Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 172/2020

Miðvikudaginn 2. september 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru 8. apríl 2020, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 3. apríl 2020 þar sem kæranda var synjað um breytingu á gildandi örorkumati.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 20. september 2019. Með örorkumati, dags. 18. nóvember 2019, var umsókn kæranda synjað. Kærandi sótti á ný um örorkumat með umsókn 29. nóvember 2019. Með örorkumati, dags. 19. febrúar 2020, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. nóvember 2019 til 31. október 2023. Kærandi sótti enn á ný um örorkumat með umsóknum 11. og 26. mars 2020. Með ákvörðunum Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. mars og 3. apríl 2020, var kæranda synjað um breytingu á gildandi örorkumat.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 8. apríl 2020. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 15. maí 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. maí 2020. Athugasemdir kæranda og læknisvottorð bárust 26. maí og 8. júní 2020 og voru þau send Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. júní 2020. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar um 50% örorkumat. Stofnunin hafi gefið eftir 50% örorku eftir tvær tilraunir sem sé að mati kæranda grín þar sem hún sé óvinnufær með öllu. Enginn lifi af með 35.000 kr. á mánuði.

Eftir að kærandi hafi farið í VIRK hafi hún veikst enn meira, hún hafi fengið blæðingu inn á mænuvökva sem hafi safnað blóði inn í höfuðið. Það hafi orsakað höfuðverki og þrýsting í höfði alla daga, alltaf og einnig ofboðslegan slappleika. Kærandi hafi þurft að fara í aðgerð á sjúkrahúsi og sé enn að eiga við afleiðingar blóðlekans sem nefnist SIL, eða „sjálfsprottinn innankúpu lágþrýstingur“.

Líkami kæranda sé illa farinn eftir vinnu sem X í tæp X ár. Hún sé með slitgigt víða og liðagigt, stöðuga mjóbaksverki sem hún losni ekki við, ásamt mörgu öðru sem hún geti ekki nefnt í stuttu máli.

Tryggingastofnun taki ekkert gilt, hvorki frá hennar heimilislækni sem hafi margoft talað við stofnunina né frá lækni VIRK sem hafi skoðað hana mjög vel og hafi sent greinargerð um hana eftir að hún hafi reynt með hjálp þeirra að koma sé áleiðis út í lífið á ný í heila 18 mánuði. Það hafi því miður ekki gengið upp. Kærandi biðji nefndina að taka að sér að fara með mál hennar áfram, hún sé búin að berjast við þessa stofnun síðan 20. september 2019.

Í athugasemdum kæranda frá 26. maí 2020 komi fram að Tryggingastofnun telji hana í flottu formi þar sem að hún geti beygt sig og staðið upp úr stól, sem hún eigi oftar en ekki mjög erfitt með, og einnig að koma sér fram úr rúmi.

Þar sem kærandi hafi alltaf verið „Pollýanna“, hafi hún kannski ekki verið nægilega harðorð varðandi sjálfa sig í fyrri spurningalistanum með umsókn sinni um örorku. Nú sé hún búin að læra af þeim mistökum.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri en veita henni örorkustyrk.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur.

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi verið á endurhæfingarlífeyri frá 1. júní 2018 til 31. október 2019. Kærandi hafi fyrst sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 20. september 2019. Niðurstaða örorkumats hafi verið sú að synja kæranda um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar og örorkustyrk samkvæmt 19. gr. sömu laga. Kæranda hafi verið tilkynnt um niðurstöðuna með bréfi, dags. 18. nóvember 2019. Niðurstaðan hafi tvívegis verið rökstudd, annars vegar með bréfi, dags. 25. nóvember 2019, og hins vegar 27. janúar 2020.

Kærandi hafi sótt aftur um örorkulífeyri með umsókn, dags. 28. nóvember 2019. Niðurstaða örorkumats hafi verið sú að synja kæranda um örorkulífeyri en hún hafi hins vegar verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laganna. Kæranda hafi verið tilkynnt um matið með bréfi, dags. 19. febrúar 2020. Matið gildi frá 1. nóvember 2019 til 31. október 2023.

Kærandi hafi sótt aftur um örorkulífeyri með umsókn, dags. 11. mars 2020. Niðurstaða örorkumatsins, dags. 12. mars 2020, hafi verið sú að ekki væri ástæða til þess að taka upp fyrra örorkumat. Matið gildi sem fyrr frá 1. nóvember 2019 til 31. október 2023.

Kærandi hafi sótt aftur um örorkulífeyri með umsókn, dags. 26. mars 2020. Niðurstaða örorkumatsins, dags. 3. apríl 2020, hafi verið sú að ekki væri ástæða til þess að taka upp fyrra örorkumat. Matið gildi sem fyrr frá 1. nóvember 2019 til 31. október 2023.

Við mat á örorku hafi tryggingalæknir stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir. Í örorkumatinu þann 4. apríl 2020 hafi meðal annars legið fyrir læknisvottorð, dags. 20. mars 2020, umsókn, dags. 26. mars 2020, svör kæranda við spurningalista, dags. 3. desember 2019, og skoðunarskýrsla, dags. 16. október 2019. Einnig hafi legið fyrir nokkur fjöldi eldri gagna.

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði.

Við skoðun með tilliti til staðals komi fram að kærandi geti ekki setið nema í tvær klukkustundir. Engin önnur líkamleg vandamál hafi verið nægileg til þess að hafa áhrif á mat skoðunarlæknis.

Þegar andlegi hlutinn hafi verið skoðaður hafi komi fram að kærandi ergi sig yfir því sem hefði ekki angrað hana áður en hún varð veik og andlegt álag hafi átt þátt í því að hún lagði niður starf. Einnig hafi komið fram að hún forðist stundum hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi og að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna.

Í örorkumati Tryggingastofnunar hafi umsækjandi ekki fengið stig í líkamlega hlutanum en fimm stig í þeim andlega. Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt, en færni kæranda til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta og henni hafi verið metinn örorkustyrkur (50% örorka) frá 1. nóvember 2019 til 31. október 2023.

Við vinnslu kærunnar hafi verið farið ítarlega yfir öll gögn málsins og eftir þá yfirferð hafi Tryggingastofnun ekki talið ástæðu til að breyta fyrri ákvörðun. Tryggingastofnun leggi skoðunarskýrslu, dags. 16. október 2019, til grundvallar í málinu og ekki sé annað að sjá en að skýrslan sé í samræmi við fyrirliggjandi gögn. Sé skoðunarskýrslan borin saman við læknisvottorð sem liggi fyrir þá sé ekki hægt að sjá ósamræmi á milli þeirra og niðurstöðu skoðunarlæknis. Hið sama gildi um sérstakt mat og þjónustulokaskýrslu VIRK. Tryggingastofnun hafi farið sérstaklega yfir þau gögn sem borist hafi frá því að skoðun fór fram og telji þau renna stoðum undir mat stofnunarinnar.

Tryggingastofnun hafi farið sérstaklega yfir svör kæranda við spurningalistum frá 23. september og 3. desember 2019. Einnig hafi athugasemdir kæranda í kæru verið skoðaðar sérstaklega. Ekki sé hægt að sjá að kærandi geri neinar athugasemdir við mat stofnunarinnar í andlega hlutanum. Stigagjöf skoðunarlæknis í andlega hlutanum sé einnig mjög vel rökstudd og í samræmi við fyrirliggjandi gögn.

Kærandi hafi breytt nokkrum svörum við spurningum í líkamlega hlutanum þó að ekki sé hægt að sjá á læknisfræðilegum gögnum að ástand hennar hafi versnað mikið á þessum tæpu tveimur mánuðum sem liðu á milli spurningalista. Þrátt fyrir þessar breytingar verði að telja að þau svör séu í samræmi við upphaflegt mat skoðunarlæknis og önnur læknisfræðileg gögn. Í svörum við nokkrum liðum í líkamlega hlutanum komi fram að kærandi telji sig eiga erfitt með þá en hún fái þó ekki stig fyrir þá. Þrátt fyrir að fram komi í svörum kæranda í spurningalistunum, sérstaklega þeim síðari, að hún eigi í einhverjum erfiðleikum með þessi þætti listans þá séu lýsingar hennar á þeim þess eðlis að kærandi eigi ekki rétt á því að fá stig fyrir þá og stigagjöf skoðunarlæknis sé mjög vel rökstudd. Sérstaklega sé bent á þættina: að sitja, að beygja sig og krjúpa, að ganga upp og niður stiga, að nota hendurnar, að teygja sig eftir hlutum, að lyfta og bera og sjón.

Á milli spurningalista breytist svar kæranda einnig við spurningunni hvort hún eigi í erfiðleikum við að standa úr stól. Í fyrri spurningalista hafði hún hakað við að hún ætti ekki í erfiðleikum við það. Í síðari spurningalista komi fram að hún eigi stundum erfitt með það. Ekki sé hægt að sjá að kærandi eigi í það miklum erfiðleikum með að rísa á fætur úr stól að hún ætti að fá stig fyrir þann þátt staðalsins með hliðsjón af læknisfræðilegum gögnum og rökstuðningi skoðunarlæknis við þeim þætti staðalsins svo og almennum athugasemdum hans um líkamsskoðun í skoðunarskýrslu.

Rétt sé að vekja athygli á því að Tryggingastofnun hafi breytt matinu á milli fyrstu og annarrar umsóknar kæranda þar sem að eftir heildaryfirferð yfir öll gögn málsins hafi það verið mat stofnunarinnar að veita ætti kæranda örorkustyrk. Sú niðurstaða hafi verið í betra samræmi við gögn málsins, meðal annars fyrirliggjandi skoðunarskýrslu og starfsgetumat VIRK, heldur en að synja umsókn kæranda alfarið.

Það sé því niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda þess efnis að synja henni um örorkulífeyri en veita örorkustyrk hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Kærð ákvörðun hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

Telji kærandi að þau gögn, sem hafi legið fyrir við örorkumat hennar, gefi ranga mynd af ástandi hennar, sé kæranda alltaf frjálst að senda inn nýja umsókn með nýjum gögnum.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 3. apríl 2019, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 20. mars 2020. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„[Cerebrospinal fluid leak

Polyarthrosis

Traumatic subdural haemorrhage

Þunglyndi

Slitgigt, ótilgreind]“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„Óska eftir að áfrýja niðurstöðu úr örorkumati frá því í árslok 2019. Vísa sérstaklega til gagna frá Virk sem bárust TR í lok nóv 2019 þar sem niðurstaða sérhæfðs mats er að vinnugeta [kæranda] sér undir 25%.

X ára gömul kona sem að hefur verið með bólgna ökkla við skoðun og lág RF test skv. ELISU prófi. Hún hefur fengið meðferð með sterum sem hefur hjálpað nokkuð.

Liðverkir eru heldur versnandi. Verkir eru verstir í höndum en eining í úlnliðum, ökklum og fótum. Henni finnst sem að handaliðir hafi bólgnað upp. Hún er stirð á morgnana í 3-4 klst. […] Hún er dugleg að fara í göngur.

Verið hjá Virk síðan í apríl 2018. Fékk subdural hematoma án skýringar í maí 2018 og verið að glíma við króníska höfðuverki og mikið orkuleysi. Verið alveg ófær um að sinna nokkurri líkamlegri áreynslu eða æfingu öðrum en göngu og hjólreiðum. Mat sérfræðinga hjá Virk nú í lok sumars 2019 var að áframhaldandi endurhæfing væri óraunhæf. Hefur litla orku flesta daga, fær höfuðverki fleiri daga en ekki. Hún er yfirmáta þreytt, orkulaus og vegna langvinnra veikinda hefur andlega hliðin sigið mjög niður. Þannig er um fjölþættan heilsubrest að ræða. “

Lýsing læknisskoðunar er svohljóðandi:

„Eðl affect. BMI 27, bþ 132/91. MIklar slitbreytingar í fingurliðum.Mikill stirðleiki í hálsi við hliðarsvegiju. Góð hreyfigeta í mjóbaki.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni hennar muni aukast. Í frekari skýringu á vinnufærni kæranda segir:

„Hún vill stefna að því að komast á vinnumarkað innan e-rra ára nái hún bata sérlega hvað höfuðverkina snertir.“

Einnig liggja fyrir læknisvottorð B, dags. 29. febrúar 2020 og 13. september 2019, sem eru að mestu samhljóða framangreindu vottorði B frá 20. mars 2020 ef frá er talið mat á vinnufærni kæranda í vottorðunum en þar kemur fram að búast megi við að færni aukist eftir læknismeðferð og eða með tímanum.

Undir rekstri málsins barst afrit af læknabréfi B til Tryggingastofnunar, dags. 18. maí 2020. Þar segir meðal annars:

„Mat heila og taugasérfræðings að um hefði verið að ræða spontan intracranial hypotension. Hún fór í blóðbót og blæðingarnar hafa við nýlega ts-mynd resorberast og eru horfnar. […] Hún hefur enn litla orku flesta daga, fær höfuðverki fleiri daga en ekki. Þá hef ég á síðustu vikum rannsakað hana vegna langvinnra bakverkja sem eru staðbundnir í mjóbaki en hún er orðin kvalin meira og minna allan sólahringinn og hefur fundið fyrir því að fæturnir gefa sig af engri ástæðu. Segulómun af mjóbaki staðfestir spondylolysu og listhesu á L5-S1 og fyrirhugað er að fá mat sérfræðinga á því hvort ástæða sé til inngripa.

Við mat hjá sérfræðingum TR hefur [kærandi] ekki uppfyllt þau skilyrði til að vera metin til fullrar örorku. Hún er áfram einkennamikil, yfirmáta þreytt, orkulaus og vegna langvinnra veikinda hefur andlega hliðin sigið mjög niður. Þannig er um fjölþættan heilsubrest að ræða […].

Sé ekki annað fært en óska eftir sérálit frá tryggingayfirlækni til að þetta teljist fullreynt.“

Við örorkumatið lá fyrir þjónustulokaskýrsla VIRK, dags. 19. nóvember 2019, og segir þar að meginástæða óvinnufærni sé annars vegar ótilgreind fjölliðaslitgigt og ótilgreind slitgigt. Í niðurstöðu segir:

„Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.“

Einnig liggur fyrir starfsgetumat VIRK, dags. 30. ágúst 2019, og þar kemur fram að líkamlegir þættir hafi mikil áhrif á starfsgetu kæranda, nánar tiltekið sé um að ræða mikið orkuleysi, þreytu, morgunstirðleika og stoðkerfisverki, auk höfuðverks. Einnig segir að andlegir þættir hafi talsverð áhrif á færni kæranda, nánar tiltekið þunglyndi og kvíði á tímabilum. Í samantekt og áliti segir:

„X ára kvk. sem hefur sögu um liðverki í nokkur ár, þekkt slitgigt en einnig mun vera um inflammatoriskan gigtarsjúkdóm að ræða. Verst er hún í fingrum, tám, ökklum og hnjám. Með morgunstriðleika upp á 0,5-1 klst. Ekki hafin önnur meðferð en NSAID og sjúkraþjálfun, verið hjá gigtarlækni sem hefur ráðl. sérhæfðari gigtarmeðferð en [kærandi] er mótfallin því, […]. Hún kemur í þjónustu Virk í apríl 2018 […]. Tímabundið stopp var sett á líkamsrækt og jóga þegar í ljós kom blæðing inn á mænuvökva, sem var síðan meðhöndlað með ágætum árangri en þetta hefur tafið endurhæfingarferlið og í raun stöðvaðist framgangur endurhæfingarinnar og skv. greinargerð sjúkraþjálfa var ekki frekari árangur í sjúkraþjálfun og eftir þetta var einungis um verkjameðferð að ræða. […].

ICF prófíil sýnir hátt útslag bæði á líkamlegum og sálfélagslegum þáttum. Samkvæmt GAD-7 kvíðakvarðanum og PHQ-9 þungyndiskvarðanum er færniskerðing þó ekki mikil. […] Hún er hraust í gegnum tíðina, bæði líkamlega og andlega, en hefur verið að slást við depurð á köflum, er á SSRI lyfi. […]. Niðurstaða spurningalista, ICF þátta og Spurningalisti A eru nokkuð samhljómandi með það sem kemur fram í viðtali og skoðun. […] Ekki eru forsendur fyrir frekari starfsendurhæfingu nú þar sem hún hefur verið lengi í þjónustu, mörg og fjölbreytt úrræði verið reynd en hún hefur ekki færst nær vinnumarkaði. Starfsendurhæfing telst því fullreynd í bili að minnsta kosti og starfsgeta telst minni en 25%.

[…]“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar frá 28. nóvember 2019 sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún hafi verið óvinnufær í langan tíma. Hún hafi fengið blæðingu inn á mænuvökvann sem hafi safnað blóði upp í höfuð og hún sé enn að eiga við það. Hún sé einnig með slitgigt, liðagigt og stoðkerfisvanda. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún eigi oft erfitt með að sitja lengi, hún þurfi að standa upp og ganga um. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að hún eigi stundum erfitt með það þegar hún eigi slæma daga í gigtinni. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa og rétta sig upp aftur þannig að hún geti beygt sig að vissu marki (ef hún standi og beygi sig beint niður) en hún eigi ekki auðvelt með að beygja sig við að þrífa gólfin hjá sér. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga þannig að hún sé ansi erfið á morgnana þegar hún sé að vakna, þá sé hún eins og gamalmenni á meðan hún sé að koma skrokknum í gang. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að ganga upp og niður stiga þannig að hún búi á tveimur hæðum svo að hún hafi lítið val. Hún eigi orðið æði oft erfitt með stigana þegar gigtin sé slæm. Hún finni reyndar alla daga fyrir henni en suma daga sé hún skelfileg. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beita höndunum þannig að hendurnar hafi byrjað að finna fyrir slitgigtinni, þær séu mjög slæmar. Suma daga eigi hún mjög erfitt með að gera hluti og í þeirri vinnu sem hún hafi verið í, […], hafi hún oft og tíðum hreinlega átt mjög erfitt með […] vegna verkja í fingrum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að það fari eftir því hvort það sé upp eða niður, hún eigi auðveldara með að teygja sig upp eftir hlutum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að það fari eftir þyngd hlutarins. Áður fyrr hafi hún ekki átt erfitt með að lyfta hlutum. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hana þannig að hún sé nærsýn og hafi notað gleraugu frá X ára aldri. Með aldrinum sé fjarsýnin farin að gera vart við sig. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða þannig að hún hafi fundið fyrir depurð og þunglyndi undanfarin ár, hún hafi fengið lyf við því sem hafi slegið aðeins á.

Einnig liggja fyrir svör kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar frá 23. september 2019 sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Þar lýsir kærandi heilsuvanda sínum þannig að hún sé með stoðkerfisvanda, slit- og liðagigt. Hún hafi verið greind með blóðleka í mænuvökva, SIL (sjálfsprottinn innankúpu lágþrýsingur) í maí 2018. Hún hafi verið sett í blóðbót og hafi verið að kljást við afleiðingar síðan, höfuðverki og þrýsting í höfði, mikinn slappleika og orkuleysi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að ganga upp og niður stiga þannig að hún búi á tveimur hæðum og suma daga eigi hún erfitt með stigana. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að beita höndunum þannig að oft hamli slit- og liðagigtin henni, stundum geti hún ekki gert hluti sem hún hafi getað áður vegna verkja og kraftleysis. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að lyfta og bera þannig að það fari eftir þyngd, hún eigi mjög erfitt með þyngri hluti, bæði vegna handa og baks. Kærandi svarar spurningu um það hvort að sjónin bagi hana þannig að hún hafi verið háð gleraugum frá X ára aldri vegna nærsýni. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða játandi. Í nánari lýsingu kemur fram að kærandi hafi átt við depurð að stríða og vilji hún rekja það til bæði vanmáttar á heilsu hennar undanfarin tvö ár og breytingaskeiðs sem hafi herjað harkalega á hana.

Skýrsla C skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 16. október 2019. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið meira en tvær klukkustundir. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi og að hún kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„[…] Situr í viðtali í 50 mín án óþæginda að því er virðist verður þó aðeins að spenna bakið aftur. Stendur upp úr stólnum án þess að styðja sig við arma. Góðar hreyfingar í öxlum og kemur höndum aftur fyrir hnakka og aftur fyrir bak án vandkvæða. Nær í 2 kg lóð frá gólfi auðveldlega Heldur á 2 kg lóði með hægri og vinsri hendi án vandkvæða. Nær í og handfjatlar smápening með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. Eðliegt göngulag og gönguhraði. Ekki saga um erfiðleika með að ganga í stiga og það því ekki testað í viðtali.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Haft þunglyndiseinkenni ,sem að hafa látið undan lyfjameðferð en hun nú að taka Sertral. Var langt niðri. Er þó enn að finna stundum fyrir depurð. […].“

Um sjúkrasögusögu kæranda segir í skoðunarskýrslunni:

„Saga um stoðkerfiseinkenni. Verið með bólgna ökkla m.a. einnig verkir í höndum , úlnliðum og fótum. Verið í sjúkraþjálfun og fengið bólgueyðandi lyf en það litlu breytt. Verið í tengslum við gigtarlækni sem að hefur mælt með sérhæfða gigtarmeðferð en hún verið mótfallin því. Verið dugleg að fara í göngur en ekki verið að stunda aðra líkamsrækt. Haft þunglyndiseinkenni ,sem að hafa látið undan lyfjameðferð en hun nú að taka Sertral. Send í Virk […]. Tímabundið stopp var sett á líkamsrækt þegar að ljós kom blæðing inn á mænuvökva,sem var síðan meðhöndlað með ágætum árangri , en það tafði endurhæfingarferlið. Verið þar í tengslum við Virk í eina 17 mánuði en engu nær vinnumarkaði og útskrifast því nú í haust og rálögð frekari meðferð í heilbrigðiskerfinu.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skýrslunni:

„Vaknar um kl 7 og farið x3 í viku á D í tækin þar. Er þar í klukkutíma. Verið á göngubretti hjóli og æfingar. […] Gengur 30-60 mín það fer eftir veðri. […] Var mikill orkubolti. Reynir nú að halda í horfinu. Býr á tveimur hæðum og það erfitt með heimilisstörf þarf að dreifa því meira nú vegna orkuleysis. Fer í búðina og kaupir inn. Allt í lagi að halda á pokunum en ef mikið þá biður hún maka að ná í pokana. Les og hefur einbeitingu í það. Hlustar á hljóðbækur og það gengur vel. Áhugamál dyrin hennar, einnig handavinna. Barnabörn. Einnig áhugamál að ferðast. Það gengið bærilega. Fór X til E í vor. […]. Allt í lagi með flugið. Verður eitthvað stirð en gengur um og nær að sofna í fluginu. Á það til að einangra sig stundum en á vini sem að hún hefur dagleg samskipti við. Finnst gaman að fá heimsóknir og vill vera innanum fólk. Glaðlynd að eðlisfari en það koma dagar sem að hún dettur niður. (breytingarskeið og orkuleysi sem að pirrar) Vill fara í hluti og gera hluti en likaminn segir nei. Fær orku inn á milli þá nýtir hún hana í botn. Verið í sjúkraþjálfun og verið reglulega í því. […] Sefur ágætlega.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi getur ekki setið meira en tvær klukkustundir. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Kærandi fær því ekkert stig vegna líkamlegrar færniskerðingar samkvæmt staðli. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að það muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fimm stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli, enda gefa læknisfræðileg gögn málsins ekki til kynna að færni kæranda hafi versnað frá því að skoðun fór fram.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk ekkert stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og fimm stig úr andlega hlutanum, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 3. apríl 2020 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir