Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 164/2024

Miðvikudaginn 19. júní 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 9. apríl 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 7. mars 2024 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 16. febrúar 2024. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 7. mars 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. apríl 2024. Með bréfi, dags. 15. apríl 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 8. maí 2024, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. maí 2024. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnun ríkisins, dags. 7. mars 2024, um að synja umsókn kæranda um örorkumat þar sem að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Kærandi hafi verið í sjúkraþjálfun síðan í september 2022 án þess að árangur hafi náðst og því sé því ástand hennar enn það sama. Stundum hafi það verið gott að fara í sjúkraþjálfun en ávinningurinn hafi einungis verið skammvinnur. Aðalheilsuvandi kæranda sé líkamlegur og þess vegna hafi hún ekki getað unnið. Að komast í gegnum daginn sé mjög erfitt vegna verkja í baki, hægri öxl, handlegg og fótlegg. Í endurhæfingu kæranda hafi hún hitt sálfræðing og félagsráðgjafa. Núverandi félagsráðgjafi kæranda hafi útbúið nýjustu endurhæfingaráætlun hennar í samráði við kæranda og fleiri sérfræðinga. Kærandi hafi einnig hitt lækni reglulega. Tryggingastofnun segi að hún þurfi að vera í endurhæfingu með aðkomu margra sérfræðinga. Það sé einmitt það sem kærandi hafi verið að gera með aðkomu sjúkraþjálfara, sálfræðings, læknis og félagsráðgjafa. Kærandi hafi auk þess verið að læra íslensku en það hafi verið erfitt að einbeita sér sökum líkamlegra verkja. VIRK hafi ekki hentað henni þar sem að hún sé svo langt frá vinnumarkaði.

Umsókn kæranda hafi verið synjað án nokkurrar skoðunar af hálfu Tryggingastofnunar eða sérstaks mats. Það sé mat kæranda að hún uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 7. mars 2024, þar sem umsókn um örorku hafi verið synjað á þeim grundvelli að ekki hafi þótt tímabært að taka afstöðu til örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð sé heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Enn fremur sé heimilt að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilegum viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett sé með skýrri lagastoð.

Í 45. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, um þau gögn sem þurfi að fylgja með umsókn og um framhald málsins. Hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Kærandi hafi sótt um örorku með umsókn, dags. 16. febrúar 2024, ásamt læknisvottorði, dags. 15. febrúar 2024, og spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 16. febrúar 2024. Þann 7. mars 2024 hafi Tryggingastofnun synjað kæranda um örorku á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd. Í fyrrgreindu bréfi komi fram að samkvæmt 25. gr. laga um almannatryggingar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður er til örorkumats komi. Einnig komi fram að samkvæmt meðfylgjandi gögnum væri ekki tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Kærandi hafi einungis verið í endurhæfingu í 16 mánuði en í vissum tilfellum geti endurhæfingarlífeyrir verið greiddur í allt að 60 mánuði og sé mælt með þverfaglegri endurhæfingu að þessu sinni. Beiðni um örorkumat hafi því verið synjað.

Í greinargerð Tryggingstofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði B, dags. 15. febrúar 2024, greinargerð félagsráðgjafa velferðarsviðs C og svörum kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar

Eins og áður hafi komið fram hafi kærandi einungis verið í endurhæfingu í 16 mánuði en í vissum tilfellum geti endurhæfingarlífeyrir verið greiddur í allt að 60 mánuði og sé mælt með þverfaglegri endurhæfingu að þessu sinni. Það sé mat Tryggingastofnunar að frekari endurhæfing geti komið kæranda að gagni.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 7. mars 2024, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 15. febrúar 2024. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„IMPINGEMENT SYNDROME OF SHOULDER

BAKVERKUR, ÓTILGREINDUR

JÁRNSKORTUR“

Í lýsingu á heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„X ára kvk frá D en bjó í E áður en kom til Íslands. Langvarandi bakverkir amk sex ára saga. Leiða niður fætur meira vi megin. Segir að verkir hafi byrjað þegar færði þungan kassa í vinnu. Verkir trufla ADL. Hefur verið óvinnufær vegna þessa og í endurhæfingu hjá sjúkraþjálfara. Lítill bati.

Er einnig með slæma verki í hægri öxl síðan sumarið 2023. Uppvinnsla með SÓ leitt í ljós impingement og tendinosu.

Sjúkraþjálfari einnig hjálpað með þetta en er enn verkjuð og með skerta hreyfigetu um axlarliðinn.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir:

„151/92, púls 96. 5,7 í fastandi blóðsykri.

Samtal fer fram með símatúlk. Kemur vel fyrir, er snyrtileg með svarta húfu sem hylur hárið. Geðslag og geðbrigði hlutlaus. Ekki aukinn talþrýstingur. Engin geðrofseinkenni.

S1, s2 við hjartahlustun án auka og óhljóða.

Vesicular öndunarhljóð án braks og önghljóða.

Það eru eymsli við þreifingu yfir vöðvum kringum hæ öxl, herðum og hnakkafestum. Skert hreyfigeta við flexion og abduction ca 90°bæði aktíft og passíft. Ekki skynskerðing á handlegg eða höndum.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við því að færni aukist með tímanum. Í frekara áliti á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Sjúkraþjálfun frá sept 2022. Bakverkir síðan fyrir sex árum eftir að færði til kassa í vinnu. Skert hreyfigeta í öllu baki og verkir við hreyfingu. Verkir í öxl. Finnur mun eftir sjúkraþjálfun en dugar stutt. Nú búin með 50 tíma í sjúkraþjálfun. Nánast engin breyting. Einnig fengið stuðning í sálfræðimeðferð í ca 10 skipti. Félagsþjónustan í C hefur haft umsjón með endurhæfingaráætlun og telja að ekki sé von á bata.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð F, dags. 30. nóvember 2022, vegna fyrri umsóknar um endurhæfingarlífeyri. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Lumbago with sciatica

Myalgia“

Í lýsingu á tildrögum og gangi og einkennum sjúkdóms segir:

„Langvarandi bakverkir og leitað til Heilsugæslu í nokkur skitpti vegna þessa. Óvinnufær vegna þessa. Verið vísað í meðferð sjúkraþjálfara og komið nú í x10 til sjúkraþjálfara, miklir verkri og erfitt að gera æfingar, sjúkraþjálfari talar um skertan vöðvastyrk og ekki góða líkamsvitund.“

Í bréfi G félagsráðgjafa, dags. 12. febrúar 2024, segir:

„A er […] kona frá D sem fékk dvalarleyfi og alþjóðlega vernd hér á landi 15.11.2021. Hún leigir ein á almennum leigumarkaði og á […]. Í upphafi var velferðarþjónusta veitt frá félagsþjónustu H en allt frá maí 2022 hefur þjónusta verið veitt frá velferðarsviði C.

A hefur glímt við heilsubrest allt frá því hún kom hingað til lands og einnig töluvert fyrir þann tíma. Hún hefur lengi verið þjáð af verkjum og hefur það verið auðsjáanlegt á líkamsburði hennar og tjáningu. Undirrituð hefur nú haldið utan um endurhæfingaráætlun A allt frá desember 2022 og verið í samstarfi við bæði sjúkraþjálfara og sálfræðing.

A fór að finna fyrir verkjum í baki fyrir um X árum síðan þegar hún var að færa til kassa við vinnu sína og hefur farið versnandi síðan. Samkvæmt umsögn sjúkraþjálfara versna verkirnir þegar A stendur eða situr lengi. Hún á erfitt með allar hreyfingar og sérstaklega þegar hún þarf að halla sér fram og aftur. Verkurinn leiðir oft niður í fætur. Við skoðun sjúkraþjálfara voru allar hreyfingar í baki skertar og framkölluðu verk í mjóbaki. Hún átti í miklum erfiðleikum með að velta sér á bekknum og leggjast niður og standa upp. Það hefur verið aukin spenna og mikil eymsli við þreifingu í vöðvum við hrygginn og almennt er hún með skertan vöðvastyrk. Í september síðastliðnum fór hún einnig að finna fyrir verkjum í hægri öxl. MRI myndgreining sýndi slit- og bólgubreytingar í öxlinni. A er ávallt með verki í öxl og versnar ef hún notar hana. Allar hreyfingar í hægri öxl eru skertar og framkalla verk.

A hóf fyrst meðferð hjá sjúkraþjálfara þann 8. september 2022 og hefur nú lokið yfir 50 tímum í sjúkraþjálfun. Í meðferð sjúkraþjálfara vegna verkja í baki hefur verið unnið með fræðslu, mjúkvefjameðferð og reynt að gera léttar æfingar sem hún hefur þó átt í erfiðleikum með vegna verkja. Meðferð á öxl hefur samanstaðið af fræðslu og þá sérstök áhersla lögð á að hún sé ekki hrædd við að hreyfa höndina, passífri og aktífri liðkun, æfingum og mjúkvefjameðferð.

Ljóst er að verkirnir hafa mjög hamlandi áhrif á líf A og verða enn verri þegar hún finnur fyrir kvíða og streitu. Samkvæmt sjúkraþjálfara hefur því miður ekki verið mikil breyting á ástandi A á endurhæfingartímabili. Hún er enn í dag mjög verkjuð í baki og nú einnig í hægri öxl sem var ekki í upphafi meðferðar. Verkir í öxl hafa þó skánað aðeins. A hefur þótt gott að koma í þjálfun og finnur alltaf smá létti á verkjum eftir meðferð en það endist þó í skamman tíma.

Samhliða meðferð í sjúkraþjálfun hefur A undanfarin misseri einnig verið í sálfræðiviðtölum hjá sálfræðingi á I. Tilvísun var gerð sérstaklega í ljósi áfallasögu og til að gera henni betur kleift andlega að takast á við líkamlega verki. Hún hefur nú farið í yfir tíu meðferðarviðtöl og hefur túlkaþjónusta verið nýtt. Sálfræðingur hefur unnið m.a. með kvíða- og áfallastreitu og notast hefur verið við hugræna atferlismeðferð. A hefur verið kennd grunntökin til að skilja tengsl hugsana, hegðunar og líðan. Hún hefur fengið stuðning og fræðslu með það að markmiði að átta sig betur á kvíðaeinkennum og líkamlegum viðbrögðum við kvíða.

A hefur takmarkaða menntun. Hvað atvinnusögu varðar hefur hún helst unnið við að […] og einnig var hún töluvert í því að pakka og færa til vörur í verksmiðjum. A talar aðeins sitt móðurmál en hefur reynt eftir bestu getu að sækja íslenskunámskeið sem hefur þó gengið erfiðlega sökum líkamlegs ástands.

Í ljósi ofangreinds er endurhæfing með það að markmiði að undirbúa umsækjanda til endurkomu á vinnumarkað fullreynd.“

Einnig liggja fyrir frekari gögn vegna umsókna kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda nefnir kærandi langvarandi líkamlega heilsubresti þrátt fyrir endurhæfingu. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi erfitt með allar daglegar athafnir vegna verkja. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún glími við geðræn vandamál með vísun í kvíða og áfallastreitu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda bent á reglur um endurhæfingarlífeyri.

Fyrir liggur að kærandi býr við vandamál af andlegum og líkamlegum toga og hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í 16 mánuði. Í fyrrgreindu læknisvottorði B, dags. 15. febrúar 2024, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist. Greint er frá því að kærandi hafi lokið 55 tímum í sjúkraþjálfun án teljandi árangurs og auk þess hafi hún fengið stuðning í sálfræðimeðferð í um tíu skipti.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekki verði ráðið af þeim upplýsingum sem fram koma í fyrrgreindum læknisvottorðum, greinargerð G félagsráðgjafa eða af eðli veikinda kæranda að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Þá liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun í 16 mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 60 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á áframhaldandi endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 7. mars 2024, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir