til að votta á þessum tímapunkti er hvernig hann hefur greint mér frá sínum veikindum, sbr. ofangreint.

Annað get ég ekki vottað.“

Í frekara áliti læknis á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir

„Ég hef engar forsendur til að meta sjúkdómsástand viðkomandi á þessum tímapunkti. Ég hef þar með heldur ekki forsendur til að meta horfur á aukinni færni og ég hef engar upplýsingar um fyrirhugaða meðferð og endurhæfingu.“

Meðal gagna málsins liggur fyrir þýðing á læknisvottorði F, dags. 16. nóvember 2021, þar sem segir:

„Að beiðni Herra: A geri ég hér með samantekt af afleiðingum umferðarslyss frá 04.01.2019.

Umferðarslys frá 04.01.2019

->Sársaukafullur samdráttur á háls- og lendarhrygg + tannúrdráttur

=>Verkjalyf stig 2 + vöðvaslakandi + sjúkraþjálfun

03.2019

Viðvarandi bak- og hálsverkir + hægri settaugabólga + sársauki á vinstri olnboga vegna sinubólgu

=>Skönnun á hálshrygg: uncodiscarthrosis Hrygg 3-4, Hrygg 5-6 og Hrygg 6-7

=>Skönnun á lendarhrygg: ekkert brjósklos, minniháttar hryggskekkja á lendarhrygg 3-4 og 4-5.

04.2019

Tvíhliða sársauki á hné + áframhaldandi settaugabólga + verkir í hálsi með svimatilfinningu

=>Röntgen á hné: gonarthrosis ++ hægri megin + kölkuð sinubólga í hnéskeljarsin.

06.2019

Hækkandi blóðþrýstingur

=>byrjun á meðferð með kalsíumgangloka

10.2019

Innlögn á spítala í G vegna sársaukafullrar settaugabólgu hægri megin sem kom í ljós í H eftir árekstur við kyrrstæðan bíl á meðan að […] yfir Barksterameðferð mistókts + bólgueyðandi gigtarlyf sprautað í vöðva =>mænuskönnun : brjósklos hægri megin, á bak við og við hlíðina á hryggjarliði L5-S1 með átök í rót S1 D – engir taugafræðilegir fylgikvillar –

Meðferð við útskrift: Oxynormoro -Oxycodone – Diazépam – Paracétamól – Atarax – Elavil _- Moventig - mænusterasprauta.

11.2019

N, taugaskurðlæknir mælir ekki með skurðaðgerð hvorki varðandi brjósklos sjúklingsins né lendataugabólgu.

05.02.2020 Umferðarslys í I

=>endurvakin settaugabólga

=>sársauki báðum megin í mjaðmagrind

=>Verkir í hálsi með samdrætti í musculus sternocleidomastoideus

19.10.2020

Gigtarráðgjöf

=>leggur til innlögn í verkjameðferð hjá M (Nuddmiðstöð, þýð)

=>Rafvöðvamæling (elctromyography): minniháttar taugaskerðing rótarsvæði L5 og S1 D

=> ávísar annarri mænusterasprautu

Ennfremur:

Kæfisvefn þar sem sjúklingurinn neitar að nota tæki

• Háblóðþrýstingur þar sem sjúklingurinn neitar meðfeðr
• Offita
• Þunglyndiseinkenni sem afleiðing af heilsuástandi sjúklings.“

Þá liggja fyrir svör við spurningalista vegna færniskerðingar kæranda.

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að nauðsynlegar læknisfræðilegar upplýsingar til að örorkumat geti farið fram hafi ekki borist. Samkvæmt 1. mgr. 39. gr. laga um almannatryggingar er umsækjanda rétt og skylt að veita þær upplýsingar sem nauðsynlegar eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt. Þá má ráða af 3. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat að fullnægjandi læknisvottorð þurfi að berast Tryggingastofnun til að örorkumat fari fram. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að fullnægjandi læknisvottorð liggi ekki fyrir í málinu. Þau læknisfræðilegu gögn sem liggja fyrir í málinu hafa til að mynda ekki að geyma upplýsingar um hvernig heilsufar kæranda er í dag.

Tryggingastofnun skal aftur á móti sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun um bótarétt sé tekin, þar á meðal að öll nauðsynleg gögn og upplýsingar liggi fyrir, sbr. 38. gr. laga um almannatryggingar. Af gögnum málsins verður ekki ráðið að Tryggingastofnun hafi gefið kæranda kost á að leggja fram fullnægjandi læknisvottorð áður en stofnunin tók hina kærðu ákvörðun frá 10. nóvember 2021. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála var mál kæranda því ekki nægjanlega upplýst áður en Tryggingastofnun tók hina kærðu ákvörðun, sbr. 38. gr. laga um almannatryggingar. Bent er á að Tryggingastofnun hefur heimild til að fresta ákvörðun ef skortur er á nauðsynlegum upplýsingum sem rekja má til umsækjanda, skora á hann að veita nauðsynlegar upplýsingar og gera honum grein fyrir afleiðingum þess ef áskorun um að veita upplýsingar er ekki sinnt, sbr. 41. gr. laga um almannatryggingar.

Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að rétt sé að vísa málinu aftur til Tryggingastofnunar til nánari rannsóknar á veikindum kæranda.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. nóvember 2021 um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir