Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 565/2022

Miðvikudaginn 1. febrúar 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 5. desember 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 13. september 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta henni örorkustyrk tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 23. mars 2022. Með ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 13. september 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Kæranda var aftur á móti metinn örorkustyrkur með gildistíma frá 1. september 2021 til 30. september 2024.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. desember 2022. Með bréfi, dags. 6. desember 2022, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 19. desember 2022, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. desember 2022. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hún fari fram á að ákvörðun Tryggingastofnunar verði endurskoðuð vegna umsóknar hennar um örorkulífeyri. Kærandi hafi fengið synjun á umsókn hennar í september 2022. Þar hafi verið vísað til þess að við mat á skertri vinnufærni hafi hún hlotið sjö stig í líkamlega hluta örorkumats og einungis fimm stig í þeim andlega. Kærandi hafi fengið tólf stig samanlagt en fimmtán stig séu forsenda örorkulífeyris, eða sex stig í hvorum hluta. Því muni einungis einu stigi.

Kærandi hafi rætt við heimilislækni sinn í kjölfar örorkumatsins. Læknirinn telji auðséð að ekki sé tekið nógu mikið tillit til andlegrar stöðu kæranda. Læknir kæranda hafi í kjölfarið bent henni á að kæra niðurstöðu Tryggingastofnunar ríkisins og lýsa samhliða í kæru þeirri vanlíðan sem hrjái hana. Kærandi hafi tilhneigingu til að mála tilveru sína í bjartari litum en tilefni sé til. Þar spili inn í að allt frá barnsaldri hafi verið erfiðleikar í fjölskyldu kæranda. Hver og einn í fjölskyldu hennar hafi glímt mismunandi við þá erfiðleika. Kærandi hafi haft tilhneigingu til að draga úr vandamálum og vanda. Kærandi glími við áfallastreitu í kjölfar margra erfiðra áfalla, þar með talið að missa barn, systkini og foreldri, kynferðislegrar misnotkunar við barnsaldur og nauðgana við unglingsaldur. Í gegnum árum hafi kærandi gert sitt besta í því að vinna í sínum málum, en skömmu eftir að faðir hennar hafi látist hafi hún farið að finna fyrir miklum og hamlandi taugaeinkennum. Kærandi hafi því verið að glíma við óskilgreind veikindi í tæp fjögur ár og þrátt fyrir fjölda læknisheimsókna, rannsókna og lyfja, hafi enn ekki tekist að skilgreina nákvæmlega hvað valdi þessum einkennum.

Þau einkenni sem hrjái kæranda séu viðstöðulaus svimi og sjóntruflanir, dofi í húð um allan líkama, þreyta, höfuðverkir og slen. Eina greiningin sem hún hafi fengið frá taugalæknum, bæði hérlendis og erlendis, sé visual snow syndrome. Greiningin útskýri mögulega sjóntruflanirnar, en taugalæknir hennar segi ljóst að vandamál kæranda liggi í rafkerfi heilans. Engin lyf hafi virkað til að minnka einkennin. Taugalæknir kæranda hafi sagt við hana og fjölskyldu hennar að læknavísindin þekki heilann, útlit og meginstarfsemi hans en ekki sé vitað hvað stjórni rafkerfi eða rafboðskiptakerfi heilans. Þar af leiðandi hafi hvorki fundist einhlít skýring á því hvað valdi líðan kæranda né hafi tekist að meðhöndla ástandið, þrátt fyrir margháttaðar tilraunir.

Kærandi hafi hætt allri lyfjanotkun fyrir rúmu ári og ákveðið í samráði við lækni að láta draum þeirra hjóna rætast um annað barn. Allir hafi vonast til að náttúran hefði sinn gang og að hún myndi jafnvel losna úr þessum erfiða vítahring. Dóttir kæranda hafi látist í fæðingu í desember 2021 og í kjölfarið hafi taugaeinkenni hennar versnað. Sjónin hafi versnað á þann hátt að hún hafi farið að sjá tvöfalt og jafnframt hafi andleg líðan hennar versnað. Þetta ár hafi síst verið auðveldara en hin fjögur, þrátt fyrir að kærandi reyni að vinna markvisst í heilsubót.

Þegar kærandi hafi veikst hafi hún verið hálfnuð með doktorsnám í H. Hún hafi lagt sig alla fram við að sinna rannsókninni, enda sé markmið hennar að klára doktorsgráðuna og stefna á akademískan feril. Kærandi hafi átt erfitt með að stíga til hliðar, þrátt fyrir veikindi sín, og hafi því reynt eins og hún gat að vinna að einhverju marki í doktorsverkefni sínu, þrátt fyrir mikla vanlíðan og hamlandi veikindi.

Að mati kæranda sé verið að hegna henni fyrir þessa þrautseigju. Hún hafi fengið synjun frá VIRK á þessu ári og í ljós hafi komið að hún hafi verið útskrifuð frá þeim sem 100% vinnufær haustið 2021 eftir nokkurra mánaða starfsendurhæfingu. Markmiðið hafi verið að auka hlutfall í vinnu og hafi hún því setið við í háskólanum til að vinna í rannsókn sinni. Raunin hafi verið sú að taugaeinkenni kæranda væru þau sömu og í upphafi þjónustu hennar hjá VIRK. Kærandi telji fráleitt að VIRK hafi útskrifað hana sem fullvinnufæra. Læknar kæranda geti vottað um þetta. Kærandi hafi nýlega fengið umrædda synjun frá Tryggingastofnun á grundvelli þess að hún teljist ekki óvinnufær með öllu og fái þess í stað 59.000 kr. mánaðarlega. Sú niðurstaða valdi henni fjárhagsáhyggjum ofan á það ástand sem hrjái hana nú þegar og sé síst til þess fallið að bæta stöðu hennar.

Ef til vill hafi kærandi borið sig vel í viðtali við sérfræðilækni Tryggingastofnunar í ágúst 2022. Í raun hafi hún frekar dregið úr vanlíðan sinni. Ein ástæða þess sé sú að kæranda þyki erfitt að athyglin sé á hennar líðan og að hún sé vandamál. Kærandi hafi alltaf reynt að vera lausnamiðuð og talið að veikindi sín væru verkefni sem markvisst væri hægt að leysa með aðstoð lækna. Staðan sé þó sú að ekkert sé framundan í læknisfræðilegu tilliti og það valdi kæranda miklum kvíða gagnvart framtíðinni.

Til viðbótar við skerta getu til lesturs, sjónar, aksturs á bíl og annarra athafna sem krefjist þess að sjón sé góð, þá sé ástand kæranda bæði kvíðavaldandi og einangrandi. Fólk skilji ekki að hún geti ekki farið í bíó, kvíði félagslegum samskiptum, eigi erfitt með að fara út í búð og dáist ekki að því sama sem beri fyrir augum. Kæranda líði mjög illa, hún eigi erfitt með svefn, vakni ítrekað á nóttunni, eigi erfitt með að koma sér fram úr rúminu á morgnanna, hafi lítinn hvata til að koma sér út úr húsi og setji upp grímu til að komast í gegnum daginn. Þessi veikindi hamli kæranda félagslega og óvissan um hvort hún nái nokkurn tímann heilsu á ný valdi henni kvíða og fylli hana af vonleysi. Ástand kæranda, andlegt og líkamlegt, hamli henni verulega í daglegu lífi. Kærandi, sem almennt þrífist á félagslegum samskiptum og reglufestu, hafi einangrast heima fyrir og hafi hvorki orku né getu til að sinna neinu utan heimilisins.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri, dags. 13. september 2022, með vísan til þess að skilyrðum fyrir greiðslu örorkulífeyris hafi ekki verið fullnægt. Færni til almennra starfa hafi engu að síður verið talin skert að hluta og því hafi læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk verið talin uppfyllt. Örorka hafi því verið metin 50% tímabundið frá 1. september 2022 til 30. september 2024.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Örorkustaðallinn sé byggður á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun og sé að finna í fylgiskjali 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat, sbr. 2. gr. reglugerðarinnar.

Örorkumat sé unnið á grundvelli svara umsækjanda við stöðluðum spurningalista, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar hjá tryggingayfirlækni og öðrum gögnum sem tryggingayfirlæknir telji nauðsynlegt að afla, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 379/1999.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Kærandi hafi fyrst sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 7. maí 2020, en þeirri umsókn hafi verið synjað með bréfi, dags. 15. september 2020, með þeim rökum að samkvæmt gögnum málsins væri ekki tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem meðferð og endurhæfing hefði ekki verið fullreynd.

Kærandi hafi fyrst sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 1. apríl 2021, og sú umsókn hafi verið samþykkt með bréfi, dags. 22. janúar 2021. Kærandi hafi í kjölfarið þegið endurhæfingarlífeyri samfleytt frá 1. desember 2020 til 31. ágúst 2021, eða í samtals 9 mánuði.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri á ný með umsókn, dags. 23. mars 2022, en þeirri umsókn hafi verið synjað með bréfi, dags. 13. september 2022, með vísan til þess að læknisfræðileg gögn sem lægju fyrir í málinu gæfu ekki til kynna að skilyrðum fyrir greiðslu örorkulífeyris væri fullnægt. Færni til almennra starfa hafi engu að síður verið talin skert að hluta og því hafi læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk verið talin uppfyllt. Örorka hafi samkvæmt því verið metin 50% tímabundið frá 1. september 2021 til 30. september 2024.

Við mat á umsóknum um örorkulífeyri styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir hverju sinni. Við örorkumat þann 13. september 2022 hafi legið fyrir umsókn kæranda um örorkulífeyri, dags. 23. mars 2022, læknisvottorð, dags. 25. mars 2022, spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 28. mars 2022, þjónustulokaskýrsla, dags. 21. október 2021, skýrsla skoðunarlæknis, dags. 16. ágúst 2022, og eldri gögn vegna fyrri umsókna um endurhæfingar- og örorkulífeyri.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi verið ákveðið að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri á grundvelli örorkumats sem hafi farið fram þann 13. september 2022, að teknu tilliti til skýrslu skoðunarlæknis sem byggð hafi verið á skoðun sem hafi farið fram þann 16. ágúst 2022.

Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis Tryggingastofnunar vegna viðtals og skoðunar sem hafi farið fram þann 16. ágúst 2022, hafi kærandi fengið sjö stig í líkamlega hluta örorkustaðals en fimm stig í þeim andlega. Í líkamlega þættinum hafi komið fram að kærandi geti ekki staðið nema í tíu mínútur án þess að ganga um. Í andlega þættinum hafi komið fram að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik, að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf, að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni, fari hún aftur að vinna og að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda.

Af þessum niðurstöðum skoðunarlæknis megi sjá að þónokkurt ósamræmi sé á milli læknisvottorðs, dags. 25. mars 2022, og skýrslu skoðunarlæknis, dags. 16. ágúst 2022, sérstaklega hvað varði niðurstöður úr líkamlega þætti skoðunarskýrslunnar. Það sé mat skoðunarlæknis að kærandi eigi ekki erfitt með að sitja á stól vegna svima sem ágerist í kyrrstöðu og eigi ekki erfitt með að standa upp af stól, beygja sig eða krjúpa, ganga upp og niður stiga og lyfta og bera vegna svima. Þá segi í skýrslunni að kærandi glími ekki við vandamál með sjón, að eigin sögn.

Að mati Tryggingastofnunar komi hvorki fram nýjar upplýsingar um færniskerðingu kæranda í athugasemdum kæranda með kæru né í öðrum fylgigögnum með henni.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi verið ákveðið að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri á grundvelli örorkumats sem hafi farið fram þann 13. september 2022, að teknu tilliti til skýrslu skoðunarlæknis, dags. 16. ágúst 2022, þar sem kærandi hafi fengið sjö stig í líkamlega hluta örorkustaðals en fimm í þeim andlega. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn. Sú stigagjöf nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig en örorka þeirra sem sækja um örorkulífeyri skuli að meginreglu meta samkvæmt staðli, þrátt fyrir að endurhæfing teljist fullreynd. Það sé því nauðsynlegt skilyrði fyrir samþykkt um örorkumat að endurhæfing sé fullreynd en ekki nægjanlegt. Enn fremur sé þessi stigagjöf í samræmi við umsögn skoðunarlæknis í skoðunarskýrslu. Niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar hafi því verið sú að skilyrði staðals um hæsta örorkustig væru ekki uppfyllt og á þeim grundvelli hafi umsókn kæranda um örorkulífeyri verið synjað. Niðurstaða örorkumatsins hafi einnig verið sú að færni kæranda til almennra starfa teldist skert að hluta og því væru skilyrði örorkustyrks uppfyllt.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjenda á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annars sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarsögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem umsækjandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.  Tryggingastofnun hafi á ný lagt mat á fyrirliggjandi gögn og virt þau í ljósi athugasemda kæranda með kæru.

Ósamræmis gæti í lýsingum annars vegar í læknisvottorði, dags. 25. mars 2022, og spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 28. mars 2022, á líkamlegri færni kæranda og hins vegar í skýrslu skoðunarlæknis. Tryggingastofnun meti sjálfstætt færniskerðingu kæranda. Samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis, dags. 13. september 2022, og öðrum fyrirliggjandi gögnum sé því líkamleg og andleg færniskerðing kæranda, svo sem hún sé metin af sérfræðingum Tryggingastofnunar, slík að ekki sé fullnægt skilyrðum til greiðslu örorkulífeyris. Mati sínu til stuðnings vísi Tryggingastofnun til þess að kærandi hafi lokið endurhæfingu sinni hjá VIRK í október 2021 þar sem hún hafi þá hafið fullt doktorsnám að nýju. Að eigin sögn hafi endurhæfingin haft bætandi áhrif á andlega færniskerðingu kæranda þó að sama árangri hafi ekki verið náð með líkamlega færniskerðingu kæranda. Samkvæmt læknisvottorði, dags. 25. mars 2022, sé kærandi hins vegar núna í meðferð hjá taugalækni vegna líkamlegrar færniskerðingar sinnar. Kærandi hafi orðið að hætta í doktorsnáminu í desember 2021 vegna nýs áfalls. Að sögn kæranda hafi VIRK hafnað beiðni hennar um að þjónusta hana á ný í febrúar 2022 vegna þess hversu stutt hafi verið síðan hún hafi orðið fyrir áðurnefndu áfalli og væri óvinnufærni hennar vegna þess ekki orðin nægilega varanleg. Samkvæmt skoðunarlækni sé líðan kæranda hins vegar betri í dag og því mæli hann með því að kærandi óski eftir að komast að hjá VIRK að nýju. Kærandi uppfylli ekki það skilyrði 18. gr. laga um almannatryggingar um að vera metin til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Færni kæranda til almennra starfa samkvæmt fyrirliggjandi mati sérfræðinga Tryggingastofnunar sé þó skert að hluta svo að skilyrðum til greiðslu örorkustyrks sé fullnægt.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja, án þess að byggja á staðli, ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki sé í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið eigi við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat verði að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Niðurstaða sjálfstæðs mats Tryggingastofnunar sé því að kærandi uppfylli ekki skilyrði 18. gr. laga um almannatryggingar til þess að vera metin til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar en að skilyrðum til greiðslu örorkustyrks sé fullnægt. Niðurstaða Tryggingastofnunar sé einnig sú að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem geri ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Hvorki athugasemdir kæranda með kæru né fylgigögn gefi tilefni til breytinga á þeirri niðurstöðu.

Niðurstaða Tryggingastofnunar sé sú að afgreiðslan á umsókn kæranda, dags. 13. september 2022, þess efnis að synja umsókn hennar um örorkulífeyri á þeim grundvelli að læknisfræðileg skilyrði um örorkulífeyri eins og þau séu útfærð samkvæmt staðli teljist ekki uppfyllt, sé rétt. Niðurstaðan sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum.

Tryggingastofnun fari því fram á að ákvörðun stofnunarinnar, dags. 13. september 2022, þess efnis að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, verði staðfest.

V.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta henni örorkustyrk vegna tímabilsins 1. september 2021 til 30. september 2024. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 25. mars 2022. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„SVIMI

HÖFUÐVERKUR

SLEN

POST-TRAUMATIC STRESS DISORDER

PSORIASIS

AUTOIMMUNE DISEASE (SYSTEMIC) NOS

DEPRESSIO REACTIVA

BAKVERKUR“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„Hraust lengi vel líkamlega og í raun fram að janúar 2019. Hins vegar mjög þung áfallasaga. Hófst með ofbeldi er hún var X ára og stóð lengi yfir, missti systur sína (fyrir eigin hendi) er hún var X ára gömul. Gríðarlegt áfall. Missti föður sinn X og þremur mánuðum síðar veiktist hún af sjálfnæmissjúkdómi sem erfitt hefur verið að ná tökum á.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„Hún er talin vera með bandvefssjúdóm af óþekktum uppruna og hefur verið í meðferð C gigtarlæknis. Hann segir í læknabréfi: ,, X ára gömul kona með einhvers konar bandvefssjúkdóm með með birtingarmyndum, dofi, sjóntruflanir, sögu um blóðflagnafæð, hvítuefnisbreytingar á MRI. ANA jákvætt í titer > 1:300 ENA ekki hækkað , RF rheumaton neg, C4 vægt lækkað og anti-cardiolipin mótefni vægt hækkuð (IgM)."

Að öðru leyti hefur hún átt við þráláta bakverki gað stríða og verið áberandi stíf í hálsi og herðum lengi vel. Talsverð palpeymsli. Status e. bílslys 2003. Fór snemma 2019 að tala um óljósan svima og skrítið ástand (eo víma án neyslu) sem var ekki alveg klár hvað uppruna varðar en D HNE læknir talar um ósértækan viðvarandi svima.

Hefur verið hjá E taugalækni sem er enn með hana í greiningarferli. Hann skrifar: ,,Gabapentin hjálpaði aðeins en ekki nógu mikið. Það sem truflar hana mest er svokallað visual snow og munum við reyna að meðhöndla það og setjum inn Lamotrigin í venjulegri upptröppun þar sem við förum upp í alla vegana 50mg x2. ''

Lyfin hjálpuðu ekki og er hún hætt á þeim.

09.10.2020 hitti hún F húðlækni sem skrifar: ,,A er með ýmis einkenni sem geta tengst taugasjúkdómi. Mögulega gigtarsjúkdómi en það er blettur á maga við nafla sem er næstum því lófastór og ljósrauður, svolítið upphleyptur og með vægri hyperkeratosu. Það er þekkt psoriasissaga í fjölskyldunni en hún hefur enga aðra bletti þannig að það er ekki hægt að vera viss um hvers eðlis þetta er. Auk þess segir hún að sterameðferð hafi ekki virkað á þennan blett.

Ég tek sýni og sendi í PAD.'' Niðurstöður reyndust vera Psoriasis og er það því ný sjúkdómsgreining hjá henni. Helstu vandkvæði A nú eru svimi, sjóntruflanir og víðtækur húðdofi. Auk þess mikil andleg vanlíðan: fæddi andvana barn í X sem var gríðarlegt áfall fyrir hana og mann hennar. Áfallstreituröskun í kjölfarið“

Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„Kvíði, þunglyndi. Svimi. Þrálátur bakverkur; verst thoracalt paravertebralt og á háls/herðarsvæði. Áberandi stífleiki og þar með skert hreyfifærni. Palpeymsli á dreif, myalgia“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og hafi verið frá 8. janúar 2019. Í athugasemd í vottorðinu segir:

„Endurhæfingu hafnað hjá VIRK sbr. gögn send í pósti. Mæli eindregið með tímabundinni fullri örorku“

Einnig liggur fyrir þjónustulokaskýrsla VIRK, dags. 21. október 2021. Í skýrslunni kemur fram að meginástæða óvinnufærni sé útbreidd hlutdeild ótilgreinds bandvefs. Einnig skipti aðrar sjúkdómsgreiningar máli eins og svaranir við mikilli streitu og eftirstöðvar áverka sem séu ekki tilgreindar eftir líkamssvæðum. Í skýrslunni segir um þjónustuferil:

„A var í þjónustu VIRK í 11 mánuði. Hún sinnti starfsendurhæfingu mjög vel sem samanstóð af viðtölum hjá ráðgjafa, sálfræðimeðferð, námskeiðum, markþjálfun og hreyfingu. A útskrifast frá VIRK í fullt doktorsnám.“

Fyrirliggjandi er einnig vottorð G sálfræðings, dags. 22. nóvember 2022. Í vottorðinu kemur fram:

„A hefur leitað sér sálfræðiaðstoðar hjá undirritaðri í þrígang síðan X en hún leitaði sér þá aðstoðar vegna einkenna áfallastreituröskunar. Á árunum X fékk hún áfallameðferð í tengslum við andlát systur sinnar sem lést skyndilega X og í tengslum við kynferðislega misnotkun sem hún varð fyrir sem barn. Hún leitaði sér svo sálfræðiaðstoðar í byrjun árs X eftir andlát föður síns og vegna andlegrar vanlíðan í tengslum við erfið taugaeinkenni sem hún var að glíma við. Því meðferðarferli lauk þegar hún komst að hjá VIRK. Hún leitaði sér svo sálfræðiaðstoðar eftir andlát yngri dóttur sinnar, sem lést við fæðingu í desember X og hefur fengið sálfræðistuðning síðan þá.

Sigrún er að upplagi jákvæð, bjartsýn og lausnamiðuð. Hún hefur ávalt unnið vel í sínum málum og tekið ábyrgð á eigin bata. Samtímis hefur hún haft tilhneigingu til að vera í ákveðnu björgunarhlutverki gagnvart sínum nánustu og oft á kostnað eigin líðan, sem hún ýtir í bakgrunninn eða gerir lítið úr. Fyrir andlát dóttur hafði óráðinn taugasjúkdómur haft veruleg áhrif á lífsgæði hennar og líðan og olli því að hún var óvinnufær og þurfti að setja doktorsnám sitt í bið. Eftir andlátið mögnuðust taugaeinkennin samfara sorg og áfallastreitueinkennum.

Í dag er A að glíma við flókna sorg og áfallastreituröskun í tengslum við skyndilegan og óvæntan missi dóttur sinnar. Hún er í lyfjameðferð við þunglyndi og kvíða. Hún er andlega þreklaus ,nær að sinna lágmarks húsverkum og setur í forgang að eiga orku til að sinna eldri dóttur sinni. Hún er viðkvæm tilfinningaleg, streituþröskuldurinn lágur og hefur tilhneigingu til að einangra sig. Missirinn og sorgin vegna fráfalls dóttur hafa ýft upp fyrri sorgir og áföll sem hún hefur þurft að takast á við að nýju. Samtímis er hún að glíma við vanlíðan og skerta getu í tengslum við taugasjúkdóminn. Niðurstöður sjálfsmatskvarða sem var lagður fyrir 17. nóvember sl. (PCL-5) sýna töluverð einkenni áfallastreituröskunar í tengslum við dótturmissinn. Hún hefur lagt mikið upp úr því að vinna úr áfallinu þar sem hún er ófrísk og hefur löngun til að losa um einkenni fyrir fæðinguna en þetta hefur reynst henni erfitt þar sem forðunareinkenni, sem eru ein af kjarnaeinkennum áfallastreitunnar, draga úr getu til að vinna úr áfallinu..

Það þykir ljóst að andlegt ástand A er langt frá því að vera í takt við það sem henni er eðlislægt. Lífsgæði hennar og geta vegna andlegs ástands er verulega skert. Eins og fyrr segir er hún að glíma við einkenni áfallastreituröskunar og flókinnar sorgar sem getur tekið lengri tíma að vinna úr. Það er mikilvægt að hún fái félagslegt og fjárhagslegt rými til að ná sálfræðilegri úrvinnslu.“

Þar að auki liggja fyrir gögn vegna eldri umsókna kæranda.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með víðtæk og hamlandi taugaeinkenni sem lýsi sér meðal annars með stöðugum svima, stöðugum sjóntruflunum, tvísýni og dofa í húð um allan líkamann. Kærandi glími við mikla andlega vanlíðan í kjölfar margra áfalla. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að veikindi hennar lýsi sér meðal annars með svima eða vímutilfinningu sem hafi hrjáð hana hverja vökustund síðan í janúar 2019. Þessi svimi sé verri og meira yfirþyrmandi þegar kærandi sé kyrr og því þyki henni erfitt að sitja lengi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að sviminn geri það að verkum að hún þurfi að vanda sig áður en hún standi upp svo að hún missi ekki jafnvægið. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að vegna svima þurfi hún að fara rólega í að beygja sig niður. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að henni þyki erfitt að standa kyrr vegna svima. Ef hún er á hreyfingu sé sviminn skárri. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að svimi geri það að verkum að hún þurfi að vanda sig til að halda jafnvægi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að vegna ástands síns og svima treysti hún sér ekki til að bera þunga hluti. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með sjón þannig að síðan í janúar 2019 hafi hún glímt við stöðugar sjóntruflanir sem lýsi sér þannig að allt tifi. Kærandi sé búin að fá greiningu á þessu ástandi hjá taugalækni og sé þetta kallað visual snow syndrome. Hún hafi prufað flogaveikilyf í von um að sjónin batnaði en þau hafi ekki virkað. Auk þessa hafi kærandi séð tvöfalt síðan hún missti dóttur sína í desember X og bæði taugalæknir og augnlæknir hafi staðfest að sú sjónskerðing sé ekki vegna sjónskekkju heldur útvinnsluvanda í heila. Nú eigi hún erfitt með að lesa á skjá því að allir stafir séu tvöfaldir. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með heyrn þannig að hún hafi glímt við suð í hægra eyra síðan veikindi hennar hafi byrjað í janúar 2019. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún glími við geðræn vandamál þannig að hún eigi þunga áfallasögu sem hafi byrjað þegar hún var lítið barn. Kærandi hafi verið beitt ofbeldi sem barn og unglingur. Auk þess hafi systir kæranda látist skyndilega þegar hún var X ára. Kærandi hafi leitað sér hjálpar hjá sálfræðingi nokkrum árum síðar vegna mikils kvíða og þunglyndis og í kjölfarið hafi G [sálfræðingur] greint hana með áfallastreituröskun. Núverandi taugaveikindi kæranda hafi hafist stuttu eftir andlát föður hennar og veikindin hafi orðið enn verri eftir að hún missti dóttur sína fyrir rúmum þremur mánuðum. Kærandi sé komin á kvíðalyf og taki Phenergan til að geta sofið. Hún sé í mikilli sorg, með ýmis einkenni áfallastreitu og sé afar kvíðin fyrir framtíðinni vegna veikinda sinna því að eftir fjölda rannsókna og lyfja hafi ekki enn tekist að minnka svima hennar, sjóntruflanir og dofa. Kærandi hafi lagt hart að sér að mennta sig og skapa sér framtíð innan háskólasamfélagsins en nú séu næstu skref óljós þar sem hún glími við þessi yfirþyrmandi veikindi.

Í athugasemd við spurningalistann kemur fram að taugalæknir kæranda telji að veikindi hennar stafi af úrvinnsluvanda í heila og vanda í rafkerfi heilans. Ástand hennar sé stöðugt, hún sé alltaf með einkenni svima, sjóntruflana og dofa í húð, en einkennin hafi aukist nú eftir enn eitt áfallið. Kærandi hafi reynt sitt allra besta við að vinna að doktorsverkefni sínu en geti ekki meira gert vegna ástandsins. Kæranda líði verst þegar hún sé kyrr og það hafi mikil áhrif á getu hennar til að vinna, þó svo að hún vilji mest af öllu drífa sig í að klára doktorsnámið. Í endurhæfingu hjá VIRK hafi hún meðal annars farið á námskeið og í samtalsmeðferð sem hafi kennt henni bjargráð og seiglu gagnvart andlegri líðan. Taugaeinkenni hennar hafi þó ekki minnkað þegar hún hafi verið í endurhæfingunni og hafi versnað við andlát dóttur hennar.

Skýrsla I skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 16. ágúst 2022. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki staðið lengur en í tíu mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni, fari hún aftur að vinna. Þá metur skoðunarlæknir það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu. 

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Kveðst vera 172 cm að hæð og 95 kg að þyngd“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Áfallasaga. Obeldi frá X ára aldri og stóð lengi. M.a. kynferðisofbeldi. Systir framdi sjálfsvíg þegar að A var X ára og það gríðarlegt áfall. Leitaði hjálpar hjá sálfræðing nokkrum árum síðar vegna kvíða og þunglyndi og þá greind með áfallastreituröskun. Missti föður X og sjálf greinist hún með sjálfsofnæmissjúkdóm 3 mánuðum síðar sem erfitt hefur verið að ná tökum á. Missti dóttur sína í vetur. Komin á kvíðalyf og lyf til að geta sofið, en er enn í mikilli sorg og einkenni áfallastreitu og kvíðin fyrir framtíðinn ekki síst vegna veikinda hennar. Er farið að líða betur nú eftir fráfall dóttur í desember. Andvana fæðing.“

Um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda segir meðal annars svo í skoðunarskýrslunni:

„[…] Greind af C gigtarlækni 2018 með bandvefssjúkdóm af óþekktum uppruna með birtingarmyndum , dofa , sjóntruflanir sögu um blóðflagnafæði og hvítuefnisbreytingar á MRI. Þrálátir bakverkir eftir bílslys 2003. Áberandi stífleiki í hálsi og herðum. Fór snemma 2019 að ræða um óljósan svima og skrítið ástand. Hefur hitt HNE lækni en talið ósértækur svimi og sjontruflanir. Verið síðan hjá E taugalækni og verið að prufa lyf. Hitt húðsjúkdómalækni sem að greindi psoriasis. Sótt um hjá Virk og þar í 11 mánuði . Útskrift þaðan í oktober 2021.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Erfitt með svefn en er að vakna um kl 9. Vaknar ekki úthvíld og er þreytt. Reynir að rífa sig á fætur og fara í tiltekt og frágang. Heimilisstörf. Gengur nokkuð vel en er þreytt. Gengur betur að vera á hreyfingu og er því að hlusta á hljóðbók og gera eitthvað með. Suma daga útslegin og gerir þá lítið. Alger bugun. Ca einn dagur í viku. Þá erfitt að koma sér í sturtu. Ástand yfirþyrmandi. Las mikið en getur ekki lesið vegna sjóntruflana. Getur hlustað og einbeitt sér í það. Ekki í sjúkraþjáfun eftir að hún missti dóttur. Er nú að komast í það að hreyfa sig. Farin að ganga og jafnvel að skokka. Gengur í 1-2 tíma. Fer í búðina og kaupir inn. Erfitt ef mikill erill og þá sjóntruflanir meiri. Getur ekki keyrt vegna sjóntruflana. Var í ræktinni á vegum Virk áður en hún útskrifaðis. Er að plana að fara í slökunarjóga. Eldar og hefur gaman við það. Getur staðið við það. Hefur lært að prjóna. Hafði áhuga á að spila en erfitt nú vegna sjónveseni. Fannst gaman af því að hjóla en ekki gert það vegna svima. Félagslega verið virk og andlega verið betri en í byrjun árs. Inn á milli að hitta vinkonur. Ekki að leggja sig yfir daginn. Er að leggjast og slaka. Ef matarboð og eftir að hitta fólk þá búin á því daginn eftir. Tekur mikla orku frá henni en gerir það samt því hún hefur gaman af samskiptum. Fer upp í rúm kl 23. Tekur Phenergan til að geta sofið á nóttu. Er að sofna oftast um kl 1 en stundum kl 3. Ekki að vakna ef hun tekur Phenergan.“

Fram kemur að skoðunarlæknir telji endurhæfingu ekki fullreynda. Í athugasemdum segir:

„Var í Virk í 11 mánuði útskrifuð í lok okt og átti von á sér í desember í fullt doktorsnám??. Andvana fæðing og leíð illa timabundið. Send ný beiðn i Virk í febrúar en neitað um þjónustu því að hún væri að takast á við kvíða eftir andvana fæðingu. Líður betur nú og er henni bent á að sækja um í Virk aftur.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki staðið lengur en í tíu mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni, fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er andleg færniskerðing kæranda því metin til fimm stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja, án þess að byggja á staðli, ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á líkamlegri færni kæranda.

Varðandi mat á líkamlegri færni kæranda metur skoðunarlæknir það svo að kærandi eigi ekki í vandamálum með sjón. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir þeirri niðurstöðu segir svo: „Sjónin bagar umsækjanda ekki að hans sögn.“ Í læknisvottorði B, dags. 25. mars 2022, kemur fram að eitt af þeim helstu vandamálum sem kærandi glími við nú sé sjóntruflanir. Í skoðunarskýrslu skoðunarlæknis kemur fram varðandi heilsufars- og sjúkrasögu kæranda að hún glími við sjóntruflanir. Í lýsingu á dæmigerðum degi í skoðunarskýrslu kemur fram að kærandi geti ekki lesið og keyrt bíl vegna sjóntruflana. Þá lýsir kærandi stöðugum sjóntruflunum í svörum við spurningalista vegna færniskerðingar. Það er mat úrskurðarnefndar að framangreint gefi til kynna að kærandi glími við vandamál með sjón. Þessar upplýsingar lágu fyrir þegar skoðun fór fram en þó er ekki tekin afstaða til þeirra í rökstuðningi skoðunarlæknis. Ef fallist yrði á að kærandi glími við vandamál við sjón samkvæmt staðli gæti hún fengið átta stig eða fleiri til viðbótar samkvæmt örorkustaðli.

Með hliðsjón af öllu framangreindu gæti kærandi því fengið samtals fimmtán stig eða fleiri vegna líkamlegrar færniskerðingar og fimm stig vegna andlegrar færniskerðingar og þar með uppfyllt læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Fyrir liggur að misræmi er á milli skoðunarskýrslu og annarra gagna varðandi mat á líkamlegri færni kæranda. Í ljósi þess er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að rétt sé að nýtt mat fari fram á örorku kæranda. Er æskilegt að í örorkumatinu verði tekin rökstudd afstaða til þess sem misræmið lýtur að. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hún uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Ákvörðun Tryggingastofnunar frá 13. september 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er felld úr gildi. Málinu er heimvísað til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir