Ráðherra mælir fyrir frumvarpi til laga um sjúkratryggingar

Guðlaugur Þór Þórðarson

heilbrigðisráðherra

framsöguræða

15. maí 2008

Virðulegi forseti. 

Ég mæli hér fyrir frumvarpi til laga um sjúkratryggingar.

Tildrög frumvarpsins má rekja til stefnuyfirlýsingar ríkisstjórnarinnar frá því í maí 2007.  Þar kemur fram að veita skuli heilbrigðisþjónustu á heimsmælikvarða hér á landi, en að kostnaðargreina skuli heilbrigðisþjónustuna og taka upp blandaða fjármögnun á heilbrigðisstofnunum þar sem fjármagn fylgi sjúklingum.  Þannig fái heilbrigðisstofnanir fjármagn í samræmi við þörf og fjölda verka.  Skapað verði svigrúm til fjölbreytilegri rekstrarforma í heilbrigðisþjónustu, m.a. með útboðum og þjónustusamningum, en jafnframt tryggt að allir hafi að henni jafnan aðgang, óháð efnahag.

Við myndun núverandi ríkisstjórnar var ennfremur samþykkt að vinna að einföldun og nútímavæðingu stjórnsýslunnar, aukinni notkun á upplýsingatækni til að bæta opinbera þjónustu, auka skilvirkni og einfalda samskipti milli almennings og stjórnvalda.  Stefnan er að gera ríkisrekstur markvissari.

Með þetta að leiðarljósi ákvað ríkisstjórnin að breyta verkaskiptingu ráðuneyta með það fyrir augum að skipa skyldum málaflokkum undir eina stjórn.  Í þessu skyni var lögum um Stjórnarráð Íslands breytt á síðasta löggjafarþingi með lögum nr. 109/2007.  Einnig voru samþykkt lög nr. 160/2007 um breytingu á lögum um almannatryggingar, lögum um félagslega aðstoð, lögum um sjúklingatryggingu, lögum um heilbrigðisþjónustu, lögum um málefni aldraðra og lögum um eftirlaun til aldraðra.  Með þeim var verkaskiptingu heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytisins og félagsmálaráðuneytisins breytt og fluttist  hluti af verkefnum Tryggingastofnunar ríkisins, þ.e. lífeyristryggingar almannatryggingar og félagsleg aðstoð ríkisins, auk málefna aldraðra, að undanskilinni heilbrigðisþjónustu við aldraða, frá heilbrigðisráðuneyti yfir til félagsmála­ráðuneytisins.  Var nöfnum ráðuneytanna breytt til samræmis við tilflutning verkefna.

Frumvarp það sem hér er mælt fyrir kemur í beinu framhaldi af lögum nr. 160/2007 en þar var lagður grunnur að heildarskipulagi fjármögnunar og stýringar innan heilbrigðiskerfisins með því að samþykkt var að starfrækja sérstaka stofnun undir yfirstjórn heilbrigðisráðherra sem m.a. hefði það hlutverk, eins og segir í 18. grein laganna, að annast kaup, greiðslur og samninga um heilbrigðisþjónustu.

Frumvarpið er að stofni til byggt á ákvæðum laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, og laga nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu.  Uppistaða frumvarpsins er annars vegar kafli um sjúkratryggingar, þ.e. V. kafli, úr lögum um almannatryggingar, sem hér stendur efnislega óbreyttur að mestu en í talsvert öðru formi, og hins vegar IV. kafli úr lögum um heilbrigðisþjónustu sem fjallar um samninga um heilbrigðisþjónustu. 

Hér eru með öðrum orðum þau nýmæli að gert er ráð fyrir að þessum lagaákvæðum sé steypt saman í einn lagabálk þar sem annars vegar er að finna þau ákvæði sem lúta að réttindum einstaklinga til bóta eða heilbrigðisþjónustu, og hins vegar lagaákvæði sem lúta að aðferðum og aðgerðum við öflun og gerð samninga um endurgjald fyrir heilbrigðisþjónustu til að mæta þörfum sjúkratryggðra.  Með því að mæla fyrir um réttindi sjúkratryggðra og samninga um veitta heilbrigðisþjónustu er verið að tryggja að það markmið náist að samningar um kaup og greiðslur fyrir heilbrigðisþjónustu miðist við þarfir og réttindi sjúkratryggðra og snúist um það hvernig tryggja megi þjónustuna við þá með öruggum og hagkvæmum hætti.

Gert er ráð fyrir að framkvæmd laganna muni að mestu hvíla á sjúkratryggingastofnun, sérstakri stjórnsýslustofnun sem mun starfa undir yfirstjórn heilbrigðisráðherra.  Sjúkratryggingastofnun mun því í umboði ráðherra bera annars vegar ábyrgð á framkvæmd sjúkratrygginga gagnvart einstaklingum og hins vegar fara með það hlutverk að semja við heilbrigðisstofnanir, sveitarfélög, sjálfseignarstofnanir, fyrirtæki og einstaklinga um veitingu heilbrigðisþjónustu og endurgjald fyrir veitta þjónustu til handa sjúkratryggðum einstaklingum í samræmi við stefnumörkun ráðherra.

Lög um heilbrigðisþjónustu fjalla annars vegar um skipulag heilbrigðisþjónustu og markmið, skipulag og hlutverk stofnana ríkisins sem veita heilbrigðisþjónustu og hins vegar um ábyrgð og valdheimildir ráðherra og hlutverk hans og ráðuneytisins gagnvart þessum þjónustustofnunum ríkisins.  Með frumvarpi því sem hér er mælt fyrir er verið að styrkja þau stjórntæki sem heilbrigðisráðherra hefur yfir að ráða samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu til að ná fram stefnu og markmiðum í heilbrigðisþjónustu.  Ennfremur fjallar frumvarpið um hvernig umboði hans til þeirra hluta skuli fyrir komið innan heilbrigðiskerfisins.  Frumvarpið gerir ráð fyrir að gerðir verði samningar við alla þjónustuaðila innan heilbrigðiskerfisins þar sem nánar er samið um endurgjald fyrir tiltekna þjónustu, magn hennar og gæði.  Frumvarpið gerir ráð fyrir að undir öllum kringumstæðum skuli ákvörðun um gerð samninga fyrst og fremst byggð á hlutlægum og málefnalegum forsendum þar sem tekið er tillit til ákvæða laga nr. 40/2007 um heilbrigðisþjónustu og faglegra sjónarmiða, svo sem hæfni, gæða, rekstrar- og þjóðhagslegrar hagkvæmni, kostnaðar, öryggissjónarmiða, viðhalds nauðsynlegrar þekkingar og jafnræðis.  Með sérstakri skírskotun til laga nr.  41/2007 um landlækni gerir frumvarpið ráð fyrir öflugu og vel skipulögðu eftirliti með gæðum og öryggi þjónustunnar sem og öflugu innra og ytra eftirliti með þeim samningum sem stofnunin stendur að.

Virðulegi forseti.

Tilgangurinn með frumvarpi því sem hér er mælt fyrir er í fyrsta lagi að mæla fyrir með skýrum hætti um réttindi einstaklinga á Íslandi til að njóta sjúkratrygginga og þar með til heilbrigðisþjónustu sem greiðist úr ríkissjóði.  Í öðru lagi er tilgangur frumvarpsins að kveða á um hvernig staðið skuli að samningum, kaupum og greiðslum hins opinbera fyrir heilbrigðisþjónustu. 

Stefnt er að því að ná markmiði ríkisstjórnarinnar um blandaða fjármögnun, þ.e. að auk fastra greiðslna til stofnana skuli fjármagn fylgja sjúklingum og að greiðslur ríkisins til veitenda heilbrigðisþjónustu séu þannig tengdar við þörf og fjölda verka.  Markmið með frumvarpinu er að tryggja sjúkratryggðum aðgang að fullkomnustu heilbrigðisþjónustu og aðstoð sem á hverjum tíma eru tök á að veita og að allir sjúkratryggðir njóti umsaminnar þjónustu, óháð efnahag. Þá er það markmið frumvarpsins að tryggja hámarksgæði í heilbrigðisþjónustu eftir því sem frekast er unnt á hverjum tíma, í samræmi við lög um heilbrigðisþjónustu, lög um réttindi sjúklinga og önnur lög eftir því sem við á, en jafnframt stuðla að rekstrarlegri og þjóðhagslegri hagkvæmni þjónustunnar til lengri og skemmri tíma.  Gert er ráð fyrir því að þessum markmiðum megi ná með því að styrkja hlutverk ríkisins sem kaupanda heilbrigðisþjónustu og að það verði gert með því að kostnaðargreina þjónustuna, ásamt því að byggja upp meiri þekkingu og beita faglegum aðferðum sem sérstaklega miðast við samningagerð um kaup á heilbrigðisþjónustu og stjórnun slíkra samninga. 

Virðulegi forseti.

Ég mun nú fara lauslega yfir helstu þætti frumvarpsins.

1. Eins og áður sagði er sjúkratryggingakafli laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, fluttur í frumvarpið og ákvæðin sett upp með öðrum hætti. Kveðið er skýrar á um markmið með sjúkratryggingum, gildissvið laga um sjúkratryggingar er afmarkað og helstu hugtök skilgreind, sbr. I. kafla frumvarpsins.
2. Kveðið er á um nýja sjúkratryggingastofnun, hlutverk hennar, stjórn og forstjóra, sbr. II. kafla. Hlutverk stjórnar og forstjóra eru sambærileg hlutverki stjórnar og forstjóra Tryggingastofnunar ríkisins.
3. Sjúkratryggingar eru skilgreindar með ítarlegri hætti en í lögum um almannatryggingar. Sjúkratryggingar taka til heilbrigðisþjónustu og annarrar aðstoðar sem ákveðið hefur verið með lögunum, reglugerðum eða samningum að veita á kostnað ríkisins eða með greiðsluþátttöku ríkisins. Jafnframt taka sjúkratryggingar til bóta samkvæmt lögunum sem greiddar eru í peningum. Sjúkratryggðir eiga rétt til aðstoðar svo sem nánar er mælt fyrir um í lögunum.
4. Ákvæði um hverjir eru sjúkratryggðir eru skýrari og ítarlegri en í lögum um almannatryggingar, t.d. er tekið mið af ákvæðum EES-samningsins um almannatryggingar, sbr. III. kafla A.
5. Ákvæði um réttindi sjúkratryggðra eru efnislega óbreytt en hafa verið sett upp með öðrum hætti og orðalag gert skýrara, sbr. III. kafla B-D.
6. Gert er ráð fyrir að ákvæði um styrk til að kaupa bifreið verði flutt úr sjúkratryggingum í lög nr. 99/2007, um félagslega aðstoð, og heyri þar með undir félags- og tryggingamálaráðherra, sbr. 3. tölul. 58. gr. Ekki er um efnislega breytingu á réttindum einstaklinga að ræða.
7. Gjaldtökuákvæði eru sett í eina grein í frumvarpinu og eru efnislega óbreytt. Vegna ábendinga fjármálaráðuneytisins voru ákvæðin gerð ítarlegri en ekki er verið að breyta gjaldtöku af sjúkratryggðum.
8. Gert er ráð fyrir að heimilt sé að kæra ágreining um bætur til úrskurðarnefndar almannatrygginga með sama hætti og er heimilt samkvæmt lögum um almannatryggingar.
9. Sérstakur kafli, IV. kafli, fjallar um samninga um heilbrigðisþjónustu og hlutverk sjúkratrygginga¬stofnunarinnar að því er varðar samningagerð. Ákvæði og samningaheimildir heilbrigðisráðherra eru flutt úr lögum nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu, og jafnframt eru ítarlegri ákvæði um endurgjald fyrir heilbrigðisþjónustu, gagnreynda þekkingu, gæði og eftirlit, upplýsingaskyldu, vanefndir og aðgerðir vegna vanefnda og hvernig skuli fara með ágreining.
10. Gert er ráð fyrir að lögin öðlist gildi 1. september 2008 en eigi síðar en 1. júlí 2009 taki sjúkratryggingastofnunin við samningsgerð sem nú er í höndum heilbrigðisráðuneytisins. Þá er gert ráð fyrir að stofnunin taki við samningsgerð við heilbrigðisstofnanir í eigu ríkisins og samningsgerð við sveitarfélög og aðra er reka hjúkrunarheimili eigi síðar en 1. janúar 2010.
11. Gert er ráð fyrir að ákvæði um mat sjúkratryggðra á þörf fyrir heilbrigðisþjónustu í hjúkrunarrýmum verði sett í lög um heilbrigðisþjónustu, sbr. 4. tölul. 59. gr. Ákvæðin eru nú í lögum nr. 125/1999, um málefni aldraðra.
12. Gert er ráð fyrir að sjúkratryggingastofnunin taki við hlutverki Tryggingastofnunar ríkisins 1. september 2008 að því er varðar framkvæmd laga nr. 111/2000, um sjúklingatryggingu, sbr. 61. gr.
13. Gert er ráð fyrir að starfsmönnum Tryggingastofnunar ríkisins sem hafa starfað við sjúkratryggingar almannatrygginga og/eða sjúklingatryggingu og eru í starfi við gildistöku laganna skuli boðið starf hjá sjúkratryggingastofnuninni, sbr. ákvæði til bráðabirgða númer eitt. Hið sama gildir um þá starfsmenn heilbrigðisráðuneytis, heilsugæslunnar og Landspítala sem sinnt hafa samningsgerð og öðrum verkefnum er munu falla undir verksvið stofnunarinnar.
14. Gert er ráð fyrir að forstjóri sjúkratryggingastofnunarinnar hafi heimild til að undirbúa gildistöku laganna, þ.m.t. að bjóða tilteknum starfsmönnum Tryggingastofnunar ríkisins, heilbrigðisráðuneytis og Landspítala starf hjá stofnuninni frá 1. september 2008, sbr. ákvæði til bráðabirgða númer tvö.
15. Gert er ráð fyrir að sjúkratryggingastofnunin taki við eignum, réttindum og skyldum Tryggingastofnunar ríkisins að því er varðar framkvæmd sjúkratrygginga, sbr. ákvæði til bráðabirgða númer þrjú.
16. Gert er ráð fyrir að ráðherra ákveði daggjöld vegna heilbrigðisþjónustu í hjúkrunarrýmum sjúkrahúsa, öldrunarstofnana og hjúkrunarheimila sem ekki eru á föstum fjárlögum þar til sjúkratryggingastofnunin tekur við því hlutverki að semja um heilbrigðisþjónustu í síðasta lagi 1. janúar 2010, sbr. ákvæði til bráðabirgða númer fjögur.

Virðulegi forseti.

Ég vil leyfa mér að vekja sérstaka athygli á því að sá kafli frumvarpsins sem fjallar um samninga um heilbrigðisþjónustu er að stofni til IV. kafli laga nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu, sem samþykkt voru á Alþingi hinn 17. mars 2007 með 48 greiddum atkvæðum þingmanna úr öllum flokkum.  14 þingmenn voru þá fjarverandi en einn sat hjá. 

Þá vil ég ennfremur leyfa mér að vekja athygli þingheims á því að Jónínu nefndin svokallaða skilaði skýrslu í febrúar 2006 með yfirskriftinni “Hver geri hvað í heilbrigðisþjónustunni” með áliti nefndar þáverandi heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra um endurskilgreiningu verksviða innan heilbrigðisþjónustunnar.  Í skýrslunni segir m.a. með leyfi forseta: “Rannsóknir sýna að samningsbundin kaup á heilbrigðisþjónustu, í stað fastrar fjármögnunar, er líklegasta aðferðin til að bæta árangur og er þá jafnframt nauðsynlegt að aðgreina hlutverk kaupanda og seljenda/veitenda heilbrigðisþjónustunnar”, tilvitnun lokið:  Leggur nefndin þar til að hlutverk kaupanda heilbrigðisþjónustu verði skilið frá hlutverki veitenda/seljenda heilbrigðisþjónustu.  Í nefnd þessari áttu sæti alþingismenn, forystumenn stærstu sjúkrahúsa og faghópa innan heilbrigðisþjónustunnar og fulltrúar Háskóla Íslands.

Þá tel ég rétt að geta þess að í stjórnarsáttmála ríkisstjórnar Sjálfstæðisflokks og Framsóknarflokks árið 1999 kemur fram, með leyfi forseta: “Skilja þarf á milli hlutverks ríkisins sem kaupanda þjónustu annars vegar og veitanda hennar hins vegar í því skyni að auka ráðdeild”.  Ekkert varð hins vegar úr framkvæmd á því kjörtímabili.

Af þessu má ljóst vera að þessi hugmynd er ekki ný í sjálfu sér, en hér í þessu frumvarpi hefur hugmyndin hins vegar fengið faglega og lagalega útfærslu í þeirri stefnumótunarvinnu sem tók við innan heilbrigðisráðuneytisins í kjölfar stefnuyfirlýsingar núverandi ríkisstjórnar.

Virðulegi forseti

Verði þetta frumvarp að lögum er lagður grunnur að því að styrkja hlutverk ríkisins sem kaupanda heilbrigðisþjónustu og þar með þeirri kerfisbreytingu sem felur í sér aðskilnað milli kaupanda og seljenda.  Hér á Íslandi er verið að koma slíku fyrirkomulagi á til að skapa kringumstæður innan kerfisins sem í fyrsta lagi gera kerfið gegnsærra og í öðru lagi jafna þekkingarlega stöðu kaupanda og seljenda með sameiginlegri kostnaðar- og gæðavitund beggja aðila.  Þannig er knúið á um betri skilgreiningar á því hver er að gera hvað fyrir hvern, og hvernig gæði þjónustunnar skuli skilgreind og verð hennar ákveðið.  Gerðar eru kröfur um betri upplýsingar um þjónustuna sem veitt er hverju sinni, magn hennar, gæði og verð.  Samningagerð um kaup og greiðslur fyrir þjónustuna er lykillinn að kostnaðargreiningu þjónustunnar.  Samningar eru þau stjórntæki sem munu gera stjórnvöldum kleift að beita mismunandi greiðsluformum, láta fjármagn fylgja sjúklingum og kalla fram fjölbreytilegri rekstrarform í heilbrigðisþjónustu. 

Þá er alveg ljóst af þessu frumvarpi að þeir ólíku verkþættir sem felast í því að

- greina og meta þörf fyrir heilbrigðisþjónustu,

- afla og semja um endurgjald fyrir þjónustuna, og

- skipuleggja og annast veitingu þjónustunnar,

verða betur skilgreindir og þar með langtum gegnsærri en nú er raunin. 

Virðulegi forseti.

Ef einhver vill kenna þetta við “væðingu” af einhverju tagi þá á hugtakið “samningavæðing” þjónustunnar hér ef til vill best við.  Frumvarpið boðar stórlega aukið gegnsæi upplýsinga hjá þeim aðilum heilbrigðisþjónustunnar sem semja um kaup og endurgjald, þeim sem veita þjónustuna, þeim sem nota þjónustuna og þeim sem fara með framkvæmd eftirlits.  Því er svo sannarlega hægt að segja að hér sé á ferðinni stórt skref í átt til nútímavæðingar í opinberri þjónustu.

Í frumvarpinu er mælt fyrir um starfsemi sjúkratryggingastofnunar þar sem byggja á upp þekkingu og heildarsýn á það gangverk heilbrigðiskerfisins sem snýr að réttindum sjúkratryggðra og samningum um kaup og endurgjald fyrir heilbrigðisþjónustu. 

Ég er þess fullviss að verði þetta frumvarp að lögum mun það vera skref í átt til þess að gera heilbrigðisráðherra og ríkisstjórn kleift að ná því markmiði að á Íslandi verði veitt besta möguleg heilbrigðisþjónusta með hagkvæmni og jöfnuð að leiðarljósi, og að kynslóðir framtíðarinnar eigi þar með betri möguleika á að njóta sömu gæða og við njótum í dag.

Virðulegi forseti.

Ég leyfi mér því að leggja til að frumvarpinu verði vísað til háttvirtrar heilbrigðisnefndar og til annarrar umræðu.

(Talað orð gildir)