Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 384/2019

Miðvikudaginn 11. desember 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 6. september 2019, kærði B félagsráðgjafi, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 21. maí 2019 um að synja umsókn kæranda um örorku á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 1. apríl 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 21. maí 2019, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. september 2019. Með bréfi, dags. 8. október 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 29. október 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. október 2019. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi komið í viðtal til umboðsmanns síns vegna umsóknar um örorku hjá Tryggingastofnun. Kærandi hafi þá ekki vitað að Tryggingastofnun hafi verið búin að taka ákvörðun í málinu. Umboðsmaður kæranda hafi í kjölfarið kannað málið og komist að því að kæranda hafi verið synjað um örorku þann 21. maí 2019. Sumarið 2019 hafi umboðsmaður kæranda hringt af og til í kæranda til að athuga stöðu málsins.

Þar sem kærufrestur sé liðinn í málinu sé þess óskað að úrskurðarnefndin taki tillit til skerðingar kæranda og sumarleyfis umboðsmanns hans.

Eins og fram komi í læknisvottorði sé kærandi greindur samkvæmt ICD-10 með Mild mental retardation F70 og […]. Kærandi sé með þroskaheftingu og […] Samkvæmt vitneskju umboðsmanns sé ekki hægt að endurhæfa framangreindar raskanir.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri, dags. 21. maí 2019.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, með síðari breytingum. Lagagreinin hljóði svo:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. […]

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.“

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri hjá Tryggingastofnun þann 1. apríl 2019. Með bréfi, dags. 21. maí 2019, hafi honum verið synjað um örorkumat samkvæmt 18. gr. og 19. gr. laga um almannatryggingar og vísað á endurhæfingalífeyri samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð þar sem stofnunin hafi talið nauðsynlegt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats komi.

Kærandi hafi ekki notið greiðslna endurhæfingarlífeyris hjá Tryggingastofnun en greiddar hafi verið umönnunargreiðslur vegna hans á sínum tíma.

Við mat á umsókn um örorkulífeyri styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við afgreiðslu málsins hafi legið fyrir umsókn, dags. 1. apríl 2019, svör kæranda við spurningalista, dags. 1. apríl 2019, og læknisvottorð, dags. 16. maí 2019. Einnig hafi legið fyrir eldri gögn.  

Í gögnum málsins komi fram að kærandi sé ungur karlmaður, fæddur X. Hann hafi greinst með væga þroskahömlun með málhömlunarmynstri árið X. Hann sé að ljúka námi á starfsbraut í X. Kærandi sé slakur námsmaður sem þurfi hvatningu og mikla leiðbeiningu með sérstöku námsefni. Hann hafi orðið fyrir miklu einelti í skóla og við íþróttaiðkun. Einnig komi fram að læknir telji að færni muni aukast með tímanum.

Með bréfi stofnunarinnar, dags. 21. maí 2019, hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri og vísað á að sækja um endurhæfingarlífeyri. Það sé mat Tryggingastofnunar að út frá fyrirliggjandi gögnum sé ekki tímabært að meta örorku kæranda.

Það sé mat stofnunarinnar að kærandi uppfylli ekki skilyrði um örorkumat hjá stofnuninni að svo stöddu þar sem talið sé að hægt sé að vinna með heilsufarsvanda kæranda. Sé þá meðal annars horft til greininga kæranda, að hann sé að ljúka námi og aldurs kæranda. Sérstaklega sé horft til þess að kærandi hafi aldrei verið á endurhæfingarlífeyri og að í læknisvottorði komi skýrt og afdráttarlaust fram að búast megi við því að færni og vinnugeta muni aukast með tímanum.  

Í máli kæranda væri æskilegt að unnin væri raunhæf endurhæfingaráætlun í samstarfi við viðeigandi fagaðila. Í bréfi stofnunarinnar hafi kæranda verið bent á að hafa samband við heimilislækni til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem séu í boði.

Tryggingastofnun vilji ítreka það að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Stofnunin telji ljóst að endurhæfing sé ekki fullreynd í tilfelli kæranda.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkumat og vísa í endurhæfingu, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli áréttað að kærð ákvörðun hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 21. febrúar 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið reynd.

Samkvæmt 2. mgr. 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum, sbr. 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála, skal kæra til úrskurðarnefndar velferðarmála vera skrifleg og skal hún borin fram innan þriggja mánaða frá því að aðila máls var tilkynnt um ákvörðun. Í 5. mgr. 7. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála er vísað til þess að um málsmeðferð, sem ekki er kveðið á um í lögunum, fari samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Kærð ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins er dagsett 21. maí 2019 og barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. september 2019. Í athugasemdum umboðsmanns kæranda segir að kærandi hafi ekki vitað að Tryggingastofnun hefði verið búin að taka ákvörðun í málinu þegar hann leitaði til hennar. Til að rannsaka málið óskaði úrskurðarnefnd velferðarmála eftir upplýsingum frá Tryggingastofnun ríkisins um hvernig hin kærða ákvörðun hafi verið birt kæranda. Samkvæmt upplýsingum frá stofnuninni var hin kærða ákvörðun eingöngu birt kæranda rafrænt á „Mínum síðum“ 21. maí 2019. Þá upplýsti stofnunin um að kærandi hefði opnað umrædda ákvörðun á „Mínum síðum“ þann 24. júlí 2019. Einnig var úrskurðarnefndin upplýst um að þegar sótt sé um greiðslur rafrænt á „Mínum síðum“ líti stofnunin svo á að viðkomandi samþykki rafræn samskipti eftirleiðis án þess að vera upplýstur um það sérstaklega. Um rafræna meðferð stjórnsýslumála er fjallað í IX. kafla stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Í athugasemdum við 6. gr. í frumvarpi til laga nr. 51/2003 um breytingu á stjórnsýslulögum þar sem lagt var til að bæta við kafla um rafræna meðferð stjórnsýslumála, kemur fram að aðila er ekki skylt að taka þátt í rafrænni meðferð. Í ljósi framangreinds og með hliðsjón af því að kærandi var ekki upplýstur um að ákvörðunin yrði birt með rafrænum hætti er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ákvörðunin hafi ekki verið tilkynnt kæranda í skilningi 2. mgr. 13. gr. laga um almannatryggingar fyrr en hann opnaði ákvörðunina á „Mínum síðum“ 24. júlí 2019. Kærufrestur var því ekki liðinn þegar kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð Þórðar Ingólfssonar, dags. 16. maí 2019. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda eru:

„[Mild mental retardation]“

Í læknisvottorðinu segir um heilsuvanda og færniskerðingu:

„Sjá fyrra vottorð. Væg þroskahömlun með málhömlunarmynstri staðfest á Greiningarstöð X. Alla tíð síðan haft sérkennslu og einstaklingsmiðaða námskrá í skóla. Er nú að ljúka námi á starfsbraut í X. Hann er enn slakur námsmaður sem þarf talsverða hvatningu og mikla leiðbeiningu, hann þarf ennþá sérstakt námsefni sem hentar honum […]“

Í lýsingu læknisskoðunar segir í læknisvottorðinu:

„Hressilegur í viðtali en barnalegur. […] Hefur að mínu mati fullkomlega óraunhæfar hugmyndir um eigin getu og varðandi framtíðina.“

Þá segir í vottorðinu að kærandi sé óvinnufær frá X 2017 en að búast megi við að færni aukist með tímanum. Í vottorðinu er lagt til að kærandi fái metna fulla örorku í eitt ár og svo fari fram endurmat.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem lagður var fram með umsókn kæranda um örorku, svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hans. Af svörum kæranda verður ráðið að hann eigi stundum erfitt með að koma frá sér orðum.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Samkvæmt gögnum málsins er kærandi með varanlega fötlun sem mun hafa áhrif á starfsgetu hans til frambúðar. Í fyrrgreindu læknisvottorði C kemur fram að kærandi sé að ljúka námi á starfsbraut […], hann sé óvinnufær en búast megi við að færni aukist með tímanum. Fyrir liggur að kærandi er […] og hefur ekki látið reyna á starfsendurhæfingu. Þá hefur kærandi ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 21. maí 2019 um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir