Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 86/2018

Miðvikudaginn 27. júní 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 4. mars 2018, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 4. desember 2017 á umsókn kæranda um bætur um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 31. janúar 2017, vegna tjóns sem hann taldi að rekja mætti til vangreiningar á beinbroti á C þann X 2015. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að kærandi hafi lent í vinnuslysi X 2016. Hann hafi fengið brot á miðhandarbeini í vinstri hendi sem ekki hafi verið greint strax og einnig rifbrot hægra megin. Síðar hafi komið í ljós brot í miðhandarbeini. Kærandi hafi farið í aðgerð þar sem settar hafi verið skrúfur sem síðan hafi verið fjarlægðar. Vegna þessa sé kærandi með ónýtan lið í vinstri hendi.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda um bætur með ákvörðun, dags. 4. desember 2017, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. mars 2018. Með bréfi, dags. 7. mars 2018, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 5. apríl 2018. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 6. apríl 2018, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði hina kærðu ákvörðun.

Í kæru segir að atvik málsins séu þau að X 2015 hafi kærandi lent í vinnuslysi. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið að [...] þegar honum hafi skrikað fótur og lent illa með hægri síðu á [...]. Við þetta hafi hann fengið högg á hægri síðu og vinstri hendi. Hann hafi þegar fundið til í hægri síðu og þess vegna leitað til C. Í áverkavottorði, dags. X 2015, komi eftirfarandi fram um tildrög slyssins: „Að [...] vinnu, fellur og lendir illa með hæ. síðu á [...] sem og einnig kippur á vi. handlegg.“ Kærandi hafi verið greindur með brotin rifbein og fengið verkja- og bólgueyðandi meðferð.

Fyrst eftir slysið hafi kærandi ekki fundið mikið til í vinstri hendi en daginn eftir hafi höndin orðið bólgin yfir þumli og hann fundið fyrir verkjum. Hann hafi leitað til læknis á C vegna þess X 2015, tæplega þremur vikum eftir slysið. Í þeirri lækniskomu sé því meðal annars lýst að kærandi hafi kvartað yfir verk í vinstri framhandlegg og greint frá bólgnuðu handarbaki. Við skoðun þann dag hafi verið væg bólga á handarbaki vinstri handar, auk verks við hreyfingu á úlnlið og þreyfieymsla utanvert á vinstri olnboga. Talið hafi verið að um vöðvasinabólgu væri að ræða.

Í læknisvottorði, dags. 12. október 2015, komi fram að kærandi hafi næst leitað til læknis X 2015 til að fá áverkavottorð og komið í þrjú skipti í þeim erindagjörðum. Samkvæmt sjúkraskrá hafi hann einnig leitað til læknis á C X og X 2015. Næst hafi kærandi leitað þangað X 2015 og þá kvartað yfir verkjum í fingurliðum, en sagt að hann hafi bólgnað og fengi stundum verki í vinstri hendi. Enn hafi verið talið að um væri að ræða sinabólgu og hann fengið bólgueyðandi meðferð. Kærandi hafi leitað aftur til læknis á C X 2015 vegna einkenna frá vinstri þumli. Í sjúkraskrá þann dag segi að spurning sé hvort hann væri með einhverja tendonita í þessum sinum og/eða ostearthrit í CMC liðnum. Hann hafi því fengið sprautur á De Quervain svæðið X og X 2015. Þann X 2015 hafi kærandi leitað til C, en um þá komu segi meðal annars: „Verkur í vinstri þumli hefur farið versnandi í sumar. Segist bólgna og fá verki stundum í vinstri hendi, þá í kringum anatomical snuffbox/þumli (svæðið fyrir neðan þumal hjá úlnlið) og úlnliðum.“ Við skoðun hafi hann aðeins verið þrútnari yfir thenar svæði þumals. Hann hafi verið aumur við hreyfingar og þreifingu á þumli. Mestu eymslin hafi virst vera í CMC lið þumals (liðamótum milli handarbeina og þumals) og yfir extensor pollucis longus og brevis sinar (réttisinar í hendinni). Á þessum tímapunkti hafi verið send tilvísun til D handaskurðlæknis.

Kærandi hafi farið í röntgenrannsókn X 2015 og í röntgenbeiðni hafi eftirfarandi komið fram: „Vinnuslys í X mikill togáverki á þumal og klínískt með brótáverka í CMC-lið.“ Um niðurstöðu rannsóknarinnar segi: „Það eru miklar slitbreytingar í CMC lið 1. Liðbil er uppurið og reactivar breytingar á liðbrún-um. Nabbamyndun dorsalt á basis metacarpus 1. Ekki er sýnt fram á brot þar. Aftur á móti er grunur um lítinn afrifuflaska milli metacarpus 2 og os trapezium. Hugsanlega gæti verið fersk afrifa. STT liðir eru án breytinga. Ágætlega varðveitt liðbil í MCP lið 1.“

Kærandi hafi leitað til D læknis X 2016 vegna einkenna frá vinstri þumli. Við skoðun þann dag hafi verið mikil eymsli í CMC-lið vinstri þumals, en röntgenrannsókn sýnt miklar slitbreytingar í liðnum. D hafi talið að einkennin væru mikil frá CMC-lið þumalsins og kæranda boðin staurliðsaðgerð. Hann hafi síðan gengist undir slíka aðgerð X 2016 sem hafi gengið vel, en CMC-liður vinstri þumals verið stífaður og festur með skrúfum. Kærandi hafi verið í eftirliti hjá D eftir aðgerðina og byrjað í sjúkraþjálfun í X 2016.

Við eftirlit hjá D X 2016 hafi kærandi enn verið með óþægindi og þess vegna gengist undir aðra aðgerð X 2016 þar sem skrúfur hafi verið fjarlægðar. Þá hafi kærandi gengist undir mat á afleiðingum slyssins X 2017. Hann hafi verið metinn með 8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna einkenna frá vinstri hendi sem hafi eingöngu verið rakin til afleiðinga slyssins. Stofnunin hafi einnig byggt mat sitt á umræddri matsgerð.

Kærandi byggi kröfu sína á því að rannsókn og meðferð hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, sem hafi leitt til varanlegs líkamstjóns fyrir hann. Í 2. gr. segi að bætur skuli greiða án tillits til þess hvort einhver beri skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til meðal annars einhvers eftirtalinna atvika:

1. tl.: Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

Í 1. mgr. 3. gr. laganna segi svo að greiða skuli bætur fyrir tjón sem hljótist af því að sjúkdómsgreining sé ekki rétt í tilvikum sem nefnd séu í 1. eða 2. tölul. 2. gr.

Í lögunum sé slakað á almennum sönnunarkröfum tjónþola og nægi honum að sýna fram á að tjón hans megi að öllum líkindum rekja til þeirra tilvika sem nefnd séu í 1.-4. tölul. 2. gr., sbr. 1. mgr. 2. gr. Í þessu felist að líkindin þurfa að vera meiri en 50%, sbr. til dæmis úrskurður úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 82/2013. Af þessu megi álykta að tjónþola nægi að sýna fram á einungis 51% líkur.

Kærandi telji alveg ljóst að rannsaka hefði átti einkenni hans frá vinstri hendi/þumli fyrr en gert hafi verið og hefja viðeigandi meðferð fyrr, og til dæmis senda hann fyrr til sérfræðings í handaskurðlækningum. Hefði það verið gert telji kærandi að takmarka hefði mátt tjón hans verulega.

Stofnunin hafi vísað til þess að það hafi ekki verið fyrr en X 2015 sem kvartanir hafi komið fram um einkenni frá vinstri þumli. Þessu mótmæli kærandi. Þegar þann X 2015, aðeins um þremur vikum eftir slysið, hafi hann kvartað undan einkennum frá vinstri hendi, en þá kvartað undan verk í vinstri framhandlegg og sagt að handarbakið hafi bólgnað eftir slysið. Við skoðun þann dag hafi verið væg bólga á handarbaki vinstri handar, auk þess sem það hafi verið verkur við hreyfingu á úlnlið og þreyfieymsli utanvert á vinstri olnboga. Þrátt fyrir að hann hafi ekki kvartað sérstaklega yfir einkennum frá vinstri þumalfingri megi ljóst vera að þau séu aðlægt úlnlið, en einkennin hafi meðal annars verið frá svæðinu fyrir neðan þumal hjá úlnlið. Þá hafi kærandi einnig verið að glíma við einkenni frá vinstri úlnlið, sbr. matsgerð, dags. 8. febrúar 2017, en þar komi fram að það séu eymsli yfir 1. sinarslíðri við vinstri úlnlið. Einkenni frá úlnlið hafi sannarlega verið staðfest X 2015 en auk þess hafi hann verið bólginn yfir handarbakinu. Eftir þetta séu allmargar kvartanir vegna einkenna frá vinstri hendi, úlnlið og þumli.

Kærandi hafi leitað til læknis X 2015 til þess að fá áverkavottorð vegna slyssins og komið í X skipti á heilsugæsluna í þeim erindagjörðum. Ekkert komi hins vegar fram í vottorðinu um kvartanir kæranda á þeim tímapunkti og engin lýsing sé á læknisskoðun. Slík lýsing komi ekki heldur fram í sjúkraskrá frá þeim degi, eða í hinum X komunum eftir það. Í sjúkraskrá komi þó fram að kærandi hafi komið til skoðunar vegna vinnuslyss. Eitthvað virðist því hafa farist fyrir að skrá í sjúkraskrá varðandi þessar komur, þ.e.a.s. um einkenni og skoðun. Kærandi telji alveg ljóst að hann eigi ekki að bera hallann af skorti á upplýsingum í sjúkraskrá um kvartanir á þessum tímapunkti, en meiri líkur en minni verði að telja á því að hann hafi kvartað yfir einkennum frá vinstri hendi á þessum tímapunkti, sérstaklega í ljósi þess að í áverkavottorði sem hafi verið skrifað í kjölfar þessara læknisheimsókna komi fram að hann hafi fengið kipp á vinstri handlegg í slysinu. Þá vísi stofnunin til þess að X 2016 hafi fyrst komið fram í gögnum málsins að kærandi hafi fengið högg á vinstri hendi í slysinu, þ.e. í komu til D læknis. Samkvæmt framangreindu áverkavottorði megi ljóst vera að fyrir hafi legið að kærandi hafi fengið högg/kipp á vinstri hendi og hlotið áverka eftir það, en slík vitneskja hafi legið fyrir í síðasta lagi þegar áverkavottorðið var skrifað.

Kærandi telji að X 2015 hefði átt að rannsaka betur einkenni hans frá vinstri hendi, s.s. senda hann í röntgenrannsókn og/eða til sérfræðings, sérstaklega í ljósi þess að hann hafi lent í vinnuslysi um þremur vikum áður og lýst einkennum frá vinstri hendi eftir það. Slík rannsókn hafi ekki farið fram fyrr en X 2015, eða um 10 mánuðum eftir slysið og um 9 mánuðum eftir að hann hafi fyrst kvartað yfir einkennum frá vinstri hendi (úlnlið og þumli). Honum hafi ekki verið vísað til sérfræðings fyrr en X 2015. Kærandi telji að í það minnsta hefði átt að senda hann í frekari rannsóknir og meðferð hjá sérfræðingi mun fyrr en gert hafi verið.

Stofnunin vísi til þess að D læknir hafi ekki getað tekið afstöðu til þess að slitgigt kæranda væri tengd áverkanum. Í því tilliti árétti kærandi að hann hafi talið hugsanlegt að um væri að ræða afleiðingar af áverka. Hann hafi ekki tekið afstöðu til þess þar sem hann hafi ekki haft öll gögn málsins, auk þess sem hann hafi ekki getað tekið afstöðu til þess þar sem eldri rannsókn hafi ekki verið til af áverkanum. Eins og áður hafi komið fram telji kærandi að það hefði einmitt átt að gera slíka rannsókn mun fyrr. Þá bendi kærandi á að í aðgerðarlýsingu D læknis frá X 2016 komi fram að óþægindi séu tilkomin vegna áverka.

Varðandi vísan stofnunarinnar til þess að samkvæmt rannsóknum séu einstaklingar sem greindir séu með lifrarbólgu [...] með þekkt vandamál frá stoðkerfi, meðal annars liðsjúkdóma, bendi kærandi á að hann hafi ekki verið með nein vandamál frá stoðkerfi fyrir slysið og engin einkenni frá vinstri hendi, úlnlið og þumli, [...]. Umrædd einkenni hafi fyrst gert vart við sig eftir umrætt slys og eingöngu verið tengd við afleiðingar þess, en í niðurstöðukafla fyrirliggjandi matsgerðar segi: „Fyrra heilsufar hefur verið skoðað og í fyrra heilsufari A er ekkert sem kemur þessu slysið við. Óþægindi A frá vinstri hendi verða því eingöngu rakin til slyssins.“ Í þessu sambandi árétti kærandi að stofnunin hafi byggt á þessari matsgerð við mat á afleiðingum vinnuslyssins. Í læknisvottorði komi fram að kærandi sé með […] og hafi verið með lifrarbólgu […] en sé búinn að fá meðferð. Komi þar fram að […] sé horfinn. Kærandi telji því afar ólíklegt að núverandi einkenni frá vinstri hendi séu á einhvern hátt tengd því að hann hafi verið greindur með [...]. Með vísan til framangreinds verði að leiða mun meiri líkur en minni að því að umrædd einkenni séu vegna afleiðinga umrædds slyss.

Með vísan til alls framangreinds og fyrirliggjandi gagna telji kærandi ljóst að töf hafi orðið á réttri greiningu á C í kjölfar vinnuslyssins og hann hafi þess vegna ekki þegar hlotið viðeigandi meðferð. Þá telji hann að töf á viðeigandi greiningu og meðferð hafi að öllum líkindum leitt til líkamstjóns hans.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir meðal annars að í hinni kærðu ákvörðun hafi umsókn um bætur vegna vangreiningar á broti í MC beini í kjölfar vinnuslyss X 2015 verið synjað á þeim grundvelli að þeirri meðferð sem kærandi hafi fengið í umrætt sinn hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við viðurkennda og gagnreynda læknisfræði og skilyrði 2. gr. laga nr. 111/2000 því ekki uppfyllt.

Við meðferð málsins hafi meðal annars verið rannsakað hvort tjón kæranda mætti rekja til þess að ekki hefði verið rétt staðið að læknismeðferð við komu hans á C í kjölfar slyssins, mistaka og/eða hvort um vangreiningu hafi verið að ræða sem gæti fallið undir 1. tölul. 2. gr. laganna.

Fram hafi komið að kærandi hafi slasast við vinnu X 2015. Samkvæmt sjúkragögnum hafi hann leitað til læknis daginn eftir, eða X 2015. Í sjúkraskrárfærslu hafi komið fram að hann væri afar verkjaður yfir rifjum hægra megin. Hann hafi verið meðhöndlaður og klínískt rifbrot greint en ekkert fjallað um áverka eða verki í vinstri þumli eða vinstri hendi. Þann X 2015 hafi kærandi leitað á C og segi þar: „ vinnur mikið við fisk. Segist bólgna og fá verki stundum í vi. hendi, þá kringum anatomical snuffbox/þumli og únliðum.“ Við komur kæranda á C í kjölfarið hafi hann verið greindur með slitbreytingar og sinabólgur og fengið meðferðir í samræmi við þá greiningu. Röntgenmyndir sem teknar hafi verið af kæranda X 2015 hafi ekki sýnt merki um brot en greind slitgigt í þumalrót. Þá hafi komið fram í vottorði D bæklunar- og handaskurðlæknis að miklar slitbreytingar hafi verið sjáanlegar í myndrannsókn.

Það hafi verið niðurstaða stofnunarinnar að rannsókn og meðferð sú sem kærandi hafi fengið X 2015 hafi ekki verið með ófaglegum eða óeðlilegum hætti og ekki um að ræða vangreiningu á broti í MC beini vinstri handar. Athygli lækna hafi fyrst og fremst beinst að rifbeinum, enda komi fram í sjúkraskrárgögnum að hann hafi hvorki minnst á áverka á vinstri hendi við slysið né áverka á þumli vinstri handar hjá lækni í umrætt skipti.

Vegna meðferðar kæranda á C í kjölfar þess að hann hafi minnst á verki og bólgur frá vinstri hendi, úlnlið og þumli, hafi verið talið að um slitgigt og sinabólgur væri að ræða, en rannsóknir sýnt að einstaklingar greindir með [...] séu með þekkt vandamál frá stoðkerfi, meðal annars liðsjúkdóma[1] og meðferð kæranda verið í samræmi við þá greiningu og ekki hægt að sjá að hún hafi verið með óeðlilegum hætti.

Kærandi telji að hann hafi verið ranglega greindur í kjölfar slyssins og síðar komið í ljós áverki á vinstri hendi og þumalfingri. Hann telji sig hafa orðið fyrir töf á réttri greiningu og þar með viðeigandi meðferð og líkamstjón hans sé tilkomið vegna þess. Þá telji hann að komast hefði mátt hjá tjóni hefði rannsókn og/eða meðferð verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

1. „í kæru kom fram að kærandi taldi að rannsaka hefði átt einkenni hans fyrr en gert var og hefja viðeigandi meðferð fyrr, til að mynda eins og að senda hann til sérfræðings í handaskurðlækningum. Er það mat kæranda að ef svo hefði verið gert hefði það takmarkað tjón hans.“

   Bent sé á að í fyrstu komu kæranda til læknis, daginn eftir slysið, hafi hann einungis kvartað um verk frá rifbeinum. Eðli málsins samkvæmt hafi læknisskoðun og meðferð því beinst að því svæði. Því verði ekki annað séð en að meðferð við komuna hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði á þeim tíma.

   Vegna heilbrigðisþjónustu kæranda og rannsókna í kjölfar þess að hann hafi minnst á verki frá vinstri hendi þyki nauðsynlegt að fara yfir helstu atriði til glöggvunar. 

   Í kæru hafi verið vísað til læknisskoðunar X 2015 en í sjúkranótu segi: „ … Mætti til vinnu í vikunni og fann aftur fyrir takverk hægra megin í brjóstkassa. Einnig miklir verkir í framhandlegg og bólgnaði handabak upp. Tók NSAID og hjaðnaði bólgan.″ Þá segi um skoðun á kæranda: „Væg bólga á handarbaki vinstri handar. Einnig verkir við ext á úlnlið og þreyfieymsli á lat. epicondyl.“ Kærandi hafi fengið bólgueyðandi þar sem sú meðferð hafi haft áhrif á bólgur kæranda og vottorð vegna óvinnufærni.

   Kærandi telji að færslum í sjúkraskrá hafi verið ábótavant vegna engra lýsinga á skoðun og kvörtun hans og sé þar vísað til komu dagana X 2015, X 2015 og X 2015. Hann telji sig ekki eiga að bera hallan af upplýsingaskorti í sjúkraskrá þar sem hann telji fullvíst að hann hafi borið fram kvartanir sínar yfir verkjum frá vinstri hendi í þessum skoðunum.

   Stofnunin bendi á að X 2015 hafi kærandi hringt í C og óskað eftir áverkavottorði. Fram komi í færslu sjúkraskrár: „Vantar áverkavottorð vegna vinnuslyss. Kemur á stofu til skoðunar vegna þessa.“ Það sé því ljóst að þar sem um hafi verið að ræða símtal hafi engin skoðun átt sér stað, en sennilega hafi kæranda verið gefinn tími til skoðunar.

   Þann X 2015 hafi kærandi komið til skoðunar og í sjúkraskrá komi fram að það hafi verið vegna vottorðs. Þeirri skoðun sé lýst í áverkavottorði dagsettu daginn eftir, en þá sé einnig skráð í sjúkraskrá að kærandi hafi hringt í lækninn vegna þess. Það sé því ekki rétt að færslum í sjúkraskrá um að lýsingu á skoðunum sé ábótavant, enda hafi verið um að ræða símtöl X 2015 og X 2015, en áverkavottorð gefið út eftir læknisskoðun X 2015.

   Á tímabilinu X til X 2015 séu skráðar X komur kæranda til læknis vegna vandkvæða frá vinstri hendi. Talið hafi verið, í ljósi kvartana, að hann væri með vöðvasinabólgu og sinaskeiðabólgu, enda hafi kvartanir hans um áverka í kjölfar slyssins ekki verið frá þessu svæði. Í fyrstu tvö skiptin hafi hann verið meðhöndlaður með bólgueyðandi lyfjum, en síðar gripið til þess að gefa sterasprautur. Í skoðun X hafi eftirfarandi komið fram í sjúkraskrá: „Leitaði til lækna X 2015 og kemur þar fram að hann kvartar um verki í fingurliðum, vinnur mikið við [...] segir hann. Segist bólgna og fá verki stundum í vi. hendi. Fær meðhöndlun með bólgueyðandi, talið um sinabólgu séð að ræða. Kemur aftur vegna vi. handar og þá vegna verks í þumlinum þann X 2015, talið vera sinaskeiðabólga.“

   Þann X 2015 hafi kærandi næst komið til læknis vegna einkenna sinna. Í kjölfar skoðunarinnar hafi læknirinn sent tilvísun til D sérfræðings í bæklunar- og handaskurðlækningum og segi meðal annars í tilvísuninni: „… hann var að [...] við lok vinnu, fellur og lendir illa með hæ. síðu á [...] sem og einnig kippur á vi. handlegg.„ Þá segir enn fremur „Verkur í vinstri þumli hefur farið versnandi í X…, … Fékk x2 sterasprautur á De Quervain svæði sem virkaði í byrjun en ekki lengur.“

   Tekin hafi verið röntgenmynd X 2015 af vinstri hendi. Í röntgenbeiðni segi: „Vinnuslys í X, mikill togáverki á þumal og er kliniskt með brotáverka í CMC-lið„ Í röntgensvari vegna myndgreiningarinnar segi: „Það eru miklar slitbreytingar í CMC lið I. Liðbil er uppurið og reactivar breytingar á liðbrúnum. Nabbamyndun dorsalt á basis metacarpus I. Ekki er sýnt fram á brot þar. Aftur á móti er grunur um lítinn afrifuflaska milli metacarpus II og os trapezium. Hugsanlega gæti verið fersk afrifa.“

   Í 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segi að bætur skuli greiða megi ætla að komast hefði mátt hjá tjóni hefði rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræði verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Þá segi í frumvarpi með greininni að líta skuli til aðstæðna eins og þær hafi verið þegar sjúklingur var til meðferðar og það byggt á raunverulegum aðstæðum.[2] Að mati stofnunarinnar þyki ljóst að kærandi hafi fengið fullnægjandi meðferð við kvörtunum sínum. Gripið hafi verið til aðgerða með bólgueyðandi og sterasprautum þegar einkenni hafi farið að koma fram á hendi og bólgan hjaðnað þess á milli, sem hafi ekki gefið tilefni til röntgenmyndatöku. Þegar ástand hafi svo farið versnandi hafi kæranda verið vísað til D bæklunar- og handaskurðlæknis. Með hliðsjón af ofangreindu sé það mat stofnunarinnar að meðferð hafi verið með eðlilegum hætti og hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.   

2. „Í kæru er því haldið fram að kærandi hafi orðið fyrir töf á réttri greiningu á áverka og þar með viðeigandi meðferð og að líkamstjóns hans sé tilkomið vegna þess.“

Í vottorði D sérfræðings í bæklunar- og handaskurðlækningum séu raktir málavextir þess að kæranda hafi verið vísað til læknisins. Annars vegar hafi verið tilvísun frá lækni á C, dags. X 2015, og hins vegar frá E bæklunarlækni, dags. X 2015. Í henni hafi komið fram að kærandi hafi fengið mikinn togáverka á vinstri þumal í vinnuslysi. Fram hafi komið að hann hafi verið við vinnu við [...] og hann fengið högg á þumalinn við að [...] og höndin bólgnað verulega upp. 

Af þessu megi ráða að ekki sé ljóst hvort um sé að ræða sama áverka eða tvo, enda tildrög slyssins og áverkalýsingar gjörólík. Ráða megi af læknabréfi D læknis að hann teldi skýringu E bæklunarlæknis vera nærtækari þar sem eftirfarandi hafi komið fram í lýsingu hans í því vottorði: „var að vinna við [...], fékk hann högg á þumalinn við að [...] og bólgnaði hendin verulega upp.“ Þá hafi komið fram að röntgenmyndir hafi sýnt miklar slitbreytingar í liðnum. Þá segi einnig í kjölfar þessarar áverkalýsingar: „Það er hugsanlegt að hér sé um að ræða afleiðingar af áverka en undirritaður hefur ekki öll gögn til að taka örugga afstöðu í því máli.“ Megi því ganga út frá þeirri áverkalýsingu sem D hafi talið réttari að hugsanlega hafi verið um áverka að ræða út frá togáverka á þumli, en gögn vanti til að varpa ljósi á þá málavexti. 

Í ljósi þessa þyki rétt að árétta að önnur vinnuslys kæranda séu ekki skráð hjá stofnuninni að undanskildu umferðarslysi frá árinu 2007. Að mati stofnunarinnar þyki ljóst að tildrög slyssins og áverkalýsing E bæklunarlæknis eigi ekki við rök að styðjast. Beri þar helst að vinnustaður sé ekki sá sami og tilkynning segi til um, þá séu hvorki tildrög slyssins né áverkar hins slasaða í samræmi. Þessu til stuðnings sé vísað í tilkynningu um vinnuslys sem bæði kærandi og vinnuveitanda hafi undirritað sem og sjúkraskrárfærslu vegna slyssins X 2015. Í henni hafi aðdraganda slyssins verið lýst og hvorki verið fjallað um togáverka á þumal né áverka á vinstri hendi. Stofnunin telji því með öllu ósannað að áverki sá sem kærandi hafi vísað til í kæru hafi verið vangreindur, enda kvartanir hans á þeim tíma ekki þess eðlis og varhugavert að leggja til grundvallar hugsanlegan áverka út frá lýsingu á slysi sem eigi ekki við rök að styðjast.

Til að skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu um greiðsluskyldu séu uppfyllt komi fram að tjón verði að tengjast rannsókn eða sjúkdómsmeðferð. Tjón skuli hafa hlotist af meðferð eins og greini í 1. gr. laganna. Því skuli ekki greiða bætur fyrir tjón af eðlilegum afleiðingum sjúkdóms eða fylgikvillum sem rekja megi til sjúkdómsins. Í frumvarpi með lögunum komi fram að bætur skuli greiða leiði könnun á málsatvikum í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af rannsókn eða meðferð en öðrum orsökum. Verði engu slegið föstu um orsök tjóns verði að vega og meta allar hugsanlegar orsakir. Verði niðurstaðan sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.[3] Við meðferð málsins hafi fyrirliggjandi gögn verið yfirfarin. Þá liggi fyrir að kærandi hafi verið með [...]. Hann sé í dag [...], en þekkt sé að einstaklingar með slíkan sjúkdóm séu með þekkt vandamál frá stoðkerfi, þar á meðal liðsjúkdóma[4]. Þá hafi það verið mat stofnunarinnar að slitbreytingar í þumalrót, sem hafi síðar leitt til staurliðsaðgerðar, hafi ekki verið tilkomnar vegna vangreiningar á áverka heldur undirliggjandi sjúkdóms og því skilyrði 1. tölul. 2. gr. laganna ekki uppfyllt.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kæru ákvörðun.   

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun á bótum á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna tjóns sem kærandi telur að rekja megi til vangreiningar á beinbroti á C þannX 2015.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Að mati úrskurðarnefndar eiga sömu sjónarmið við þegar tjón verður rakið til afleiðinga slyss. Afleiðingar, sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eða slyss, eru þannig ekki bótaskyldar, en aftur á móti getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Til skoðunar kemur hvort tilvik kæranda fellur undir 1. tölul. 2. gr. laganna. Kærandi telur að brot á þumalfingri, sem hann hafi hlotið í vinnuslysi X 2015, hafi verið vangreint. Hann telur að læknar á C hefðu átt að senda hann mun fyrr til sérfræðings í handaskurðlækningum og/eða í röntgenrannsókn af fingrinum vegna einkenna hans en gert var.

Kærandi leitaði til C þann X 2015 eftir að hafa lent í slysi við vinnu og greindi frá verkjum yfir rifjum hægra megin og fékk meðhöndlun í samræmi við það. Í sjúkraskrárfærslu X 2015 segir að kærandi hafi leitað til C þann dag vegna verkja eftir slysið og tekið fram að hann væri einnig með mikla verki í vinstri framhandlegg og hafi handarbak bólgnað upp. Við skoðun þann dag var kærandi með bólgu á handarbaki vinstri handar og verki við réttingu (lat. extensio) á úlnlið og þreifieymsli á hliðlægri upphandleggsgnípu (lat. epicondylus lateralis). Samkvæmt áliti læknis var spurning hvort hann hefði fengið sinaskeiðabólgu í réttisinar. Áfram var fyrirhuguð bólgustillandi meðferð. Í næstu sjúkraskrárfærslu X2015 er skráð símtal þar sem segir að kæranda vanti áverkavottorð vegna slyssins og fyrirhugað að hann kæmi til skoðunar vegna þess. Kærandi mætti í viðtal X 2015 og í sjúkraskrárfærslu þann dag segir að tilefnið sé að fá vottorð. Þá er skráð símtal X 2015 í sjúkraskrá og segir að tilefnið sé að fá vottorð. Kærandi leitaði næst til C þann X 2015 vegna verkja í fingurliðum. Í sjúkraskrárfærslu þann dag segir að hann vinni [...], hann bólgni og fái stundum verki í vinstri hendi, þá í kringum tóbaksdós (e. anatomical snuffbox) hjá þumli og úlnliðum. Hann fékk greininguna sinaskeiðabólgu M65.9 og fyrirhuguð var meðhöndlun með Díklófenaki, sem er bólgustillandi lyf, þrisvar á dag. Þá leitaði kærandi aftur á C X 2015 vegna þumals á vinstri hendi. Í sjúkraskrárfærslu þann dag segir að það sé spurning hvort hann sé með bólgu í sinum og/eða slitgigt í úlnliðs- og miðhandarliðum (CMC-liðum). Fyrirhuguð meðferð var að sprauta Metýlprednisólóni, sem er bólgustillandi steralyf, í liðinn og meðfram sinunum. Þá meðferð fékk hann X 2015. Samkvæmt sjúkraskrárfærslu X 2015 leitaði kærandi til læknis þann dag vegna verkja eftir slys í X og fékk sterasprautu í fyrsta úlnliðs- og miðhandarlið. Þá var send tilvísun til D bæklunar- og handaskurðlæknis X 2015 þar sem kærandi var enn meðtekinn af verkjum í vinstri hendi. Samkvæmt niðurstöðu röntgenrannsóknar X 2015 voru miklar slitbreytingar í fyrsta úlnliðs- og miðhandarlið. Liðbil var uppurið og reactivar breytingar á liðbrúnum. Nabbamyndun var dorsalt á grunni fyrsta miðhandarbeins. Ekki var sýnt fram á brot þar. Aftur á móti var grunur um lítinn afrifuflaska milli annars miðhandarbeins og geirstúfsbeins (lat. os trapezium). Hugsanlega var þetta talin fersk afrifa. Liðir milli bátsbeins, geirstúfs- og geirstúflingsbeins (STT liðir) voru án breytinga og ágætlega varðveitt liðbil í fyrsta úlnliðs- og miðhandarlið.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að þau gögn sem fyrir liggja í málinu séu fullnægjandi. Af þeim fær úrskurðarnefnd ráðið að X 2015, þrem vikum eftir að kærandi varð fyrir vinnuslysi, hafi skoðun læknis leitt í ljós bólgu í vinstra handarbaki hans. Að mati nefndarinnar gáfu þau einkenni ábendingu til röntgenmyndatöku til að greina hvort kærandi hefði hlotið áverka á bein handarinnar. Aftur var tilefni til röntgenrannsóknar þegar grunur var vakinn um slitgit í fyrsta úlnliðs- og miðhandarlið við skoðun X 2015. Röntgenmyndataka fór ekki fram fyrr en X sama ár og sýndi þá slitgigt í fyrsta úlnliðs- og miðhandarlið að því marki að handarskurðlæknir ráðlagði staurliðsaðgerð. Hins vegar var ekki og hefur ekki verið sýnt fram á beinbrot eins og fram er haldið í kæru. Afrifa sú sem lýst var gæti verið hluti af áverka á liðbönd en ekki beinbrot. Slitgigtin sem greindist hjá kæranda gæti hafa versnað við umræddan áverka en var meiri en svo að hún hafi eingöngu komið til við hann.  Ljóst má vera að hún hefur verið í þróun mun lengur, sennilega árum saman, þótt kærandi hafi ekki haft frá henni einkenni fyrr en eftir slysið. Hefði röntgenmyndataka farið fram fyrr á árinu 2015 hefði slitgigtin greinst fyrr að sama skapi. Óvíst er hins vegar að það hefði leitt til breyttrar meðferðar því venjulega er látið reyna á aðra meðferð áður en gripið er til skurðaðgerðar við meini sem þessu.

Niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála er því sú að greiningu á einkennum kæranda hafi ekki verið verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Minni líkur séu þó en meiri á að það hafi leitt til heilsutjóns fyrir kæranda. Bótaskylda er ekki fyrir hendi á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Að öllu því virtu, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 4. desember 2017, þar sem kæranda var synjað um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótum til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson