Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 451/2021

Miðvikudaginn 12. janúar 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Kristinn Tómasson læknir og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, dags. 31. ágúst 2021, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 4. ágúst 2021 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. X, sem barst Sjúkratryggingum Íslands X, vegna afleiðinga meðferðar á Landspítala á tímabilinu X til X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 4. ágúst 2021, á þeim grundvelli að bótakrafa kæranda væri fyrnd með vísan til 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 1. september 2021. Með bréfi, dags. 6. september 2021, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 17. september 2021. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 23. september 2021, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 7. október 2021, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Viðbótargreinargerð barst frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 1. nóvember 2021. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. nóvember 2021, var hún send lögmanni kæranda til kynningar. Með bréfi, dags. 16. nóvember 2021, bárust athugasemdir lögmanns kæranda og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi nefndarinnar, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að hin kærða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði felld úr gildi og lagt fyrir stofnunina að taka afstöðu til bótaskyldu á nýjan leik.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi smitast af VRE veirunni í X sem rekja megi til lélegs sýknavarnaeftirlits á deild X á Landspítalanum en kærandi hafi legið inni á spítalanum á tímabilinu X til X. Í kjölfar þess hafi farið að bera á heilsutjóni hjá kæranda sem hafi falist í verkjum í kviðarholi og miklum niðurgangi sem hafi varað um langa hríð og vari enn. Þá hafi veiran valdið mikilli einangrun kæranda sem hafi valdið verulegum áhrifum á andlega líðan. Enn fremur hafi hún upplifað mikla fordóma af hálfu almennings jafnt sem heilbrigðisstarfsfólks sem forðist návígi við kæranda vegna ótta við að smitast af veirunni. Kærandi hafi ekki getað stundað atvinnu sína vegna afleiðinga þess að smitast af veirunni og sé raunar algjörlega óvinnufær. Hún hafi þurft að leggjast inn á Landspítala vegna lungnabólgu og niðurgangs að minnsta kosti þrisvar á ári frá því að hún hafi smitast af veirunni. Lífsgæði kæranda séu af framangreindum orsökum verulega skert.

Af framangreindu tilefni hafi kærandi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. X. Meðfylgjandi umsókn hafi verið bréf frá framkvæmdastjóra lækninga hjá Landspítala, dags. X. Þann 4. ágúst 2021 hafi Sjúkratryggingar Íslands hafnað kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu á þeim grundvelli að hún væri fyrnd samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kærandi byggi á því að mistök sem falli undir 1. eða 4. tölul. 1. mgr. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu hafi verið gerð við meðferð kæranda á Landspítalanum árið X. Hafi mistökin falist í ófullnægjandi sýkingarvörnum á deild X á LSH á innlagnartíma kæranda sem hafi valdið smiti á VRE veirunni. Kærandi telji að skilyrði til bóta samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu séu uppfyllt að öllu leyti, enda hafi kærandi orðið fyrir heilsutjóni sem ósanngjarnt verði að telja að kærandi þoli bótalaust. Sá fylgikvilli sem kærandi hafi orðið fyrir sé enn fremur alvarlegur í samanburði við veikindi kæranda og ekki algengur.

Kærandi sé ósammála þeirri niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands að krafan sé fyrnd samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Sjúkratryggingar Íslands telji í niðurstöðu sinni að kæranda hafi mátt vera ljósar afleiðingar tjónsatviks í síðasta lagi í X. Kærandi sé ósammála þeirri niðurstöðu stofnunarinnar með eftirfarandi rökum og telji kröfuna ekki fyrnda.

Þá segir að reglur um fyrningu bótakrafna samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 sé að finna í 19. gr. laganna. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga fyrnist krafa um bætur eftir lögunum þegar fjögur ár séu liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. 19. gr. segi svo að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár séu liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér. Samkvæmt texta ákvæðisins fyrnist þannig kröfur samkvæmt lögunum ekki fyrr en að liðnum tíu árum frá tjónsatvikinu og í fyrsta lagi þegar fjögur ár séu liðin frá því að tjónþoli fékk vitneskju um tjón sitt. Samkvæmt framangreindu sé um að ræða tvo tímapunkta, þ.e. sjúklingatryggingaratvikið, eða atvik þegar tjón verði, og síðan tjónið sjálft, þ.e. hvenær sjúklingurinn geri sér grein fyrir því, eðli þess og afleiðingum, bæði fjárhagslegum og þá hver krafa sé.

Í frumvarpi því sem hafi orðið að lögum um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 sé fjallað um fyrningarfrest bótakrafna. Þar komi fram að ákvæðið um fjögurra ára fyrningarfrest geti leitt til þess að sjúklingur haldi kröfu sinni mun lengur en fjögur ár frá því að tjónsatvik hafi borið að höndum, enda byrji fyrningarfrestur ekki að líða fyrr en kærandi hafi fengið eða mátt fá vitneskju um tjón sitt. Þar komi enn fremur fram að lögum um sjúklingatryggingu hafi verið ætlað að veita tilteknum hópi tjónþola víðtækari rétt til bóta vegna líkamstjóns sem þeir verði fyrir í tengslum við rannsókn eða læknismeðferð sem þeir þurfi að sækja til heilbrigðiskerfisins og jafnframt að gera þeim auðveldara að ná fram rétti sínum.

Það verður því að gera greinarmun á því hvenær sjúklingi megi vera ljóst að eitthvað hafi misfarist við læknismeðferð og hvenær hann eigi möguleika á að fá vitneskju um tjón sitt. Líkt og að framan greini sé tilgangur laga um sjúklingatryggingu að auka rétt sjúklinga sem verði fyrir tjóni í kjölfar meðferðar á heilbrigðisstofnunum. Það sé því í andstöðu við tilgang laganna að bætur úr sjúklingatryggingu fyrnist áður en hugsanleg skaðabótakrafa vegna sama tjónsatburðar fyrnist. Skaðabótakröfur vegna líkamstjóns fyrnist á tíu árum og upphaf fyrningar samkvæmt lögum nr. 150/2007 um fyrningu kröfuréttinda miðist við þann tíma þegar kröfuhafi hafi fengið nauðsynlegar upplýsingar um tjónið. Kærandi vísi einnig til 9. gr. laga nr. 150/2007 en í athugasemdum við 9. gr. í frumvarpi til laganna hafi það nýmæli verið lagt til að skaðabótakröfur fyrnist á fjórum árum frá þeim degi er tjónþoli hafi fengið nauðsynlegar upplýsingar um tjónið og þann sem ábyrgur sé fyrir því eða hafi borið að afla sér slíkra upplýsinga. Krafan fyrnist þó í síðasta lagi tuttugu árum eftir að tjónsatburði lauk. Það sé því í miklu ósamræmi við tilgang laganna um sjúklingatryggingu að kröfur úr henni hafi annan og fyrri upphafstíma en kröfur á grundvelli almennra bótareglna. Fyrningarfrestur geti því ekki hafa byrjað að líða á því tímamarki sem Sjúkratryggingar Íslands haldi fram og verið fyrnd.

Með hliðsjón af þeim grundvallarsjónarmiðum sem búi að baki lögunum og rakin séu hér að ofan, auk almennra reglna kröfuréttar um fyrningu, verði að telja að fyrningarfrestur hafi ekki byrjað að líða fyrr en kæranda hafi verið fært að setja fram kröfu sína. Krafa kæranda hafi þannig ekki stofnast fyrr en umfang tjónsins hafi orðið kæranda ljóst sem geti ekki hafa verið á þeim tímapunkti þegar kæranda hafi verið tilkynnt um að hafa smitast af veirunni. Einnig verði að gera þá kröfu til þess að fyrningarfrestur byrji að líða að kæranda hafi mátt vera það ljóst að mistök hafi verið gerð við meðferð kæranda á Landspítala sem hafi sérstaklega leitt til tjóns og hún getað sett fram kröfu sína á þeim grundvelli. Með öðrum orðum þurfi kæranda að vera ljóst að heilsutjón hennar hafi leitt af mistökum.

Með hliðsjón af því sem að framan greini og niðurstöðu Hæstaréttar Íslands í máli nr. 536/2008 frá 7. apríl 2009 hafi stefnandi í því máli ekki getað upp á sitt einsdæmi gert sér grein fyrir afleiðingum sjúklingatryggingaratviksins fyrr en um það leyti sem málinu hafi verið vísað til Sjúkratrygginga Íslands. Þannig telji kærandi að krafa sín hafi ekki stofnast fyrr en umfang tjóns hafi orðið kæranda ljóst og því beri að miða upphaf fyrningarfrests við síðara tímamark en miðað sé við í hinni kærðu ákvörðun.

Kærandi telji sig ekki hafa haft forsendur til að gera sér grein fyrir tjón sínu fyrr vegna mistaka. Því hafi fyrningarfrestur ekki verið liðinn þegar tilkynnt hafi verið um tjónið til Sjúkratrygginga Íslands, sbr. 1. mgr. 19. gr. laganna. Þá hafi ekki verið liðin tíu ár frá atvikinu sem gæti haft tjón í för með sér þegar tilkynnt hafi verið um tjónið samkvæmt 2. mgr. 19. gr. sömu laga. Kærandi telji því ljóst að krafa hennar hafi hvorki verið fyrnd samkvæmt 1. mgr. 19. gr. né 2. mgr. sama ákvæðis.

Enn fremur telji kærandi tilefni til að benda á að þegar hún hafi sent erindi til Landspítala, dags. X, hafi kæranda enn ekki verið ljóst að um mistök hafi verið að ræða og hverjar varanlegar afleiðingar yrðu. Af bréfi framkvæmdastjóra lækninga hjá Landspítala verður heldur ekki ráðið að viðurkennt hafi verið að mistök hafi verið gerð við meðferð kæranda á Landspítala. Fyrningartími kröfunnar geti því ekki byrjað að líða fyrr en kæranda mátti vera ljóst að mistök hefðu verið gerð við meðferð hennar og að þau hefðu leitt til heilsutjóns, sbr. til hliðsjónar dóm Hæstaréttar frá 1. desember 2016 í máli nr. 17/2016.

Verði ekki fallist á að miða upphaf fyrningarfrests við síðara tímamark með þeim rökum sem að framan greini telji kærandi að fyrningarfrestur hafi verið rofinn með tilkynningu kæranda til Landspítala, dags. X. Um slit fyrningar fari samkvæmt lögskýringargögnum með lögum nr. 111/2000, eftir almennum reglum um fyrningu. Með vísan til dóms Hæstaréttar frá 10. nóvember 2016 í máli nr. 53/2016 og 16. gr. laga nr. 150/2007 um fyrningu kröfuréttinda verði að telja að fyrning hafi verið rofin á því tímamarki sem bréf hafi verið sent til Landspítala. Af því leiði að nýr fyrningarfrestur kröfu hafi ekki getað byrjað að líða fyrr en í fyrsta lagi þegar bréf hafi borist frá Landspítala, dags. X.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. október 2021, er tekið fram að krafan sé ekki fyrnd að mati kæranda samkvæmt 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu líkt og Sjúkratryggingar Íslands haldi fram í hinni kærðu ákvörðun, enda geti fyrningartími kröfu ekki byrjað að líða fyrr en kæranda hafi mátt vera ljóst að mistök hafi verið gerð við meðferð hennar og þau hafi leitt til heilsutjóns. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands sé því alfarið hafnað að miða beri upphaf fyrningarfrests við það tímamark og því haldið fram að fyrningarfrestur byrji að líða strax og sjúklingi megi vera ljóst að hann hafi orðið tjóni, umfang tjónsins hafi ekki þýðingu.

Af greinargerð Sjúkratrygginga Íslands megi ráða að stofnunin miði upphafstíma fyrningarfrests við þann tíma sem kærandi hafi sjálfur lýst að einkenni hafi komið fram en ekki læknisfræðilega staðfestingu þess efnis. Kærandi mótmæli þeirri túlkun Sjúkratrygginga Íslands. Sú niðurstaða verði ekki dregin af niðurstöðu úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 132/2015 heldur hafi þar verið talið að kærandi hafi ekki mátt fá vitneskju um tjón sitt fyrr en hann hafi mætt í endurkomu vegna aðgerðar þeirrar sem mistök hafi mátt rekja til og upphaf fyrningarfrests miðað við það tímamark.

Þá sé engin afstaða tekin til þess í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands hvort það hafi haft þýðingu við afmörkun á upphafi fyrningarfrests hvort kærandi hafi vitað eða mátt vita að mistök hafi verið gerð við meðferð hennar á Landspítala og að þau hafi leitt til tjónsins. Í Hrd. í máli nr. 17/2016, sem sé fordæmisgefandi dómur hvað ágreiningsefni þessa máls varði, segir um túlkun á 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 (undirstrikun lögmanns):

„Sú afmörkun á fyrningarfresti í þessu lagaákvæði, að hann byrji að líða þegar tjónþoli fær eða má hafa fengið vitneskju um tjón sitt, verður eðli máls samkvæmt að taka mið af vitneskju um tjón af völdum atvika, sem varðað geta bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000, en ekki vitneskju um tjón af undirliggjandi sjúkdómi, sem vegna mistaka hefur tekist að ráða fulla bót á. Þessu til samræmis gat fyrningartími kröfu áfrýjanda samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laganna ekki byrjað að líða við það eitt að honum hafi orðið eða mátt vera ljóst að blóðtappar, sem hann fékk í heila, hafi valdið honum tímabundnu og varanlegu heilsutjóni, heldur þurfti hann í þessu skyni að vita eða mega vita að mistök hafi verið gerð við meðferð hans á Landspítala og að þau hafi sérstaklega leitt til tjóns.“

Í dómi Hæstaréttar hafi ekki verið talið nægja að landlæknir hafi í álitsgerð tekið óbeina afstöðu til þess hvort um mistök hafi verið að ræða til þess að fyrningarfrestur hafi byrjað að líða. Þess í stað hafi verið bent á að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki vísað til nokkurra atvika sem gætu haft slík áhrif. Hér verði að telja að það sama eigi við, enda hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki bent á nokkurt atvik sem staðfesti að Landspítalinn hafi viðurkennt að tjón kæranda mætti rekja til mistaka á Landspítala. Þá hafi engin gögn verið lögð fram af hálfu Sjúkratrygginga Íslands sem staðfesti að mistök hafi verið gerð og að tjón kæranda megi rekja til þeirra. Því hafi fyrningarfrestur ekki getað byrjað að líða á því tímamarki sem Sjúkratryggingar Íslands miði við í hinni kærðu ákvörðun.

Framangreindu til viðbótar bendi kærandi á að í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands sé engin afstaða tekin til þess hvort tilkynning kæranda til framkvæmdastjóra Landspítala hafi rofið fyrningu. Kærandi telji því tilefni til að ítreka að verði ekki fallist á að miða upphaf fyrningarfrests við síðara tímamark, með vísan til þeirra röksemda sem reifaðar séu hér að framan og í kæru, hljóti fyrningarfrestur að hafa verið rofinn með tilkynningu kæranda til Landspítala, dags. X, sbr. Hrd. í máli nr. 53/2016.

Í athugasemdum kæranda við viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. nóvember 2021, er mótmælt þeirri túlkun Sjúkratrygginga Íslands að af niðurstöðu úrskurðarnefndar velferðmála í máli nr. 132/2015 verði ekki ráðið að upphaf fyrningarfrests miði við læknisfræðilega greiningu heldur hvenær tjónþoli fái vitneskju um tjón sitt, enda verði slík niðurstaða ekki leidd af niðurstöðu úrskurðarnefndarinnar í framangreindu máli. Tjón kæranda í því máli hafi ekki verið talið koma í ljós fyrr en við endurkomu vegna aðgerðar sem rekja hafi mátt mistök til og kærandi með þeim hætti ekki talinn hafa fengið vitneskju um tjón sitt fyrr en hann hafi fengið það staðfest með greiningu við endurkomu.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands hafi enn engin afstaða verið tekin til meginmálsástæðna kæranda.  Kærandi hafi við meðferð málsins vísað til dóma Hæstaréttar máli sínu til stuðnings sem Sjúkratryggingar Íslands hafi alfarið látið hjá líða að taka afstöðu til. Þannig komi ekkert fram í viðbótargreinargerðinni sem renni stoðum undir þá fullyrðingu stofnunarinnar að fyrningarfrestur hafi byrjað að líða í X í andstöðu við þau sjónarmið sem kærandi bendi á og komi fram í niðurstöðu Hæstaréttar í máli nr. 17/2016.

Þá bendi kærandi á niðurstöðu Hæstaréttar í máli nr. 53/2016 þar sem segi:

„Með setningu f. liðar 1. mgr. 24 .gr. laga nr. 117/1993 og síðar laga nr. 111/2000 var af hálfu þess handhafa ríkisvaldsins, sem með löggjafarvaldið fer, stefnt að því að veita sjúklingum sem verða fyrir áföllum í tengslum við læknismeðferð víðtækari bótarétt en þeir eiga samkvæmt almennum reglum skaðabótaréttar og gera þeim jafnframt auðveldara að ná fram rétti sínum.“

Að þessu virtu og með vísan til athugasemda með frumvarpi til laga nr. 111/2000 sem fjallað sé um í kæru verði að telja að fyrningarfrestur geti ekki hafa byrjað að líða á því tímamarki sem Sjúkratryggingar Íslands byggi niðurstöðu sína á.

Þá bendir kærandi á að í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands komi ekkert fram sem bendi til þess að tilkynning kæranda til framkvæmdastjóra Landspítala hafi ekki rofið fyrningu með vísan til Hrd. í máli nr. 53/2016.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands X. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem fram hafi farið á Landspítala tímabilið X til X. Umsóknin hafi verið til skoðunar hjá stofnuninni og málið verið talið að fullu upplýst. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 4. ágúst 2021, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að bótakrafan væri fyrnd samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 19. gr. laga um sjúklingatryggingu sé að finna reglur um fyrningu bótakrafna. Samkvæmt 1. mgr. ákvæðisins fyrnist kröfur um bætur úr sjúklingatryggingu þegar fjögur ár séu liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. komi fram að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár séu liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.

Í umsókn, dags. X, hafi komið fram að kærandi hafi smitast af VRE veirunni í X sem hafi mátt rekja til lélegs sýklavarnaeftirlits á deild X á LSH. Þá hafi komið fram að þetta hafi haft gífurleg áhrif á andlega líðan kæranda og að hún hafi liðið félagslega einangrun og átt mjög lítil samskipti við annað fólk. Hún hafi orðið algjörlega óvinnufær.

Samkvæmt umsókn hafi kærandi smitast af veirunni í X en umsókn kæranda barst Sjúkratryggingum Íslands X, eða um sex árum og fjórum mánuðum eftir að henni hafi orðið ljóst að hún hafi orðið fyrir tjóni. Því hafi fyrningarfrestur 19. gr. laga um sjúklingatryggingu verið liðinn er umsóknin hafi borist Sjúkratryggingum Íslands, en hún hefði þurft að berast í síðasta lagi fjórum árum eftir atvikið. Þar sem krafan hafi verið fyrnd samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu hafi málið ekki verið skoðað frekar efnislega.

Í kæru komi fram að kærandi sé ósammála þeirri niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands að krafan sé fyrnd samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Samkvæmt því sem kærandi greini telji Sjúkratryggingar Íslands að kæranda hafi mátt vera ljósar afleiðingar tjónsatviks í síðasta lagi í X og sé kærandi ósammála þeirri niðurstöðu. Áréttað sé að Sjúkratryggingar Íslands telji ekki að kæranda hafi mátt vera ljósar afleiðingar tjónsatviksins á þessum tímapunkti, heldur hafi henni mátt vera ljóst á þessum tíma að hún hafi orðið fyrir tjóni. Umfang þess hafi ekki þýðingu samkvæmt 19. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Samkvæmt 19. gr. laga um sjúklingatryggingu byrji fyrningarfrestur að líða strax og sjúklingi megi vera ljóst að hann hafi orðið fyrir tjóni. Hvenær sjúklingi sé nákvæmlega ljóst umfang tjónsins hafi ekki þýðingu varðandi hvenær fyrningarfrestur byrji að líða, sjá til dæmis úrskurð nefndarinnar í máli nr. 132/2015. Í því máli hafi kærandi sótt um bætur vegna afleiðinga aðgerðar sem framkvæmd hafi verið 7. júní 2007. Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað á þeirri forsendu að krafan teldist fyrnd samkvæmt 1. gr. 19. gr. laga nr. 111/2000 og talið að kæranda hafi mátt vera ljóst um tjón sitt í síðasta lagi þegar hann hafi farið í viðtal og skoðun hjá lækni þann 6. maí 2009. Kærandi hafi byggt á því að eftir aðgerð þann 4. september 2009 væri eðlilegt að hann fengi smá svigrúm til að sjá árangur af aðgerðinni og meta raunverulegt tjón sitt af aðgerðinni 2007. Það hafi verið í fyrsta lagi í byrjun nóvember 2009 sem einhver mynd hafi verið komin fram varðandi afleiðingar tjónsins og yrði því að miða upphaf fyrningarfrests við það tímamark. Nefndin hafi tekið fram að samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 væri það lögbundin forsenda fyrir bótarétti vegna sjúklingatryggingaratburðar að kröfu hafi verið haldið fram áður en fjögur ár hafi verið liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í úrskurðinum hafi nefndin talið að með tjóni væri átt við afleiðingar sjúklingatryggingaratviksins sjálfs, sem í því tilviki hafi verið afleiðingar aðgerðar sem framkvæmd hafi verið 7. júní 2007. Þá hafi verið talið eðlilegt að kærandi hafi ekki mátt fá vitneskju um tjón sitt fyrr en hann hafi mætt í endurkomu vegna aðgerðarinnar þann 4. september 2009, en ekki hafi verið fallist á að kærandi fengi svigrúm til að sjá árangur af aðgerðinni og meta tjón sitt, líkt og hann hafi haldið fram. 

Þá hafi úrskurðarnefndin margoft staðfest að það ráði ekki úrslitum hvenær kæranda hafi orðið afleiðingarnar ljósar að fullu heldur hvenær kærandi hafi mátt vita af því að hann hefði orðið fyrir tjóni, óháð því hversu miklar eða varanlegar afleiðingarnar kynnu að vera. Megi þar til að mynda nefna úrskurði í málum nr. 285/2016, 276/2019 og 648/2020.

Samkvæmt framangreindu verði upphafsfrestur fyrningar því ekki miðaður við það hvenær kærandi hafi gert sér grein fyrir eðli tjónsins og afleiðingum þess, heldur verði að miða við hvenær hún fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt, en það hafi verið í X. Tekið sé fram í umsókninni til Sjúkratrygginga Íslands að þegar kærandi hafi legið inni hafi hjúkrunarfræðingur á Landspítalanum tjáð henni að sýkingarvarnir spítalans hafi brostið. 

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands er vísað til þess sem segir í athugasemdum kæranda:

„Af greinargerð kærða má ráða að kærði miði upphafstíma fyrningarfrests við þann tíma sem kærandi hefur sjálfur lýst að einkenni hafi komið fram en ekki læknisfræðilega staðfestingu þess efnis. Kærandi mótmælir þeirri túlkun kærða. Sú niðurstaða verður ekki dregin af niðurstöðu úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 132/2015 heldur var þar talið að kærandi hefði ekki mátt fá vitneskju um tjón sitt fyrr en hann mætti í endurkomu vegna aðgerðar þeirrar sem mistök mátti rekja til og upphaf fyrningarfrests miðað við það tímamark.“

Kærandi túlki framangreint á þann hátt að upphaf fyrningarfrests miði við læknisfræðilega staðfestingu á einkennum.

Í úrskurðinum hafi nefndin talið að með tjóni væri átt við afleiðingar sjúklingatryggingaratviksins sjálfs, sem í því tilviki hafi verið afleiðingar aðgerðar sem framkvæmd hafi verið 7. júní 2007. Þá hafi verið talið eðlilegt að kærandi hafi ekki mátt fá vitneskju um tjón sitt fyrr en hann hafi mætt í endurkomu vegna aðgerðarinnar þann 4. september 2009, en ekki hafi verið fallist á að kærandi fengi svigrúm til að sjá árangur af aðgerðinni og meta tjón sitt, líkt og hann hafi haldið fram. 

Úrskurðurinn kveði því ekki á um að upphaf fyrningarfrests miði við læknisfræðilega greiningu, heldur hvenær tjónþoli fái vitneskju um tjón sitt. Umfang þess hafi ekki þýðingu samkvæmt 19. gr. laga um sjúklingatryggingu þar sem kærandi hefði þá fengið svigrúm til að sjá árangur af aðgerðinni og meta tjón sitt.

Í greinargerð kæranda komi einnig fram að engin afstaða sé tekin til þess í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands hvort það hafi þýðingu við afmörkun á upphafi fyrningarfrests hvort kærandi hafi vitað eða mátt vita að mistök hafi verið gerð við meðferð hennar á Landspítala og að þau hafi leitt til tjónsins. Vísað sé til Hrd. í máli nr. 17/2016 þar sem fram komi að tjónþoli hafi þurft eða mátt vita að mistök hafi verið gerð við meðferð hans á Landspítala og að þau hafi sérstaklega leitt til tjóns. Kærandi telji Sjúkratryggingar Íslands ekki hafa bent á nokkurt atvik sem staðfesti að Landspítalinn hafi viðurkennt að tjón kæranda mætti rekja til mistaka á Landspítala. Þá hafi engin gögn verið lögð fram af hálfu Sjúkratrygginga Íslands sem staðfesti að mistök hafi verið gerð og að tjón kæranda megi rekja til þeirra. Fyrningarfrestur hafi því ekki getað byrjað að líða á því tímamarki sem Sjúkratryggingar Íslands miði við í ákvörðun sinni.

Sjúkratryggingar Íslands miði við að fyrningarfrestur hafi byrjað að líða í X, en samkvæmt umsókn hafi tjón komið strax fram og þegar hún hafi verið inniliggjandi hafi henni verið tjáð af hjúkrunarfræðingi að hún hefði smitast þar sem sýkingarvarnir Landspítala hafi brostið. Þarna byrji fyrningarfrestur að líða, þ.e. í X.

Þá bendi kærandi á að í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands sé engin afstaða tekin til þess hvort tilkynning kæranda til framkvæmdastjóra Landspítala hafi rofið fyrningu og vísi til Hrd. í máli nr. 53/2016.

Í framangreindum dómi hafi það verið talið hafa rofið fyrningu þegar móðir áfrýjanda sendi tilkynningu til Tryggingastofnunar ríkisins í janúar 1997 og hafi nýr fyrningarfrestur kröfunnar ekki getað byrjað að líða fyrr en ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi legið fyrir en það hafi ekki verið fyrr en 15. febrúar 2012 (Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið við verkefnum Tryggingastofnunar ríkisins hvað sjúklingatryggingu varði 1. október 2008). Krafan sem áfrýjandi hafi kunnað að eiga á hendur ríkinu hafi því ekki verið fallin niður fyrir fyrningu þegar málið hafi verið höfðað 11. desember 2014.

Sjúkratryggingar Íslands telji framangreint mál ekki verða skilið á þann hátt að fyrningarfrestur samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi rofnað þegar kærandi hafi sent framkvæmdastjóra Landspítala bréf þann X. Líkt og fram komi hér að framan hafi tjónið komið strax fram og kæranda hafi verið tjáð af hjúkrunarfræðingi þegar hún hafi verið inniliggjandi á Landspítala (í X) að hún hefði smitast þar sem sýkingarvarnir Landspítala hafi brostið. Þessar upplýsingar komi fram í umsókn kæranda sem hafi borist sex árum síðar til Sjúkratrygginga Íslands. Málið sé því fyrnt.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að krafa kæranda þar um sé fyrnd.

Í 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu segir að kröfur um bætur samkvæmt lögunum fyrnist þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. 19. gr. segir að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.

Til álita kemur í máli þessu frá hvaða tíma kærandi fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt, sbr. 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Að mati úrskurðarnefndar er með tjóni í ákvæðinu átt við afleiðingar sjúklingatryggingaratviks.

Sjúkratryggingum Íslands barst umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu X vegna afleiðinga meðferðar á Landspítala á tímabilinu X til X. Sjúkratryggingar Íslands telja að kæranda hafi mátt vera tjón sitt ljóst í X þar sem tjón hennar hafi komið strax fram og hjúkrunarfræðingur hafi tjáð kæranda á meðan hún var inniliggjandi að sýkingarvarnir Landspítala hefðu brostið. Kærandi byggir á því að fyrningarfrestur hafi byrjað að líða þegar henni varð umfang tjóns síns ljóst, sem hafi verið um það leyti sem málinu hafi verið vísað til Sjúkratrygginga Íslands. Annars skuli miða við að fyrningarfrestur hafi verið rofinn með tilkynningu kæranda til Landspítala X og nýr fyrningarfrestur hafi byrjað að líða í fyrsta lagi þegar bréf hafi borist frá Landspítala X.

Eins og áður hefur komið fram miðast upphaf fyrningarfrests 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu við það tímamark þegar tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Það ræður hins vegar ekki úrslitum hvenær kæranda urðu afleiðingarnar ljósar að fullu heldur hvenær hann hafi mátt vita að hann hefði orðið fyrir tjóni, óháð því hversu miklar eða varanlegar afleiðingarnar kynnu að hafa verið.

Samkvæmt gögnum málsins var kærandi inniliggjandi á deild X á Landspítalanum frá X til X. Í X smitaðist hún af VRE veirunni og kveður kærandi heilsutjónið hafa komið strax fram. Hún sé enn með mjög mikla verki í kviðarholi og mikinn niðurgang og lífsgæði hennar séu verulega skert. Líðan hennar einkennist af máttleysi og orkuleysi og hún sé algerlega óvinnufær. Þegar kærandi hafi verið inniliggjandi hafi hjúkrunarfræðingur tjáð henni að hún hafi smitast því að sýkingarvarnir Landspítala hafi brostið.

Í ljósi alls framangreinds telur úrskurðarnefndin að miða skuli upphaf fyrningarfrests á bótakröfu kæranda í málinu við X þegar heilsutjón kom fram eða að minnsta kosti ekki við síðara tímamark en X þegar hún útskrifaðist af Landspítalanum en í legunni hafði hjúkrunarfræðingur tjáð kæranda að hún hefði smitast af veirunni þar sem sýkingarvarnir spítalans hafi brostið. Ekki síðar en þá hafi kæranda mátt vera ljóst að hún hafi orðið fyrir tjóni vegna ófullnægjandi sýkingarvarna á deild X á Landspítala. Umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu barst Sjúkratryggingum Íslands X þegar liðin voru rúmlega sex ár frá því að hún fékk vitneskju um tjónið. Úrskurðarnefnd velferðarmála fellst ekki á þá málsástæðu kæranda að tilkynning til framkvæmdastjóra Landspítala um tjónið hafi rofið fyrningu. Forsenda þess að fyrningu sé slitið er sú að sjúklingur beini kröfu sinni um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu að bótaskyldum aðila samkvæmt lögunum, samanber almennar réttarreglur um fyrningu kröfuréttinda. Það gerði kærandi ekki fyrr en þann X.

Niðurstaða úrskurðarnefndar er því sú að krafa kæranda um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu hafi ekki verið sett fram innan þess fyrningarfrests sem 19. gr. laga nr. 111/2000 kveður á um og sé því fyrnd. Bótaskylda samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu er því ekki fyrir hendi.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson