Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 369/2018

Miðvikudaginn 28. nóvember 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 15. október 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins frá 5. september 2018 á umsókn kæranda um uppbót/styrk til kaupa á bifreið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um uppbót/styrk til kaupa á bifreið og uppbót vegna reksturs bifreiðar með umsókn, dags. 12. júlí 2018. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 18. júlí 2018, var umsókn kæranda um uppbót til bifreiðakaupa samþykkt. Kærandi lagði fram nýtt læknisvottorð, dags. 31. ágúst 2018, og var kæranda tilkynnt með bréfi, dags. 5. september 2018, að það gæfi ekki tilefni til breytinga á fyrri ákvörðun. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins með tölvubréfi 12. september 2018 og var hann veittur með bréfi, dags. 18. september 2018.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. október 2018. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 19. október 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. október 2018. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að afgreiðsla Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn hans um styrk til bifreiðakaupa verði endurskoðuð.

Í kæru kemur fram að kærð sé fjárhæð bifreiðarstyrks. Þá segir kærandi að erfitt sé að finna bifreið að fjárhæð 360.000 kr. sem eigi að duga honum næstu árin. Heilsufar hans sé gjörólíkt því sem það hafi verið árið X en Tryggingastofnun vísi í það mat. Í dag sé ástand hans frekar slæmt og nýtt mat hafi ekki farið fram.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé afgreiðsla á umsókn um uppbót/styrk vegna bifreiðakaupa samkvæmt reglugerð nr. 170/2009 um styrki og uppbætur hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða. 

Kærandi hafi sótt um styrk uppbót/styrk samkvæmt 3. og 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 vegna kaupa á bifreið með umsókn, dags. 12. júlí 2018. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 18. júlí 2018, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn hans um uppbót samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar hafi verið samþykkt. Kærandi hafi hins vegar ekki verið talinn uppfylla skilyrði styrks til bifreiðakaupa samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar.

Þann X 2018 hafi borist nýtt læknisvottorð sem hafi ekki breytt fyrra mati stofnunarinnar, sbr. bréf stofnunarinnar, dags. 5. september 2018. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi 11. september 2018 og hafi hann verið veittur með bréfi, dags. 18. september 2018.

Samkvæmt 1. mgr. 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð sé heimilt að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega sé nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt sé að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Sama gildi um rekstur bifreiðar eigi í hlut elli- eða örorkustyrkþegar, sbr. 2. mgr. sömu lagagreinar. Samkvæmt 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð sé Tryggingastofnun heimilt að veita styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg sé vegna þess að líkamsstarfsemi sé hömluð eða líkamshluta vanti.

Í 1.–3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 170/2009 komi meðal annars fram að heimilt sé að greiða elli- og örorkulífeyrisþega og örorkustyrkþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega sé nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt sé að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Þá hljóði 2. og 3. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar svo:

„Uppbót er eingöngu heimilt að veita þegar eftirfarandi skilyrði eru uppfyllt:

1. Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður.

2. Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggi fyrir.

Við mat á umsóknum skal fyrst og fremst líta á bifreiðina sem hjálpartæki hreyfihamlaðra og hvort umsækjandi þurfi bifreið til að komast ferða sinna, s.s. til vinnu, í skóla, sækja reglubundna endurhæfingu eða læknismeðferð.“

Strangari kröfur séu gerðar til þeirra sem hljóti styrk samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar, sbr. 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð. Í þeim tilvikum sé skilyrði að umsækjandi sé verulega hreyfihamlaður og t.d. noti tvær hækjur og/eða sé bundinn hjólastól að staðaldri. Markmiðið sé að koma til móts við þá sem séu verr settir en þeir sem fái uppbót og þurfi meira rými vegna fötlunar sinnar. Til þess að fá þann styrk þurfi því meðal annars að sýna fram á að hreyfihömlun hans sé svo veruleg og að hjálpartækjaþörf hans sé slík að umsækjandi þurfi að miða bifreiðakaup sín við þessi hjálpartæki og þurfi því stærri bíl en einstaklingur sem uppfylli skilyrði 3. gr. Skilyrði 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar hljóði svo:

„Styrkur skal vera kr. 1.440.000 og skal eingöngu veittur þegar eftirfarandi skilyrði eru uppfyllt:

1. Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður.

2. Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggur fyrir.

3. Einstaklingur er verulega hreyfihamlaður og er t.d. bundinn hjólastól og/eða notar tvær hækjur að staðaldri.

4. Mat á ökuhæfni liggur fyrir.

5. Hinn hreyfihamlaði er sjúkratryggður hér á landi, sbr. 10. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.“

Rétt sé að vekja sérstaka athygli á því að í 4. mgr. 4. gr. komi einnig fram að skilyrði sé að mat liggi fyrir um þörf á bifreið með hliðsjón af notkun hjálpartækja.

Við mat á hreyfihömlun vegna ákvörðunar, dags. 18. júlí 2018, hafi legið fyrir læknisvottorð, dags. X 2018. Þar komi meðal annars fram að kærandi sé með verk í [...] fæti sem hái honum til gangs. […] liður sé skemmdur en ekki kominn á þann stað að skipta þurfi um lið. Kærandi hefði fengið [...] í fótinn og sé með bjúg og óþægindi eftir það. Kærandi sé líka slæmur í baki og mjöðm og taki sprengitöflur við áreynslu og þá mæðist hann fljótt við gang. Einnig komi fram að kærandi noti ekki hjálpartæki til gangs. Kærandi hafi fengið spelku um […] en hafi ekki mátt nota hana vegna sögu um [...].

Á þessum forsendum hafi skilyrði um hreyfihömlun verið uppfyllt en ekki viðbótarskilyrði vegna styrks.

Kærandi hafi sent inn ný gögn og hafi þá verið metinn á ný. Við mat á hreyfihömlun vegna ákvörðunar, dags. 5. september 2018, hafi legið fyrir læknisvottorð, dags. X 2018, frá sama lækni og hafi skrifað fyrra vottorðið og hafi verið vísað til þess. Í vottorðinu komi fram lýsing á […] og hjartasjúkdómi en ekki hafi komið fram upplýsingar um hjálpartæki. Engar nýjar upplýsingar hafi verið í vottorðinu fyrir utan að kærandi væri nú kominn á biðlista í […]skipti.

Á þessum forsendum hafi skilyrði um hreyfihömlun talist uppfyllt en ekki viðbótarskilyrði vegna styrks. Ákvörðun Tryggingastofnunar hafi því staðið óbreytt.

Í málinu sé ekki deilt um að kærandi sé hreyfihamlaður. Eins og fram komi í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 18. júlí 2018, þá uppfylli kærandi skilyrði hreyfihömlunar samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar. Kærandi telji sig hins vegar eiga rétt á því að fá styrk til bifreiðakaupa samkvæmt 4. gr.

Það sé mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli skilyrði uppbótar samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar en ekki styrks samkvæmt 4. gr. Í 4. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar sé lögð sérstök áhersla á það að meta skuli bifreiðina út frá hjálpartækjaþörfum umsækjanda. Ljóst sé að kærandi noti ekki hjálpartæki til gangs.

Eftir að hafa farið yfir gögn málsins sé ekki hægt að sjá að kærandi sé verulega hreyfihamlaður í þeim skilningi sem lagður sé í 4. gr. reglugerðarinnar, þ.e. sé sambærilega hreyfihamlaður og einstaklingur sem sé bundinn hjólastól eða þurfi tvær hækjur.

Tryggingastofnun hafi farið ítarlega yfir mál kæranda. Stofnunin telji að miðað við fyrirliggjandi gögn þá sé ljóst að afgreiðsla málsins hafi að fullu og öllu verið í samræmi við lög um almannatryggingar, reglugerð nr. 170/2009 og við fyrri úrskurði úrskurðarnefndar vegna núgildandi reglugerðar og sambærileg ákvæði fyrri reglugerðar nr. 752/2002. Tryggingastofnun telji ekki ástæðu til að breyta fyrri ákvörðun sinni.

Að lokum sé rétt að taka fram að í kæru séu gerðar athugasemdir við fjárhæð uppbótar vegna bifreiðakaupa. Tryggingastofnun sé bundin af ákvæðum 1. tölul. 4. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 170/2009, með síðari breytingum, þegar komi að fjárhæð uppbótar, en þar sé kveðið á um að hún sé 360.000 kr. Einu undantekninguna frá því sé að finna í 2. tölul. sömu málsgreinar, en hún eigi ekki við í tilfelli kæranda.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um uppbót/styrk til bifreiðakaupa.

Lagaheimild fyrir veitingu uppbótar/styrks til kaupa á bifreið er að finna í 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í nefndri 10. gr. segir meðal annars svo:

„Heimilt er að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega er nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt er að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Heimilt er að veita uppbót á fimm ára fresti vegna sama einstaklings.

[...]

Heimilt er að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg er vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta. Heimilt er að veita styrk á fimm ára fresti vegna sama einstaklings. Ráðherra setur reglugerð um greiðslur samkvæmt ákvæði þessu, m.a. um sex mánaða búsetuskilyrði.“

Með stoð í 3. málsl. 3. mgr. nefndrar 10. gr. hefur ráðherra sett reglugerð nr. 170/2009 um styrki og uppbætur til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða. Í 3. mgr. 1. gr. reglugerðarinnar segir að með líkamlegri hreyfihömlun sé átt við sjúkdóm eða fötlun sem skerðir verulega færni til að komast ferða sinna þannig að göngugeta sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Þar sé fyrst og fremst um að ræða:

„a. lömun eða skertan hreyfanleika í ganglimum af völdum sjúkdóms eða fötlunar,

b. mæði vegna hjarta- eða lungasjúkdóma,

c. annað sambærilegt.“

Samkvæmt 2. tölul. 2. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar er það skilyrði fyrir veitingu uppbótar til bifreiðakaupa að nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar sé ótvíræð og að mat á hreyfihömlun liggi fyrir. Þá er í 4. gr. reglugerðarinnar að finna skilyrði sem uppfylla þarf til að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að greiða styrk til kaupa á bifreið. Í 2. mgr. þeirrar greinar koma eftirtalin skilyrði fram:

„1. Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður.

2. Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggur fyrir.

3. Einstaklingur er verulega hreyfihamlaður og er til dæmis bundinn hjólastól og/eða notar tvær hækjur að staðaldri.

4. Mat á ökuhæfni liggur fyrir.

5. Hinn hreyfihamlaði er sjúkratryggður hér á landi, sbr. 10. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.“

Í máli þessu liggur fyrir að Tryggingastofnun ríkisins hefur samþykkt að veita kæranda uppbót til bifreiðakaupa samkvæmt 3. gr. reglugerðar nr. 170/2009. Kærandi óskar eftir hærri upphæð en samþykkt hefur verið. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því að ágreiningsefni málsins snúist um hvort kærandi uppfylli skilyrði um styrk samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar. Nánar tiltekið snýst ágreiningur þessa máls um hvort skilyrði 3. tölul. 2. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 sé uppfyllt í tilviki kæranda.

Við túlkun á framangreindu reglugerðarákvæði lítur úrskurðarnefnd velferðarmála til þess að í 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð er ekki kveðið á um að það sé skilyrði fyrir veitingu styrks til bifreiðakaupa að umsækjandi sé bundinn hjálpartæki. Úrskurðarnefndin telur að orðasambandið „til dæmis“ sem kemur fram í umræddu reglugerðarákvæði vísi til þess að þörfin fyrir hjálpartækin sem nefnd eru í ákvæðinu sé tiltekin í dæmaskyni til að skýra hvað við sé átt með verulegri hreyfihömlun. Því telur nefndin að það sé ekki fortakslaust skilyrði fyrir veitingu bifreiðastyrks að umsækjandi sé bundinn hjólastól eða noti tvær hækjur að staðaldri en að líta beri svo á að viðkomandi verði að vera hreyfihamlaður til jafns við þá sem hafa þörf fyrir framangreind hjálpartæki að staðaldri.

Við mat á því hvort skilyrði um verulega hreyfihömlun sé uppfyllt þarf að fara fram einstaklingsbundið mat í hverju tilviki fyrir sig. Fyrir liggur læknisvottorði B, dags. X 2018, og segir þar að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„Mæði

Chronic ischaemic heart disease, unspecified

Arthitis, unspecified

Bakverkur, ótilgreindur“

Þá er merkt við í vottorðinu að göngugeta kæranda sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu en ekki er merkt við að kærandi notist við hjálpartæki. Í lýsingu á sjúkdómsástandi kæranda segir í læknisvottorðinu meðal annars:

„Er með 75% örorku vegna ofangreinds. Er með verk í [...] fót sem háir honum til gangs. Það er verkur í […] og fóturinn svíkur. […]liður er skemmdur en ekki komin á þann stað að skipta um lið. Fengið [...] í fótinn og er með bjúg og óþægindi eftir það.

Hefur keyrt sjálfskiptan bíl og það gengið vel að keyra hann en bíllinn er X ára.

[…]

Er líka slæmur í baki og mjöðm.

Tekur sprengitöflur við áreynslu og mæðist fljótt við gang.“

Í læknisvottorði B, dags. X 2018, er vísað í fyrra vottorð hennar og þá segir þar einnig meðal annars:

„Hann er mjög ósáttur við þær niðurstöður sem hann fékk frá ykkur og fékk svar frá ykkur að það væri vottorðið sem ætti að vera betra.

Í vottorðinu kemur fram mæði, hjartasjúkdómur notar sprengitöflur og […]. Maður sem er öryrki og á X ára gömlum bíl sem hefur engar forsendur til að kaupa nýjan. Eftir samtal í X við bæklunarlækni samþykkti hann að fara í […] og er þar á löngum lista.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að ráðið verði af gögnum málsins að kærandi búi við skerta göngugetu og þrekleysi. Af fyrrgreindum læknisvottorðum B má ráða að kærandi notist ekki við hjálpartæki. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af sjúkdómsástandi kæranda að hann sé hreyfihamlaður til jafns við þá sem bundnir eru hjólastól eða háðir því að nota tvær hækjur að staðaldri. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli ekki skilyrði 3. tölul. 2. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 um verulega hreyfihömlun. Afgreiðsla Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um uppbót/styrk til kaupa á bifreið er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Tryggingastofnunar ríkisins frá 5. september 2018 á umsókn A, um uppbót/styrk til kaupa á bifreið, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir