Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 296/2024

Miðvikudaginn 4. september 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 26. júní 202, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 26. júní 2024 á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins á tímabilinu 1. apríl 2022 til 31. maí 2024. Kærandi sótti á ný um endurhæfingarlífeyri frá 1. apríl 2024 með umsókn 22. maí 2024. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 26. júní 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun teldist ekki nógu ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst væri hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda virtist virk endurhæfing þar sem tekið væri á heilsufarsvanda vart vera í gangi.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. júní 2024. Með bréfi, dags. 3. júlí 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 16. júlí 2024, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust frá kæranda 16. júlí 2024 sem voru sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 17. júlí 2024. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hann hafi verið í endurhæfingu hjá VIRK frá apríl 2022 til mars 2024 þegar honum hafi verið hent út á götuna og sagður fullfrískur og hæfur til starfa, sem kærandi sé ekki en það hafi ekki verið hlustað á hann. Kærandi hafi sótt aftur um hjá Tryggingastofnun ríkisins með endurhæfingaráætlun frá heimilislækni og staðfestingu frá geðlækni um mánaðarlega meðferð. Umsókn hans hafi verið hafnað vegna þess að stofnunin telji þetta ekki vera nóg. Kærandi fari í ræktina þrisvar til fjórum sinnum í viku og sæki viðtöl hjá geðlækni einu sinni í mánuði, auk þess sem kærandi muni fara í sjúkraþjálfun í haust í samráði við heimilislækni.   

Í athugasemdum kæranda frá 16. júlí 2024 er vakin athygli á því að Tryggingastofnun segi að kærandi sé menntaður kerfisfræðingur sem sé rangt, hann sé með diplóma sem kerfis- og netstjóri.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið 1. maí 2024 til 31. desember 2024. Ágreiningur málsins snúi að því hvort kærandi hafi átt rétt á greiðslu endurhæfingarlífeyris, samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, á umræddu tímabili.

Kveðið sé á um endurhæfingarlífeyri í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segi:

„Heimilt er  að greiða  endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð  ver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli  endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í 2. mgr. 7. gr. sé að finna heimild til að framlengja greiðslutímabil að vissu skilyrði uppfylltu:

„Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Nánar sé kveðið á um endurhæfingarlífeyri í reglugerð nr. 661/2020, þar sem segi til dæmis í 3. gr. varðandi mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingaráætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar.“

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris sé fjallað í reglugerðinni. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Þá sé tiltekið í 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar og í 8. gr. komi fram að Tryggingastofnun skuli hafa eftirlit með því að greiðsluþegi sinni endurhæfingu sinni, að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Tryggingastofnun hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé skýrt kveðið á um að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Samkvæmt 13. gr. laga um félagslega aðstoð segi að beita skuli IV. kafla A, V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna.

Í 32. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar segi að réttur til greiðslna stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til greiðslna og skuli greiðslur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur sé fyrir hendi. Greiðslur falli niður í lok þess mánaðar er bótarétti ljúki.

Kærandi hafi áður lokið 24 mánuðum á endurhæfingarlífeyri. Síðasta tímabil hafi verið frá 1. desember 2023 til 31. mars 2024 en þá hafi kærandi verið í virkri starfsendurhæfingu á vegum VIRK.

Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri frá 1. apríl 2024 með umsókn, dags. 22. maí 2024, og með henni hafi fylgt endurhæfingaráætlun, dags. 1. maí 2024. Í henni hafi komið fram að endurhæfingaráætlunin væri fyrir tímabilið 1. maí 2024 til 31. desember 2024. Með umsókninni hafi fylgt staðfesting frá geðlækni, dags. 13. júní 2024, um mætingar kæranda til geðlæknis.

Kæranda hafi verið synjað um endurhæfingarlífeyri 26. júní 2024 á þeim grundvelli að endurhæfingaráætlun hafi ekki þótt nægilega ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og að óljóst væri hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda virtist virk endurhæfing þar sem tekið væri á heilsufarsvanda vart hafa verið í gangi. Sú ákvörðun hafi verið kærð 26. júní 2024.

Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri hafi legið fyrir læknisvottorð, dags. 22. nóvember 2023, endurhæfingaráætlun, dags. 1. maí 2024, og staðfesting B geðlæknis, dags. 13. júní 2024. Í læknisvottorði komi fram að vandi kæranda sé meðal annars almenn kvíðaröskun, truflun á virkni og athygli og að kærandi hafi langa og erfiða kvíðasögu. Einnig komi fram að kærandi sé í prógrammi frá VIRK.

Í endurhæfingaráætlun frá lækni komi fram að endurhæfing felist í viðtölum við B geðlækni einu sinni í mánuði, viðtölum við undirritaðan lækni á tveggja mánaða fresti og að kærandi fari í ræktina þrisvar í viku eða oftar og fari út að ganga á hverjum degi. Einnig komi fram í áætluninni að kærandi sé duglegur að hjóla. Í endurhæfingaráætlun komi fram að kærandi sé menntaður kerfisfræðingur en hafi ekki fundið starf við hæfi og að hann hafi átt erfitt með að vinna undanfarin ár.

Tímabil starfsendurhæfingar sé frá 1. maí 2024 til 31. desember 2024. Óskað hafi verið eftir staðfestingu frá geðlækni með bréfi, dags. 12. júní 2024. Óskað hafi verið eftir að í staðfestingunni kæmi fram upphaf meðferðar og hversu oft í viku/mánuði meðferð væri fyrirhuguð. Staðfesting hafi borist 13. júní 2024 frá B geðlækni þar sem segi að kærandi hafi leitað til hans vegna sinna veikinda og endurhæfingar á mánaðarfresti frá 15. júlí 2021. Gert sé ráð fyrir að hann haldi því áfram sem hluti af hans meðferð og endurhæfingu þetta árið. 

Umsókn um greiðslur endurhæfingarlífeyris hafi verið synjað þar sem ekki hafi þótt vera rök fyrir því að meta endurhæfingartímabil þar sem sú endurhæfing sem lögð hafi verið fram í endurhæfingaráætlun hafi ekki verið talin nægilega ítarleg eða umfangsmikil í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað. Auk þess virtist virk starfsendurhæfing þar sem tekið væri á heildarvanda vart hafa verið í gangi. Kærandi hafi því ekki uppfyllt skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Afgreiðsla umsókna um endurhæfingarlífeyri byggist á 7. grein laga um félagslega aðstoð og reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. 

Í 7. gr. laganna segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Tryggingastofnun hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt, að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt og að settir séu fram endurhæfingarþættir sem geti aukið starfshæfni einstaklings.

Í 3. gr. reglugerðar nr. 661/2020 segi að Tryggingastofnun skuli meta hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt sé upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Í 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar segi að skilyrði greiðslna sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Í 5. gr. reglugerðarinnar komi fram að endurhæfingaráætlun skuli byggja á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Fram komi að Tryggingastofnun skuli meta heildstætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í skipulagðri endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi, né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Endurhæfingarlífeyrir taki þannig mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í virkri skipulagðri endurhæfingu með utanumhaldi fagaðila þar sem áhersla sé lögð á endurkomu á vinnumarkað. Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til endurhæfingarlífeyris.

Það sé mat Tryggingastofnunar að sú endurhæfing sem hafi verið lagt upp með í fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun teljist hvorki fullnægjandi né nægilega umfangsmikil og ítarleg og ekki til þess fallin að stuðla að auknu starfshlutfalli hjá kæranda. Það sé mat Tryggingastofnunar að viðtöl við geðlækni einu sinni í mánuði og viðtöl við heimilislækni annan hvern mánuð sé ekki nægjanlegt eitt og sér til að auka frekar starfshæfni kæranda þegar til lengri tíma sé litið. Aðrir þættir sem teknir séu fram í endurhæfingaráætlun, eins og að stunda líkamsrækt, ganga og hjóla, teljist vera á eigin vegum án aðkomu fagaðila og teljist því sem stuðningur við skipulagða endurhæfingu með utanumhaldi fagaðila, frekar en eiginleg starfsendurhæfing.

Í ákvörðun Tryggingastofnunar komi fram að ef breyting verði á endurhæfingu kæranda eða aðstæðum sé hægt að leggja inn nýja umsókn og endurhæfingaráætlun auk gagna frá fagaðilum sem staðfesti virka þátttöku í starfsendurhæfingu.

Með framangreindum rökstuðningi telji Tryggingastofnun að ekki séu forsendur til að breyta fyrri ákvörðun um endurhæfingarlífeyri. Stofnunin fari því fram á að ákvörðun, dags. 26. júní 2024, um að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta lýtur að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri. Ágreiningur máls þessa snýr að því hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í 2. mgr. ákvæðisins segir að heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila.

Á grundvelli 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð hefur verið sett reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris. Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir um mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingar­áætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar.“

Í 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni hans. Leitast skal við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Tryggingastofnun metur heild­stætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu upp­fyllt.“

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er samkvæmt framangreindu bundin ákveðnum skilyrðum. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort þau skilyrði séu uppfyllt.

Í læknisvottorði C, dags. 22. nóvember 2023, er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Generalized anxiety disorder

„Disturbance of activity and attention

Um sjúkrasögu segir:

„Löng kvíðasaga og erfið. Er að hitta geðlækni. Hann á mjög auðvelt með að fá vinnu en heldur ekki nema 2-3 vikur. Hefur lengst unnið samfellt 2012-2017. Var þá að reka […].Hann er nú komin í program hjá VIRK.Hann hefur verið Diplomanámi í netstjórnun í eitt ár og klarar í febrúar 2024. Fer í kjölfarið í vinnuprófun hjá VIRK.“

Í samantekt segir:

„Núverandi vinnufaerni: Óvinnufær

Framtíðar vinnufærni: Komast í gegnum kvíðann.

Samantekt: Maðaur með langa kvíðasögu. Er X ára en allatíð haft slæm áhrif á vinnu. Er í programmi hjá VIRK“

Í endurhæfingaráætlun C læknis, dags. 1. maí 2024, segir að markmið endurhæfingar sé að komast af stað í vinnu. Í greinargerð segir:

„Er mentaður kerfisfræðingur en ekki fundið starf við hæfi sem er hluti vandans.

Maður með geðsjúkdóm og verið mjög erfitt með vinnu undanfarin ár.

Hann hefur átt erfitt með að drífa sig og framkvæma.“

Í endurhæfingaráætlun sem áætlað er að standi til 31. desember 2024 segir:

„Fer í ræktina x 3 í viku eða oftar. Út að labba á hverjum degi í hálftíma og upp í klst.

Duglegur að hjóla alla hluti eins og út í bæ.

Hittir B Geðlækni x1 í mánuði. Hittir mig ás 2 mánaða fresti.“

Í staðfestingu B læknis, dags. 13. júní 2024, segir:

„A hefur leitað til mín vegna veikinda sinna og endurhæfingar reglulega frá 15.7.2021

Hefur hann gert það síðan á um mánaðarfresti, í fyrstu aðeins stoppulla en alvega fast s.l. rúma ár. Gert er ráð fyrir því að það haldi áfram sem hluti af hans meðferð og endurhæfingu þetta árið

Vinsamlega styðji hann eins og hægt er.“

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort skilyrði greiðslna endurhæfingarlífeyris séu uppfyllt í tilviki kæranda. Í kærðri ákvörðun Tryggingastofnunar segir að ekki hafi þótt rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem að áætlunin hafi ekki verið talin nægilega ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst væri hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda virtist virk endurhæfing vart vera í gangi.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að kærandi glími við andlega færniskerðingu sem orsaki skerta vinnugetu. Samkvæmt endurhæfingaráætlun felst endurhæfing kæranda í að fara í ræktina að lágmarki þrisvar í viku, daglegum göngutúrum, hitta geðlækni einu sinni í mánuði og heimilislækni á tveggja mánaða fresti. Auk þess er greint frá því að kærandi sé duglegur að hjóla. Það er mat úrskurðarnefndar að endurhæfing kæranda sé hvorki nægjanlega umfangsmikil né markviss þannig að fullnægjandi verði talið að því leyti að verið sé að vinna með starfshæfni að markmiði og endurkomu á vinnumarkað eins og 7. gr. laga um félagslega aðstoð gerir kröfur um, sbr. einnig 1. mgr. 3. gr. og 1. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð séu ekki uppfyllt.

Að öllu framangreindu virtu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um endurhæfingarlífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir