Úrskurður nr. 9/2009

Fimmtudaginn 6. ágúst 2009

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Úrskurður

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Hjördís Stefánsdóttir, lögfræðingur.

Með bréfi, dags. 5. janúar 2009, kærir A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um þátttöku í kostnaði við brottnám endajaxla.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með umsókn til Sjúkratrygginga Íslands, sem móttekin var þann 1. október 2008, var sótt um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við brottnám tanna 18, 28, 38 og 48 með skurðaðgerð. Í umsókninni er greiningu og sjúkrasögu lýst svo:

„Endajaxlar: Allir þurfa að fara. Nr. 18 og 28 hafa erupterað og ganga niður þannig að slímhúðin verður fyrir og skaðast. Jaxlar nr. 48 og 38 þurfa að fara vegna þrengsla sbr. umsókn frá B tannlækni. Tönn nr. 48 virðist vera snúin og gera má ráð fyrir smá-cystmyndun sem mögulegum vanda. Aðgerðinni verður vísað til D, kjálkaskurðlæknis, vegna hugsanlegra komplikasjona við úrdrátt # 48 og # 38 og umsókn þaðan varðandi gjaldskrárliði.“

Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu umsókn kæranda með bréfi, dags. 1. október 2008, á þeirri forsendu að samkvæmt 38. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007 væri stofnuninni aðeins heimilt að taka þátt í kostnaði umsækjanda við tannlækningar ef tannvandi  væri sannalega alvarlegur og afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss. Þar sem vandi kæranda teldist ekki alvarlegur í skilningi laganna hefði stofnunin ekki heimild til þess að taka þátt í kostnaði við fyrirhugaða meðferð og því væri umsókn synjað.

Með kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga fylgdi vottorð B, tannlæknis, dags. 3. desember 2008, til E, tannlæknis, þar sem fram kemur að kærandi hafi lokið tannréttingameðferð og að fjarlægja hafi þurft endajaxlana vegna þrengsla. Þá fylgdi reikningur frá D, tannlækni, vegna úrdráttar á tönnum kæranda þann 24 október 2008.

Úrskurðarnefndin óskaði greinargerð Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 20. janúar 2009. Greinargerðin, dags. 23. janúar 2009, barst nefndinni þann 2. febrúar 2009. Í henni segir svo:

„Tryggingastofnun ríkisins móttók þann 30. september 2008 umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við úrdrátt allra fjögurra endajaxla.  Umsókninni var synjað þann 1. október 2008. Sú ákvörðun hefur nú verið kærð til úrskurðarnefndarinnar.

Hér á eftir er greinargerð Sjúkratrygginga Íslands. Til skýringar skal þess getið að frá 1. október 2008 sjá Sjúkratryggingar Íslands um framkvæmd sjúkratrygginga, m.a. um endurgreiðslu kostnaðar vegna tannlækninga.

Í lögum um almannatryggingar nr. 100/2007 voru heimildir til Tryggingastofnunar til kostnaðarþátttöku vegna tannmeðferðar, sbr. nú lög nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í 42. gr. laganna var heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í c-lið 1. mgr. 38. gr. laganna kom fram að það væri hlutverk sjúkratrygginga að veita styrk til aðgerða hjá tannlækni umfram það sem 42. gr. næði til vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Með stoð í 3. mgr. 38. gr., lokamálsgrein 41., 42. og 70. gr. almannatryggingalaga voru settar reglur nr. 576/2005 um þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við tannlækningar. Í 9. gr. reglnanna eru ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra tilvika sem sannanlega eru afleiðingar fæðingargalla eða sjúkdóma.

Umsækjandi var 18 ára þegar umsókn hans barst Tryggingastofnun og tilheyrir engum þeirra hópa sem tilgreindir voru í 42. gr. þág. laga nr. 100/2007. Hann átti því ekki rétt samkvæmt lagagreininni. Til álita er þá hvort hann átti rétt samkvæmt 38. gr. laganna, þ.e.a.s. hvort um var að ræða nauðsynlega meðferð hjá tannlækni vegna alvarlegra og sannanlegra afleiðinga fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss.

Í umsókn segir m.a. að allir endajaxlar þurfi að fara. Efri endajaxlarnir hafa gengið niður þannig að slímhúðin skaðist en neðri endajaxlarnir þurfa að fara vegna þrengsla samkvæmt umsögn réttingartannlæknis.

Umsókninni fylgdi útprentuð yfirlitsröntgenmynd af öllum tönnum kæranda. Þar sést að efri endajaxlarnir eru að verða komnir í sína eðlilegu stöðu en rætur neðri endajaxlanna eru lítt myndaðir og jaxlarnir óuppkomnir en á eðlilegri uppkomuleið. Engin alvarleg mein sjást umhverfis endajaxlana.

Í kærunni segir m.a. að fjarlægja hafi þurft endajaxlana vegna þrengsla.

Eins og fram hefur komið í mörgum sambærilegum málum eru engar vísindalegar sannanir fyrir því að endajaxlar neðri góms skekki tennur eða eyðilegi góðan árangur tannréttinga. Úrdráttur þeirra kemur því ekki í veg fyrir skaða síðar meir af þeim völdum.

Þar eð umsækjandi hafði engin alvarleg mein af endajöxlum sínum, sem úrdrætti þeirra var ætlað að bæta, né heldur voru líkur á því að jaxlarnir yllu alvarlegum skaða, var Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku skv. 38. eða 3. tl. 9. gr. reglugerðar nr. 576/2005. Aðrar heimildir voru ekki fyrir hendi og var umsókn því synjað. “

Greinargerðin var send kæranda með bréfi, dags. 5. febrúar 2009, og henni  gefinn kostur á að koma að athugasemdum eða gögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar umsókn um þátttöku almannatrygginga í kostnaði vegna brottnáms endajaxla nr. 18, 28, 48 og 38. Kærandi var 18 ára þegar umsókn um greiðsluþátttöku barst Sjúkratryggingum Íslands þann 1. október 2008.

Í kæru til úrskurðarnefndar segir að  fjarlægja hafi þurft endajaxlana vegna þrengsla. Með kærunni fylgdi með reikningur vegna aðgerðarinnar, dags. 28. október 2008.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi ekki haft nein alvarleg mein af endajöxlum sínum sem úrdrætti þeirra hafi verið ætlað að bæta né hafi heldur verið líkur á því að endajaxlarnir yllu alvarlegum skaða. Sjúkratryggingum Íslands hafi því ekki verið heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku.

Samkvæmt gögnum málsins barst umsókn um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands þann 1. október 2008 og fer því um greiðsluþátttöku stofnunarinnar samkvæmt lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008.

Samkvæmt 1. ml. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um skv. IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. ml. 1. mgr. nefndrar 20. gr.  til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 576/2005.

Kærandi var 18 ára þegar umsókn barst Sjúkratryggingum Íslands og er ekki lífeyrisþegi. Hún tilheyrir því ekki þeim hópum sem tilgreindir eru í 1. ml. 1. mgr. 20. gr. sjúkratryggingalaga og á hún því ekki rétt til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt þeim því ákvæði.

Af fyrirliggjandi gögnum í máli þessu verður að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga, sem meðal annars er skipuð lækni, ekki ráðið að sjúklegar breytingar hafi verið umhverfis endajaxlana. Þá verður heldur ekki ráðið að ábendingar hafi verið um að hætta hafi verið á slíkum breytingum. Loks verður ekki ráðið af sjúkrasögu og af yfirlitsröntgenmynd að upp hafi verið komið sjúklegt ástand sem bregðast hafi þurft við með brottnámi tannanna.

Ákvæði um kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands þegar tönn er fjarlægð með skurðaðgerð er í gjaldlið 510 í gildandi gjaldskrá 898/2002. Í skýringum með gjaldskránni segir að endurgreiðsla í forvarnarskyni greiðist aðeins að undangenginni umsókn. Að mati úrskurðarnefndar er það á málefnalegum sjónarmiðum reist að gera það að skilyrði fyrir kostnaðarþátttöku að sótt sé sérstaklega fyrirfram um þátttöku í forvörn. Með þeim hætti geta Sjúkratryggingar Íslands metið hvort forvörn sé nauðsynleg í lækninga- og varnaðarskyni.

Úrskurðarnefnd almannatrygginga metur það sjálfstætt í máli þessu á grundvelli fyrirliggjandi gagna hvort brottnám endajaxla kæranda hafi verið nauðsynlegt. Ekki verður af gögnum málsins ráðið að kærandi hafi staðið frammi fyrir alvarlegum vanda vegna uppkomu tannanna. Það er því mat úrskurðarnefndar almannatrygginga að ekki hafi verið sýnt fram á að brottnám tannanna hafi verið nauðsynlegt í forvarnarskyni og er því  greiðsluþátttöku af þeirri ástæðu hafnað.

Samkvæmt 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar er heimilt að taka þátt í tannlækniskostnaði fólks á öllum aldri, en eingöngu þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, sjúkdóma og slysa og þá að undangenginni umsókn. Um undantekningartilvik er að tefla sem túlka ber þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Í 3. tl. 9. gr. reglugerðar nr. 576/2005, er veitt heimild til að taka þátt í greiðslu kostnaðar vegna tannaðgerða þegar um er að ræða rangstæðar tennur sem líklegar eru til að valda alvarlegum skaða. Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga kemur ekkert fram í gögnum málsins sem gerir það sennilegt að tennur 18, 28, 48 og 38 hafi verið líklegar til að valda alvarlegum skaða eða að um afleiðingar meðfæddra galla, sjúkdóma eða slys hafi verið að ræða.

Með vísan til þess sem rakið er hér að framan  er það niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna brottnáms endajaxla kæranda og er synjun stofnunarinnar því staðfest.

ÚRSKURÐARORÐ:

Staðfest er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um endurgreiðslu kostnaðar við brottnám tanna 18, 28, 48 og 38 er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður