Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 281/2022

Miðvikudaginn 2. nóvember 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 30. maí 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 24. maí 2022 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 1. febrúar 2022. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 5. maí 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að óljóst væri hvort endurhæfing væri fullreynd. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 17. maí 2022. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 24. maí 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að framlögð gögn breyttu ekki fyrra mati um að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 30. maí 2022. Með bréfi, dags. 1. júní 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Kærandi lagði fram þrjú læknisvottorð 8. júní 2022 sem voru send Tryggingastofnun ríkisins með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. júní 2022. Með bréfi, dags. 16. júní 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. júní 2022. Með bréfi, dags. 8. september 2022, barst bréf frá lækni kæranda og var það sent Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. september 2022. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að B heimilislæknir, sem hafi starfað sem slíkur í yfir 30 ár, hafi síðastliðin tvö til þrjú ár sagt henni að hætta að vinna og fara á örorku. Kærandi hafi aldrei viljað gefast upp, hafi viljað reyna þetta til þrautar, en loksins þegar hún hafi játað sig sigraða og geti ekki með nokkru móti unnið sé Tryggingastofnun með einhver leiðindi og segi að hún geti ekki farið á örorku. Það sé ekki eins og hana langi að fara á örorku, hún elski vinnuna sína og gæfi mikið fyrir að geta unnið sem […], en hún hafi lagt mikið á sig til þess að verða […]. Þetta sé algjörlega fyrir neðan allar hellur að það sé bara hægt að neita manneskju um örorku, án þess að fá að hitta matsmann. Það sé gríðarlega margt sem hrjái kæranda, hún taki svakalega mikið af lyfjum sem eigi að hjálpa með þetta allt saman. Kærandi þjáist af slæmum stanslausum verkjum alla daga og margt fleira hrjái hana eins og fram komi í vottorðum.

Að lokum sé tiltekið að þetta taki allt langan tíma en kærandi spyrji hvernig hún eigi að lifa þetta af án nokkurra launa eða bóta í marga mánuði, þetta sé algjörlega til háborinnar skammar.

Í bréfi B læknis, dags. 8. september 2022, segi að samkvæmt Tryggingastofnun hafi kæranda verið synjað um örorkumat þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og að eðlilegra sé að hún sæki um endurhæfingarlífeyri. Ekki liggi fyrir á hverju þetta mat Tryggingastofnunar sé byggt, kærandi hafi aldrei verið kölluð til skoðunar hjá stofnuninni sem sé furðulegt þegar örorkubeiðni henni hafi verið hafnað. Endurhæfing hafi sannarlega verið reynd eins og komið hafi fram í fyrirliggjandi vottorðum. Kærandi sé […] og hafi verið fullfær um að sjá um sína sjúkraþjálfun að mestu leyti sjálf.

Athygli sé vakin á því að það komi ekki nægilega vel fram í fyrri vottorðum að frá árinu 2010 hafi kærandi vegna heilsubrests unnið frá kl. 08:00 til 13:30. Hennar heilsubrestur hafi því í raun og veru verið löngu byrjaður.

Fullyrt sé í greinargerð Tryggingastofnunar að kærandi hafi fengið endurhæfingarlífeyri sem hún kannist ekki við. Í dag sé engin almennileg endurhæfing fyrir hendi til lækningar vefjagigtarsjúkdómi. Kærandi sé sjálf búin að reyna allar þær æfingar sem séu í boði og létta sjúkraþjálfun, án þess að þær hafi skilað árangri eða aukið hennar vinnuhæfni. Búið sé að fjarlægja leg kæranda og ristillinn hafi verið hengdur upp sem ekki verði tekið til baka, blöðrunni hafi einnig verið lyft vegna blöðrusigs. Þrátt fyrir þetta sé kærandi enn tæp varðandi þvagfærasýkingar. Kærandi fái enn gríðarlega verki af og til í mjóbakið þótt búið sé að reyna alls kyns meðferðir og röntgenmyndir sem hafi sýnt slitútbunganir. Hún hafi fengið meðferð við bakflæði sem hafi ekki dugað til að auka hennar vinnuhæfni. Kærandi sé nýbúin að fá lyf hjá meltingarlækni við ristilkrömpum og til að bæta hægðir. Í mörg ár hafi ýmislegt verið reynt án mikils árangurs. Minnt sé á alvarlegt slys sem kærandi hafi orðið fyrir árið xx og afleiðingar þess verði ekki heldur teknar til baka, en þessu sé lýst mjög ítarlega í sjúkrasögu í áðurnefndum vottorðum. Kærandi hafi verið í speglun í september 2022 og sé á leið í aðgerð á ristinni sem hafi brotnað illa en algjör óvissa sé um árangur af þessari aðgerð. Ekkert eitt af því sem áður sé nefnt myndi duga til að koma henni á vinnumarkaðinn aftur þó að það lagaðist, þar með talið þessi áverki sem hún hafi orðið fyrir xx.

Eins og komi fram í fyrri vottorðum sé það mat vottorðsgjafa að kærandi hafi frekar unnið of lengi með lítilli getu en að hún hafi farið of fljótt af vinnumarkaði. Þessi ákvörðun hafi verið hafi verið djúpt ígrunduð og eftir mörg samtöl og margar tilraunir til að reyna að kippa henni í liðinn. Við lestur vottorða sjáist að kærandi eigi við mjög mörg vandamál að stríða.

Það væri vel þegið ef Tryggingstofnun vissi um einhverjar aðferðir til að koma kæranda í gang aftur. Ágætis byrjun væri ef einhver á vegum Tryggingastofnunar myndi skoða kæranda sem gæfi sitt álit á því og það mætti síðan rökræða þegar búið væri að gera þá hluti sem stungið sé upp á.

Samkvæmt 37. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar skuli Tryggingastofnun kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum sem stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laga og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða á réttindum umsækjenda skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans og þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og svo framvegis. Aldrei hafi heyrst eitt orð frá Tryggingastofnun um þessa hluti.

Það sé sérstaklega undirstrikað að kærandi hafi hvorki fengið endurhæfingarlífeyri né hafi hún sótt um hann.

Að lokum komi fram að undirritaður læknir hafi unnið í 30 ár við að sækja um örorkubætur. Stefnubreyting hafi orðið hjá Tryggingastofnun fyrir um einu til tveimur árum. Þá hafi fólki verið vísað fram og til baka frá VIRK til Tryggingastofnunar og hver vísi á annan. Að kærandi sé að tefja málið sé fjarstæða, allt þetta hafi byggst á því að það hafi orðið mistök í afgreiðslu Tryggingastofnunar og það að hægt sé að fá tíma hjá lækni á einni til tveimur vikum sé út í hött. Það sé óskiljanlegt að Tryggingastofnun hafi ekki hugmynd um þegar fólki sé leiðbeint um að panta tíma hjá sínum lækni á innan við tveimur mánuðum. Það skyldi því engum detta í hug að það sé verið að tefja málið vísvitandi. Þvert á móti sé kærandi ekki að fá neinn lífeyri til að lifa af þessa daga og hví ætti hún þá að vera að tefja málið.

Hvað varði ásakanir um að kærandi hafi ekki mætt í þá sjúkraþjálfun sem tiltekin hafi verið í endurhæfingaráætlun sem sjúkraþjálfari hafi gert fyrir hana, skuli tekið fram að sjúkraþjálfarinn […], hún hafi mætt í þetta allt saman svo að það sé ekki rétt að hún hafi ekki mætt. Það sé ítrekað hér að þessi endurhæfing hafi átt sér stað og sé hluti af þeim misskilningi sem sé í gangi um að endurhæfing sé ekki fullreynd.

Það sé ítrekað að í þessu máli dugi ekki að einn af hennar sjúkdómum komist í lag, óvinnufærni hennar sé samtvinnuð af fjölmörgum sjúkdómum sem hrjái hana. Læknir kæranda líti á það sem móðgun við læknisheiður sinn að það sé allt dregið í efa sem hann hafi sagt í vottorðum til stofnunarinnar. Farið sé fram á afsökun á þessari meðferð og framkomu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati á grundvelli þess að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Þá sé fjallað nánar um framkvæmd endurhæfingarlífeyris í reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gildi ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Um aðrar tengdar bætur fari eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð. Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn 1. febrúar 2022. Með örorkumati, dags. 5. maí 2022, hafi kæranda verið synjað um örorkumat á grundvelli þess að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 5. maí 2022 hafi legið fyrir umsókn, dags. 1. febrúar 2022, og læknisvottorð B, dags. 18. janúar 2022.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 25. apríl 2022, og því sem fram kemur í svörum kæranda við spurningalista, mótteknum 1. febrúar 2022.

Með bréfi, dags. 6. febrúar 2022, hafi verið óskað eftir staðfestingu frá utanumhaldandi endurhæfingaraðila um endurhæfingu sem hafi verið í gangi og hvort hún væri fullreynd.

Þann 11. mars 2022 hafi borist endurhæfingaráætlun fyrir tímabilið 1. mars 2022 til 1. júlí 2022.

Miðað við upplýsingar í endurhæfingaráætlun hefði kærandi hugsanlega getað sótt um endurhæfingarlífeyri en ekki sé hægt að fullyrða um það að svo stöddu. Eins og komi fram hér að framan sé endurhæfingarlífeyrir greiddur þegar ekki sé ljóst hver starfshæfni einstaklings verði til framtíðar að því tilskildu að um endurhæfingu sé að ræða. Greiðslur endurhæfingarlífeyris séu sambærilegar greiðslum örorkulífeyris. Þó skuli tekið fram að samkvæmt upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands virðist kærandi ekki hafa mætt í þá sjúkraþjálfun sem tiltekin hafi verið í áætluninni.

Vakin skuli athygli á því að í örorkumati, dags. 5. maí 2022, hafi kæranda verið synjað um örorku á grundvelli þess að endurhæfing væri ekki fullreynd. Í bréfinu segi meðal annars að ekki komi fram hvaða endurhæfing hafi verið reynd og óljóst sé hvort endurhæfing sé fullreynd. Synjun á örorkulífeyri hafi því verið byggð á því að talið væri að mögulega gæti endurhæfing komið kæranda að gagni og því væri eðlilegra að sækja um endurhæfingarlífeyri að svo stöddu.

Einnig sé vakin athygli á því að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði og að endurhæfingarlífeyrir sé sama fjárhæð og örorkulífeyrir.

Borist hafi umsókn, dags. 17. maí 2022, og læknisvottorð B, dags. 10. maí 2022. Með örorkumati, dags. 24. maí 2022, hafi kæranda að nýju verið synjað um örorkumat og vísað um ástæðu til fyrri synjunar.

Tryggingastofnun telji að kæranda hafi réttilega verið synjað um örorkumat á grundvelli þess að endurhæfing sé ekki fullreynd. Eðlilegra sé að sótt sé um endurhæfingarlífeyri.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 24. maí 2022 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 10. maí 2022. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„Closed, comminuted fracture of metatarsal bone

Fibromyalgia

Bakverkur

Cystocele

Gastro-oesophageal reflux disease without oesophagitis

Tachycardia unspecified“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„Sjá vottorð frá 18.01 sl. Hef litlu við það að bæta. Í síðasta vottorði kemur fram að ekki hafi fundist neinar lausnir á vefjagigt fyrir hana frekar en fyrir svo marga aðra sjúklinga með vefjagigt. Þessu getum við ekki breytt að því er virðist og engin endurhæfing mun hafa áhrif á það. Bendi líka á að það er búið að fjarlægja legið og hengja upp ristilinn og ekki munum við laga það með neinni endurhæfingu. Við munum ekki heldur geta komið í veg fyrir þvagfærasýkingar sem hún hefur endurtekið þrátt fyrir aðgerð á blöðru og legi. Hún hefur þurft mikið af Furadantini sem er fúkkalyf. Mjóbakið heldur áfram að vera til vandræða, hún fær gríðarlega verki af og til. Við sjáum ekki fyrir okkur neinar lausnir eða endurhæfingu til að laga það. Hún er í stórum flokki Íslendinga sem fá litla lausn á bakvandamálum. Myndir hafa sýnt slit og útbunganir.

Bakflæði er líka að há henni. Til að bæta gráu ofan á svart er hún að reyna að komast í aðgerð vegna mikilla þyngsla á brjóstum sem valda henni mikilli vöðvabólgu. Henni hefur verið fyrirskipað að léttast um 5-6 kg til að hún standi sig betur eftir aðgerð og er hún að vinna í því. Það er eitthvað sem hún gæti bætt en varla telst það til endurhæfingar.“

Um sjúkrasögu segir í vottorðinu:

„Minni á alvarlegt slys xx sem er búin að vera stóra málið sl. 2 ár en heilsufarssagan sýnir að það þurfti ekki til og hún væri sjálfsagt jafnvel á örorkunótum þótt hún hefði ekki lent í þessu slysi. Hún finnur enn fyrir þessu og engin endurhæfing virðist geta lagað það almennilega. Hún er búin að leita allskonar hjálpar eins og kemur fram í vottorðinu 18.01. Það hefur t.d. verið sprautað í þetta og hafa verið sett inn innlegg. Það sem ég get bætt við síðasta vottorð er að hún hefur versnað frá síðasta vottorði, alls ekki lagast og ég tel alla endurhæfingu þar því miður vonlitla nema hún verði bara hreinlega stífuð fætinum sem við skulum rétt vona að mönnum detti ekki í hug strax. Ég er samt alls ekki viss um að það væri nein lausn og ekki hefur það verið nefnt við hana af bæklunarlækni.“

Í vottorðinu segir að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. febrúar 2021 og að ekki megi búast við að færni geti aukist. Í nánara áliti á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Verið núna heima í 1,5 ár. Vinnufærni minnkar áfram. Eins og ég sagði í síðasta vottorði og þið hlustið ekki á greinilega tel ég alla endurhæfingu af öllu tagi vera fullreynda og mun ekki skila neinu héðan af. Það sér ekki fyrir endann á ristarbrotinu nema síður sé. Ég legg til að þessi kona fái a.m.k. viðtal hjá ykkur þó ekki væri annað þegar þið takið ekki mark á mínu vottorði og mínum fullyrðingum þrátt fyrir 30 ára reynslu hjá mér sem læknir.“

Í athugasemdum segir í vottorðinu:

„Við höfum ekki talað um enn eitt vandamálið hjá henni sem eru hnén. Við segulómun á hægra hné í júní í fyrra sást status eftir tognun á mediala collateral liðbandinu og byrjandi medial arthrosa. Það þýðir að hún mun líklega enda í liðskiptaaðgerð. Það þýðir líka að viðbúið er að hún hafi verki og það hefur hún. Þessir verkir hafa versnað mjög hratt og þetta er eitthvað sem við þurfum að fara að endurskoða m.t.t. að koma henni á biðlista hugsanlega. Það er mikil ættarsaga þarna og hún hefur væntanlega sterk gen fyrir þessu Þarna er því komin sjöunda ástæðan fyrir því að hún gæti talist vera öryrki. Ef að þessari beiðni minni verður ekki tekið vel munum við fara lengra með þetta mál. Hér er um mikið óréttlæti að ræða og lágmarks kurteisi af virðingu við sjúklinginn væri að bjóða henni a.m.k. upp á einhverja skoðun hjá TR til að sjá hvort ég sé svona lélegur læknir eða ekki. Þar að auki er hún […] sem nýtur síns starfs þegar hún gat unnið það. Minni á að sjúkraþjálfari hér hafði skrifað endurhæfingaráætlun og sent ykkur þar sem kom fram að endurhæfing væri ekki að skila neinu. Það eru því þrjár manneskjur sem eru dregnar hér í efa, sjúkraþjálfarinn sem var að hjálpa henni, hún sjálf og ég. Biðjum vinsamlega um leiðréttingu á þessu.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð B, dags. 18. janúar 2022, sem er að mestu samhljóða framangreindu vottorði hans ef frá er talin lýsing á sjúkrasögu, en þar segir:

„Lenti í alvarlegu slysi xx. Datt [..] og missteig sig illa og beyglaði undir sig vinstri fót. Fékk verki og áverka á utanverðan ökkla og rist sem og mar sem braust út fyrir distal tibiu og fibulu. Röntgen sýndi subcapitulert brot í MT4 og MTS. Tilfærsla var óveruleg í byrjun og capituler lítillega róterað medialt en liðflöturinn sýndist heill á báðum beinum. Læknir ráðfærði sig við bæklun og var planið sirkulert göngugips. Brotalega var óbreytt við endurtekna myndatöku og brotin voru eitthvað tilfærð. Það gekk illa að sjá callus til að byrja með. Það endaði þó með því að í janúar byrjaði að sjást einhver callus. Næsta myndataka var í febrúar sl. Hún var þá með verki í vinstri rist, vinstri ökkla og verst var hún utanvert á MT4 og MTS svæðinu. Hún fann fyrir verkjum í hverju skrefi og það þurfti ekki mikið álag til að hún finndi ennþá meiri verki og stingi. Hún rembdist þó við að reyna að vinna eitthvað á þessum tíma og það gekk ekki vel. Segulómun sýnd beinbjúg. Vægur mjúkvefjabjúgur sást plantart við MTP5. Í maí var tekin mynd að nýju, lega var óbreytt á subcapituler brotum í MT4 og MTS. Þau virtust gróin. Í maí var hún draghölt í hnénu og þess vegna var ákveðið að fá segulómun í júní af hnénu. Þrátt fyrir að hún ætti að vera gróin í ristinni hélt hún áfram að hafa verki. Menn veltu fyrir sér Mortons neuroma en töldu kannski það ólíklegt. Verkir héldu áfram að vera daglega og ekki þurfti nema pínulítið álag til að þeir versnuðu. Það var nóg að hún færi í þrönga skó til að hún yrði mjög slæm af verkjum. Í lok september kom hingað nemi í bæklunarlækningum, C, sem skoðaði hana. Til að byrja með ráðlagði hann innlegg út af metatarsalgiu Tekin var segulómun 6.10. í MTS var status eftir broti caput sem var gróið fyrir utan fissuru í brotalínu í plantar. Það var óbreytt minniháttar cranial hliðrun í brotinu. Þarna var í raun og veru staðfest að brotið var ekki 100% gróið þótt það hefði nánast verið gefið í skyn áður. Liðbönd virtust vera heil. Ég reyndi að sprauta í hægra hnéð á henni í októberbyrjun. Til að byrja með virtist þetta hafa hjálpað. Verkir héldu áfram í vinstri fæti. Við höfum ekki tekið fleiri myndir síðan en hægra hné hefur versnað aftur. Hann reyndi að sprauta í brotstaðinn og það hjálpaði til að byrja með. Það stendur til að endurmeta þetta. Í dag er konan með versnandi verki daglega. Hún þarf ekki nema 50 m göngu til að versna og jafnvel þó hún labbi hægt. Ef hún leyfir sér að fara í skó sem ekki eru vel víðir lendir hún í vandræðum með verki. Á stundum í erfiðleikum á kvöldin með að sofna og jafnvel oft út af verkjum. Hefur þurft að nota sterk verkjalyf stöku sinnum.“

Undir rekstri málsins lagði kærandi fram læknisvottorð B, dags. 27. maí 2022, sem er að mestu samantekt á því sem fram kemur í eldri vottorðum hans.

Einnig liggur fyrir endurhæfingaráætlun, dags. 11. mars 2022, þar sem fram kemur meðal annars að kærandi muni vera í sjúkraþjálfun tvisvar sinnum í viku þar sem hún muni fá æfingameðferð í formi styrktar- og úthaldsþjálfunar og einnig staðbundna meðferð á hrygg og útlimaliði.

Meðal gagna málsins er spurningalisti vegna færniskerðingar sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkulífeyri. Í stuttri lýsingu á heilsuvanda vísar kærandi í læknaskýrslur. Varðandi líkamlega færni verður ráðið af svörum kæranda að hún eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir sökum verkja. Einnig greinir kærandi frá vandamálum í tengslum við stjórn á hægðum og þvaglátum.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun segir að ekki komi fyllilega fram hvaða endurhæfing hafi verið reynd og ekki verði séð að reynd hafi verið samhæfð endurhæfing, til dæmis hjá VIRK, Þraut eða Reykjalundi. Að mati Tryggingastofnunar sé óljóst hvort endurhæfing sé fullreynd og ekki sýnist tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum og líkamlegum toga. Af gögnum málsins má ráða að kærandi hefur ekki verið í starfsendurhæfingu. Í fyrrgreindum læknisvottorðum B, dags. 18. janúar og 10. maí 2022, kemur fram að kærandi sé óvinnufær, að ekki megi búast við að færni aukist og að öll endurhæfing hafi verið fullreynd. Í vottorðunum koma fram mjög takmarkaðar upplýsingar um þau endurhæfingarúrræði sem hafa verið reynd og því erfitt að meta hvort frekari endurhæfing geti komið að gagni. Af rökstuðningi í hinni kærðu ákvörðun verður jafnframt ráðið að Tryggingastofnun hafi talið óljóst hvort endurhæfing væri fullreynd. Að mati úrskurðarnefndar liggja því ekki fyrir nægjanleg gögn til að meta hvort endurhæfing kæranda hafi verið fullreynd, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að rétt sé að vísa málinu aftur til Tryggingastofnunar til nánari rannsóknar á þeim endurhæfingarúrræðum sem hafi verið reynd í tilviki kæranda og eftir atvikum til læknisfræðilegrar skoðunar á henni.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 24. maí 2022, um að synja kæranda um örorkumat er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir