Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 164/2023

Miðvikudaginn 31. maí 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 22. mars 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. mars 2023 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 2. mars 2023. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 22. mars 2023, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. mars 2023. Með bréfi, dags. 23. mars 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 5. apríl 2023, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. apríl 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru spyr kærandi hvernig hann eigi að geta farið í gegnum endurhæfingu eftir að hafa orðið fyrir kynferðislegri misnotkun í X ár í […] og kynferðislegri misnotkun í […]. Kærandi sé ekki að biðja um að vera á örorku allt sitt líf en hann geti ekki stundað endurhæfingu nú eftir öll sín áföll. Að púsla og perla á geðdeild muni ekki laga brotna heilann hans sem hafi verið brotinn allt hans líf. Neyslan hafi komið á eftir áföllunum en hann hafi ekki verið í neyslu nú í dágóðan tíma. Kærandi sé […] en það tengist málinu ekki. […] Kærandi sé ungur og ef hann fái ekki tíma til að ná bata þá deyi hann líklega ungur. Hann hafi verið í endurhæfingu á H þegar hann hafi verið á endurhæfingarlífeyri og hafi verið í mikilli vinnu þar í mörg ár. Kæranda finnist það vitleysa að krefjast þess að hann púsli og perli á geðdeild í 60 mánuði áður en endurhæfing sé fullreynd. Þær afsakanir fyrir synjuninni séu ekki nógu góðar fyrir hann. Hann þurfi að hafa einhver laun en sé of veikur fyrir VIRK og geti ekki tekið þátt í meiri endurhæfingu. Kærandi spyrji því hvað annað hann eigi að gera en að fara tímabundið á örorku.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati, dags. 22. mars 2023. Í kærðri ákvörðun hafi kæranda verið synjað um örorkumat á grundvelli þess að endurhæfing væri ekki fullreynd og honum verið vísað á lög og reglur um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Í niðurlagi 2. mgr. 18. gr. komi fram að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Þá sé fjallað um endurhæfingarlífeyri í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. lög nr. 124/2022. Þar segi meðal annars að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Með lögum nr. 124/2022 hafi ákvæðinu um endurhæfingarlífeyri verið breytt þannig að heimil lengd endurhæfingarlífeyris sé 36 mánuðir og heimilt sé að framlengja um 24 mánuði eða samtals í 60 mánuði, þ.e. í fimm ár.

Þá sé í 37. gr. almannatryggingalaga meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 2. mars 2023. Örorkumati hafi verið synjað samkvæmt 18. gr. almannatryggingalaga með bréfi, dags. 22. mars 2023, með vísan til þess að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hefði ekki verið fullreynd. Kæranda hafi meðal annars verið bent á lög og reglur um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni.

Kærandi hafi lokið 18 mánuðum á endurhæfingarlífeyri, en hann hafi fyrst sótt um endurhæfingarlífeyri þann 18. september 2021 og þann 8. desember 2021 hafi umsókn um endurhæfingarlífeyri verið samþykkt til sex mánaða. Þann 4. apríl 2022 hafi verið samþykkt að framlengja endurhæfingartímabil um sex mánuði. Þann 26. september 2022 hafi verið samþykkt að framlengja endurhæfingarlífeyri aftur, þá til 31. mars 2023.

Við mat á umsókn um örorkulífeyri sé stuðst við þau gögn sem liggi fyrir hverju sinni. Við örorkumat þann 22. mars 2023 hafi legið fyrir læknisvottorð C, dags. 14. febrúar 2023, og svör við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 28. febrúar 2023. Einnig hafi borist staðfesting B félagsráðgjafa, dags. 16. mars 2023, sem hafi ekki verið skoðuð við ákvörðun Tryggingastofnunar. Beðist sé velvirðingar á því en það skuli tekið fram að sú staðfesting hefði ekki breytt afgreiðslu málsins.

Í læknisvottorði C segi nánar tiltekið um heilsu- og færniskerðingu að kærandi sé greindur með Attention deficit disorder without hyperactivity (F98.8), kvíðaröskun, ótilgreinda (F41.9), aðrar hugrofs [hugbrigða] raskanir (F44.8), andlega vanlíðan (R45.0) og […]. Í greinargerð Tryggingastofnunar er í kjölfarið gerð grein fyrir því sem fram kemur í læknisvottorði C, svörum kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 28. febrúar 2023, og greinargerð B félagsráðgjafa, dags. 16. mars 2023.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjenda á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annars sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem kærandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fá stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Í læknisvottorði, dags. 14. febrúar 2023, segi að læknir telji að færni muni aukast með tímanum og að kærandi sé bjartsýnn og muni halda áfram í reglulegum viðtölum á göngudeild geðlækna og hjá E. Í kæru, dags. 22. mars 2023, komi fram hjá kæranda að hann sé ekki að biðja um að fara á örorku allt sitt líf og vilji fara á tímabundna örorku.

Tryggingastofnun bendi á að í 1. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat segi að þeir sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eigi rétt á örorkulífeyri. Það sé mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir örorkumati að svo stöddu þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og að talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda til þess að auka vinnuhæfni. Á þeim forsendum telji Tryggingastofnun það vera í fullu samræmi við gögn málsins að synja um örorkumat í tilviki kæranda að svo stöddu. Um sé að ræða ungan einstakling sem sé í […] og hafi orðið fyrir miklum áföllum í lífinu. Læknir hjá Tryggingastofnun telji að þörf sé á áframhaldandi meðferð geðlæknis og því sé ekki tímabært að meta varanlega starfsfærni kæranda. Þá hafi hann einnig aðeins lokið 18 mánuðum af endurhæfingarlífeyri, af 60 leyfilegum. Kærandi eigi því óloknum 42 mánuðum af mögulegum 60 mánuðum á greiðslum sem séu jafn háar örorkulífeyri.

Í því sambandi skuli þó áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði, heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna umsækjenda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Að öllu framangreindu virtu sé niðurstaða mats Tryggingastofnunar sú að endurhæfing kæranda hafi ekki verið fullreynd. Samkvæmt því mati uppfylli kærandi ekki skilyrði 18. gr. almannatryggingalaga um að viðeigandi endurhæfing skuli hafa verið fullreynd. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll mögulega endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Með endurhæfingarúrræðum í þessum skilningi sé átt við þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu. Þá verði ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni.

Þá sé það einnig niðurstaða Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem geri ráð fyrir að örorka sé metin án örorkustaðals, en beiting undantekningarákvæðisins sé aðeins heimil ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri að svo stöddu, sé rétt, miðað við fyrirliggjandi gögn á málinu. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum ásamt fyrri sambærilegum fordæmum fyrir úrskurðarnefndinni þar sem staðfest hafi verið að Tryggingastofnun hafi heimild til að krefjast þess af umsækjendum um örorkulífeyri að þeir fullreyni fyrst öll þau úrræði sem þeim standi til boða áður en til örorkumats komi.

Tryggingastofnun fari því fram á staðfestingu ákvörðunar sinnar frá 22. mars 2023 um að synja kæranda um örorkulífeyri og aðrar tengdar greiðslur.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. mars 2023 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt þágildandi 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt þágildandi 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt þágildandi 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 14. febrúar 2023. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„ATTENTION DEFICIT DISORDER WITHOUT HYPERACTIVITY

KVÍÐARÖSKUN, ÓTILGREIND

AÐRAR HUGROFS[ HUGBRIGÐA ]RASKANIR

[…]

ANDLEG VANLÍÐAN

[...]“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„A er X ára gamall […]maður með sögu um þunglyndi, sjálfsskaða, sjálfsvígshugsanir og tilraunir. A hefur einnig ljóta áfallasögu, varð fyrir kynferðislegri misnotkun á […] af hendi […]. […]. Hóf meðferð í […]teymi H 2017, er nú á vegum […]teymis. Hóf […]hormónameðferð X. Hefur verið í virkri neyslu m.a. róandi lyfja og kannabis.

Þónokkrar innlagnir á geðdeild meðal annars vegna sjálfsvígstilrauna.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir í vottorðinu:

„Á í miklum erfiðleikum með að vera í kringum margmenni. Erfiðleikar að fara út í búð.

Andlega hliðin

Ég vísa í texta, fyrra heilsufar því heilsuvandi nú er sá sami og áður.

Hefur ekki getað stundað nám eða vinnu.“

Lýsing læknisskoðunar er svohljóðandi í vottorðinu:

„Ber sig ágætlega í viðtali. Svarar öllum spurningum.

Ekki feiminn að tala um misnotkunina eða innlagnir á geðdeild sökum sjálfsvígshugsana og tilrauna.

Djúpraddaður. Töluverð acne í andliti.

Neitar sjálfsvígshugsunum í dag.“

Í vottorðinu segir að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. janúar 2017 og að búast megi við að færni aukist með tímanum. Um nánara álit læknisins á vinnufærni segir:

„Göngudeild geðlækninga

Fór í endurhæfingu á vegum göngudeild geðlækninga.

Regluleg viðtöl hjá E og á göngudeild geðlækninga.“

Í bréfi B, félagsráðgjafa geðdeildar Sjúkrahússins á D, dags. 16. mars 2023, segir:

„A hefur verið í þjónustu á göngudeild geðdeildar D frá því í ágúst 2021. Tilvísun barst frá H-teymi D þar sem A hafi verið í þjónustu frá X ára aldri. Einnig hafði hann verið í þjónustu H og sjálfstætt starfandi sálfræðings, F.

Vandi og einkenni A lýsa sér sem hugrof, tíðar tilfinningarlegar sveiflur, mikill kvíði og djúpar þunglyndislotur. Mikil vanlíðan hefur verið til staðar frá frumbernsku sem rakin er til þess að A var kynferðislega misnotaður af […]. […] […] og óstöðugleiki hefur verið ríkjandi. Á unglingsárum glímdi A við fíknivanda, var vistaður á vegum Barnaverndar en upplifði hvergi öryggi, jákvæð samskipti eða náin tengsl. A talar um að vanlíðan hafi fylgt sér alla ævi og hann á mjög erfitt með að vinna með líðan sína, tilfinningar og viðbrögð. Hann hefur þó verið án fíkniefna í 2 ½ ár.

Á stuttri ævi hefur A reynt ýmislegt. Einkenni hugrofs, þunglyndis og kvíða hafa verið til staðar frá því í kringum X ára aldur ásamt sjálfskaðahegðun og sjálfsvígstilraunum. Hann hefur lagst X sinnum inn á H og X sinnum inn á geðdeild D. Hann hefur leitað á G og aðrar meðferðarstofnanir. Hann er í tengslum við […]teymi LSH – hefur verið á hormónameðferð til lengri tíma, er kominn á […]hormón, […].

Á þeim tíma sem A hefur verið í þjónustu göngudeildar geðdeildar hefur hann stundað viðtalsmeðferð, bæði við meðferðaraðila á göngudeildinni sem og F sálfræðingi, ásamt því að lyfjameðferð hefur verið endurskoðuð. Hann hefur tekið þátt í dagþjónustu frá febrúar til desember 2022 og var skráður í námskeiðið […] á tímabilinu október til desember 2022. A hefur mætt samviskusamlega í viðtöl og sýnt efninu áhuga. Hins vegar, þrátt fyrir lyfjameðferð, hafa geðræn einkenni og líðan hindrað framfarir og bata að verulegu leyti. Hann á erfitt með að ná jafnvægi í daglegu lífi, tileinka sér og yfirfæra meðferðarúrræði á hversdaginn. Álags- og áreitisþol hans er stórlega skert, kvíði hefur verið það mikill á köflum að hann hefur einangrað sig og ekki getað sinnt reglulegu prógrammi s.s. dagþjónustu eða námskeiði. Reyndar hafa verið ýmsar leiðir til að aðstoða A í sinni endurhæfingu en nú er svo komið að það er mat meðferðaraðila að endurhæfing sé fullreynd og því sótt um örorku.“

Þá liggja fyrir gögn vegna eldri umsókna kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, dags. 2. mars 2023, svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Í lýsingu á heilsuvanda nefnir kærandi andlegan vanda. Kærandi greinir frá ýmsum líkamlegum vandamálum í svörum við spurningum um færniskerðingu. Hvað varðar andlega færni greinir kærandi frá áfallastreitu, ADHD, þunglyndi, ofsakvíða, áráttu og þráhyggju.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. þágildandi 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við vandamál af andlegum toga og hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í um 18 mánuði. Í fyrrgreindu læknisvottorði C, dags. 14. febrúar 2023, kemur fram að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni aukist með tímanum. Þá kemur fram í vottorðinu að kærandi sé bjartsýnn og muni halda áfram í reglulegum viðtölum á göngudeild geðlækna og hjá E. Í bréfi B, félagsráðgjafa geðdeildar D, dags. 16. mars 2023, segir að kærandi hafi verið í þjónustu á göngudeild geðdeildar D frá því í ágúst 2021 og sé í tengslum við […]teymi Landspítala. Þá segir að það sé mat meðferðaraðila að endurhæfing sé fullreynd.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekki verði ráðið af þeim upplýsingum sem komi fram í læknisvottorði C, bréfi B félagsráðgjafa eða af eðli veikinda kæranda að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í 18 mánuði frá Tryggingastofnun en heimilt er greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 60 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á frekari endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. mars 2023, um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir