Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 163/2018

Miðvikudaginn 20. júní 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 30. apríl 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 13. mars 2018 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 31. ágúst 2017. Með örorkumati, dags. 13. mars 2018, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. september 2017 til 31. ágúst 2020. Kærandi fór fram á rökstuðning fyrir ákvörðun Tryggingastofnunar með tölvubréfi, dags. 13. mars 2018, og var hann veittur með bréfi stofnunarinnar, dags. 21. mars 2018.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 30. apríl 2018. Með bréfi, dags. 3. maí 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 11. maí 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. maí 2018. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um 50% örorku verði endurskoðuð og að fallist verði á fulla örorku.

Í kæru er greint frá að samkvæmt kærðri ákvörðun Tryggingastofnunar uppfylli kærandi ekki skilyrði um 75% örorku en hún hafi verið talin uppfylla skilyrði um örorkustyrk. Við matið hafi stofnunin ekki litið til bréfs kæranda, dags. 28. febrúar 2018, og þeirra nýju upplýsinga sem þar komi fram við ákvarðanatökuna.

Um heilsufar kæranda undanfarin ár sé það að segja að hún hafi veikst árið X af slæmri liðagigt og hún hafi glímt við hana síðan. Kærandi hafi haldist í vinnu með miklu harðfylgi, þar sem félagslíf, fjölskyldulíf og heimilishald hafi þurft að láta undan. Haustið X hafi hún verið að þrotum komin og hafi þá farið í veikindaleyfi að hluta og í lok ársins hafi hún hafið endurhæfingu hjá VIRK. Hún hafi unnið X-X% vinnu fram til X 2017 þegar við hafi tekið fullt veikindaleyfi og meðferð á B. Að meðferð lokinni hafi verið ákveðið að hún yrði áfram í fullu veikindaleyfi fram að […] til þess að vinna áfram að heilsu hennar. Það hafi gengið vel því þó að hún hafi ekki fullt þrek þá hafi hún samt getað sinnt hreyfingu og nýtt sér þau bjargráð sem hún hafi tileinkað sér á B.

Í […] 2017 hafi heimilislæknir kæranda sent, fyrir hennar hönd, umsókn um örorkumat þar sem að þá hafi verið ljóst að fullt starfsþrek yrði ekki til staðar á næstunni þó að stefnt hafi verið að hlutastarfi með […]. Tryggingastofnun hafi brugðist við umsókn hennar með því að óska eftir skýrslu VIRK sem hafi ekki viljað gefa út neina skýrslu nema starfsgetumatið sem hafi staðið til að gera í árslok og því hafi umsókn hennar verið sett á bið.

Í X 2017 hafi kærandi hafið störf að nýju á C í X% starfshlutfalli sem hafi staðið til að hækka í X% tveimur vikum síðar. Vinnan hafi tekið mjög á hana líkamlega og hafi hún ekki haft þrek til að sinna líkamsrækt eða annarri endurhæfingu, auk þess sem þátttaka í heimilishaldi og barnauppeldi hafi einnig minnkað mikið. Því hafi verið ákveðið að halda áfram í X% starfshlutfalli í von um að þrekið myndi aukast. Þrekið hafi því miður ekki aukist. Kærandi sofi mikið og hafi takmarkaða orku og í raun megi segja að allur sá árangur sem hafi náðst í endurhæfingunni síðastliðið […] og […] hafi tapast.

Í samráði við heimilislækni og sálfræðing hafi kærandi sagt upp starfi sínu frá X 2018 þar sem hún sé einfaldlega ekki vinnufær. Eiginmaður hennar hafi verið undir miklu álagi undanfarin ár þar sem megnið af heimilishaldi og barnauppeldi hafi lent á honum og ekki sé lengur hægt að bjóða henni sjálfri, vinnustað hennar eða fjölskyldu upp á áframhaldandi ástand. Kærandi hafi hætt stöfum X og hafði verið í X% starfshlutfalli síðustu X mánuðina. Starfslok hennar taki gildi X en hún verði í sumarleyfi síðasta mánuðinn.

Kærandi hafi lagt mikið á sig í endurhæfingu sinni. Hún hafi sótt líkamsrækt, sjúkraþjálfun og sálfræðiþjónustu af mikilli samviskusemi og hafi reynt eftir fremsta megni að láta þetta ganga upp. Hún hafi verið undir stöðugu eftirliti lækna. Kærandi hafi bæði prófað að hætta vinnu alveg og svo látið reyna á það að fara inn á vinnumarkað aftur í X-X% starfshlutfalli en raunin sé sú að það sé henni ofviða. Eftir margra ára barning sé það nú fullreynt.

Það sé því sárt og ergilegt að heyra að Tryggingastofnun sé ósammála heimilislækni hennar, gigtarlækni, sálfræðingi og fagfólkinu á B og telji þrátt fyrir allt framanritað að hún sé fær um að sinna 50% vinnu. Trúnaðarlæknir lífeyrissjóðs hennar hafi metið hana með 75% örorku. Í starfsgetumati VIRK hafi verið lagt til að hún sinni 40% vinnu, en það mat hafi verið gert í fyrra áður en fullljóst væri orðið að jafnvel svo lágt hlutfall sé henni ofviða.

Þar sem kærandi hafi haft áhyggjur af því að ekki væri fullt samræmi á milli umsóknar frá síðastliðnu sumri og núverandi stöðu hennar hafi hún lagt fram fylgibréf með umsókn sinni með samþykki Tryggingastofnunar símleiðis 27. febrúar 2018. Fylgiskjalið hafi hún sent 28. febrúar 2018 og hafi stofnunin staðfest móttöku þess. Í úrskurði stofnunarinnar, dags. 13. mars 2018, sé ekki minnst á þetta skjal á meðal þeirra gagna sem hafi verið stuðst við.

Í ljósi alls framangreinds sé farið fram á að úrskurður Tryggingastofnunar ríkisins verði endurskoðaður og að umsókn kæranda um fulla örorku verði samþykkt.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé afgreiðsla stofnunarinnar á örorku til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eigi þeir rétt á örorkulífeyri sem uppfylli tiltekin skilyrði. Þar segi:

„Rétt til örorkulífeyris eiga þeir sem hafa verið búsettir á Íslandi, eru á aldrinum 18-67 ára og

1. hafa verið búsettir á Íslandi a.m.k. þrjú síðustu árin áður en umsókn er lögð fram eða í sex mánuði ef starfsorka var óskert við er þeir tóku hér búsetu,
2. eru metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.“

Þá segi í 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar að Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Fjallað sé um framkvæmd örorkumats í reglugerð um örorkumat nr. 379/1999. Samkvæmt 1. og 2. gr. reglugerðarinnar meti tryggingalæknir örorku þeirra sem sæki um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Þá segi í 4. gr. reglugerðarinnar að heimilt sé að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, sbr. fylgiskjal 1, ef tryggingalæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku.

Kærandi hafi sótt um örorku með rafrænni umsókn 31. ágúst 2018. Umsókn kæranda hafi verið tekin fyrir þegar starfsgetumat frá VIRK hafi verið afhent stofnuninni og hafi matinu verið skilað til stofnunarinnar 20. desember 2017. Niðurstaða örorkumats hafi verið sú að synja kæranda um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar en hún hafi verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks (50% örorka), samkvæmt 19. gr. laganna. Örorkumat kæranda gildi frá 1. september 2017 til 31. ágúst 2020.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga hafi legið fyrir læknisvottorð D, dags. 2. ágúst 2017, umsókn og svör við spurningalista, dags. 31. ágúst 2017, starfsgetumat frá VIRK, dags. 1. desember 2017, og skoðunarskýrsla, dags. 8. mars 2018. Í gögnum málsins komi fram að kærandi þjáist af þreytu og þrekleysi, vanstarfsemi skjaldkirtils og liðagigt.

Við örorkumat sé stuðst við staðal sem tilgreindur sé í reglugerð um örorkumat nr. 379/1999 en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum en tíu stig í þeim andlega til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Kærandi hafi fengið fjórtán stig fyrir líkamlega þáttinn en tvö stig fyrir andlega þáttinn. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði til efsta stigs samkvæmt staðli en líkt og fram hafi komið hafi kærandi verið talin uppfylla skilyrði til örorkustyrks og hafi hann því verið veittur.

Ítarlega hafi verið farið yfir gögn málsins sem fylgi þessari kæru. Tryggingastofnun líti svo á að kærandi hafi 50% starfsgetu í samræmi við þau gögn sem liggi fyrir í þessu máli og því talin uppfylla skilyrði til örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar. Tryggingastofnun telji ekki að um misræmi sé að ræða í gögnum málsins. Þá gefi kærugögn ekki tilefni til endurskoðunar. 

Tryggingastofnun telji ekki ástæðu til að meta kæranda í samræmi við 4. gr. reglugerðar um örorkumat, nr. 379/1999, þar sem að um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum.

Með vísan til alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla Tryggingastofnunar á örorku hafi verið réttmæt miðað við fyrirliggjandi gögn.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 13. mars 2018. Umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en henni veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 2. ágúst 2017. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu iktsýki, lasleiki og þreyta auk skjaldvakabrests. Þá segir í læknisvottorðinu um sjúkrasögu:

„Vaxandi þreyta undanfarin ár, var í 75% vinnu lengst af en fyrir um ári síðan fór að halla undan fæti orkulega séð. Minnkaði niður í X% vinnu í X 2016, þá hafin endurhæfing á vegum virk. Minnkaði niður í X% vinnu í X sl. og að fullu í veikindaleyfi nú frá því í X síðastliðnum. Verið í endurhæfingu og var á B nú sl vor í meðferð hjá verkjateyminu sem gekk vel og orka nú meiri og verkir minni. Hún stefnir á að komast aftur í vinnu en er vegna sinna sjúkdóma og orkuleysis ekki fær um að sinna fulltri vinnu, því stefnt á 40% vinnu til að byrja með.“

Í vottorðinu segir að kærandi sé að hluta óvinnufær frá X 2016.

Fyrir lá við örorkumatið starfsgetumat VIRK, dags. 1. desember 2017, þar segir að kærandi hafi verið greind með iktsýki og hypothyroidismus. Í klínískum niðurstöðum segir meðal annars svo:

„Eftir að hún kemur í VIRK verið í sjúkraþjálfun og fer á B […] 2017 með ágætum árangri. Fer síðan í vinnu aftur í X% nú um miðjan X, þá á hún erfitt með að sinna líkamlegu programi og minnkar það, samhliða mikið orkuleysi. Er með mjög góða menntun, góða vinnusögu, góð í samskiptum og góð að halda utan um hluti og er því í góðu starfi m.t.t. styrkleika og einnig hindrana þar sem hún er ekki að bera þunga hluti og getur verið áhreyfingu við vinnu sína á C.

Fann áður fyrir kvíða en andlega verið sterk, fór í nokkur viðtöl hjá sálfræðing og er ljóst að andlegir þættir eru ekki að hefta m.t.t. vinnu. […]

Starfsendurhæfing telst fullreynd og litlu við það að bæta en ljóst er að starfsgeta er skert, er nú ca. í X% starfi og starfsgeta því metin 50% í dag í því starfi sem hún er í dag sem er mjög heppilegt fyrir hana bæði varðandi styrkleika og hindranir.“

Í niðurstöðum sérfræðings VIRK segir um stöðuna í dag og horfur:

„Er með liðagigt og verið á líftæknilyfjum og Methotrexate og góðri eftirfylgd hjá gigtarlækni og liðbólgur ekki til staðar í dag en dreifðir verkir. Það sem er mest að hefta hana er orkuleysi. Tíminn verður að skera úr um hvernig henni vegnar varðandi framhaldið en vonandi eykst orkan smám saman. Henni er ráðlagt að halda áfram á svipaðri braut, hreyfa sig hæfilega, fylgja þeim ráðum sem hún hefur lært m.a. á Reykjalundi og vonandi með sama áframhaldi kemst hún í sama starfshlutfall og áður innan einhverra ára.“

Meðfylgjandi kæru var læknabréf D, dags. 28. mars 2018, þar segir meðal annars:

„A er með iktsýki og hypothryoidosis og vegna þessa með þreytu og úthaldsleysi. Við X% vinnu á hún ekki eftir orku til að sinna […] börnum eða heimilinu að öðru leiti. Hún hefur ekki haft heilsu til að stunda hreyfingu sem er forsenda þess að hún haldi niðri verkjum og auki orku. Þannig hefur þreytan aukist og verkirnir versnað og hún nú komin aftur á þann stað heilsufarslega sem hún var á áður en endurhæfing hófst.

Því óskum við eftir endurmati örorku með að í huga að nú hefur X% vinna verið reynd í X mánuði og gengur ekki upp miðað við núverandi heilsufar.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að það sé mikið orkuleysi og verkir vegna liðagigtar og vanvirkni í skjaldkirtli. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa og rétta sig upp aftur þannig að það geti verið erfitt á hennar verstu dögum vegna verkja í hnjáliðum en yfirleitt geti hún það. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hún þreytist hratt af því að standa lengi, t.d. í […] á C. Kærandi svarar spurningu um það hvort erfitt sé að ganga upp og niður stiga þannig að suma daga sé þreytan svo yfirþyrmandi að hún forðist að ganga stiga bara til þess að spara orku. Þegar þau hjónin hafi keypt húsnæði […] hafi þau lagt kapp á að finna húsnæði sem væri á einni hæð svo að hún þyrfti ekki að fara upp margar tröppur til að komast inn. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að nota hendur þannig að hún fái stundum verki í hendur og að hún noti mikið gigtarhanska sem hjálpi. Hins vegar sé stundum sárt að […] sem sé slæmt í störfum hennar. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að á góðum dögum geti hún lyft og borið en hins vegar hafi henni lærst að gera það ekki til að minnka líkur á því að næsti dagur verði slæmur. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða játandi. Hún hafi undanfarið ár sótt tíma hjá sálfræðingi til að vinna með kvíðaeinkenni og lágt sjálfsmat.

Í athugasemdum kæranda í spurningalista segir að hún hafi í X verið greind með vanvirkan skjaldkirtil og snemma árs X með liðagigt. Hún sé illa farin af bólgum og þurfi kröftuga lyfjameðferð til þess að koma böndum á þær. Það hafi tekist áður en miklar skemmdir urðu á liðunum en eftir standi mikil þreyta og orkuleysi sem gigtarlæknir hennar telji sambland þriggja þátta, gigtarinnar, skjaldkirtilsóreglunnar og gigtarlyfjanna. Vandi hennar lýsi sér því ekki þannig að hún geti ekki beinlínis gert tiltekna hluti, heldur geti hún ekki gert þá endurtekið og ítrekað án þess að klára orkubirgðirnar. Þannig geti hún yfirleitt staðið við [...] svolitla stund, en það kosti hana mikla orku sem sé þá tekin af einhverjum öðrum þáttum lífsins. Þegar kærandi hafi farið í veikindaleyfi hafi líf hennar verið þannig komið að hún geri ekkert nema að sinna vinnunni, hún geti ekki eldað, geti ekki sinnt börnum sínum, tómstundum eða heimilinu. [Barn] hennar, þá X ára hafi sagt einu sinni „Mamma fer alltaf fyrst að sofa!“ Það hafi nefnilega gerst ítrekað hún hafi sofnað áður en fjölskyldan hafi náð að borða saman kvöldmat, talsvert áður en börnin gengu til náða. Í X árið 2017 hafi hún farið á B þar sem hún hafi byggt upp styrk undir handleiðslu góðs fagfólks. Kærandi hafi haldið þeirri vinnu áfram eftir dvölina á B og hafi í raun sjálf hafið markvissa endurhæfingu strax X 2016 áður en hún hafi farið í veikindaleyfi frá vinnunni. Þá hafi hún byrjað á að sækja tíma bæði hjá sálfræðingi og sjúkraþjálfara. Kærandi hafi séð fyrir sér að hún yrði að lokinni meðferð á B orðin stálheilbrigð en raunin hafi verið sú að dvölin þar hafi byggt hana upp að nokkru og hafi kennt henni jafnframt að bera kennsl á eigin takmarkanir. Takmarkanir hennar séu því miður enn sem komið er meiri hún hefði viljað. Það þurfi mjög lítið til þess að hún ofgeri sér og þá geti það tekið marga daga fyrir hana að ná jafnvægi á ný.

Skýrsla E skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 31. janúar 2018. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið nema í þrjátíu mínútur án þess að neyðast til að standa upp. Þá geti kærandi ekki staðið nema þrjátíu mínútur án þess að setjast. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda og að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Eðlilegt holdafar. Óhölt, lyftir höndum yfir höfuð, ekki bólgnir fingurliðir, hreyfing í þeim er eðlileg, beygir sig fram á við þannig að fingur nema nánast í gólf.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Gefur afar skýra sögu, með góðum orðaforða og ágætri yfirsýn. Grunnstemming er sennilega lækkuð. Mimic er eðlileg, raunhæf.“

Í stuttri sjúkrasögu segir:

„Veikist skyndilega X, og hún lendir í X umferðar óhöppum á X vikum, og hún greinist með skjaldkirtils vanstarfsemi. Í X það ár koma liðverkir og X er hún komin með liðagigt og greind sem slík. Fer á metotrexat og síðan á plaquenil, og síðar er paquenil hætt en fer á líftækni lyfið symponi.

Er ekki með activar liðbólgur. Fékk liðbólur í hendur og fætur og hnjám. Það sáust byrjandi beinskemmdir. Vandinn er viðvarandi þreyta og þrekleysi. […]“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið nema í þrjátíu mínútur án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að setjast. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til fjórtán stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þá er það mat skoðunarlæknis að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til samtals tveggja stiga.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin telur að þær niðurstöður sem koma fram í áðurnefndri skoðunarskýrslu séu í samræmi við gögn málsins og leggur hana því til grundvallar við úrlausn málsins. Það er niðurstaða úrskurðarnefndar að þar sem kærandi fékk fjórtán stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og tvö stig úr þeim hluta staðals sem varðar andlega færni, þá uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir