Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 373/2022

Miðvikudaginn 12. október 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 21. júlí 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 30. júní 2022 þar sem samþykkt var að kærandi uppfyllti skilyrði örorkulífeyris og tengdra greiðslna með gildistíma frá 1. nóvember 2022 til 31. október 2025.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi hefur verið með örorkumat frá Tryggingastofnun ríkisins í gildi frá 1. október 2006. Með rafrænni umsókn, móttekinni 30. júní 2022, sótti kærandi um endurmat á örorku. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 30. júní 2022, var umsókn kæranda samþykkt fyrir tímabilið 1. nóvember 2022 til 31. október 2025. Með tölvupósti 7. júlí 2022 fór kærandi fram á rökstuðning fyrir ákvörðun stofnunarinnar og var hann veittur með bréfi, dags. 20. júlí 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 21. júlí 2022. Með bréfi, dags. 27. júlí 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 4. ágúst 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. ágúst 2022. Læknabréf barst frá kæranda 18. ágúst 2022 og var það sent Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Efnislegar athugasemdir bárust ekki. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. ágúst 2022, óskaði nefndin eftir frekari rökstuðningi Tryggingastofnunar ríkisins fyrir gildstíma kærðrar ákvörðunar. Með bréfi, dags. 13. september 2022, barst umbeðinn rökstuðningur og var hann sendur kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. september 2022. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er niðurstöðu örorkumats, dags. 30. júní 2022, mótmælt en þar segi: „Læknisfræðileg skilyrði um örorkulífeyri eru uppfyllt. Gildistími örorkumats er frá 01.11.2022 til 31.10.2025.“

Farið sé fram á að örorkumatið gildi til fimm ára, eins og hafi verið frá árinu 2006, þegar kærandi hafi fyrst verið metin til örorku.

Í rökstuðningi fyrir þessari ákvörðun komi fram: „Í gögnum kemur m.a. fram :Er í áfallameferð vegna annarra áfalla. Þar sem umsækjandi er í meðferð þótti hæfilegt að gera endurmat eftir 3 ár.“

Kærandi hafi nú hætt í áfallameðferð og geti ekki séð að hún auki starfsgetu sína með tilliti til ákomins heilaskaða eftir „stroke“ eða stoðkerfisvanda.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé endurmat á örorku þann 30. júní 2022 þar sem gildistími örorkumats hafi verið ákveðinn þrjú ár. Af kæru til úrskurðarnefndar megi ráða að kærandi telji að gildistími örorkumats hefði átt að vera fimm ár en ekki þrjú ár. 

Tryggingastofnun krefjist staðfestingar á hinni kærðu ákvörðun.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Kærandi hafi fyrst sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 1. september 2017. Í örorkumati lífeyristrygginga sem hafi farið fram þann 18. september 2017 hafi umsókn verið samþykkt og gildistími örorkumats ákveðinn til fimm ára, frá 1. nóvember 2017 til 31. október 2022.

Við endurmat þann 30. júní 2022, sbr. umsókn kæranda, dags. 30. júní 2022, og læknisvottorð, dags. 15. júní 2022, hafi gildistími örorkumats verið ákveðinn þrjú ár, frá 1. nóvember 2022 til 31. október 2025. Tilkynnt hafi verið um samþykkt umsóknar með bréfi, dags. 30. júní 2022.

Við mat á örorku og ákvörðun um gildistíma örorkumats hafi verið byggt á þeim læknisfræðilegu upplýsingum sem komi fram í framlögðum læknisvottorðum.

Í læknisvottorði, dags. 1. september 2017, sem hafi legið til grundvallar fyrra örorkumati Tryggingastofnunar, hafi komið fram að kærandi hafi fengið dissection í arteria vertebralis vinstra megin og einnig infarct posterolateralt í medulla oblongata vinstra megin í X 2015. Hún hafi legið inni á taugadeild Landspítala og hafi verið í endurhæfingu á Grensás í framhaldinu. Klínískt hafi hún verið með Wallenberg syndrome með ptosis á vinstra auga og grófan nystagmus til allra átta og dofa í andliti hægra megin og einnig máttminnkun og skyntruflun vinstra megin. Tekið hafi verið fram að einkenni væru að minnka, en það sem standi eftir sé mikil þreyta og orkuleysi. Einnig hafi þetta verið mikið áfall andlega. Hún hafi nýlega verið búin að fara í mat um raunhæfi starfsendurhæfingar hjá VIRK og þá hafi verið talið að endurhæfing væri óraunhæf.

Á grundvelli þessara upplýsinga hafi umsókn um örorkulífeyri verið samþykkt og gildistími örorkumats ákveðinn til fimm ára, frá 1. nóvember 2017 til 31. október 2022.

Við endurmat örorku þann 30. júní 2022 hafi legið fyrir læknisvottorð, dags. 1. júní 2022. Þar sé framangreindri sjúkdómssögu kæranda lýst í stórum dráttum. Eftir heilablóðfall árið 2015 hafi kærandi ekki unnið í tvö ár, hún hafi síðan reynt að snúa aftur til vinnu á vegum VIRK, en það hafi ekki gengið upp. Markmiðið hafi verið að hún myndi vinna sig rólega upp í 40-50% vinnu með því að byrja einn tíma í einu og auka það smátt og smátt. Síðan hafi komið fram sú krafa frá vinnuveitanda að hraða endurkomu til vinnu. Það hafi hins vegar ekki gengið upp af heilsufarsástæðum. Þar sem vinnan hafi á þeim tíma ekki verið lengur með aðkomu VIRK hafi kærandi ákveðið að segja starfinu upp. Hún hafi skilið við barnsföður sinn árið X og sé með börn þeirra 2/3 af mánuðinum. Ástandið hafi frekar versnað frá seinustu umsókn. Hún hafi staðið í […]. Hún sé einnig í áfallameðferð vegna annarra áfalla. Við mikið álag missi hún alla einbeitingu, tímaskyn og minnið versni. Slæm vefjagigt hamli henni, hún fái svimaköst eftir heilaáfallið og þjáist af mikilli þreytu.

Í lýsingu læknisskoðunar þann 1. júní 2022 segi að vel hafi legið á henni. Hún lýsi mikilli streitu. Þá sé hún mjög aum í triggerpunktum vefjagigtar. Stíf í vinstri hálsi. Birta og hljóðáreiti sé virkilega erfitt fyrir hana.

Kærandi hafi 7. júlí 2022 óskað eftir rökstuðningi fyrir ákvörðun um gildistíma örorkumatsins sem hafi verið svaraði þann 20. júlí 2022. Þar sé vísað til þess að í gögnum málsins komi fram að kærandi sé í áfallameðferð vegna annarra áfalla. Þar sem umsækjandi sé í meðferð hafi þótt hæfilegt að endurmat færi fram eftir þrjú ár.

Í þessu máli hafi rök þótt mæla með því að miða gildistíma örorkumatsins við þrjú ár frekar en fimm ár. Þó að læknir telji kæranda varanlega óvinnufæra þá séu meiri líkur á bata nú en áður, fái viðkomandi rétta meðferð vegna síns heilsuvanda, þ.m.t. vegna þeirra áfalla sem hún hafi lent í. Á þeim forsendum hafi læknar Tryggingastofnunar talið að endurmat væri nauðsynlegt að þremur árum liðnum til þess að fylgjast með framvindu mála hjá kæranda.

Með vísan til framangreinds sé það því niðurstaða Tryggingastofnunar að ákvörðun um gildistíma örorkumats hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn, byggð á faglegum sjónarmiðum og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt gildandi lögum og reglugerðum.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 13. september 2022, kemur fram að stofnuninni hafi borist beiðni nefndarinnar um frekari rökstuðning fyrir því hvers vegna gildistími kærðs örorkumats hafi verið ákvarðaður til þriggja ára.

Lýsing á heilsuvanda kæranda í læknisvottorði B, dags. 1. júní 2022, hafi þótt gefa til kynna að mögulegt væri að meðferð sem væri í gangi myndi hafa áhrif á heilsufar til batnaðar og því hafi þótt ástæða til að stytta gildistíma örorkumats í þetta skiptið.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 30. júní 2022 þar sem gildistími örorkumats kæranda var ákvarðaður frá 1. nóvember 2022 til 31. október 2025. Kærandi fer fram á lengri gildistíma örorkumatsins.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli, sem fjallað er um í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 1. júní 2022. Þar koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„SVEFNTRUFLUN

ÞUNGLYNDI

ESSENTIAL (PRIMARY) HYPERTENSION

SEQUELAE OF CEREBRAL INFARCTION

STREITURÖSKUN EFTIR ÁFALL

OFFITA, ÓTILGREIND

FIBROMYALGIA“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„Í stórum dráttum: Fékk dissection í arteria vertebralis vinstra megin og einnig infarct posterolateralt í medulla oblongata vinstra megin í X 2015. Hún lá inni á taugadeild LSH og var í endurhæfingu í Grensás í framhaldinu. Kliniskt var hún með Wallenberg syndrome með ptosis á vinstra auga og grófan nystagmus til allra átta og dofa í andliti hægra megin og einnig máttminnkun og skyntruflun vinstra megin. Lömunareinkenni gengu tilbaka en eftir stendur mikil þreyta og orkuleysi. Einnig hefur þetta verið mikið áfall andlega og hún hefur glímt við þunglyndi. Staðan í dag: Óvinnufær með öllu. Saga um vefjagigt og var komin í starf sem hentaði henni vel m.t.t. þessarar greiningar. Eftir heilablóðfallið vann hún ekki í 2 ár, reyndi síðan að snúa aftur til vinnu á vegum VIRK, en það gekk ekki upp. Markmiðið var að hún myndi vinna sig rólega upp í 40-50% vinnu með því að byrja 1 tíma í einu og smátt og smátt auka þetta. Síðan kom sú krafa frá vinnuveitanda að hraða endurkomu til vinnu, það gekk ekki upp af heilsufarsástæðum en þar sem vinnan var á þeim tímapunkti ekki lengur með aðkomu Virk ákvað hún að segja starfinu upp. Treysti sér ekki til þess að halda áfram af heilsufarsástæðum. Skildi síðan við barnsföður sinn X og er með börnin 2/3 af mánuðnum.

Ástandið hefur frekar versnað frá seinustu umsókn. Staðið í […]. Er í áfallameferð vegna annarra áfalla. Þegar mikið álag er þá missir hún alla einbeitingu, tímaskyn og minnið versnar. Slæm vefjagigt sem hamlar henni. Fær svimaköst eftir heilaáfallið. Þjáist af mikilli þreytu.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 5. október 2015 og að ekki megi búast við að færni muni aukast. Einnig liggur fyrir læknisvottorð C, dags. 1. september 2017. Í vottorðinu er greint frá sjúkdómsgreiningunum vefjagigt, vöðvahvot, hugarangri, flysjun hjarnaslagæða án rifnunar, lasleika og þreytu, eftirstöðvar hjarnafleygdreps og streituröskun eftir áfall.

Undir rekstri málsins barst læknabréf D, dags. 18. ágúst 2022. Þar segir meðal annars:

„Það er álit undirritaðs að A glími við varanlegar afleiðingar heilablóðfalls sem hún fékk í X 2015. Þessar afleiðingar eru ástæða örorkunnar.

Áfallameðferð sú sem hún hefur fengið tengist ekki heilablóðfallinu beint né afleiðingum þess, heldur áföllum því ótengdu.

Undirritaður telur því útilokað að áfallameðferð muni leiða til aukinnar vinnufærni.

Þá er ljóst að nýleg ákvörðun um styttingu gildistíma örorkumats hefur aukið streitu í tilviki A.“

Undir rekstri málsins barst úrskurðarnefndinni læknisvottorð E, dags. 20. september 2022, sem er að mestu samhljóða framangreindum vottorðum. Í athugasemdum segir:

„Ath. að einkenni A stafa flestöll af afleiðingum heilaáfalls 2015 og hennar einkenni koma ekki til með að ganga til baka. Það er ekki reiknað með því að vinnufærni komi til baka.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Fyrir liggur að kærandi hefur verið metinn með 75% örorku frá árinu 2017 vegna líkamlegra og andlegra vandamála hennar. Sem fyrr segir kemur fram í læknisvottorði A að kærandi sé greind með svefntruflun, þunglyndi frumkominn háþrýsting, eftirstöðvar hjarnafleygdreps, streituröskun eftir áfall, ótilgreinda offitu, og vefjagigt og það er mat læknisins að ekki megi búast við að færni aukist. Auk þess kemur fram í læknabréfi D, dags. 18. ágúst 2022, að áfallameðferð sú sem kærandi hafi fengið tengist ekki varanlegum afleiðingum heilablóðfalls sem sé ástæða örorku kæranda og að slík áfallameðferð muni ekki leiða til aukinnar vinnufærni. Þá segir í læknisvottorði E að einkenni kæranda stafi flestöll af afleiðingum heilaáfalls og hennar einkenni muni ekki ganga til baka. Það sé ekki reiknað með því að vinnufærni komi til baka. 

Hvorki í lögum nr. 100/2007 um almannatryggingar né reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat er fjallað um það hvernig gildistími örorkumats skuli ákvarðaður eða hvaða sjónarmið skuli lögð til grundvallar þegar hann er ákvarðaður. Samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri og eðli máls samkvæmt tímalengd mats einnig. Að mati úrskurðarnefndar hefur Tryggingastofnun því nokkurt svigrúm við mat á gildistíma örorkumats en matið verður þó að byggja á málefnalegum sjónarmiðum.

Fyrir liggur að gildistími hins kærða örorkumats var ákvarðaður frá 1. nóvember 2022 til 31. október 2025 eða í þrjú ár. Samkvæmt upplýsingum frá Tryggingastofnun ríkisins voru síðustu tvö örorkumöt kæranda ákvörðuð til fimm ára í senn. Samkvæmt gögnum málsins taldi Tryggingastofnun ástæðu til að hafa gildistíma hins kærða örorkumats styttri heldur en eldri möt í ljósi þess að kærandi er í áfallameðferð og stofnunin taldi að sú meðferð gæti haft áhrif á heilsufar hennar til batnaðar. Tryggingastofnun taldi því að endurmat væri nauðsynlegt að þremur árum liðnum til þess að fylgjast með framvindu mála hjá kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur framangreind sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins fyrir ákvörðun um gildistíma örorkumats kæranda málefnaleg og telur hugsanlegt að heilsutengd lífsgæði hennar breytist til batnaðar með áfallameðferð. Hins vegar telur úrskurðarnefndin mjög ólíklegt að sú breyting muni hafa áhrif á mat á örorku kæranda. Í ljósi þess að gildistími síðustu tveggja örorkumata var ákveðinn til fimm ára telur úrskurðarnefnd rétt að núgildandi mat skuli einnig ákvarðað til fimm ára.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er felld úr gildi sú ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 30. júní 2022, að gildistími örorkumats kæranda skuli vera frá 1. nóvember 2022 til 31. október 2025. Gildistími örorkumatsins skal vera frá 1. nóvember 2022 til 31. október 2027.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um gildistíma örorkumats A A, er felld úr gildi. Gildistími örorkumatsins skal vera frá 1. nóvember 2022 til 31. október 2027.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir