Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 361/2024

Miðvikudaginn 2. október 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Kristinn Tómasson læknir og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, sem barst 8. ágúst 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. febrúar 2024 um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um þátttöku almannatrygginga í kostnaði við tannlækningar en Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókninni með bréfi, dags. 10. febrúar 2024, þar sem tannvandi kæranda væri ekki alvarlegur í skilningi 20. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 8. ágúst 2024. Með bréfi, dags. 13. ágúst 2024, var kæranda tilkynnt að kæra hefði borist að liðnum kærufresti og var henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum, teldi hún að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, gætu átt við í málinu. Engar athugasemdir bárust frá kæranda.

II.  Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óski endurskoðunar á synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannlækningar.

Í kæru kemur fram að kærandi kæri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands vegna þátttöku í kostnaði vegna glerungseyðingar vegna fæðingargalla. Tannlæknir hennar hafi hvatt hana til að kæra úrskurðinn því hvorki hún né kærandi skilji af hverju kærandi hafi fengið höfnun.

Árið X hafi tannlæknir kæranda sent hana til meltingarsérfræðings því henni hafi fundist sýrustigið í munni kæranda eitthvað skrítið og grunað að hún væri með ógreint bakflæði. Í X hafi kærandi farið í magaspeglun þar sem staðfest hafi verið að kærandi sé með meðfætt bakflæði. Hún hafi fengið uppáskrifað Nexium og hafi allt frá þeim tíma tekið þetta lyf samviskusamlega daglega ásamt því að mæta í eftirlit til tannlæknis tvisvar á ári. Þessi lyf hafi haft mikið að segja varðandi skemmdir sem kærandi hafi verið gjörn á að fá en séu ekki að ná að stoppa almennilega glerungseyðinguna sem hafi verið byrjuð. Tannlæknir kæranda hafi metið það sem svo að hún væri orðin það slæm, sérstaklega í tönnum 35 og 36 en væri þó einnig komin á fleiri staði, að það hafi þurft að fara að gera eitthvað í þessu og hún hafi því sótt um það fyrir kæranda til Sjúkratrygginga Íslands. Þar hafi kærandi fengið höfnun þar sem vísað sé í 20. gr. laga sem segi að Sjúkratryggingum Íslands sé aðeins heimilt að taka þátt í kostnaði sé vandinn alvarlegur og sannarlega vegna fæðingargalla. Kærandi kæri þessa ákvörðun því hún skilji ekki hvernig mjög slæm glerungseyðing sem þarfnist lagfæringar sökum meðfædds bakflæðis falli ekki undir þá skilgreiningu.

III.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. febrúar 2024 um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar.

Fram kemur í 2. mgr. 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, með síðari breytingum, sbr. 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála, að kæra til úrskurðarnefndar skuli vera skrifleg og skuli hún borin fram innan þriggja mánaða frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun.

Samkvæmt gögnum málsins liðu tæplega sex mánuðir frá því að kæranda var tilkynnt um hina kærðu ákvörðun með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. febrúar 2024, þar til kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 8. ágúst 2024. Kærufrestur samkvæmt 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála var því liðinn þegar kæran barst nefndinni.

Í 5. mgr. 7. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála er vísað til þess að um málsmeðferð, sem ekki er kveðið á um í lögunum, fari samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Í 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 segir:

„Hafi kæra borist að liðnum kærufresti skal vísa henni frá nema:

1. afsakanlegt verði talið að kæran hafi ekki borist fyrr, eða

2. veigamiklar ástæður mæla með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Kæru skal þó ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila.“

Með vísan til þessa er nauðsynlegt að taka til skoðunar hvort fyrir hendi séu atriði sem hafa þýðingu við mat á því hvort afsakanlegt verði talið að kæran hafi borist að liðnum kærufresti eða hvort veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, en ákvæðið mælir fyrir um skyldubundið mat stjórnvalds á því hvort atvik séu með þeim hætti að rétt sé að taka stjórnsýslukæru til efnislegrar meðferðar, þrátt fyrir að lögbundinn kærufrestur sé liðinn.

Fyrir liggur að í hinni kærðu ákvörðun frá 10. febrúar 2024 var kæranda leiðbeint um kæruheimild til úrskurðarnefndar velferðarmála og um tímalengd kærufrests. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. ágúst 2024, var kæranda veittur kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum teldi hún að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, gætu átt við í málinu. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki ráðið af gögnum málsins að afsakanlegt verði talið að kæra hafi borist að liðnum kærufresti. Þá verður ekki heldur séð að veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Með hliðsjón af framangreindu er kærunni vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson