Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 171/2020

Miðvikudaginn 20. október 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 30. mars 2021, kærði B, f.h. dóttur sinnar, A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 3. febrúar 2021 á umsókn um styrk til kaupa á blóðsykurssírita.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 1. desember 2020, var sótt um styrk til kaupa á Dexcom blóðsykurssírita. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. desember 2020, samþykktu Sjúkratryggingar Íslands innkaupaheimild fyrir 40 Dexcom nemum að hámarki 10.632 kr. stykkið. Samþykkt hafði verið innkaupaheimild fyrir sendi með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 8. október 2020. Í báðum bréfunum er tiltekið að þátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði sé 95%. Þann 3. febrúar 2021 greiddu Sjúkratryggingar Íslands kæranda 129.937 kr. vegna kaupa á nemum. Við meðferð málsins hjá úrskurðarnefndinni kom í ljós að fyrir mistök hafði greiðsla fyrir sendi fallið niður en Sjúkratryggingar Íslands greiddu kæranda 81.824 kr. fyrir sendi þann 5. maí 2021.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 30. mars 2021. Með bréfi, dags. 6. apríl 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 5. maí 2020, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærð er afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á styrk til kaupa á Dexcom blóðsykurssírita.

Í kæru segir að Sjúkratryggingar Íslands hafi greitt fyrir hjálpartæki sem keypt hafi verið 21. desember 2020. Á þeim tíma hafi verið í gildi samþykktar innkaupaheimildir fyrir niðurgreiðslu beggja hjálpartækja upp á 95%. Afgreiðsla Sjúkratrygginga þann 3. febrúar 2021 feli í sér 0% (0 kr. fyrir hjálpartæki sem kosti 85.800 kr.), auk niðurgreiðslu á öðru hjálpartækinu og 55% niðurgreiðslu á hinu (129.937 kr. fyrir hjálpartæki sem kosti 235.800 kr.)

Farið sé fram á að niðurgreiðsla sjúkratrygginga sé í samræmi við gildandi innkaupaheimildir á þeim tíma sem hjálpartæki hafi verið keypt. Innkaupaheimild fyrir hjálpartæki 041996 með 95% kostnaðarþáttöku sé í gildi til 30. september 2021 og nái til þess hjálpartækis sem hafi kostað 550 evrur/85.800 kr. Innkaupaheimild fyrir hjálpartæki 042497 með 95% kostnaðarþáttöku gildi til 31. október 2020 en gildistími hafi verið framlengdur til 31. desember 2020, samanber staðfest samskipti við fulltrúa Sjúkratrygginga Íslands, og nái til þess hjálpartækis sem kosti 1.512 evrur/235.800 kr. Sjúkratryggingar Íslands hafi einnig gefið út leiðbeinandi upplýsingar um innkaupaheimildir varðandi magn sem kærandi hafi fylgt í innkaupum. Þá sé fordæmi fyrir 95% niðurgreiðslu beggja hjálpartækja af hálfu Sjúkratrygginga Íslands á sama gildistíma innkaupaheimilda aðeins þremur mánuðum fyrr.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að sótt hafi verið um styrk til kaupa á nemum sem skanni/síriti blóðsykur fyrir barn með sykursýki 1 með umsókn, dags. 1. desember 2020. Innkaupaheimild hafi verið samþykkt fyrir þessum búnaði þann 3. desember 2020. Í svarbréfi Sjúkratrygginga Íslands vegna umsóknarinnar komi fram að styrkur sé 95% af kostnaði, en að hámarki 10.632 kr. fyrir hvern nema. Sú afgreiðsla sé til kærumeðferðar.

Reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, sé sett samkvæmt ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, en þar segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur.

Framangreind reglugerð kveði endanlega á um hvaða hjálpartæki sé unnt að fá styrk til kaupa á, greiðsluhluta Sjúkratrygginga Íslands og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það eigi við. Umsókn skuli meta eftir færni og sjúkdómi hvers og eins umsækjanda og kveði reglugerðin á um þau skilyrði sem uppfylla þurfi í hverju tilfelli. Í reglugerðinni komi fram að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Samkvæmt reglugerðinni sé styrkur veittur til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir, styrkur sé hins vegar ekki greiddur sé hjálpartæki eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þar á meðal útivist og íþróttir).

Í reglugerð um styrki vegna hjálpartækja sé í 4. gr. fjallað um styrki. Í 2. mgr. segi:

„Þegar um er að ræða samninga Sjúkratrygginga Íslands í kjölfar útboðs, sbr. IV. kafla laga um sjúkratryggingar, er styrkur frá stofnuninni háður því að hjálpartæki sé keypt hjá tilteknu samningsbundnu fyrirtæki.“

Hér á landi hafi einungis eitt fyrirtæki boðið upp á nema til að skanna/sírita blóðsykur og frá einum framleiðanda, Medtronic. Sjúkratryggingar Íslands hafi gert samning við það fyrirtæki árið 2011 um þennan búnað og því séu flestir sykursjúkir, sem noti sírita á Íslandi, að nota þann búnað. Hins vegar séu nokkur tilvik þar sem fólk hafi kosið aðra lausn, til dæmis Dexcom, sem það hafi kynnst erlendis. Í þessum tilfellum hafi greiðsluþátttakan verið ákvörðuð samkvæmt fylgiskjali reglugerðar, kafla 042497, 95% af kostnaði en að hámarki sú upphæð sem tiltekin sé í samningi um sambærilegan búnað sem sé fáanlegur á Íslandi. Í dag sé sú upphæð 14.372 kr. fyrir hvern nema (uppreiknað verð). Kærandi hafi ekki fallist á þann styrk.

Með bréfi, dags. 30. desember [2020] hafi kærandi mótmælt því að við ákvörðun styrks væri tekið mið af styrkupphæð vegna vöru í samningi. Bent hafi verið á 4. gr. reglugerðar þar sem segi í 4. mgr.: „Þar sem stofnunin hefur ekki gert samninga er leitað tilboða í einstök hjálpartæki og vörur eða gerðar verðkannanir og styrkveiting miðuð við það verð.“ Þegar búnaður sé ekki fáanlegur á Íslandi séu verðkannanir ekki gerðar. Með tilliti til meðalhófs hafi það þó verið gert í þessu tilviki til að sjá hvort slík afgreiðsla kæmi fjárhagslega betur út fyrir notandann.

Eins og áður segi hafi umræddur búnaður verið samþykktur í undantekningartilfellum. Sá búnaður hafi verið keyptur frá Noregi, Svíþjóð og í umræddu tilviki frá C. Þá sé einnig hægt að finna umrædda nema til sölu á alþjóðlegu vefversluninni Amazon.com. Þegar verð frá þessum stöðum séu tekin saman og fundið sé meðaltal, fáist meðalverðið 13.830 kr. sem væri þá sú styrkfjárhæð sem miða ætti við.

Með framangreint í huga sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimilt að veita hærri styrk en sem nemi 14.372 kr. fyrir hvern nema sem skanni/síriti blóðsykur sem keyptur sé erlendis frá.

Varðandi það atriði á reikningi í kærunni sem heiti „Transmitter kit“, þá sé hér um að ræða sendi fyrir nema sem skanni/síriti blóðsykur. Styrkur til kaupa á þessum sendum fari eftir kafla 041996 ásamt samþykktri innkaupaheimild frá 8. október 2020 þar sem komi fram að styrkur sé veittur fyrir 95% af þeirri upphæð. Vegna mistaka við afgreiðslu meðfylgjandi reiknings nr. 514 hafi fallið niður greiðsla til kæranda vegna þessa sendis. Ástæða þeirra mistaka sé mismunur á milli líftíma senda hjá mismunandi framleiðendum og farið hafi verið línuvillt við afgreiðslu á greiðslu reikningsins. Þau mistök hafi nú verið leiðrétt og hafi kæranda verið send greiðsla upp á samtals 81.824 kr. til leiðréttingar. Samkvæmt þessum reikningi kosti þessir sendar (e. Transmitter kit) 550 evrur í innkaupum frá C, eða sem nemi 82.714 kr. samkvæmt gengi dagsins í dag. Í mars 2021 hafi verið gerður samningur um þennan tiltekna búnað, Dexcom, hér á landi og hafi sá samningur tekið gildi 1. apríl 2021. Þar kosti umræddur sendir 31.938 kr.

Það fordæmi sem kærandi nefni í kærunni, þ.e. að Sjúkratryggingar Íslands hafi greitt 95% af fullu verði nemanna þann 8. október 2020 stafi af mistökum sem gerð hafi verið í svarbréfi umsóknar, dags. 22. október 2019, en þar hafi láðst að geta hámarksfjárhæðar styrks fyrir hvern nema. Til að gæta meðalhófs hafi því verið ákveðið að styrkja viðkomandi um full 95% af heildarfjárhæð reiknings. Tekið sé fram í tölvupósti að kaup þess búnaðar sem hér um ræði sé háður takmörkunum. Þessi takmörk séu þær hámarksfjárhæðir sem reifaðar séu hér að framan.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk til kaupa á blóðsykurssírita.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar.

Í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 er listi yfir hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða. Í kafla 0424 er fjallað um búnað (tæki og efni) til mælinga (efnamælinga) og í skýringum við tölulið 042497 segir:

„Nemar sem skanna/sírita blóðsykur 95%, sbr. framangreint“

Í 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar segir síðan:

„Þegar um er að ræða samninga Sjúkratrygginga Íslands í kjölfar útboðs, sbr. IV. kafla laga um sjúkratryggingar, er styrkur frá stofnuninni háður því að hjálpartæki sé keypt hjá tilteknu samningsbundnu fyrirtæki. Sjúkratryggingar Íslands skulu veita upplýsingar um aðila sem stofnunin hefur gert samninga við og um hvaða hjálpartæki er að ræða. Þar sem stofnunin hefur ekki gert samninga er leitað tilboða í einstök hjálpartæki og vörur eða gerðar verðkannanir og styrkveiting miðuð við það verð. Styrkur frá stofnuninni er þannig ávallt bundinn við tiltekna tegund og gerð hjálpartækis.“

Kærandi sótti um styrk til kaupa á Dexcom blóðsykurssírita. Við afgreiðslu málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands var ekki til staðar samningur við fyrirtæki um búnaðinn, enda var hann ekki í boði hérlendis. Samkvæmt 2. mgr. 4. gr. skal þá annaðhvort leita tilboða í einstök hjálpartæki og vörur eða gera verðkannanir og styrkveiting miðuð við það verð.

Samkvæmt því sem fram kemur í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands eru verðkannanir ekki gerðar þegar búnaður er ekki fáanlegur á Íslandi. Þá er miðað við verð í samningi fyrir sambærilegan búnað sem fáanlegur er á Íslandi. Í tilviki kæranda var því greiddur styrkur að fjárhæð 14.372 kr. fyrir hvern nema, sem er í samræmi við verðskrá fyrir Guardian Connect nema sem samið hefur verið um. Þrátt fyrir þetta verklag framkvæmdu Sjúkratryggingar Íslands einnig verðkönnun í tilviki kæranda til að sjá hvort slík afgreiðsla kæmi fjárhagslega betur út fyrir kæranda. Niðurstaða þeirrar verðkönnunar var sú að meðalverðið væri 13.830 kr., sem væri þá fjárhæð styrksins.

Líkt og fram hefur komið var ekki greitt fyrir sendi þann 3. febrúar 2021 fyrir mistök en Sjúkratryggingar Íslands leiðréttu þau mistök og greiddu kæranda 81.824 kr. fyrir sendi þann 5. maí 2021. Um var að ræða 95% af heildarfjárhæð reiknings þar sem láðst hafði að geta hámarksfjárhæðar styrks í svarbréfi umsóknar, dags. 22. október 2019.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur skýrt samkvæmt fylgiskjali reglugerðar nr. 1155/2013 um hjálpartæki að greiðsluþátttaka í blóðsykursnemum og fylgihlutum sé 95%. Þá er ljóst af 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar að í þeim tilvikum sem sótt er um styrk fyrir hjálpartæki, sem ekki hafi verið samið um, skuli leita eftir tilboði í hjálpartækið eða styrkveiting miðuð við verð samkvæmt verðkönnun.

Að öllu framangreindu virtu verður ekki annað séð en að Sjúkratryggingar Íslands hafi greitt kæranda hærri fjárhæðir en kveðið er á um í reglugerð nr. 1155/2013 um hjálpartæki. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því ekki skilyrði fyrir frekari greiðsluþátttöku vegna kaupa á blóðsykurssírita í tilviki kæranda.

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk til kaupa á blóðsykurssírita er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um styrk til kaupa á blóðsykurssírita, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson