Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 104/2023

Miðvikudaginn 16. ágúst 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 20. febrúar 2023, kærði B sjúkraþjálfari, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 3. febrúar 2023 á umsókn um styrk til kaupa á viðbótaráklæði á sessu í rafmagnshjólastól.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 24. janúar 2023, var sótt um styrk til kaupa á viðbótaráklæði á sessu í rafmagnshjólastól. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. febrúar 2023, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að nú þegar hafi verið samþykkt leyfilegt magn.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. febrúar 2023. Með bréfi, dags. 7. júní 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 20. júní 2023, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. júní 2023. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óski eftir að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði synjun Sjúkratrygginga Íslands.

Í kæru er greint frá því að umsókn um aukaáklæði á sessu í rafmagnshjólastól hafi verið synjað á grundvelli þess að kærandi ætti annað sett. Ástæðan fyrir aukaáklæði sé út frá hreinlætissjónarmiðum og sýkingarhættu en kærandi noti flösku til að kasta af sér þvagi en það gerist oft að það leki fram hjá og ofan í áklæðið. Af þessu myndist óþefur og aukin hætta á bakteríusýkingu. Því sé gott að eiga auka áklæði á sessuna í bakpokanum í þeim tilvikum.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með ákvörðun, dags. 3. febrúar 2023, hafi umsókn kæranda um viðbótaráklæði verið synjað á þeim grundvelli að þegar hefði verið samþykkt leyfilegt magn samkvæmt reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja.

Tekið er fram að ákvæði 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar gildi um hjálpartæki. Ákvæði 1. mgr. 26. gr. laganna kveði á um að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Í 2. mgr. 26. gr. sé hjálpartæki í skilningi laganna skilgreint sem tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig komi fram að hjálpartækið verði að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja sé sett með stoð í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í 2. gr. reglugerðarinnar komi fram að hjálpartæki sé tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlaða við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Sjúkratryggingum Íslands sé falið að gera einstaklingsbundið mat vegna hverrar umsóknar og taka ákvörðun á grundvelli gildandi laga og reglugerða. Farið hafi verið yfir umsókn kæranda á sínum tíma og framkvæmt einstaklingsbundið mat vegna hennar.

Þann 24. janúar 2023 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist umsókn frá kæranda um auka áklæði á sæti í hjólastól. Kærandi sé með sérsmíðað sæti í rafknúinn hjólastól sem hann sitji meðal annars í þegar hann kasti af sér þvagi. Í umsókn komi fram að iðulega gerist að bleyta lendi í sætinu og því sé óskað eftir aukaáklæði á sessu til þess að hægt sé að gæta fyllsta hreinlætis.

Nýtt sérmótað sæti hafi verið samþykkt fyrir kæranda þann 15. nóvember 2022 og með öllum samþykktum sætum fylgi áklæði og aukaáklæði. Í tölvupóstsamskiptum starfsmanns Sjúkratrygginga Íslands við sjúkraþjálfara kæranda, dags. 3. febrúar 2023, hafi verið staðfest að kærandi hafi fengið bæði áklæðin afhent.

Samkvæmt reglugerð nr. 760/2021 sé eingöngu heimilt að samþykkja eitt tæki af hverri gerð nema í undantekningartilvikum sem tilgreind séu í reglugerð. Vegna hreinlætissjónarmiða fylgi þó alltaf tvö áklæði með sætum í rafmagnshjólastóla þar sem nauðsynlegt sé að hafa áklæði til skiptanna. Það sama gildi til dæmis um snúningslök, samþykkt séu tvö lök, til að hægt sé að hafa til skiptanna. Í tilviki kæranda sé verið að sækja um þriðja áklæðið á sæti í hjólastól og sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að þegar hafi verið samþykkt leyfilegt magn, auk þess að undanþága hafi þegar verið gerð frá meginreglunni um eitt hjálpartæki á hvern einstakling. Að öllu framangreindu virtu sé það mat Sjúkratrygginga að ekki sé heimilt að samþykkja þriðja áklæðið á sérmótað sæti umsækjanda.

Þá segir að samkvæmt 3. gr. reglugerðar nr. 760/2021 skuli hjálpartæki vera nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs og leiða til aukinnar sjálfsbjargargetu. Nauðsynlegt sé að hafa áklæði á sætum til skiptanna og því fylgi ávallt aukaáklæði með samþykktum sætum. Að fá þriðja áklæðið sé að mati Sjúkratrygginga Íslands hvorki nauðsynlegt í skilningi reglugerðar nr. 760/2021 né falli undir það ákvæði að heimila tvö tæki af sömu tegund.

Með vísan til framangreinds sé það því mat Sjúkratrygginga Íslands að staðfesta beri hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk vegna kaupa á viðbótaráklæði á sessu í rafmagnshjólastól.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Styrkur er ekki greiddur ef hjálpartæki er eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ. á m. útivistar og íþrótta).

Fjallað er um skilyrði fyrir veitingu styrkja vegna tveggja hjálpartækja af sömu gerð í 3. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar en þar segir:

„Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að veita styrki vegna tveggja hjálpartækja af sömu gerð til mikið fatlaðra barna og unglinga sem vegna skólagöngu (leikskóla og grunn­skóla) eða dvalar á þjálfunar- og dagvistunarstofnunum yrðu ella að vera án hjálpar­tækja sinna daglangt. Skal þá annað hjálpartækið vera til nota á heimili og hitt í skóla eða á stofnun. Hér er að jafnaði um að ræða sérhannaða stóla, standgrindur og göngu­grindur.“

Þá segir í 4. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar:

„Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að veita styrki vegna tveggja hjálpartækja af sömu gerð til barna sem eiga fasta búsetu á tveimur stöðum, heimildin nær til hjálpartækja við salernisferðir, baðhjálpartækja, sjúkrarúma, dýna, stuðningsbúnaðar auk sérstakra stóla og vinnustóla fyrir börn.“

Loks segir í lokamálslið 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar:

„Enn fremur er ekki veittur styrkur til að kaupa (auka) hjálpartæki til að hafa á heimili aðstandenda ef viðkomandi býr annars staðar eða á heimavist skóla.“

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar. Í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 er listi yfir hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða. Hjálpartæki til heimila falla undir flokk 18 og í flokki 1810 er að finna lista yfir aukahluti á vinnustóla og hjólastóla.

Í umsókn um styrk til kaupa á viðbótaráklæði, dags. 24. janúar 2023, útfylltri af B sjúkraþjálfara, er rökstuðningur fyrir hjálpartæki eftirfarandi:

„Ólar eru orðnar slitnar og snjáðar og veita ekki sama öryggi og þeim er ætlað. A notar flösku til að kasta af sér þvagi og gerist það iðulega að eitthvað lendi í sessu. Því er óskað eftir auka áklæði á sessu til þess að hægt sé að tryggja fyllsta hreinlætis.“

Fyrir liggur samkvæmt gögnum málsins að kærandi er nú þegar með tvö áklæði á sæti í rafmagnhjólastól. Nú er sótt um styrk til kaupa á þriðja áklæðinu til viðbótar. Fram kemur í umsókn kæranda að kærandi noti flösku til að kasta af sér þvagi og það gerist iðulega að eitthvað lendi í sessu. Því sé óskað eftir aukaáklæði á sessu til þess að hægt sé að tryggja fyllsta hreinlæti.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir styrk til kaupa á viðbótaráklæði á sessu í rafmagnshjólastól. Við það mat lítur úrskurðarnefndin til allra fyrirliggjandi gagna um aðstæður kæranda og metur þær með einstaklingsbundnum og heildstæðum hætti.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af lokamálslið 1. mgr., 3. mgr. og 4. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 760/2021 að meginreglan sé sú að styrkur sé einungis veittur vegna eins hjálpartækis af sömu gerð. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur aftur á móti að ekki sé um fortakslaust skilyrði að ræða, þ.e. að ekki verði ráðið af framangreindum ákvæðum að einungis sé heimilt að veita styrk til kaupa á öðru hjálpartæki af sömu gerð í þeim tilvikum sem eru sérstaklega tilgreind í reglugerðinni. Að mati nefndarinnar ber Sjúkratryggingum Íslands að leggja á það einstaklingsbundið og heildstætt mat hverju sinni hvort auka hjálpartæki sé viðkomandi nauðsynlegt í skilningi 26. gr. laga um sjúkratryggingar.

Úrskurðarnefndin lítur til þess að skilyrði fyrir styrk til kaupa á hjálpartæki samkvæmt orðalagi 2. málsl. 2. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 er að hjálpartækið teljist nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir dagslegs lífs. Við mat á því hvort framangreind skilyrði séu uppfyllt ber meðal annars að líta til markmiða laga um sjúkratryggingar, 1. gr. laga nr. 40/2007 um heilbrigðisþjónustu, 76. gr. stjórnarskrár lýðveldisins Íslands nr. 33/1944 og þeirra alþjóðlegu skuldbindinga sem íslensk stjórnvöld hafa gengist undir við framkvæmd laga nr. 38/2018 um þjónustu við fatlað fólk með langvarandi stuðningsþarfir. Þá metur nefndin hvort notkun hjálpartækisins nái þeim tilgangi að vernda andlegt, líkamlegt og félagslegt heilbrigði kæranda í víðtækum skilningi í ljósi þeirra hagsmuna sem eru undirliggjandi.

Samkvæmt því sem fram kemur í gögnum málsins notast kærandi við rafmagnhjólastól með sérsmíðuðu sæti og þegar hann kastar af sér þvagi lendir iðulega eitthvað í sessunni. Ljóst er það þarf að þvo og skipta um áklæðið nokkuð ört með tillit til hreinlætis. Því telur úrskurðarnefndin ljóst að kærandi hafi þörf fyrir áklæði til skiptanna og hefur hann nú þegar fengið slíkt aukaáklæði. Úrskurðarnefndin fær hins vegar ekki ráðið að þriðja áklæðið sé kæranda nauðsynlegt þrátt fyrir að það kynni að koma sér vel fyrir hann. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því að skilyrði fyrir greiðslu styrks til kaupa á viðbótaráklæði á sessu í rafmagnshjólastól séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á viðbótaráklæði á sessu í rafmagnshjólastól, staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um styrk til kaupa á viðbótaráklæði á sessu í rafmagnshjólastól, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson