Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 132/2022

Miðvikudaginn 8. júní 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 2. mars 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 14. desember 2021, þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 29. september 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 14. desember 2021, var umsókn kæranda synjað en kæranda metinn örorkustyrkur vegna tímabilsins 1. nóvember 2021 til 31. janúar 2024. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir þeirri ákvörðun sem var veittur með bréfi stofnunarinnar, dags. 21. desember 2021.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. mars 2022. Með bréfi, dags. 3. mars 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 21. mars 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 22. mars 2022. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar ríkisins hafi verið sú að kærandi hafi ekki fengið stig í líkamlega hlutanum og þrjú stig í þeim andlega. Sú ákvörðun sé kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Kærandi sé greind með hryggikt, liðagigt í báðum höndum, slitgigt í öxl, „Alopecia universalis“, meðfætt þindarslit, „Focal atrial tachycardia og right atrial scarring“, áverka á vinstri fæti eftir slys X, ójafnan liðflöt sem valdi miklum verkjum og hindri að hún geti beygt sig, kvíða, þunglyndi og hafi tvisvar fengið blóðtappa.

Hryggiktin sé mismunandi eftir dögum, á hverjum degi þurfi hún að nota náladýnu og nuddpúða til að halda verkjum niðri. Venjuleg heimilisverk séu henni erfið. Síðustu mánuði hafi hún verið með mikla verki í höndum. Slys á hægri hendi og liðagigt valdi því að hún geti ekki haldið á þungum hlutum eins og til dæmis kaffikönnu. Þá hafi hún verið með slæma sinaskeiðabólgu á vinstri hendi, liðagigt og „ganglion“ og hafi heldur ekki getað notað þá hendi, erfitt sé til dæmis halda á kaffibolla og leiða dótturina vegna verkja. Kærandi hafi fengið ristil í vinstri hendi í byrjun árs. Erfitt sé að nota lyklaborð og skrifa með blýanti því að það valdi verkjum í höndum. Þegar kærandi vakni á morgnana geti hún ekki sett fingur saman því að þeir séu fastir, það taki alltaf smá tíma að ná þeim saman aftur. Vinstri fótur festist alltaf þegar hún beygi sig og valdi þvílíkum verkjum þegar hún standi aftur upp, hún eigi erfitt með að reima skó þess vegna. Kærandi hafi farið í misheppnaða skurðaðgerð á vinstri fæti í B eftir slys. Hún geti alls ekki setið á hækjum sér. Kærandi geti ekki sofið á vinstri hlið vegna verkja í vinstri öxl. Þá hafi hún verið greind með slitgigt og bursa. Það smelli í hægri mjöðm sem valdi einnig verkjum.

Kærandi hafi verið að fá hjartsláttartruflanir aftur, nú síðast um helgina þar sem hún hafi verið með 180-200 slög á mínútu í um þrjár klukkustundir og hún hafi ekki náð honum niður, þrátt fyrir að leggjast út af. Sama kvöld hafi henni sortnað fyrir augum sem hafi varað í um eina klukkustund. Eftir svona köst sé hún alveg úrvinda í nokkra daga, með verk fyrir hjarta og þreytt í hjartavöðvanum.

Kærandi hafi tvisvar fengið blóðtappa, […] og sé þess vegna á Eliquis, blóðþynnandi lyfi.

Kærandi sé með Alopecia universalis sem hafi valdið miklum kvíða og vanlíðan. Kærandi hafi misst allt hár á líkama og höfði árið X.

Það þurfi lítið til að gera kæranda úrvinda af þreytu og ef hún geri eitthvað meira einn daginn geldur hún fyrir það í nokkra daga á eftir.

Kærandi eigi erfitt með svefn á nóttunni, meðal annars vegna kvíða. Hún vakni allar nætur og vaki þá í nokkra klukkutíma áður en hún geti sofnað aftur. Hún sé því úrvinda á morgnana þegar hún þurfi að koma börnunum í skólann. Hún eigi oft erfitt með að fara út úr húsi á daginn því að það valdi henni einnig kvíða. Litlir hlutir eins og að fara út í búð séu kvíðavaldandi.

Kærandi sé á ónæmisbælandi lyfjum sem geri hana útsettari fyrir pestum og sé hún gjörn á að fá öndunarfærasýkingar, kvef, hósta og hálsbólgu. Þá taki það hana oft óratíma að ná því úr sér.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun, dags. 14. desember 2021, á umsókn kæranda um endurmat og áframhaldandi greiðslu örorkulífeyris. Þeirri umsókn hafi verið synjað með vísan til þess að skilyrði örorkustaðals hafi ekki verið uppfyllt. Færni til almennra starfa hafi engu að síður verið talin skert að hluta og því hafi læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk verið talin uppfyllt. Örorka hafi því verið metin 50% frá 1. nóvember 2021 til 31. janúar 2024.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Tryggingastofnun krefjist staðfestingar á hinni kærðu ákvörðun.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett sé með skýrri lagastoð. Staðlinum sé skipt í tvo hluta. Í fyrri hlutanum sé fjallað um líkamlega færni og þurfi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar til langframa. Mat á skilyrðum örorkustyrks sé því framkvæmt sem mat á starfsorkuskerðingu, þ.e. getu til að afla atvinnutekna.

Við mat á örorku kæranda hafi legið fyrir skoðunarskýrsla, dags. 14. desember 2021, endurmat örorku, dags. 1. október 2021, og læknisvottorð, dags. 20. september 2021.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 14. desember 2021, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn hennar um örorkulífeyri hefði verið synjað með þeim rökum að framlögð gögn gæfu ekki til kynna að skilyrði örorkustaðals væru uppfyllt. Færni til almennra starfa hafi hins vegar verið talin skert að hluta. Læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk hafi því verið uppfyllt fyrir tímabilið 1. nóvember 2021 til 31. janúar 2024.

Rökstuðningur hafi verið veittur með bréfi, dags. 21. desember 2021, þar sem vísað hafi verið til framangreinds örorkustaðals og skiptingu hans í tvo hluta, þ.e. mat á líkamlegri og andlegri færniskerðingu. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis hafi kærandi ekki fengið stig í mati á líkamlegri færniskerðingu en þrjú stig í mati á andlegri skerðingu. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar, sbr. reglugerð um örorkumat. Færni til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta og hafi því verið metinn réttur til örorkustyrks.

Í gögnum Tryggingastofnunar komi fram að þann 9. janúar 2017 hafi kærandi verið úrskurðuð með rétt til örorkulífeyris samkvæmt örorkumati sem hafi meðal annars verið byggt á skýrslu skoðunarlæknis, dags. 19. desember 2016. Gildistími örorkumats hafi verið ákveðinn frá 1. desember 2016 til 30. nóvember 2019. Í örorkumatinu hafi kærandi fengið sextán stig í mati á líkamlegri færniskerðingu. Kærandi hafi fengið þrjú stig fyrir að geta ekki setið meira en eina klukkustund, þrjú stig fyrir að geta stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur, sjö stig fyrir að geta ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að setjast og þrjú stig fyrir að geta ekki gengið upp og niður á milli hæða án þess að halda sér.

Kærandi hafi ekki fengið stig í andlega hlutanum með þeim rökum að fyrri saga og upplýsingar, sem hafi komið fram í viðtali, hafi ekki bent til þess að um væri að ræða geðræna erfiðleika. Við örorkumatið hafi einnig legið fyrir læknisvottorð, dags. 24. nóvember 2016, þar sem lýst hafi verið hryggikt og þrálátum bakverkjum.

Kærandi hafi sótt um endurnýjað örorkumat þann 23. ágúst 2019. Hún hafi þá verið komin til C og fyrir hafi legið vottorð erlends læknis þar sem fram komi sjúkdómsgreiningar en litlar upplýsingar hafi verið um einkenni og færni. Með hliðsjón af fyrri skoðun, með tilliti til staðals, hafi örorkumat verið framlengt um tvö ár og metinn örorkulífeyrir fyrir tímabilið 1. desember 2019 til 31. október 2021.

Við örorkumat 14. desember 2021 hafi einnig legið fyrir vottorð erlends læknis, keimlíkt fyrra vottorði. Þar sem óvissa hafi verið um núverandi einkenni og færni hafi verið fengin ný skoðun með tilliti til örorkustaðals með því að notast við Kara Connect. Hafi þar komið fram upplýsingar um liðeinkenni en ráða hafi mátt af skoðunarskýrslu að líftæknilyf (Remicade) hefði haft jákvæð áhrif á líðan. Eins og áður segi hafi kærandi ekki fengið stig vegna líkamlegrar færniskerðingar samkvæmt rökstuddri skýrslu skoðunarlæknis og þrjú stig vegna andlegrar færniskerðingar. Á þeim forsendum hafi skilyrði um örorkulífeyri ekki lengur verið talin uppfyllt en færni til almennra starfa hafi þó verið talin skert að hluta og metinn hafi verið örorkustyrkur.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 26. júlí 2021, hafi kæranda verið tilkynnt að örorkumat myndi falla úr gildi 31. október 2021 og henni bent á að með ósk um endurmat yrði að fylgja umsókn og læknisvottorð. Umsókn um endurmat og áframhaldandi greiðslu örorkulífeyris hafi borist 1. desember 2021 og sótt hafi verið um frá 1. nóvember 2021. Auk þess hafi sama dag borist læknisvottorð, dags. 20. september 2021, útgefið af D. Í því séu skráðar upplýsingar um sjúkdómsgreiningar og lyfjameðferðir. Vottorðið hafi hins vegar ekki að geyma ályktanir um áhrif þessara sjúkdóma á líkamlega eða andlega færni kæranda.

Viðtal og skoðun kæranda hjá E, álitslækni Tryggingastofnunar, hafi farið fram í fjarviðtali í gegnum Kara Connect þann 8. desember 2021. Í skýrslu álitslæknis komi fram að kærandi hafi frá því um áramótin X-X verið búsett í C með fjölskyldu sinni. Hún sé með framhaldsmenntun og hafi starfað á Íslandi en ekki í C.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í skýrslu skoðunarlæknis.

Samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis hafi kærandi ekki fengið stig samkvæmt örorkustaðli í mati á líkamlegri færniskerðingu. Í mati á andlegri færniskerðingu komi hins vegar fram að kærandi hafi fengið eitt stig fyrir að forðast hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Hún gangi vanalega í verkefni en forðist þau oft af því að þau valdi þreytu og álagi. Kærandi sé ekki með frestunaráráttu. Kærandi hafi fengið eitt stig fyrir að kvíða því að sjúkleiki hennar versni, fari hún aftur að vinna, hún viti að hún megi þá eiga von á að einkenni taki sig upp eða versni frá því sem nú sé. Kærandi hafi fengið eitt stig fyrir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf, hún vakni oft á nóttu og vakni ekki úthvíld.

Eins og áður hafi komið fram hafi kærandi ekki fengið stig á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis og annarra framlagðra gagna í mati á líkamlegri færniskerðingu en fengið þrjú stig í mati á andlegri skerðingu. Þessi stigafjöldi nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig, sbr. 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar og reglugerð um örorkumat. Enn fremur sé þessi stigagjöf í samræmi við umsögn skoðunarlæknis samkvæmt framansögðu þar sem segi meðal annars að kærandi hafi setið í viðtali án vandræða í 50 mínútur, hún hafi staðið upp af stól án þess að styðja sig við, eigi engin vandamál við gang, hún geti gengið upp og niður en erfiðara sé að ganga niður vegna verkja í vinstra hné. Hún geti gert það eðlilega en þurfi að passa sig og samkvæmt skoðun geti hún lyft báðum handleggjum án vandræða.

Tryggingastofnun leggi skýrslu skoðunarlæknis til grundvallar við örorkumatið. Rétt sé að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum. Samanburður Tryggingastofnunar á þeim gögnum, sem hafi legið til grundvallar ákvörðunum í máli þessu, bendi ekki til þess að ósamræmi sé á milli skýrslu skoðunarlæknis og annarra gagna um færniskerðingu kæranda. Verði þannig ekki séð að örorkumatið sé byggt á öðrum upplýsingum en þeim sem kærandi hafi sjálf veitt og hafi verið staðfestar af skoðunarlækni. Sé því ljóst að þeir sjúkdómar sem kærandi hrjáist af leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnunum og einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs kæranda.

Að öllu samanlögðu hafi fyrirliggjandi gögn, þegar kærð ákvörðun hafi verið tekin, ekki gefið tilefni til að ætla að kærandi uppfylli skilyrði 18. gr. laga um um almannatryggingar um að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar, sbr. einnig skilyrði örorkustaðals samkvæmt reglugerð um örorkumat.

Með vísan til framangreinds sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri en veita örorkustyrk hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn, byggð á faglegum sjónarmiðum og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt lögum.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar og eftir atvikum örorkustyrk samkvæmt 19. gr. laganna.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi nýjustu umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 20. september 2021. Í vottorðinu segir:

„Diagnosen:

1.    Ankylosierende Spondylitis, ED 02/2016

-MRI ISG 2016: ISG-Arhtiritis, LWS und BWS unauffällig

-Therapie mit Infliximab 07/2016 – 11/2016 und 06/ 2017 – 01/2018

-Therapie mit Etanercept 12/2016 – 03/2017 und 01/2018 07/2018

-Therapie mit infliximab 400mg 8-wöchentlich 08/2018 -11/2019

-Aktuell: Xeljanz 2x5mg tägl. sei 01/2020

2. St.n. TVT links nach Tibiafraktur X, St.n.TVT und Lungenembolien 11/2016 während der Schwangerschaft

-Antiphospholid-Antikörpersyndrom mit isoliert erhöhten Atikörpern gegen Cardiolipin lgG

3.    Alopecia diffusa

4.    St.n. erfolgreicher Radiofrequenzablation einer typishcen AVNRT, Vorhofflattern und einer atrialen Tachykardie 2015

-Echokardiografie 06/2020 mit normal grossem, nicht hypertophem linkem Ventrikel, normale systolischer und diastolische Funktion, Vorhöfe nicht dilatiert

5.    Gastroösophageale Refluxkrankheit

6.    Metarsalgie Fuss links, betong Dig. III DD Morton Neurom

-Ausgeprägter Senk-Spreizfuss, keine Hinweise für entzündliche Manifestationen“

Meðal gagna málsins er einnig læknisvottorð D, dags. 5. september 2019.

Þá liggur fyrir læknisvottorð F, dags. 29. ágúst 2019, vegna fyrri umsóknar kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„SUPRAVENTRICULAR TACHYCARDIA

BAKVERKUR

ANKYLOSING SPONDYLITIS, THORACOLUMBAR REGION“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„Kona með lengri sögum um bakverki. Einnig verið með hjartsláttartrtuflanir sem mögulega hafa spilað inn í blóðtappa sem fékk.

N'ylega greind með hryggikt. Er á Líftæknilyfi við því. Fékk síðan blóðtappa í lungað 2016. Er á Xarelto í æfiblóðþynningu í framhaldinu því hefur áður fengið tappa.

H'un býr ERlendis og ég hef ekki hitt hana síðan fyrir ári síðan. Hún segist í e-mail vera eins og hún ætti að vera á REmicade og xarelto vegna sinnar sögu.“

Einnig liggur fyrir læknabréf G, dags. 15. janúar 2018, og læknabréf H, dags. 29. desember 2017. Í læknabréfi H segir meðal annars:

„She has been treated with inlisimab (remicade) with good effect.“

Skýrsla E skoðunarlæknis vegna umsóknar um örorkumat liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana í fjarviðtali að beiðni Tryggingastofnunar þann 8. desember 2021. Samkvæmt skýrslunni er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki setið meira en tvær klukkustundir. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda er það mat skoðunarlæknis að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Þá metur skoðunarlæknir það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf.   

Í skýrslunni segir meðal annars varðandi heilsufars- og sjúkrasögu kæranda:

„Þekktur Ankylosing Spondilitis greinist um 2015. Áður búin að vera með einkenni i baki og rifbeinum. Verst á nóttu. Hitti gigtarlæknis sem að setur hana á Remicade og það gjörbreytti ástandi hennar. Með alopecia og verið hárlaus í X ár. Byrjaði á nýju lyfi og hárið hefur verið að fá hárið aftur. Áður verið hárlaus í X ár. Vonast að það hefði áhrif á hrygggigtina einnig. Í dag finnur hún að hún er stirð á morgnana í baki. Tekur 1.5 klst að komast af stað. Lendir seinnipartinn oft á vegg. Er að vakna á nóttu. Verkir í vinstri öxl og greind með atritis. Datt síðan […] fyrir 2 mánuðum síðan á vinstri öxl. Þarf lítið til að verða lasin og lélegt ónæmiskerfi. Andlega upp og ofan og fundið fyrir kvíða. Oft erfitt að einbeita sér og focusa á ákveðin hlut.“

Í skýrslunni er dæmigerðum degi kæranda lýst á eftirfarandi máta:

„Vaknar á morgnana með börnum kl 7-7.30. Kemur þeim í skólan. Þau ganga skólinn stutt frá heimili. Kemur heim og leggst á nálardýnu.Tekur 1.5 klst að komast í gang.

Börnin koma í mat í hádegi. Fer í göngutúra annan hvern dag og þá í ca 30 mín.

Hreyfing er henni mjög mikilvæg. Er í sjúkraþjálfun vegna vinstri axlar. Og í iðjuþjálfun vegna hægri handar. Er með hjól heima og reynir stundum að hjóla en ekki oft ca x1 í viku. Ef hún hreyfir sig ekki á hverjum degi þá verri í bakinu. Getur eldað vaskað upp en erfitt að bogra og beyjga sig ekki síst útaf fætinum. Fer í búðina og kaupir inn á móti maka. Heldur á pokum en fer á bíl. Í lagi að elda í ca 30 mín. Les þegar að hún er að fara að sofa. Finnur eirðarleysi og kvíða. Hlustar á podköst. Getur horft á einn þátt í sjónvarpi en hefur lítið horft á sjónvarp því hún á erfitt að einbeita sér í meir. Hefur gaman af því að hjóla og gerir þá á sumrin. Áhuga á heilsu. Mataræði og hreyfingu.

Einnig útivist og útiveru. Þekkir einhverja kunningja í C. Börnin koma í hadegi og fara aftur í 2 tíma […]. Getur setið víð tölvu og í bíl en þarf að hreyfa sig inn á milli. Eftir ca 1.5 klst verður hún að standa upp. Fer að sofa um kl 23.30. Sofnar útfrá bókinni en vaknar eftir 1-2 klst og undantekning að hún sofi heila nóttu. Vaknar þreytt.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Andlega upp og ofan og fundið fyrir kvíða. Oft erfitt að einbeita sér og focusa á ákveðin hlut. Finnst leiðinlegt að geta ekki farið að vinna og þeirri óvissu varðandi framtíð.“

Atferli kæranda í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kemur vel fyrir og gefur góða sögu. Viðtal fer fram í fjarfundarbúnaði. Kara connect.

Góður kontakt og lýsir vonleysi inn á milli en neitar dauðahugsunum.“

Um líkamsskoðun kæranda segir í skoðunarskýrslu:

„Kveðst vera 175 cm að hæð og 65 kg að þyngd. Situr í viðtali í 50 mín án þess að standa upp en aðeins að hreyfa sig en kveðst vera nokkuð góð í bakinu. Stendur upp úr stólnum án þess að styðja sig við. Góðar hreyfingar í öxlum og kemur höndum aftur fyrir hnakka og aftur fyrir bak. Nær í box frá gólfi án vankvæða. Kveðst geta haldið á 2 kg með hægri og vinstri hendi. Nær í nafnspjald frá borði og handleikur það með hægri og vinstri hendi. Fer í göngutúra.“

Í athugasemdum skoðunarlæknis segir:

„Fór í Virk á Íslandi áður en hún byrjaði hjá I í einhverja mánuði. Er nú í sjúkra og iðjuþjálfun í D. Fær verki í liði inn á milli hnéliði og mjaðmaliði.'ulnliði og axlarliði.

Eitthvað í hverjum degi og þá erfitt að nota liðinn á meðan. Getur ekki verið lengi að skrifa á tölvu.“

Í málinu liggur einnig fyrir skoðunarskýrsla J læknis, dags. 19. desember 2016. Þar kemur fram að skoðunarlæknir metur líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið nema eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp. Kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af góflinu og rétt sig upp aftur. Kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að setjast og að hún geti ekki gengið upp og niður stiga á milli hæða án þess að halda sér. Andleg færni var ekki skoðuð þar sem fyrri saga benti ekki til þess að um væri að ræða geðræna erfiðleika.

Atferli í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kemur vel fyrir og gefur greinargóða sögu. Persónuhirða og klæðaburður í góðu lagi. Grunnstemning eðlileg. Ekki ber á kvíða.“

Í samantekt segir:

„X ára kona með sögu um áverka á vinstra hné og liðbönd í slysi árið X. Aldrei orðið góð í hnénu. Saga um sjálfsofnæmissjúkdóma, bólga í leiðslukerfi hjartans. í mjóbaki og trúlega algjört hárlos einnig á þessum sama grunni. saga um blóðtappa í vinstri ganglim. Lungnarek s.. haust. Líkamleg færniskerðing er allnokkur en andleg engin. Niðurstaða viðtals og skoðunar er að mestu leyti í samræmi við læknisvottorð og spurningalista umsækjanda.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis sem skoðaði kæranda 8. desember 2021 og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda sú að kærandi geti ekki setið meira en tvær klukkustundir. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er kærandi ekki með líkamlega færniskerðingu samkvæmt staðli. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis kvíðir kærandi því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg stöf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga  um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Fyrir liggur samkvæmt gögnum þessa máls að þrjú örorkumöt hafa verið framkvæmd hjá Tryggingastofnun ríkisins vegna umsókna kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur og þá hafi hún í tvígang gengist undir mat hjá skoðunarlækni. Fyrra matið var framkvæmt 19. desember 2016 og það síðara 8. desember 2021. Eldri örorkumöt hafa verið ákvörðuð í skamman tíma í senn og hefur kærandi verið talin uppfylla skilyrði örorkulífeyris og tengdra greiðslna þar til með kærðri ákvörðun þar sem kærandi var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það liggur fyrir að niðurstöður umræddra skoðana eru mjög ólíkar og má ráða af því að mjög mikil breyting hafi orðið á heilsufari kæranda á þessum fimm árum. Samkvæmt fyrri skoðuninni fékk kærandi sextán stig fyrir líkamlega hluta staðalsins og ekkert stig fyrir andlega hluta staðalsins. Samkvæmt seinni skoðuninni fékk kærandi ekkert stig fyrir líkamlega hluta staðalsins og þrjú stig í andlega hluta staðalsins. Samkvæmt læknabréfi H, dags. 29. desember 2017, hefur notkun lyfsins Remicade haft góð áhrif á líkamlega heilsu kæranda. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því með vísun til þess að jákvæð breyting hafi verið á líkamlegri heilsu kæranda á undanförnum árum, skýri að hluta mun á framangreindum skoðunarskýrslum. Það er þó mat úrskurðarnefndarinnar að misræmis gæti í skoðunarskýrslu, dags. 8. desember 2021, varðandi mat á líkamlegri færni kæranda.

Samkvæmt skoðunarskýrslu er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Í rökstuðningi segir að kærandi standi upp af stól án þess að styðja sig við en í sjúkrasögu í skoðunarskýrslu kemur fram að kærandi sé stirð á morgnana í baki og að það taki eina og hálfa klukkustund að komast af stað. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að framangreint gefi til kynna að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Ef fallist yrði á það fengi kærandi þrjú stig til viðbótar samkvæmt staðli. Samkvæmt skoðunarskýrslu er það mat skoðunarlæknis að engin vandamál séu við stöður. Í rökstuðningi fyrir því mati segir að kærandi standi við að elda í 30 mínútur. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að tilvísun skoðunarlæknis, sérstaklega til þess að kærandi geti staðið við að elda í 30 mínútur, gefi til kynna að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Ef fallist yrði á það fengi kærandi þrjú stig til viðbótar samkvæmt staðli. Kærandi gæti því fengið samtals sex stig samkvæmt vegna líkamlegrar færniskerðingar. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi hefði að hámarki getað fengið sex stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og þrjú stig úr þeim hluta staðals sem varðar andlega færni þá uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals.

Að öllu framangreindu virtu er ákvörðun Tryggingastofnunar um örorkulífeyri og tengdar greiðslur staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir